CHAPITRE XVI

Urologie des infections biliaires.

Utilité de l’examen de l’urine dans les infections biliaires. — L’analyse urologique indique l’état de la cellule hépatique. — Quantité des urines. Polyurie. Oligurie.

— Urée (fonction uréogénique). — Parallélisme ordinaire des quantités d’urine et d’urée. Crises urinaires des infections biliaires. — Albuminurie . — Cylindres. Pigments. Bactéries. — Urobilinurie ( fonction chromogénique). Valeur séméiologique.

— Leucine, tyrosine, indican. — Glycosurie alimentaire (fonction glycogénique). — Augmentation de la toxicité urinaire. Ses relations avec la glycosurie alimentaire.

— Valeur pronostique des données urologiques.

L’examen méthodique et répété des urines constitue, dans l’étude clinique des infections biliaires, un élément utile pour le diagnostic et plus précieux encore pour le pronostic. En effet, on pourrait, sur la série des résultats de cet examen, dresser une échelle assez exacte du pronostic des infections biliaires, car l’analyse des urines permet au médecin de se rendre compte de l’état fonctionnel de la cellule hépatique, et, pour ainsi dire, de doser, à un moment donné, la capacité biologique de l’élément anatomique. Or, ce qui, en matière d’infection biliaire, commande le pronostic et décide de l’issue de la situation morbide, c’est l’état de la cellule hépatique : en somme, c’est celle-ci qui est en cause; et si, par l’extension et la virulence du processus infectieux qui a envahi les voies biliaires, elle est atteinte dans sa substance et compromise dans son intégrité physico-chimique, le foie est frappé de déchéance fonctionnelle, et l’insuffisance hépatique est constituée. Or la suppression des fonctions du foie équivaut à une intoxication rapidement mortelle de l’économie. C’est pourquoi, s’il est démontré que l’on possède dans l’analyse des urines les éléments d’une mesure, même approximative, de la capacité fonctionnelle de la cellule hépatique,

on est en droit de placer les données urologiques au premier rang de la séméiologie des infections biliaires.

L’examen des urines doit, tout d’abord, porter sur leur quantité. Une première loi se dégage, en matière d’infection biliaire, de l’examen du taux quotidien de l’urine. Plus la quantité d’urine émise est grande, plus le pronostic de l’affection est bénin. Les observations de Brouardel, A. Robin, Mossé, Landouzy et de Chauffard, concordent toutes en ce sens.

L’examen de la quantité quotidienne d'urée excrétée donne des renseignements d’une plus haute portée.

Les relations si importantes qui unissent les fonctions du foie et l’excrétion urinaire de l’urée, sont du domaine classique, depuis les recherches de Murchison, Meissner, et surtout de Brouardel (i), de Charcot (2) et de Debove (3). Les conclusions de ces travaux s’appliquent au pronostic des infections biliaires et permettent de formuler, en ces deux propositions, la loi suivante :

Plus l’excrétion de l’urée est abondante, plus le pronostic de l’infection biliaire est favorable. La gravité du pronostic est proportionnelle à l’abaissement de l’urée dans l’urine.

Il ressort également des tracés urologiques des observations complètes d’infection biliaire (Brouardel (4), Chauffard, observations personnelles), que la quantitéd’urineémise et la quantité d’urée excrétée sont parallèles dans leurs variations : les maxima et les minima des deux courbes d’urine et d’urée se correspondent sur les tracés graphiques.

L’hyperazoturie traduit l’irritation fonctionnelle de la cellule hépatique ; l’hypoazoturie, son altération et sa déchéance. L’hyperazoturie engendre la polyurie, car l’urée est diurétique : inversement, l’hypoazoturie coïncide avec l’oligurie. Par conséquent, dans les formes légères de l’infection biliaire, on observe la polyurie et

(:) Brouardel. L’urée et le foie. Arck. Plysiol., 1876.

(2) Charcot. Maladies de foie.

(3) Debove. Recherches sur l’urémie d’origine hépatique. Soc. méd. des Hop., 9 février 1 883 .

