OBSERVATIONS

Observation I. — Epanchement chronique , apyrétique, de bile, dans la

cavité péritonéale (HydrocholépéritoineJ. — (Observation clinique résumée.)

L... Jean, âgé de 44 ans, garçon de salle, entre salle Serres, lit 5 1 , le 5 juin 1890, service de M. le Professeur Brouardel.

L’observation clinique se résume, à l’entrée du malade, dans la constatation d’une tuberculose pulmonaire, limitée au sommet droit, où l’on perçoit des craquements, des râles sibilants, de la rudesse respiratoire, de la matité, et du retentissement exagéré des bruits du cœur. Éthylisme.

Une semaine après l’entrée du malade, on constate une augmentation de volume, subite et considérable, du ventre, le développement d’une circulation veineuse superficielle, et l’apparition de tous les signes d’une ascite abondante et libre.

L’accroissement rapide du liquide porte le périmètre abdominal, au niveau de l’ombilic, à 99 centimètres.

Paracentèse. — On retire 7 litres d’un liquide mousseux, vert-bouteille, très albumineux, donnant avec l’acide nitrique la réaction du pigment biliaire.

Après la ponction, on constate un foie augmenté de volume, dur, avec quelques inégalités noueuses à sa surface. Dans le courant des semaines suivantes, tandis que les signes de la tuberculose pulmonaire restent stationnaires, on assiste à la récidive lente, mais progressive de l’ascite, qui nécessite successivement quatre ponctions. La dernière a été pratiquée le 2 octobre 1890. La quantité du liquide retiré varie, chaque fois, entre 7 et 9 litres. La composition en est la même, à chaque paracentèse. Le malade n'a jamais eu de fièvre.

Le diagnostic probable était thrombose porte chez un tuberculeux : mais la nature bilieuse du liquide ascétique demeure inexpliquée.

Sans vouloir ici entrer dans la discussion clinique, nous ne relatons ce cas que pour apporter une preuve de plus de la parfaite tolérance du péritoine pour la bile aseptique.

En effet, l’analyse chimique dans laquelle réside, avec la notion de l’apy-

rexie du malade, tout l'intérêt de l’observation, prouve Y épanchement de bile dans le péritoine.

Analyse chimique faite par M. le D1- Chabrié, chef du laboratoire de chimie de la clinique des voies urinaires (Hôpital Necker, service du Professeur Guyon).

Le liquide qui m’a été remis de la part de M. Dupré, interne des Hôpitaux, pour être l’objet d’essais qualificatifs et de dosages, a présenté les caractères suivants :

1° Quantité i,25o cc.

Odeur forte, urineuse.

Réaction neutre.

Densité i,oi5.

Aspect louche (filtre difficilement).

Couleur vert foncé.

Dépôt Très léger, de substances jaunâtres.

II0 Les proportions des diverses catégories de composés, dans le liquide filtré, ont été déterminées :

Perte à l’évaporation à 100°.

Perte à l’incinération

Résidu fixe

Eau 96. 24

Matières organiques 2. 92

Matières minérales 0.708

(ou environ °/0).

III0 On a pris 100 cc. du liquide ; on y a ajouté 100 cc. d’alcool à 83° centésimaux. On a agité et filtré.

Sur le filtre, il reste le mucus, les débris d’épithélium, les matières albuminoïdes.

On a fait deux parts de la solution filtrée :

1° Sur la première, on a pesé le résidu de l’évaporation de l’alcool.

Ce résidu a été trouvé de 1 gr. 2 5 °/0 (cent volumes), du liquide primitif.

Il représente le poids des graisses et des acides biliaires (s’il y en a, comme on va le voir).

II0 La seconde portion de la solution alcoolique a été réduite à un petit volume, et additionnée d’éther. Les cholates et tauro-cholates, se sont déposés.

IV0 Les substances minérales, redissoutes dans l’eau, ont été analysées.

Elles sont formées de chlorures en grande quantité et de phosphates en très petite quantité.

V° Dans le résidu de l’évaporation à ioo° du liquide à analyser, on a recherché les pigments biliaires.

Pour cela, on a épuisé successivement le résidu par l’éther, l’eau chaude, le chloroforme, et l’acide chlorhydrique étendu.

Le chloroforme bouillant n’a plus rien enlevé au résidu , donc, absence de bilifuscine et de bilirubine.

L alcool a enlevé la bilifrasine verte, accompagnée sans doute de quelques impuretés. On l’a pesée. On a trouvé que la bilifrasine formait o,o3 13 %, du liquide à analyser.

On a aussi constaté la présence de o,35 °/0 d’urée dans le liquide.

Conclusions. — Le résidu de i gr. 23 pour ioo cc. du liquide donne, en centièmes et en poids (en tenant compte de la densité du liquide), le nombre i gr. 26875 °/o de la quantité de graisses et d’acides biliaires.

Gomme ces substances forment les 85 centièmes des substances solides de la bile, et que les substances solides forment le douzième environ de la bile humaine, on peut dire que 100 gr. du liquide en question contiennent 1 gr. 27 X -^5— X 12 = 17 gr. 88 de bile.

Le poids total du liquide étant de 1 k. 278 gr. 900, le poids total de bile est = 228 gr. 66732, ou, en centièmes, ig pour cent environ (1).

Conclusion.

Il s’agit donc ici, quelle que soit la pathogénie de l’épanchement, d’un Hydrocholépéritoine apyrétique. Cette observation doit être rapprochée de l’observation IL

Observation II. — Épanchement de bile dans la cavité péritonéale sans

symptôme de péritonite (Dr Richard. Extrait de la Ga\. hebd. de Méd. et

Chir., 1880, p. 280).

Un Arabe de trente-cinq ans environ, entre à l’hôpital militaire de Philippeville, le 24 janvier 1880; il est amaigri et très faible; il raconte que son ventre a commencé à gonfler depuis deux mois, et que, depuis cinq jours, ce gonflement augmente beaucoup. Il présente, en effet, un épanchement abdominal considérable, sans fièvre aucune, ni douleur; le pouls est à 70; chaque jour une selle dure et colorée ; l’appétit est conservé, pas de vomissements. Pendant les deux premières semaines de séjour à l’hôpital, l’épanchement augmente rapidement, et le 7 février, l’intensité de la dyspnée commande d’urgence la paracentèse qui donne issue à i3 lui. 5oo d’un liquide d’un jaune intense, louche, tachant fortement le linge en jaune, d’une odeur fade peu prononcée et d’une saveur amère ; sa réaction est légèrement alcaline ; densité = 1,028. Par le repos il ne se développe aucun coagulum fibrineux au sein du liquide; mais celui-ci renferme une quantité d’albumine telle, qu’après l’action de la chaleur, on peut retourner le tube sans qu’il tombe une seule goutte. L’analyse chimique décèle la présence d’une forte proportion de bile, et au microscope on découvre des globules embryonnaires assez nombreux, quelques globules rouges et une quantité colossale de petits blocs d’un blanc jaune d’or qui ne sont autre chose que du pigment biliaire. Cette forte proportion de bile en l’absence de tout symptôme de péritonite a lieu

(1) Je remercie mon cher ami Chabriéde m’avoir donné, dans cette savante analyse, le document capital de l'observation.

de nous surprendre, et si la paracentèse avait été laite a droite, nous pourrions nous demander si nous n’aurions pas ponctionné la vésicule biliaiie énormément dilatée. Quoi qu’il en soit, l’épanchement se reproduit rapidement, et une deuxième ponction nécessitée le 16 février donne issue a 8 kil. 5ood’un liquide semblable au précédent, sauf qu’il est un peu plus trouble. Après cette deuxième ponction, comme après la première, le pouls reste plein, la température oscille autour de 3y° avec de très faibles écarts; il n y a pas de vomissements, en un mot, aucun indice de péritonite : un peu de diarrhée bilieuse; l’abdomen est un peu douloureux du côté droit, mais cette douleur est peu vive et la percussion l’exagère à peine. Une troisième ponction pratiquée le 22 février produit 5 kil. 8oo d’un liquide louche offrant la meme teinte que les précédents, avec une nuance rougeâtre en sus; les globules rouges y sont en majorité.

