CHAPITRE XVII

Bactériologie des infections biliaires

Extrême rareté des documents bactériologiques. — Liste des bactéries constatées (Netter, Gilbert et Girode; recherches personnelles). Infection de la rate dans l’infection biliaire. Résultats positifs de la ponction de ce viscère. — L'infection biliaire n’est pas une, mais multiple. — Motifs. — Elle est monobactérienne ou polybactérienne. — Elle est, le plus souvent, d'origine intestinale. — 3 groupes de bactéries, au point de vue de l’action pathogène, — /" Groupe (bacilles de la putréfaction) déterminant une altération chimique profonde du milieu, la nécrose des éléments, la dégénérescence du parenchyme. — 2e Groupe (bacille typhique, bacterium coli commune) déterminant ordinairement une altération chimique du milieu moins intense, une réaction cellulaire modérée pouvant aller parfois néanmoins jusqu'à la suppuration. — Longévité des parasites. Tolérance du milieu. — 3e Groupe (microcoques pyogènes) provoquant une réaction phagocytaire ; la suppuration , la fièvre, l’infection sanguine. — Relations entre la variété d’action des diverses espèces bactériennes et la variété des réactions cliniques de l’infection biliaire.

Si ce chapitre était, par sa matière, à la hauteur de son titre, on pourrait le considérer comme une des pages les plus importantes de la pathologie hépatique. Malheureusement, le nombre des travaux qu’a suscités la bactériologie de la bile est si restreint, que, la liste des microorganismes pathogènes des affections biliaires étant à peine commencée, ce chapitre ne peut être qu’entrevu dans ses grandes lignes, comme le plan d’une édifice, dans l’attente des matériaux de construction. Notre intention est donc, par l’énumération des bactéries dont la présence a été constatée dans les voies biliaires, d’ouvrir cette liste, et d’essayer de tirer quelques déductions sur le rôle pathogène possible de ces quelques microbes, mis en présence du milieu biliaire et de la cellule hépatique.

Le nombre des cas où nous avons pu pratiquer l’examen bactériologique de la bile, est extrêmement restreint, pour plusieurs raisons. D’abord, dans l’espace de temps dont nous disposions, nous étions à la merci du hasard des occasions cliniques : ensuite, les

conditions de temps (i) dans lesquelles, si l’on veut rester conforme aux rigueurs de la technique et écarter les causes d’erreur, on doit recueillir la bile sur le cadavre, ne sont pas toujours possibles à réaliser à l’amphithéâtre. Enfin, la détermination complète de l’espèce bactérienne constatée dans chaque cas, comporte une technique longue et délicate, qui s’accommode mal de la mise en oeuvre simultanée de plusieurs expériences.

Ayant indiqué, dans chaque observation, la technique suivie et le résultat obtenu, nous n’avons ici qu’à présenter l’ensemble de ces résultats. Auparavant nous devons dire que nous avons recueilli les bactéries, dans la bile même, aspirée en pipettes stérilisées, dans les conditions de fraîcheur que nous avons précisées; dans deux cas, grâce à l’intervention chirurgicale (Obs. IX et XIV), nous avons pu la recueillir sur le vivant, au cours de l'opération.

Dans un cas (Obs. XII), nous n’avons pas fait l’examen de la bile, mais seulement la recherche des microorganismes sur les coupes (Fig. II). Dans les autres observations, nous avons pratiqué la recherche des bactéries à la fois dans la bile et sur les coupes des voies biliaires et du parenchyme hépatique.

Deux cas d’infection biliaire, chez des calculeux, se sont présentés à notre observation, cette année, dans le service de notre maître, M. le professeur Brouardel; ces deux malades présentaient de grosses rates, dont l’augmentation de volume était bien en rapport avec l’infection biliaire fébrile, car nous avons pu suivre, jour par jour, le retrait de l’organe, qui s’est effectué parallèlement à la chute de la température, à la disparition de l’ictère et à l’amélioration de l’état général.