(4) Je veux ici remercier mon cher maître, M. le professeur Brouardel, des observations qu’il m’a communiquées avec tant d’obligeance, et dont la collection forme, au point de vue de l’urologie du foie, une précieuse source de documents.

l’hyperazoturie, soit dès les premiers jours, soit au déclin de l’affection. En vingt-quatre heures, la quantité d’urine s’élève à 2 ou 3 litres et davantage, et le chiffre d’urée monte jusqu’à 3o et 40 grammes. La quantité d’urine est moindre, et peut même tomber au-dessous de la normale, s’il apparaît de la diarrhée.

Dans les formes moyennes de l’infection biliaire, les quantités quotidiennes d’urine et d’urée émises sont ou normales ou inférieures au taux normal. Au moment du déclin, il se produit une crise urinaire , expression d’une véritable décharge toxique par les reins, pendant laquelle l’urine et l’urée, dans une ascension quantitative brusque et parallèle, atteignent les chiffres plus haut cités.

Puis, en quelques jours, l’équilibre des excrétions se rétablit.

Mon maître, M. Chauffard a eu le mérite d’insister, à plusieurs reprises, sur la valeur pronostique, dans les infections biliaires, de ces crises urinaires; de voir, dans leur apparition, le signal de la convalescence, et une des marques de la parenté des ictères infectieux avec les autres maladies générales aiguës, dont le dénouement critique se juge par des décharges urinaires semblables.

Dans les formes graves de l’infection biliaire, on observe une extrême diminution de l’excrétion urinaire : les urines, rares et chargées de pigments, sont très pauvres en urée. Si la terminaison doit être fatale, le taux urinaire et azoturique baisse progressivement et les malades meurent souvent dans l’anurie. Si le dénouement doit être heureux, l’amélioration s’annonce tout d’abord par l’augmentation des urines et l’accroissement de l’urée excrétée. La polyurie et l’hyperazoturie apparaissent toujours, à un moment donné, quand le malade doit guérir.

L’ albuminurie est fréquente dans les infections biliaires. Elle manque dans les formes légères, apparaît dans les formes moyennes, où, d’ailleurs, elle fait quelquefois défaut (Rendu) (1), augmente dans les formes graves ; et, d’une façon générale, est proportionnelle à l’intensité de l’infection. Elle traduit l’irritation des tubes contournés par l’élimination des pigments biliaires, et surtout du glomérule par des produits toxiques d’origine orga-

(1) Rendu. — Leç. de Clinique médicale , 1890. T. II, page 62.

nique ou microbienne. Intermittente dans son apparition, irrégulière dans sa quantité, elle est liée surtout à la fièvre. Et, si l’on peut dire que, tandis que les autres données urologiques de l’infection biliaire traduisent surtout l’altération histologique de la cellule hépatique, l’albuminurie en traduit plutôt l’atteinte microbienne -, c’est elle qui donne la note infectieuse du syndrome.

Les cylindres rénaux sont très fréquents dans les urines des infections biliaires. Leur présence n’a d’ailleurs pas de signification fâcheuse. Elle est liée à l’irritation desquamative des tubes contournés par le passage des pigments et acides biliaires (Leyden). Aussi, la cylindrurie, subordonnée non à l’infection, mais à l’ictère, n’est-elle nullement parallèle à l’albuminurie (Nothnagel). Les cylindres appartiennent à la catégorie des cylindres hyalins.

Les pigments biliaires font naturellement partie intégrante du syndrome ictérique de l’infection biliaire. Nous n’insisterons pas sur leur présence, qui appartient à la séméiologie, non de l’infection, mais delà résorption biliaire. La bilirubine et ses dérivés se constatent dans l’urine par les procédés usuels. Ces pigments sont absents de l’urine quand l’infection biliaire ne s’accompagne pas d’ictère; par exemple dans certaines infections biliaires secondaires aux infections générales. Dans certaines formes graves de l’infection, les pigments disparaissent de l’urine, à la suite de l’acholie qui succède à l’abolition de la fonction biliaire, quand la cellule hépatique est détruite.

Les bactéries passent également dans l’urine, suivant le processus primitivement indiqué par le professeur Bouchard (Congrès de Londres) et décèlent ainsi le caractère général, hématique de l’infection. Les dernières observations de Girode (i) sont fort probantes à cet égard.