A la suite de cette ponction, les douleurs abdominales augmentent un peu, la dyspnée et la faiblesse vont en croissant, et le malade meurt le 24 février, un mois après son entrée à l’hôpital, trente-six jours après l’essor rapide pris par l’épanchement.

Autopsie. — A l’ouverture du péritoine, il s’écoule cinq litres environ d’un liquide semblable à celui de la dernière ponction. Quelques adhérences, faciles à rompre, de l'estomac, du côlon transverse avec la paroi abdominale antérieure. Toute la cavité péritonéale est revêtue d’une mince membrane fibrineuse, translucide, élastique, colorée en jaune par de la bile, formant une couche d’un millimètre d’épaisseur et s’enlevant facilement par petits lambeaux; ce même enduit agglutine en un paquet unique les anses intestinales, qui d’ailleurs se laissent facilement isoler; les intestins présentent un épaississement dû surtout à une infiltration œdémateuse de leur tunique musculeuse. Au devant du paquet intestinal est établie une grande masse irrégulière, bosselée : c’est l’épiploon chargé de kystes hydatiques extrêmement nombreux, dont une vingtaine au moins ont ou dépassent le volume d’un œuf de poule, et dont le plus gros a les dimensions d’une orange. Le poids de l’épiploon avec les kystes est de 1,950 grammes. Cette large nappe de tumeurs hydatiques tenant les unes aux autres par la trame de l’épiploon, s’étend jusque dans l’intérieur du petit bassin, où elle se fixe solidement à la partie supérieure de la vessie et dans le cul-de-sac vésico-rectal par des adhérences qu’on ne peut détruire qu’à l’aide du scalpel : un kyste gros comme une pomme est situé dans le cul-de-sac même. Ces kystes ne sont pas simplement fixés sur l’épiploon par des fausses membranes, ils sont contenus dans son épaisseur ; de même il y en a un de la grosseur d’un œuf de poule qui est contenu entre les deux feuillets du mésocôlon descendant; un autre un peu plus petit se trouve sous l’épiploon pariétal à la région hypogastrique, un autre analogue, recouvert par une fausse membrane, est fixé à la capsule de la face externe de la rate.

Le foie est déformé, volumineux, et pèse 2,950 grammes; sa face supérieure est revêtue de la même fausse membrane fibrineuse, élastique, fortement teintée en jaune que nous avons déjà signalée plus haut. Son lobe gauche est transformé en entier en un kyste hydatique ayant le volume d’une tête fœtale à terme, fortement tendu, rénitent et proéminent surtout vers la base. Un

autre kyste également tendu et ayant le volume d’une orange a pris la place de l’éminence porte antérieure; il refoule vers la droite et comprime la vésicule qui est presque vide et ne renferme qu’une petite quantité de mucus et de bile jaunâtre. Tout à fait à l’extrémité gauche du sillon transverse se trouve une poche kystique du volume d’une pomme d’api ; mais au lieu d’être pleine et rénitente comme les précédentes, elle est vive et affaissée, et elle présente à sa partie antérieure une ulcération qui admet la dernière phalange du petit doigt et qui fait communiquer la poche avec la cavité péritonéale. Après l’avoir incisée, on constate qu’elle renferme une membrane jaunâtre, molle, chiffonnée, repliée sur elle-même, semblable à celle qu’on trouve dans les kystes hydatiques en voie de régression; elle contient, en outre, d’autres vésicules hydatiques plus petites, également flétries. La face interneest inégale, noirâtre, incrustée de pigment biliaire, et est tapissée par des grumeaux foncés imprégnés de bile. L’épaisseur de sa paroi est en moyenne de deux millimètres, mais elle est très inégale et en un point peu éloigné de l’ulcération elle est réduite à une mince pellicule. Cette poche est implantée par sa base sur le tissu même du foie. En disséquant avec soin les conduits biliaires du côté gauche, nous trouvons que deux gros conduits de troisième ordre, voisins l’un de l’autre et provenant d’un même tronc par dichotomie, s’ouvrent librement dans la poche. Ces conduits sont perméables, leur muqueuse est intacte et teintée normalement en jaune par de la bile. Nous ne parvenons pas à découvrir leurs bouts supérieurs, ce qui n’est pas étonnant, vu que tout le tissu auquel ils se rendaient a été atrophié par le gros kyste du lobe gauche. La bile, qui était versée dans la poche, et de là dans le péritoine, provenait donc par reflux des gros canaux biliaires; ce reflux était favorisé par ce fait que la vésicule était comprimée, aplatie, et sa capacité réduite à peu de chose.

Le parenchyme du lobe droit est normal.

La veine porte ne semble pas comprimée et sa lumière est libre.

La plupart des kystes hydatiques sont vivants, quelques-uns seulement, entre autres celui de la rate, sont en voie de régression.

Adhérences diaphragmatiques de la plèvre gauche. Le poumon de ce côté est comprimé et hyperhémié.

En résumé, la pathogénie semble avoir été la suivante : kystes hydatiques multiples dans le foie et le péritoine ; compression et ulcération de deux conduits biliaires par une poche kystique de la base du foie ; mort des hydatides; ulcération de la poche par la bile, fistule biliaire intrapéritonéale; péritonite latente; mort par épuisement.

Observation III (Communiquée à la Société médicale des hôpitaux (Novembre 1889), par M. le professeur Hayem). Ictère biliphéique che% une enfant , hémophilie. — Mort au bout d’un mois. — Autopsie. — Rupture de la vésicule biliaire sans oblitération du cholédoque . — Epanchement de bile dans le péritoine. — Absence de péritonite suppurée. — Résorption biliaire par la voie lymphatique.

B. Alphonsine, née le 10 septembre 1889, entre salle Vulpian, n° 11, le 8 novembre 1889, à l’hôpital Saint-Antoine.

Antécédents héréditaires. — Père vivant, vingt-six ans, bien portant. Mère vingt-huit ans, en bonne santé également, pas de maladies, pas de privations. Couches bonnes, frères et sœurs bien portants. Grand-père maternel soixantedix ans. Grand’mère morte à soixante-cinq ans.

Antécédents personnels. — L’enfant serait née quinze jours avant terme d’après l’accoucheur, mais bien constituée et bien portante. La mère l’a nourrie au sein jusqu’à présent. Pendant le premier mois sa santé a été bonne, jamais de diarrhée ni de vomissements.

Début. — La maladie a débuté il y a un mois, sans cause appréciable, l’enfant est devenue jaune et ses selles se sont décolorées; elles étaient tantôt blanches, tantôt grises. De temps en temps, elle avait de la diarrhée, jamais de selles vertes. De plus, elle vomissait deux ou trois fois par jour des matières muqueuses. Depuis dix jours, elle perd du sang par des écorchures aux lèvres et aux oreilles ainsi qu’au niveau de la cicatrice ombilicale.

État actuel. — 9 novembre, la peau est colorée uniformément en jaune. Sclérotiques jaunes, même teinte sur toutes les muqueuses. Amaigrissement et état cachectique prononcés. L’alimentation se fait bien; selles décolorées, argileuses, abdomen tendu, ne paraît pas douloureux, le foie déborde un peu les fausses côtes. Érosion à la lèvre inférieure laissant écouler du sang.

L’enfant meurt le 10 novembre à huit heures un quart du matin.

Température rectale 8 novembre soir 38°

— — 9 — matin 38°

— '“9 — soir 39°6

Examen du sang. — Hématoblastes nombreux, globules rouges paraissant sains, pas d’augmentation du nombre des blancs, pas de réticulum visible après un quart-d’heure du sang desséché, pas de globules rouges à noyau après coloration par l’eau iodo-iodurée.