On sait, en outre, que la mégalosplénie est un symptôme classique des ictères infectieux. Rapprochant alors cette hypertrophie splénique, propre à l’infection biliaire, de l’hypertrophie du même

(i) Il faut recueillir la bile dans la vésicule, après incision de la paroi abdominale aussitôt après la mort ; ou, au moins, dans un délai qui ne dépasse pas deux heures. Dans ces conditions, reste encore réservée la question de l’ascension agonique des bactéries de l’intestin dans les voies biliaires. Mais, ainsi que nous l’avons constaté plus haut, cette ascension est rare, puisque la bile, retirée d’une vésicule saine, est encore aseptique plusieurs heures après la mort. En outre, l’intervention chirurgicale permet de saisir i’infection biliaire sur le vif, et en dehors de toute cause d'erreur relative aux migrations bactériennes de l’agonie ou de la putréfaction.

viscère dans la dothiénentérie, et m’autorisant du résultat positif, aussi bien que de l’innocuité absolue, sous le couvert d’une rigoureuse asepsie, de la ponction exploratrice de la îate, telle que 1 ont pratiquée MM. Chantemesse et Widal, j’ai eu l’idée de l’infection possible du ganglion splénique au cours de l'infection biliaire. Et j’ai expérimentalement confirmé cette idée, par le résultat positif de l’examen et de la culture du sang splénique, retiré par la ponction (Obs. X et XV).

Dans les deux cas, j’ai constaté, tout d’abord, dans le sang frais, retiré par ponction de la rate, et immédiatement examiné sur lamelles, sans coloration, la présence, entre les globules, de coccus sphériques, de un peu plus de i jx de diamètre, mobiles, quelques-uns isolés, la plupart accouplés en diplocoques.

La mise en culture, par piqûre et sur plaques, sur les milieux solides habituels, démontra l’existence de deux microcoques pyogènes, les staphylocoques blanc et doré. D’un autre côté, l’étiologie et la nature des accidents présentés par les malades certifiaient le diagnostic de fièvre d’origine biliaire, chez des calculeux avérés, ictériques, avec un gros foie. Chez ces malades, l’examen du sang de la circulation générale, retiré par ponction, avec une lancette flambée, d’une pulpe digitale désinfectée et séchée au papier-filtre stérilisé, ne m’a donné qu’un résultat négatif. L’infection sanguine était donc bien d’origine biliaire d’une part, et très probablement concentrée, dans ses agents figurés, au niveau de la rate, qui peut être considérée comme le ganglion du sang. Il faut rapprocher de ces deux cas les observations de Girode (i) dans lesquelles notre collègue a constaté l’infection du sang vivant (ponction du doigt) par le staphylococcus aureus. La ponction de la rate n’a pas été pratiquée, mais l’examen nécroptique des viscères a démontré la généralisation de l’infection staphylococcique à toute l’économie, car l’infection, limitée, dans ses formes moyennes, au parenchyme splénique, envahit, dans ses formes graves, le sang de la circulation générale. Nous donnons ici la liste des bactéries qui ont été constatées jusqu’à présent, soit par nous-

(i) Girode. Arch. de Médecine. Janvier 1891. Loc. cit.

même, soit par d’autres observateurs, au cours des infections biliaires : (i)

Le bacterium colt commune (Obs. personnelles VI et VIII. Obs. de Gilbert et Girode, de Veillon et Jayle, de Charrin et Roger).

Le bacille typhique (Obs. personnelles VII et IX. Obs. de Gilbert et Girode).

Un bacille , trouvé dans une observation personnelle V.

Un bacille encapsulé (Obs. personnelle VI).

Un diplobacille intermédiaire au bacterium coli et au diplocoque de Friedlænder (Naunyn, Soc. méd. Strasbourg, 16 janvier i8qi).

Des bacilles saprogènes, liquéfiants (Obs. personnelles diverses).

Un streptococcus (Obs. personnelle. Obs. de Malvoz, de Claisse. Obs. de Ménétrier et Thiroloix) (2) .

Le staphylococcus aureus (Obs. personnelles VI, X, XV. Obs. de Netter et Martha, Girode, Frænkel, Naunyn, Zamy).

Le staphylococcus albus (Obs. personnelles VI, X, XV).