Ldirobilinurie a une valeur séméiologique et pronostique plus grande. L’urobiline est le pigment du foie malade, les travaux de Hayemet deTissier (2) l’ont démontré: à ce point de vue, la constatation de l’urobiline dans l’urine ictérique équivaut à un renseignement indirect mais précieux sur l’état du foie : l’urobilinurie

(1) Girode. — Quelques faits d’ictère infectieux. Arch. Mèd. Février 1891.

(2) Tissier. — Essai sur la pathologie de la Sécrétion biliaire. Th. Paris, 1890.

manque, en effet, dans les formes légères de l’infection biliaire ; quand elle apparaît, c’est que la cellule hépatique est touchée ; par conséquent, elle indique une forme grave de l’infection, ou une infection greffée sur un foie déjà malade: cette éventualité représente le cas le plus fréquent. On l’observe, en effet, surtout dans les infections biliaires secondaires à des lésions anciennes (Obs. VI). L’urobilinurie n’est d’ailleurs, en aucune façon, subordonnée à l’infection; elle ne fait partie du syndrome infectieux qu’en tant qu’elle en exprime la lésion histochimique.

La leucine et la tyrosine existent dans l’urine des infections biliaires, dans les formes graves des processus primitifs, ou dans les infections secondaires greffées sur des foies malades.

L 'indican s’y rencontre aussi, mais sa présence a moins de signification encore.

La glycosurie alimentaire , provoquée par l’épreuve de Lépine- Colrat, constitue également un renseignement précieux dans le pronostic de l’infection biliaire. On sait, depuis les travaux de Roger (i), que dans le foie, le pouvoir glycogénique et la fonction d’arrêt des poisons de la circulation porte sont deux fonctions connexes. Quand le sucre ingéré passe dans l’urine, le pouvoir glycogénique du foie est insuffisant ; et, comme cette insuffisance de la fonction glycogénique est associée (ainsi que l’expérience l’a démontré) à une autre insuffisance, d’un ordre beaucoup plus dangereux, l’insuffisance d’arrêt des poisons d’origine porte, on comprend quel intérêt pronostique est engagé dans la recherche de la glycosurie hépatique provoquée.

\J augmentation de la toxicité urinaire est un corollaire naturel de l’insuffisance du foie, dans l’arrêt des poisons de la circulation porte; ces produits toxiques passent directement dans la circulation générale et dans l’urine, dont ils déterminent l’hypertoxie. Les expériences du professeur Bouchard et de Roger sont, à cet égard, des plus démonstratives.

Cette hypertoxie urinaire peut encore dériver d’un autre mécanisme, l’hypertoxie critique : la première est consécutive à l’insuf-

(i) Roger. Glycosurie hépatique. Revue Mêc ., 1886,

fisance hépatique; la seconde est produite par la suractivité d’assimilation temporaire du foie, qui se débarrasse tout d’un coup des matériaux toxiques qui l’encombraient, et jette, dans la circulation générale et l’urine, une dose massive de poisons à éliminer.

Tels sont les principaux éléments de la séméiologie urochimique des infections biliaires. Leur importance, d’avènement récent d’ailleurs, est grande, si l’on réfléchit à la nature des renseignements qu’ils nous donnent. En effet, c’est la souffrance de la cellule hépatique qu’ils traduisent. Or il arrive souvent que des infections biliaires, même légères, portent à l’élément parenchymateux du foie des atteintes sérieuses, durables. M. Chauffard, après avoir publié deux observations d’ictère, où l’analyse de l’urine avait révélé l’altération fonctionnelle du foie (T ), conclut avec justesse : « Il n’y a pas de maladies des voies biliaires; il n’y a que des maladies de la cellule hépatique. » Aussi est-ce un devoir, pour le médecin désireux de doubler son diagnostic d’un pronostic quelque peu fondé, de se renseigner, par l’examen des urines, sur l’état biochimique de la cellule hépatique.

(i) A. Chauffard. De la guérison apparente et de la guérison réelle dans les affections hépatiques. Arch. génér. de méd., octobre 1890.