Autopsie faite vingt-quatre heures après la mort. — Teinte jaune uniforme des téguments. Abdomen volumineux. A l’ouverture de la paroi, il s’écoule environ un verre de liquide jaune un peu trouble dans lequel le microscope ne décèle pas de leucocytes.

Le grand épiploon est coloré en vert-bouteille foncé et tranche nettement sur les anses intestinales.

En soulevant le bord tranchant du foie, on s’aperçoit que l’épiploon adhère à la partie cervicale de la vésicule biliaire. Petite perforation du diamètre d’un grain de millet sur l’origine du canal cystique, perforation par où s’échappe une injection colorée poussée dans la vésicule isolée du foie.

Au niveau de l'hiatus de Winslow, néomembranes récentes, abondantes, colorées en vert foncé et masquant les organes. Périhépatite circonscrite à la face inférieure du foie.

Le foie a conservé sa forme normale, coloration jaune bilieuse de son parenchyme, pas de tumeurs, pas de kystes ; vésicule biliaire affaissée. On coupe avec soin les adhérences qui réunissent l’épiploon à la vésicule.

Le duodénum ouvert, on constate que sa muqueuse est saine. Dans le péritoine, l’intestin paraît coloré en jaune, effacé par de fausses membranes péritonéales, pas d’injection.

Ganglions mésentériques colorés en vert par la bile. Coloration marquée

également des ganglions du médiastin, bronchiques et cervicaux. Les autres organes abdominaux étaient sains. Le foie normal. Le cholédoque libre, non enflammé. Aucune trace de cholélithiase.

Observation IV (de A. Landerer). Blessure des voies biliaires. — Épanchement de bile dans le péritoine. — Guérison (Résumée dans la Revue des

sciences médicales , octobre 1890).

Garçon de 16 ans qui se fait, dans une chute de voiture, une fracture de la clavicule, plusieurs plaies à la tête et des contusions de l’abdomen. Aussitôt après l’accident, il se relève, fait vingt pas et retombe. Pansé immédiatement, ses blessures se réunissent par première intention, mais son état général devient de plus en plus inquiétant. Il accusa, en effet, des douleurs incessantes dans la région épigastrique où apparaît bientôt une large ecchymose, et, le dixième jour, on constate chez lui tous les signes d’une pneumonie hypostatique.

Néanmoins le blessé est rebelle à tout traitement, il se lève et, à mesure que diminuaient les accidents thoraciques, des phénomènes abdominaux apparaissent. Quand M. Landerer vit le malade pour la première fois, au dix-neuvième jour de l’accident, il était très maigre, fiévreux (pouls 140) et avait perdu tout appétit. Grande sensibilité à la pression, au niveau de la vésicule biliaire, pas d’ictère, mais selles décolorées. Abdomen distendu, renfermant un épanchement liquide qui ne laisse libre que l’hypochondre gauche. Le blessé refuse toute opération. Cependant première ponction de l’abdomen quatre semaines après l’accident. Elle donne issue à huit litres de liquide bilieux, très pauvre en albumine, mais riche de mucus, d’où M. Landerer conclut à la probabilité d’une lésion des conduits biliaires. Retour de l’appétit et diminution de la fréquence du pouls.

Néanmoins l’épanchement se reproduit, ce qui nécessite quatre nouvelles ponctions en l’espace de vingt-neuf jours avec huit litres de liquide. A la suite de la cinquième ponction, le liquide cesse de se reproduire et au bout de six semaines le malade est complètement guéri.

Les ponctions ont retiré du péritoine vingt-sept litres de liquide en vingtsept jours, soit presque un litre par jour. C’est approximativement la quantité à laquelle les physiologistes évaluent la production de bile en vingtquatre heures.

Conclusion

Les quatre observations précédentes (E. Dupré, Richard, Hayem, Landerer) démontrent, avec toute la rigueur d’une expérience, la tolérance du péritoine pour la bile aseptique. Il existe encore quelques observations analogues, publiées l’une par M. Féréol (1), l’autre par M. Ferster (2), de Dresde; des faits du même ordre appartiennent aussi à M. de la Bigne-Villeneuve, à M. Fryeste, de Francfort (rapportés par Dormont (3), dans sa thèse).

(1) Féréol. — Académie de Médecine. Séance du 25 mai 1880.

(2) Ferster. Arch. génér. de Méd. 1862, t. XX, p. 480.

(5) Dormont. — Th. Paris, 1874.

Observation V. — Infection biliaire, monobactérienne, bacillaire, dans le cours dame cirrhose ancienne. — Dégénérescence nécrotique , en foyers pseudokystiques du parenchyme. — Insuffisance hépatique. — Mort (Observation clinique due à l’obligeance de mon ami A. Berge, interne des hôpitaux).

Umbredasne, corroyeur, 72 ans, entre salle Rayer, n° 25, le 17 juillet 1890. C’est un grand vieillard, presque chauve, à barbe et cheveux blancs, qui se présente avec de l’ascite, de l’ictère et de l’œdème des membres inférieurs. Vers le tiers inférieur des jambes, à droite et à gauche, se trouvent deux larges zones, au niveau desquelles la peau est lisse, de teinte brune, et offre de larges squames blanchâtres disséminées. Derrière la malléole externe gauche, se voit la cicatrice d’un ulcère récemment guéri.

Le malade, très abattu, passablement sourd, répond d’une voix faible aux questions qu’on lui pose. Il affirme que sa maladie date de deux mois et demi environ, et, qu’il y a trois mois, il faisait convenablement son travail. Son ventre aurait commencé à enfler il y a un mois et demi environ, et l’œdème des jambes ne daterait que de huit à dix jours.

Nous n’avons pas de renseignements sur ses antécédents héréditaires, ni sur ses antécédents personnels. Il n’aurait jamais été buveur (?). Il dit n’avoir presque jamais pris de l’eau-de-vie, et n’avoir que très rarement absorbé plus d’un litre de vin par jour.

T race n« 1.

La peau, sèche, présente une teinte ictérique prononcée. Les conjonctives sont jaunes. L urine, assez rare, 3 à 400 gr. dans les vingt-quatre heures, est presque noire, ne contient pas d’albumine, mais une grande quantité de pigment biliaire.

Les selles, semi-liquides, ne sont pas décolorées. L’abdomen, très distendu, offre quelques veines dilatées dans sa portion supérieure (épigastre et hypo-

chondres), avec tous les signes d’une ascite abondante (fluctuation, matité' à niveau facilement changeant, suivant les diverses positions prises par le malade.)

Pas de douleur à la palpation, sauf au niveau de l’hypochondre droit. Les membres inférieurs sont très œdématiés, ainsi que la peau de la partie inférieure de l’abdomen. Le scrotum et la verge qui sont peu tuméfiés à l’entrée du malade, le deviennent très fortement au bout de quelques jours.

Le foie , dont l’ascite rend la palpation difficile, paraît être bien augmenté de volume, et est légèrement bosselé.

Rien aux poumons. Pas de toux.

Rien au cœur. Pouls normal.

Pas de fièvre. Langue sèche.

Appétit presque nul.

Pas de vomissements.

21 juillet. — L’ascite a augmenté, au point qu’il n’est plus possible de palper le foie. La respiration parait un peu gênée.

Une ponction est pratiquée ; on retire huit litres de liquide jaune verdâtre.

Par la palpation, pratiquée immédiatement après la ponction, on sent que le foie déborde les fausses côtes d’environ trois à quatre travers de doigt, au niveau de la ligne mamelonnaire droite. Le bord du foie semble mousse. On sent plusieurs bosselures manifestes. On soupçonne un carcinome hépatique.

Pendant les quatre à cinq jours qui suivent, le malade semble un peu soulagé. L’œdème des membres inférieurs diminue un peu. L’état général reste le même. Pas de fièvre.

6 août. — L’ictère est toujours très prononcé. L’ascite a augmenté, mais n’est pas aussi considérable qu’à l’entrée du malade dans le service. Les membres inférieurs, la verge, le scrotum sont très œdématiés. La quantité d’urine, toujours presque noire, chargée de pigment biliaire et dépourvue d’albumine, est de 750 grammes. Pouls normal (88 pulsations). Langue sèche. Grand abattement. Température axillaire : 34°4 le matin, 3b°6 le soir.