Un diplococcus (Obs. personnelle XIV).

Si restreint que soit le nombre des cas où nous ayions pu mener à bien la détermination des bactéries, on peut déjà se convaincre par cette courte liste, que les recherches de l’avenir allongeront sans doute, qu’il n’y a pas une infection biliaire, mais des infections biliaires ; et que cette infection, loin de reconnaître un microbe spécial, est au contraire due à des microorganismes multiples et variés. De plus, on voit que l’infection biliaire est, comme l’infection urinaire (3), suivant les cas, monobactérienne ou polybactérienne.

Ces conclusions, issues de l’expérience, découlaient déjà d’ailleurs du raisonnement. En effet, les voies biliaires puisant le plus souvent les éléments de leur infection dans le duodénum, qui est un foyer dont le polymicrobisme normal nous est connu, il était bien probable que cette diversité des espèces pathogènes, une fois l’ascension parasitaire réalisée, se refléterait dans les voies biliaires.

(1) Le pneumocoque, en dehors de quelques cas, où M. Netter l’a trouvé dans des abcès du foie, chez des enfants, n’a pas encore été rencontré dans les voies biliaires (Voir l’excellente thèse de notre collègue Boulay).

(2) Ménétrier et Thiroloix. Ictère des tuberculeux. Soc. Anat., 6 fév. 1891.

(3) J. Albarran. Etude sur le rein des urinaires. Th. Paris, 1889.

D* Il

Les observations des autres auteurs confirment, dans leurs conclusions, nos résultats, relatifs à la nature, à la variété et au nombre des microorganismes de l’infection biliaire. Ainsi Netter et Martha ont constaté, dans leur cas d’endocardite infectieuse biliaire, le staphylocoque doré et un bacille court qu’ils n’ont pu d’abord déterminer,n’en ayant pas fait de cultures, mais qui depuis a été reconnu par M. Netter comme identique au bacterium coli commune.

Dans ses expériences, dont nous rapportons le résultat, un de ces deux auteurs, à qui revient le grand mérite de la priorité de recherches systématiquement conduites dans le sens de l’infection biliaire, Netter a reconnu la possibilité de deux grands groupes d’infection biliaire; l’infection m icrococcique et l’infection bacillaire, la première fébrile, la seconde hypothermisante. Nos constatations cliniques et expérimentales confirment le sens général de la distinction établie par Netter.

En dehors des recherches de cet expérimentateur, la littérature médicale est pauvre en documents bactériologiques sur les voies biliaires. Citons ici une observation de Frænkel (i), qui a trouvé, dans un cas de péritonite par perforation consécutive à une cholécystite ulcéreuse, \o.streptococcus pyogenes et 1 z stapliylococcus flavus . Les recherches microbiologiques relativesà l’ictère grave, se divisent en deux catégories : la première comprend les cas négatifs ; la seconde ceux où le résultat fut positif; ces cas positifs malheureusement ne concordent pas entre eux dans leurs résultats. Eppinger (2) décrit des microbes ronds, Klebs, (3) des bacilles courts et gros ; Balzer (4) des microcoques en amas et des bacilles; Boinet et Boy-Tessier (5) un diplococcus pur, contenu dans le sang. Hlava, cité par Cornil et Babès (9) décrit des bactéries rondes, dans les conduits biliaires et des bacilles dans le parenchyme hépatique. Le cas de Aufrechtfy)

(1) Frænkel. Zür Ætiologie der acuten Peritonitis ( Münchener Klinische Wochenschrift, n° 7, 1890.

(2) Eppinger. Prager Vierteljahrschrift. i8yb.

(3) Klebs. Austechend. Krankh. (Eulenlurg’s Realencycl.)

(4) Balzer. Revue de médecine, 1882.

(5) Boinet et Boy-Tessier. Recherches sur le microbe de l’Ictère grave. ( Revue de Médecine, 1882.)