7 août. — Le malade a vomi.

8 août. — Affaiblissement de plus en plus prononcé. T. axillaire, matin : 34° 4, soir : 36°6.

Mort à cinq heures du soir.

Autopsie. — (vingt-quatre heures après la mort).

Cadavre jaune. Membres inférieurs, verge, scrotum œdématiés. Abdomen distendu.

Il s’écoule, à l’ouverture de l’abdomen, cinq ou six litres environ de sérosité jaunâtre. La séreuse péritonéale présente un aspect lavé.

Le foie déborde le bord pseudo-costal droit, de trois à quatre travers de doigt. Le fond de la vésicule biliaire distendue, dépasse le bord hépatique ; elle est sillonnée d’un réseau vasculaire dilaté et est libre d’adhérences péritonéales.

Rien de particulier aux poumons.

Cœur. Pas de lésions valvulaires. La tunique interne de la portion nais-

santé de l’aorte présente quelques plaques athéromateuses superficielles jaunâtres. Pas de graisse surabondante.

Reins. — Volume normal. La substance corticale des deux reins est fortement colorée en jaune.

Rate. — Augmentée de volume. Rien à la coupe. Est libre d adhérences péritonéales. Sa capsule épaissie, a l’aspect d’une lame chondroïde, épaisse de i mm. à i mm. 1/2, en quelques points, et offre de nombreuses saillies granuleuses, de la dimension d’un demi-grain de millet.

Estomac. — Semble un peu dilaté. La muqueuse n’offre rien de particulier.

Duodénum. — - Aspect normal de la muqueuse. On distingue aisément l’ouverturf de l’ampoule de Vater, dont les lèvres, légèrement entrebâillées, laissent facilement introduire une grosse sonde cannelée dans le canal cholédoque,

Eoie. — Poids : 238o gr. Volumineux, bord antérieur très épaissi, mousse, un peu irrégulier; échancré au niveau du ligament falciforme. Le lobe gauche est nettement atrophié, tandis que le droit est fortement hypertrophié.

La face supérieure offre, au niveau du lobe gauche, quelques mamelons très saillants, du volume d’une noisette, puis de nombreux mamelons bien moins saillants. Le reste de la .surface qui en forme la plus grande partie est lisse ou légèrement irrégulière, et parcourue de sillons très superficiels limitant des espaces arrondis ou polygonaux.

Au niveau du lobe droit, la surface supérieure du foie, présente, dans son tiers gauche, le même aspect. Dans tout le reste de son étendue, la surface est lisse, la zone irrégulière se fondant, en quelque sorte, vers la droite, avec la zone lisse.

En arrière, la face supérieure du lobe droit forme un relief limité par un sillon superficiel.

Au niveau de cette portion renflée, dont le diamètre égale celui d’une orange, le foie se laisse déprimer sous le doigt; on y sent de la fluctuation.

Partout ailleurs, le foie résiste au doigt, sauf toutefois au niveau des plus gros mamelons, où la même sensation de mollesse est perçue.

La face inférieure du lobe gauche du foie présente à peu près le même aspect mamelonné et irrégulier que la face supérieure. Il en est de même du lobule de Spiegel, dont le volume paraît normal. La face inférieure du lobe droit est lisse dans presque toute son étendue. Il s’y dessine en arrière» comme à la face supérieure, une saillie hémisphérique, du diamètre d’une grosse orange, au niveau de laquelle il y a de la fluctuation ; tandis que partout ailleurs, la résistance au doigt est considérable.

Sur une coupe antéro-postérieure, pratiquée au niveau du lobe droit, et passant par les deux saillies fluctuantes, on constate que ces deux saillies représentent le relief extérieur de deux vastes cavités (de six à huit centimètres de diamètre) à peu près sphériques, véritables cavernes, dont la cavité est remplie par une boue homogène, biliaire, sans grains macroscopiquement appréciables, épaisse, variant du brun rougeâtre au brun verdâtre et qui s’écoule à la section.

Le parenchyme hépatique est, à ce niveau, détruit. Vidées de leur contenu

boueux, et examinées sous l’eau, on voit que les parois de ces cavernes sont hérissées de filaments verdâtres, qui flottent, et ont l’aspect de ces algues vertes qui tapissent certaines flaques d’eau. La même coupe offre plusieurs autres cavités plus petites (de la dimension d’une noisette), d’où s’écoule le même liquide boueux. Le foie est résistant au couteau.

La surface de section (en dehors des cavités) est de teinte vert olive. On distingue des travées fibreuses épaisses, qui limitent des espaces arrondis, alvéolaires, contenant un tissu verdâtre, de consistance plus ou moins ramollie.

A la surface de la coupe, on aperçoit çà et là des saillies hémisphériques de volume variable (gros pois à grains de millet) dues à la hernie que font, sur le plan de la surface de section, les cavités alvéolaires sous-jacentes à la coupe, et non entamées par le couteau.

La capsule de Glisson est épaissie, blanchâtre, adhérente, en continuité avec les tractus fibreux qui circonscrivent les cavités alvéolaires dont est semée la totalité du parenchyme hépatique.

La vésicule biliaire est distendue. Elle contient 80 à ioo gr. environ de bile vert foncé, épaisse, sédimenteuse, mais pas une boue comparable à celle qui remplit les cavités hépatiques.

La face interne de la vésicule est colorée en vert foncé. L’ouverture du canal cystique est béante; le canal hépatique et ses premières ramifications sont fort dilatées, à paroi interne teintée de vert.

Pas le moindre calcul, ni le moindre gravier, ni dans la vésicule, ni dans les premières voies biliaires intrahépatiques, ni dans le canal cholédoque qui est, d’ailleurs, très dilaté, sauf quelques petits grains, noir-verdâtres, que l’on aperçoit par places sur la muqueuse des grosses voies biliaires. Un petit groupe de ces grains s’aperçoit notamment au-dessus de la portion întraduodénale du cholédoque.

Le canal cholédoque, incisé sur une sonde cannelée, apparaît nettement et uniformément dilaté, teinté de vert dans toute son étendue, sauf dans son trajet intestinal, qui offre la coloration pâle de la muqueuse duodénale.

Il n’existe en aucun point de son trajet de stricture appréciable.

L ’ Examen microscopique de la boue biliaire (pratiqué quarante-huit heures après l’autopsie) montre trois sortes d’éléments :

io Des amas granuleux, irréguliers, colorés en jaune;

2° De nombreuses gouttelettes, réfringentes, rondes, d’inégal diamètre, offrant les réactions micro-chimiques de la graisse:

3« De très nombreux cristaux aciculaires, tantôt isolés, tantôt groupés en aigrettes, souvent légèrement arqués, d’acides gras, solubles dans l’éther.

Examen histologique du foie. — La capsule de Glisson est épaissie et renferme de nombreux canalicules biliaires qui montrent, sur les coupes, leurs tronçons cylindriques, arqués, flexueux, ramifiés, à noyaux bien colorés par les réactifs et régulièrement disposés.

A un faible grossissement le parenchyme hépatique se montre divisé par des travées scléreuses épaisses, en îlots ordinairement arrondis, parfois irréguliers, que leur dimension permet de considérer comme multilobaires, d’ailleurs traversés ou simplement échancrés par des bandes conjonctives

plus minces. Les travées de scle'rose sont formées par un tissu dense, fibreux. Elles offrent les ouvertures veineuses, béantes, très dilatées, des ramifications portes.

Ce parenchyme hépatique, englobé dans le tissu fibreux est profondément altéré. Au niveau de certains îlots, où il présente à l’œil nu, sur des coupes non colorées, une teinte vert foncé, il se montre, au microscope, complètement désorganisé, formé de larges plaques granuleuses, irrégulières, jaune verdâtres, faiblement adhérentes les unes aux autres, dans lesquelles il est impossible de retrouver les traces d’une organisation cellulaire. Ces amas sont souvent limités, à la périphérie, par une zone plus ou moins épaisse de cellules hépatiques atrophiées, lamellaires, granuleuses, verdâtres, à noyau indistinct, disposées en couches concentriques pressées les unes contre les autres.

Évidemment ce sont là ces foyers de désintégration cellulaire, qui aboutissent à la production des cavités kystiques remplies de boue dont nous avons fait l’étude macroscopique. En quelques points, où cette fonte boueuse est sans doute achevée, nous distinguons en effet, sur nos coupes, les éléments dont l’examen microscopique de la boue nous a révélé l’existence, c’est-à-dire des amas de cristaux aiguillés et de très nombreuses gouttelettes graisseuses de dimension variable, plongés dans une masse granuleuse jaune verdâtre, sans structure appréciable.

Entre les îlots qui ont subi les modifications sus-indiquées, s’en trouvent d’autres dans lesquels les cellules hépatiques isolées, ou en amas, sont parfaitement distinctes. Toutes ces cellules cependant sont altérées; presque toutes semblent plus ou moins atrophiées; toutes sont gorgées de granulations qui leur donnent une teinte verdâtre remarquable. Leurs noyaux, mal colorés, sont peu distincts.

En résumé , l’examen microscopique confirme, en le détaillant, l’examen macroscopique. Il montre, à son début, la désintégration cellulaire, dans les îlots de parenchyme inclus dans les travées scléreuses; puis la fonte et la liquéfaction progressive des foyers cellulaires dégénérés; enfin la formation, entre les cloisons de la cirrhose, de cavités pseudo-kystiques remplies de boue biliaire, et de détritus cellulaires amorphes, pigmentaires, et granulograisseux (acides gras).

Examen bactériologique (Résumé). — L'examen direct, sur lamelles, de l’épais liquide biliaire, retiré en pipettes stérilisées, de la vésicule du cadavre, une heure après la mort, y décèle la présence de nombreux bacilles mobiles, courts, nageant entre les granulations pigmentaires, les débris des cellules, les gouttelettes graisseuses et les petits cristaux aciculaires d’acides gras, dont la préparation est semée.

Cette bile est mise en culture sur plaques de gélatine-peptone, inoculée, en strie et en piqûre, dans le même milieu, dans du bouillon de bœuf peptonisé et salé et sur gélose.

Voici le résultat résumé des cultures;

Un seul microorganisme y est constaté. Ce microbe est un bacille mobile mais animé de mouvements peu rapides et peu étendus, long de 3 à 4^. et large d’un 1/2 ja. environ, à extrémités arrondies.

Les dimensions sont, sur les milieux nutritifs, toujours les mêmes ; et ceux des individus qui sont plus longs pre'sentent en leur milieu une strie qui indique le début de la segmentation.

Ces bacilles prennent vite et fort bien les couleurs d’aniline. Ils ne se décolorent pas dans la solution de Gram. Ils ne liquéfient point la gélatine, et leur culture ne dégage aucune odeur. De plus, leur vitalité paraît énergique et durable, car ils se multiplient très rapidement, à la température ordinaire, et, repiqués au bout de deux mois, redonnent aussitôt des cultures abondantes.

Inoculé en strie sur la gélatine, le bacille y détermine l’apparition de colonies jaunâtres, crémeuses, épaisses, à bords nets et arrondis. Inoculé dans la gélatine, par piqûre, il s’y développe sous la forme d’une culture en clou, dont la partie inférieure est composée de sphères jaunâtres, cohérentes, nombreuses. La tête du clou est faite d’une grosse tache jaunâtre circulaire,à bords nettements arrêtés.

Ensemencé, par mélange, à la gélatine (tubes roulés et plaques), il provoque, sur ce milieu, le développement d’une culture à l’aspect tout à fait spécial. La culture apparaît comme un élégant réseau, ressemblant au mycélium d’une moisissure, n’atteignant pas la surface de la gélatine, dont elle reste séparée par une faible épaisseur de substance. De fins tractus blanc-jaunâtres s’entrecroisent en tous sens dans la gélatine, font corps avec elle, et y tracent, dans une sorte de mosaïque réticulaire, uniforme, des arborescences qui composent un dessin régulier.

Ces cultures restent ainsi stationnaires.

Sur Yagar, le développement réticulaire est le même, et encore plus accentué dans ses lignes.

Dans le bouillon apparaît rapidement un trouble que l’examen lamellaire résout dans les mêmes bacilles, légèrement mobiles, et qui n’y montrent aucune tendance à s’accoler bout à bout, dans la disposition streptobacillaire ; ils s’accouplent plutôt en se juxtaposant en biscuits, suivant une ligne parallèle à leur grand axe.

Sur les coupes du foie, ces mêmes bacilles sont visibles, dans les canaux biliaires, dont ils infiltrent, en riches amas, la paroi interne ; il n’y a pas d’autre espèce bactérienne associée à eux ; on constate quelques îlots formés des mêmes bactéries, en dehors des voies biliaires, au sein des foyers de nécrobiose cellulaire ; il semble qu’on soit autorisé à voir dans cette disposition les représentants d’une lutte dont l’issue a été fatale pour les cellules hépatiques, qui ont, pour la plupart succombé, en face des bactéries actives, bien colorées, et dont la vitalité s’affirme par la prospérité de leurs cultures.

La sclérose péricanaliculaire, dont on aperçoit les bandes stratifiées, sur la coupe bactérienne que nous donnons plus loin, paraît également être en rapport avec la présence des bactéries qui infiltrent la muqueuse des canaux.

Conclusions.

Il semble s’agir, dans ce cas, d’une cirrhose multilobulaire ancienne, chez un vieillard ; sur ce foie déchu, s’est greffée une infection bacillaire , monobacté-

rienne , qui a porté le dernier coup à la cellule hépatique, en provoquant une dégénérescence nécrotique du parenchyme. La combinaison de la cirrhose et de la désintégration cellulaire a produit Y aspect pseudokystique du fois.

Observation VI. — Cirrhose ancienne chef un alcoolique. — Infection biliaire polybacté rienne ( staphylococcus albus, bacterium coli commune, bacille encapsulé), — Infection hépatique, splénique et rénale monobactérienne (bacille encapsulé). — Insuffisance hépatique terminale. — Mort. — (Observation entièrement due à mon ami Thiroloix, interne des hôpitaux).

P... Joseph, âgé de 5i ans, tailleur de pierres, entre le 17 septembre 1890, salle Jenner, lit n° 26, dans le service de M. le professeur Jaccoud, suppléé par M. le docteur Chantemesse.

Les antécédents héréditaires sont nuis. Ses père et mère sont morts dans un âge très avancé, le premier d’apoplexie, la deuxième d’asthme.

Dans ses antécédents personnels nous ne relevons ni syphilis ni impaludisme.

Jusqu’en 1889, il n’a jamais cessé de travailler. Au mois de juin de cette année, il est entré à l’hôpital Saint-Antoine pour une affection qui avait commencé par des troubles digestifs, de l’amaigrissement, de la perte des forces, puis était survenu de l’œdème des membres inférieurs, sans ascite. Il nous affirme qu’à ce moment on n’a pas constaté dans ses urines, examinées chaque matin, la présence d’albumine. Il n’avait pas de maux de reins, et n’a rien remarqué d’anormal du côté de ses urines, soit diminution, soit augmentation.

Il reste deux mois à l’hôpital, on le soumet au régime lacté. Il sort très amélioré, ayant repris un peu d’embonpoint et de force. Jusque il y a dix jours (6 septembre), sa santé a été assez bonne ; il a pu regagner et ne jamais abandonner le chantier. Il n’a eu ni colique hépatique, ni douleurs gastriques après le repas, ni ictère avant cette date. Toutefois, il fait remarquer qu’il a toujours conservé des sensations pénibles de pesanteur, de tiraillement dans l’hypochondre droit.