(6) Cornil et Babès. Les bactéries. 2, p. i5g

(7) Aufrecht . Deutsch. Archiv. f. Kl. Médecin. 1887.

ne donne pas l’idée nette de l’espèce bactérienne constatée par l'auteur. 11 semble ressortir de ces recherches que l’ictère grave doit être une infection due plutôt à des microcoques qu’à des bacilles. Le syndrome de l’ictère grave relève d’ailleurs d'une infection sanguine, et à défaut d’autre document, les remarquables observations de Girode (i) en seraient une preuve suffisante. Souvent cette infection sanguine part des voies biliaires et procède par conséquent de l’infection biliaire. — Mais, dans d’autres cas, elle relève d’une autre étiologie et part d’une autre porte d’entrée (utérus, plaie, etc.). Les cas jusqu’ici publiés autorisent à considérer cette infection comme coccique et non comme bacillaire.

En nous en tenant rigoureusement aux résultats acquis, nous constatons donc, par l'expérience, ce que le raisonnement nous avait déjà fait soupçonner : c’est que l’infection biliaire relève des microorganismes contenus dans le duodénum, à l’état normal (staphylococcus albus et aureus, streptococcus, bacterium coli, bacilles saprogènes, etc.), ou à l’état pathologique (bacille typhique). En possession du point de départ et du point d’arrivée des bactéries pathogènes, en possession également des conditions, surtout mécaniques, qui facilitent les migrations normales de ces bactéries, en un mot du mécanisme de l’ascension parasitaire, nous pouvons maintenant essayer d’entrevoir le processus de l’infection biliaire, et de nous faire une idée du mode d’action de ces bactéries sur leur nouveau milieu, lorsqu’elles se trouvent dans les voies biliaires.

A ce point de vue, on peut distinguer les agents de l’infection biliaire en trois classes.

Dans la première, on peut rassembler les microbes de la putréfaction, les bacilles saprogènes, dont j’ai, en maintes occasions, constaté la présence dans les voies biliaires, et alors qu'il n’était guère possible d’incriminer une migration post mortem , quand la prise de bile est pratiquée aussitôt après la mort. Ces bactéries, de provenance intestinale, et dont l’activité biologique est caractérisée par l’intensité des processus de réduction qu’elles opèrent, doivent

(6) Girode. Quelques faits d’ictère infectieux. Archives de Médecine, Janvier 1891.

exercer sur le milieu où elles végètent, le milieu biliaire, une action toxique directe, une altération chimique profonde. Par conséquent, en vertu de leurs propriétés éminemment toxiques, ces microbes ne permettent pas aux éléments anatomiques de lutter, par les procédés habituels de la défense qu’opposent les unités élémentaires de l’organisme aux unités élémentaires de l’infection : ils arrêtent la réaction cellulaire sur place, et tuent les éléments anatomiques, par nécrose. Cette nécrose est provoquée soit par l’action directe des bacilles, soit, plus probablement encore, par l’intermédiaire des produits toxiques sécrétés par eux, sur les cellules. Telle est, selon toute vraisemblance, le mécanisme pathogénique de la dégénérescence hépatique dans l’observation (V), et dans les cas où nous avons constaté l’infection du milieu biliaire par les bacilles intestinaux, liquéfiant la gélatine, et saprogènes. Dans ces cas, l’infection est plutôt hypothermisante que fébrile, et l’analyse clinique conclut à l’insuffisance hépatique plutôt qu’à l’infection. Il est d’ailleurs possible que l’infection de la bile se réalise, à la dernière période de certaines cirrhoses, par un processus qu’on peut qualifier d’agonique, provoquant, avant la mort, l’attaque des voies biliaires et du foie par des espèces bacillaires multiples, dont le travail destructif représente une sorte de putréfaction.

Dans la seconde classe, se rangent le bacille typhique et le bacterium coli commune. On constate, dans cette variété d’infection, une altération chimique du milieu généralement peu considérable, et une réaction cellulaire défensive modérée ; il s’agit alors non plus d’un processus de nécrose toxique, mais d’un processus de fermentation irritative: néanmoins la réaction anatomique va jusqu’à la prolifération embryonnaire, rarement jusqu’à la suppuration. Cependant, MM. Gilbert et Girode, Charrin et Roger, ont établi la réalité de la suppuration dans l’infection typhique et due au B. coli.