Depuis de longues années, toujours, ajoute-t-il, il a fait des excès de boisson, de vin surtout. Tous ces renseignements, obtenus difficilement du malade dont l’intelligence est conservée, mais qu’une torpeur considérable déprime, nous ont été confirmés par sa femme.

Le 6 septembre, vers le soir, après sa journée, il se sent fatigué, exténué. Il a des douleurs vives dans le flanc droit, et frissonne. La soif est vive, l’anorexie complète ; mais il ne tousse pas, n’a pas de dyspnée. Il n’éprouve de l’oppression que lorsqu’il se lève, pendant les mouvements.

Le lendemain matin, après une nuit d’insomnie, entrecoupée de cauchemars effrayants, il remarque qu’il est jaune.

Pendant les dix jours qu’il est resté alité chez lui, les phénomènes les plus marquants ont été les suivants : diarrhée extrêmement abondante et fétide, diarrhée qui persiste encore lors de l’entrée du malade, salle Jennerj ictère , dont l’intensité a progressivement augmenté; amaigrisse-

ment extrême; sa femme nous dit qu’il a littéralement fondu ; prostration extrême ; douleurs vives dans l’hypochondre droit et plusieurs épistaxis légères.

L’insomnie a été complète, mais peu de délire.

htat actuel. — P..., est abattu, anéanti. Il ne se meut dans son lit qu’à peine, car toutes les masses musculaires sont douloureuses. Il est dans le décubitus dorsal et ne répond que si on éveille vivement et à plusieurs reprises son attention. Dans le jour, il est calme, ne se plaint d’aucune souffrance ; la nuit, il a un délire, loquace et moteur, léger. Tout le tégument externe est sec, écailleux, trop large pour les parties qu’il recouvre. Comme les conjonctives, la muqueuse buccale a une teinte jaune safran. La langue est rouge dans toute son étendue, vernissée, entièrement sèche ; les dents sont couvertes de fuliginosités. Les narines sont oblitérées par une matière noire (et le malade nous dit avoir saigné du nez le matin, mais peu abondamment).

Peu de dyspnée, respiration difficile, voulue, diaphragmatique. L’abdomen est météorisé, dépressible, douloureux dans les hypochondres. Il n’y a pas trace d’ascite, ni de réseau veineux abdominal superficiel évident.

La diarrhée est abondante, horriblement fétide, colorée.

La matité hépatique est augmentée ; le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt. On ne perçoit ni point douloureux localisé, ni bosselure, ni inégalité. La rate est grosse, développée, surtout dans son diamètre transversal. Râles fins de congestion pulmonaire aux deux bases, ni souffle ni frottement. Léger souffle à la mitrale. Battements sourds. Pouls 92. Pas de fièvre. T. 3j°2.

L’urine est franchement ictérique, fortement colorée, acide et donne la réaction franche des pigments biliaires avec l’acide nitrique nitreux. Abondant nuage d’albumine, mélange de sérine et de globuline. Pas de sucre.

Urobiline en grande quantité (examen clinique par le sulfate d’ammoniaque et le chlorure de zinc; à l’examen spectroscopique, effacement complet de la bande bleue du spectre).

Il existe 4 gr. d’urée par litre (il a été impossible de recueillir la totalité des urines, à cause de la diarrhée, mais elles ont paru très peu abondantes).

Pas d’œdème des membres inférieurs, ni des paupières.

Ventouses sèches. Potion cordiale avec 60 gr. de rhum. Lait. Salicylate de bismuth, 6 gr. Naphtol, 2 gr.

18 août. — A 5 h. du matin, on donne au malade i5o gr. de sirop de sucre. A 9 h., l’élimination est appréciable, à 10 h. elle est considérable (9 gr. par litre au polarimètre). Donc, glycosurie alimentaire provoquée.

Même état général grave. Diarrhée profuse. Selles involontaires. A trois reprises, les caillots sanguins sont apparus dans les selles noirâtres, très fétides.

Le malade est prostré. Il ne demande ni à boire, ni à manger. Pigments biliaires et albumine en grande quantité. Urée, 5 gr. f>ar litre. Pouls, 96. T. m. 37°8, s. 3704 axillaire,

Même traitement.

i q, — L'état général s’aggrave. Le malade ne prend qu'avec répugnance un peu de lait. La langue est aussi sèche, rôtie.

La diarrhée continue. Selles sanglantes.

T. 37°2, soir 37°9. Pouls 86, mou, dépressible.

La congestion pulmonaire est plus intense à droite. Submatité, pas de souffle, râles fins. Les traits du visage sont tirés, grippés.

20. — A la visite du matin, nous trouvons le malade dans le coma. La teinte jaune safran des téguments n’a pas diminué d’intensité. Garde-robes involontaires, colorées, non sanglantes. Peu de dyspnée. Il n’a eu ni convulsions ni vomissements.

Mort à io h. du matin.

Autopsie , faite trente heures après la mort.

Rigidité cadavérique conservée. Pas trace de putréfaction. Pas d’infiltration des membres inférieurs. Teinte ictérique généralisée, pas d’ecchymoses, ni taches purpuriques.

Abdomen. — Pas de liquide dans la cavité abdominale. Anses intestinales très fortement distendues, remplies de liquide diarrhéique noirâtre.

Foie énorme. Sa configuration générale est conservée. Son bord antérieur est mousse, arrondi, épais. La capsule n’a pas subi de modification. Il n’y a pas de périhépatite. La surface de l’organe est lisse, sans bosselures, légèrement chagrinée, jaune-clair. Le tissu hépatique a sa consistance augmentée, ne s’affaisse pas sous le doigt qui le presse.

Poids : 2.5oo grammes. A la coupe, le parenchyme résistant crie sous le scalpel. La surface de la coupe est finement granuleuse comme à la surface. Ces granulations n’offrent aucune tendance à l’énucléation, sont fermes, en aucun point ramollies, désagrégées. Le foie ne semble pas gras.

La vésicule biliaire est distendue par une assez grande quantité de bile, claire, ambrée; les ganglions lymphatiques du hile ne sont pas hypertrophiés.

Rate grosse, 45o grammes, développée dans son diamètre transversal. Elle est recouverte de plaques fibreuses. Son tissu est mou, diffluent.

Tube digestif ex aminé dans toute sa longueur, ne laisse voir aucune ulcération, quelques légères ecchymoses dans le gros intestin. Ganglions mésentériques non développés.

Pancréas légèrement induré, de volume normal.

Reins hypertrophiés, mous. La capsule se détache facilement. Substance corticale d’épaisseur normale. Elle est congestionnée; les glomérules sont très apparents sur le fond blanc-jaunâtre du parenchyme, coloré par la bile. Pas de dégénérescence amyloïde. Les voies d’excrétion ne sont pas lésées.

Poumons : gauche, très congestionné à la base; droit, congestion de la base. La coupe est unie, lisse, laisse écouler un liquide séro-sanguinolent très abondant. — Sommets non tuberculeux. — Crépite bien. — Pas d’adénopathie.

Cœur surchargé de graisse; affaissé. Les cavités à parois mollasses sont dilatées et remplies de caillots.

Examen histologique. — Foie. — La cirrhose est insulaire. Les gros îlots de sclérose siègent au niveau des espaces portes qu’ils comblent en repoussant le parenchyme hépatique voisin. Les canaux biliaires interlobulaires ont leurs

parois très épaissies; entourés d'un tissu conjonctif épais, ils sont oblitérés par des cellules épithéliales. La veine porte est enchâssée dans le tissu de sclérose. Les parois sont peu altérées. Autour des veines sushépatiques on aperçoit un anneau de tissu conjonctif. Ces deux centres péri-sushépatiques et périportal sont réunis par des fibrilles conjonctives et des cellules embryonnaires disposées le long des travées capillaires. La sclérose est très manifestement prédominante autour des canaux biliaires.

Les éléments qui composent ces foyers de sclérose sont représentés par des tractus conjonctifs adultes, épais, et par des cellules embryonnaires abondantes. En colorant les coupes avec le bleu de Loëffler et décolorant par l’acide nitrique au centième, ces dernières restent seules colorées ainsi que les noyaux des cellules hépatiques. On les voit alors siéger, non seulement dans le lobule, mais aussi autour de la veine sushépatique et dans l’espace porte. Elles traduisent la dernière poussée cirrhotique. Il n’y a pas de néoformation de canalicules biliaires.

Les cellules hépatiques de la périphérie des lobules sont aplaties. Dans le lobule, la disposition trabéculaire est conservée. Les cellules ont conservé leur forme, on n'y voit ni pigment biliaire, ni granulation graisseuse. Le noyau se colore mal par le picro-carmin, mais il est très apparent avec l’hématoxyline, le bleu de méthylène. Elles semblent donc avoir subi très peu d’altération.

Rein. — Le tissu interstitiel et les glomérules paraissent intacts. L’épithélium des tubuli contorti, des tubes droits et des anses est desquamé, tuméfié, pigmenté. Il se colore mal par le picro-carmin. La néphrite épithéliale est nette.

Poumons. — Sur les coupes, les vaisseaux sont distendus. Un grand nombre d’alvéoles sont remplies de cellules desquamées, d’éléments sanguins et embryonnaires.

Examen bactériologique. — L'examen lamellaire des liquides pris dans la rate, le foie et les reins a montré la présence d’un seul micro-organisme, un bacille nettement encapsulé. Le parenchyme splénique en était extrêmement riche; le suc étalé paraissait presque uniquement formé par ces organismes. Dans la bile, on note la présence de cocci, de bacilles mobiles, de bacilles immobiles encapsulés et non encapsulés.

On ensemence des tubes de sérum et d’agar avec les sucs pris dans le foie, la rate et les reins.

Le lendemain (23 septembre) on constate que les tubes ensemencés avec les parenchymes splénique, hépatique et rénal ont donné une culture pure de bacilles encapsulés sur les tubes de sérum et de bacilles, sans capsule sur les tubes d’agar. Ces bacilles sont animés d’un mouvement sur place, brownien. Les cultures sont peu épaisses, blanchâtres, étalées, lisses à la surface, arrondies. Celles obtenues avec le suc splénique sont plus riches, plus abon dantes. Un tube est ensemencé avec le reste du liquide biliaire pris dans la vésicule.

24. — Les cultures sont plus abondantes (foie, rate). Le tube ensemencé avec la bile donne un coque, un bacille encapsulé et un bacille mobile.

La rate et le foie donnent un microorganisme encapsulé et un bacille dont la capsule est moins nette.

On fait des plaques de peptone-gélatine avec le bouillon, on ensemence sur agar les cultures provenant du foie, de la rate et de la vésicule biliaire.

26. — La bile donne un staphylocoque blanc, un organisme encapsulé et un bacille mobile, plus coloré à ses extrémités.

27. — Plaques (gélatine peptone) avec les cultures provenant du foie, rate et vésicule biliaire.

28. — Toutes les plaques ont donné des colonies extrêmement petites, transparentes, ne liquéfiant pas. Toutes donnent un bacille, gros, allongé, sans capsule. Mise en culture sur tubes (sérum et agar) et dans le bouillon, des colonies prises sur les plaques. Mise à l’étuve, à 3y°.

2ÿ. — Inoculation d’une souris blanche avec un demi-centimètre cube de bouillon ensemencé avec une culture provenant de la vésicule biliaire.

Pas de péritonite, ni exsudât intra-péritonéal.

La vésicule biliaire contient un liquide blanchâtre, louche, purulent, dans lequel le micro-organisme sans capsule existe en grande quantité. Le sac péritonéal, la rate, le sang renferment le bacille encapsulé, immobile. Il est uniforme et rappelle celui obtenu sur sérum pleural et celui contenu dans la rate du malade.

Nous ne pouvons nous étendre davantage sur les caractères du bacille encapsulé que nous avons obtenu. Il a le meme aspect que le bacille de Friedlander, mais ses cultures sont plates, brillantes, au lieu d’être élevées comme celles de ce dernier organisme.

Nous nous proposons d’ailleurs de poursuivre l’étude de ce bacille.

Conclusion

Il s’agit, dans ce cas, d’une infection biliaire polybactérienne, survenue secondairement à une cirrhose éthylique ancienne.

Observation VIL — Fièvre typhoïde. — Pneumonie. — Mort. — Infection

biliaire par le bacille typhique pur (Observation clinique due à l’obligeance

de mon ami A. Berge, interne des hôpitaux).

Le nommé D... Jacques, brasseur, âgé de quarante-six ans, entre le 3o juillet 1890, à la salle Rayer, lit no 2q, service de M. Aud’houi, à la Pitié.

Le début remonte à dix jours environ. Violente céphalalgie. Inappétence. Grand abattement. Parole trémulante. Délire tranquille. Diarrhée ocreuse. Toux légère.

A l’auscultation quelques râles ronflants et sibilants disséminés. Langue humide, blanche, avec les bords rouges. Température très élevée (40° le soir de l’entrée). Taches rosées fort nettes, disséminées sur la poitrine et l’abdomen. Pas de raideur de la nuque. Rien au cœur. Albumine assez abondante dans les urines.

Diagnostic. — Fièvre typhoïde.

Le malade est traité par la méthode des bains froids (trois bains 9 iqo jç jour, et deux la nuit),

Les jours suivants, abattement de plus en plus accentué. Délire. Agitations. Température toujours élevée, 3g° et 40° le soir.

Le 6 août au matin, le malade a une syncope dans le bain. On constate les signes d’une pneumonie de la base gauche (matité et souffle tubaire). Dyspnée extrême. Mort à onze heures du matin.

Autopsie le 7 août au matin.

Le gros intestin offre une quinzaine d’ulcérations épaisses. Ces ulcérations, à fond gris rougeâtre sont profondes; la muqueuse très tuméfiée et rouge forme un relief très accusé qui en circonscrit le pourtour. Elles sont arrondies. Quelques-unes à contour plus irrégulier semblent formées par la confluence de deux ou trois ulcérations voisines. Les ganglions mésentériques sont très tuméfiés.

La rate est volumineuse.

Le foie et les reins ont leur volume et leur aspect macroscopique normaux.

Le cœur est sain.

Tout le lobe inférieur du poumon gauche est transformé en un bloc d’hépatisation rouge.

Examen bactériologique. — Poumon. — L’exsudât pneumonique, examiné sur lamelles après dessiccation et coloration, présente de nombreux coccus, isolés ou accouplés, entourés d’une capsule claire, transparente, et offrant l’apparence bien nette du pneumocoque.

Il n’a pas été fait de cultures.

Rate. — La pulpe splénique examinée sur lamelles, présente, à l’exclusion de toute autre forme microbienne, de nombreux bâtonnets courts, isolés ou réunis et offrant l’aspect du bacille typhique. Mais il n’a pas été fait de cultures.

Foie. — Pas de bactéries sur les coupes.

Tracé 110 2.

Ligne point illée, avant le bain. — Ligne pleine, après le bain ,

Bile. La bile qui ne présente pas de microorganismes à l’examen lamellaire immédiat, sans coloration, est ensemencée dans du bouillon, sur de la gélatine peptone en strie, en piqûre et en tube roulé.

En deux jours, le bouillon présente un trouble nuageux, uniformément répandu dans tout le liquide, et qui à l’examen lamellaire se résout en une culture pure de nombreux bacilles courts, très mobiles, trapus, aisément colorables. Au fond du tube, petit sédiment blanc-jaunâtre.

Sur la gélatine en strie, se développe une traînée blanchâtre peu épaisse, à contour sinueux.

Dans la gélatine en piqûre, apparaît un fin chapelet de petites sphérules blanc-jaunâtres, cohérentes, dont la coloration est d’autant plus foncée que les colonies sont plus profondes, de telle sorte que les plus profondes dans le tube sont franchement brunes. A la surface aérée de la gélatine, la prolifération bactérienne s’étale sous la forme d’une pellicule mince, solide, blanchâtre.