Nos collègues Veillon et Jayle ont constaté la présence du bacterium coli commune dans le pus • d’un abcès dysentérique du foie (i), par conséquent d’un abcès bien probablement d’origine veineuse portale.

(i) Veillon et Jayle. Soc. de Biologie. 10 janvier 1891.

A un premier examen, M. Netter n’avait constaté aucun microbe dans ce pus; un mois après, le bacterium coli apparaît dans ce même pus. Dans cette occasion, ainsi que le font remarquer Veillon et Jayle, on ne peut imputer à ce bacille une suppuration qui s’était produite avant lui et sans lui. Mais il est fort intéressant de reconnaître, dans la filiation de ces faits, une infection secondaire de la cavité intrahépatique de l’abcès, par le bacterium coli, c’est-à-dire une infection d’origine intestinale, évidemment effectuée par migration ascendante, le long des voies biliaires. En revanche, si la réaction du milieu est peu vive, la résistance du parasite semble considérable et sa longévité, pour ainsi dire, paradoxale (Obs. IX). Aussi l’infection, en pareil cas, peut-elle gagner en persistance ce qu’elle perd en violence, et, après avoir, plus ou moins longtemps, couvé à l’état latent dans le milieu qui la tolère, finir par déterminer des lésions mortelles.

Dans la troisième classe, se groupent les microorganismes pyogènes (staphylocoques, streptocoques, diplocoques) qui déterminent, par leur présence dans les voies biliaires, une altération chimique du milieu, accessoire comparativement à la réaction cellulaire irritative, phagocytaire, qui est, au contraire, intense : les éléments conjonctifs prolifèrent et se multiplient, les leucocytes s’amassent ; et les foyers suppuratifs succèdent à la fonte, par peptonisation, des éléments embryonnaires surabondants; les éléments noblesdu parenchyme, les cellules différenciées, subissent de leur côté, sous l’action des diastases sécrétées autour d’elles, un processus dégénératif secondaire. Les agents infectieux de la troisième classe sont des cocci. Ce sont eux qui, d’après l’expérience, déterminent les réactions fébriles les plus vives : par conséquent, ce sont eux qui doivent provoquer le plus facilement l’infection sanguine. Or nous avons vu que ce sont eux que l’on trouve dans le sang de la rate, chez les fébricitants.

Ces microbes passent donc des voies biliaires infectées dans la circulation générale. Une fois qu’ils ont envahi les voies biliaires, en effet, le chemin de l’organisme est, pour ainsi dire, ouvert devant eux; dans la paroi des canaux biliaires, ils ne trouvent plus sur leur passage la couche lymphoïde épaisse, qui, dans la

muqueuse intestinale, constitue le barrage défensif le plus efficace de l’économie contre les bactéries du tube digestif. Dans le milieu biliaire, au contraire, la bile exerce plutôt une action paralytique sur les éléments cellulaires, qui pourraient représenter, contre les bactéries pathogènes, les agents d’une utile phagocytose. La défense du milieu biliaire contre l’infection paraît plutôt fondée sur l’action bactéricide de la bile; or, on sait que cette action n’est pas énergique; d’ailleurs les expériences de Charrin et de Roger (i) ont démontré la tolérance des bactéries pour la bile, dans les milieux nutritifs. Aussi, la voie biliaire est-elle une des voies que peut prendre l’infection bactérienne partie du tube digestif, pour envahir l’organisme. Et c’est ainsi que se réalisent les complications de l’infection biliaire.

Ainsi, aux diverses espèces bactériennes de l’infection biliaire, correspondent diverses réactions, chimiques et cellulaires, du milieu infecté; et, par suite les diverses modalités delà réaction clinique. Le petit nombre des examens bactériologiques ne permet pas de pousser plus loin l’interprétation des phénomènes; maison est en droit d’espérer qu’une connaissance plus détaillée et plus approfondie des agents de l’infection biliaire apportera, dans l’analyse et le classement des faits cliniques, les éléments d’une pathogénie positive.

(i) Charrin et Roger, loc. cit.