La gélatine n’est nulle part liquéfiée. Dans le tube roulé, de petites colonies blanc-jaunâtres se développent progressivement sur la gélatine uniformes et semblables d’aspect, non liquéfiant.

Toutes les cultures sur gélatine-peptone renferment, à l’état de pureté, la seule espèce de bactérie plus haut mentionnée.

Cette bactérie se décolore par le Gram.

Une pomme de terre est inoculée avec une des colonies de la gélatine en tube roulé. Au bout de quelques jours, il s’y développe une traînée discrète, opaline, comme vernissée et humide, composée de bacilles pareils à ceux des cultures sur gélatine, seulement plus longs. L’aspect de la culture est celle du bacille typhique.

Lorsqu’on regarde de nouveau (au bout de quinze jours) les bacilles du bouillon ensemencé au début avec la bile, on y reconnaît fort nettement, au centre du corpuscule bactérien, un espace clair, d’apparence vacuolaire, qui donne au bacille l’aspect d’une navette. Le microbe perd cette vacuole dans les cultures rajeunies.

Inoculé à la dose de trois gouttes, dans le péritoine d’une souris, ce bouillon tue l’animal, en quarante heures environ, avec une péritonite aiguë généralisée dont l’exsudât contient le bacille à l’état de pureté.

Conclusion

Le bacille constaté par les cultures et les inoculations de la bile de ce malade, paraît être le bacille pathogène de la fièvre typhoïde. Il y a donc là une infection biliaire typhique pure , sans angiocholite.

Observation VIII. — Fièvre typhoïde cheq un jeune alcoolique. — Perforation de l'iléon, au dix-huitième jour. — Mort le lendemain. — Autopsie. — Péritonite généralisée aiguë , récente. — Présence, dans l'exsudât péritonéal, du bacille typhique et du bacterium coli commune. Infection biliaire monomicrobienne , pure , par le bacterium coli commune. — Pas d’angiocholite. (Observation clinique due à mon excellent ami et collègue Jacob.)

B... Eugène, 17 ans, couvreur, entre le 10 août 1890, salle Monneret, lit n° 6, dans le service de M. Moutard-Martin, à la Pitié.

Le début de la maladie, qui remonte à dix jours, s’est annoncé par du malaise, de la faiblesse et de la courbature, de la céphalée, des étourdissements, quelques épistaxis légères.

Au moment de son entrée à l’hôpital, le malade est plongé dans une adynamie assez marquée pour rendre impossible tout interrogatoire sur les antécédents.

T. = 4o°6. — Ventre un peu ballonné, avec quelques taches rosées, plus nombreuses dans le dos. Douleur iliaque droite spontanée, augmentant par le pression; léger gargouillement.

Rate appréciable à la percussion. Quelques sibilances aux deux bases.

Langue sèche, typhique. Fuliginosités buccales. Diarrhée abondante, ocreuse, fétide.

Adynamie, gémissements. — Carphologie.

Traitement. — Purgation. — Deux lavements quotidiens à l’hyposulfite de soude ; naphtol, i gr. — Sulfate de quinine, o,25. — Deux lotions.

Les jours suivants, la température baisse, mais la diarrhée et l’adynamie persistent.

i3 août. La diarrhée est moindre. Même état général.

i4-i5 août. Situation stationnaire. La température oscille entre 39° et 40°,

Même traitement.

16 août. Dépression thermique inattendue (38°5), que n’explique aucun reflux séreux ou hémorragique.

17 août. Dans la journée, vers quatre heures, douleur spontanée, subite, très violente, d’abord localisée à la fosse iliaque droite, ensuite généralisée à tout l’abdomen, qui redouble les gémissements du malade. Météorisme, adynamie croissante. Constipation. Pas de vomissements.

18 août. Ballonnement extrême du ventre, surtout épigastrique; constipation.

Le malade meurt vers cinq heures; vingt-quatre heures après le début des symptômes de la péritonite par perforation.

Autopsie . — Lésions classiques de la fièvre typhoïde.

A l’ouverture de Y abdomen, issue d’une grande quantité de gaz chauds, non fétides, et affaissement des parois sur l’intestin. Dans les flancs et l’hypogastre, les anses intestinales agglutinées baignent dans un exsudât séro- lactescent, louche, où nagent des grumeaux fibrineux jaunâtres.

Le péritoine est dépoli, tapissé, à sa partie inférieure, d’un réseau délicat de pseudo-membranes fines, rougeâtres, molles, faciles à enlever, et accolant dans ses mailles les anses de Yintestin.

Celui-ci, déroulé, lavé et incisé, outre les altérations ordinaires d’une dothiénente'rie assez confluente, présente une petite perforation étroite, ovalaire, parallèle dans son grand axe à celui de l’intestin, siégeant sur le bord libre de celui-ci, à environ 0,60 centimètres du cæcum. Cette perforation est unique.

Rate. — Grosse. Adénopathie mésentérique prononcée.

Foie. — Déborde légèrement le rebord pseudo-costal, et présente une coloration grisâtre, et une consistance sensiblement normale.

Rien à noter dans les autres viscères,

La vésicule biliaire est pleine d’une bile abondante, jaune d’or, limpide, fluide, légèrement visqueuse.

Cette bile est recueillie en pipettes stérilisées pour l’analyse bactériologique. La prise de bile a été faite une demi-heure après la mort, environ.

On recueille également un peu de l’exsudât péritonéal, pour en pratiquer un examen microbiologique parallèle et comparatif.

Examen histologique du foie. — Le foie ne présente pas d’altération notable. Dilatation inégale des capillaires. Espaces portes un peu élargis, avec un fin pointillé graisseux, appréciable seulement à un fort grossissement, dans les cellules de la zone périportale. Ce pointillé existe, mais à un moindre degré, autour de la veine sus-hépatique, qui est normale. — Infiltration embryonnaire peu prononcée de l’espace porte. Dans la zone centrale du lobule, les cellules se colorent mal. Les capillaires biliaires semblent un peu dilatés.

Sur les coupes bactériennes, aucun microbe.

Examen bactériologique. — L’examen direct de la bile sur lamelles, sans coloration, permet de constater, au milieu de nombreux débris amorphes et de flocons muqueux, quelques bacilles courts, mobiles.

Avec cette bile sont ensemencés un tube de bouillon, un tube de gélatinepeptone inclinée, en strie, et un tube de gélatine roulée.

Dès le lendemain, le bouillon se trouble et les jours suivants, l’opalescence du liquide s’accentue. A la succussion de l’éprouvette, le trouble uniforme du bouillon se dissocie en traînées onduleuses que le repos confond en un nuage opalin, à reflets verdâtres, qui occupe toute la hauteur du bouillon. Au fond du tube, léger dépôt blanc-jaunâtre.

Examinée sur lamelles, une gouttelette de ce bouillon fourmille de petits bâtonnets mobiles, de 2 à 4 ; j. de longueur environ, qui se colorent facilement et aussitôt avec le violet de gentiane ajouté à la préparation. La culture semble pure.

Sur la gélatine-peptone, en strie, se développe en trois jours une traînée blanchâtre, d’aspect laiteux, qui est uniquement constituée des mêmes bacilles. Ces bacilles se décolorent sous l’action de la solution de Gram. Dans le tube roulé, se développe une foule de petites colonies lenticulaires jaunâtres, dont les superficielles s’étalent et s’amincissent en une couche laiteuse, bleuâtre à leur périphérie, nettement limitée par un contour onduleux. La gélatine n’est pas liquéfiée. L'aspect des colonies est uniforme. La culture est pure à l’examen lamellaire.

Une pomme de terre est ensemencée avec la culture sur gélatine-peptone en strie. Il se développe sur la surface de la pomme de terre une traînée jaunâtre, qui, les jours suivants, augmente d’épaisseur, et vire au ton vert purée de pois. Cette culture est uniquement constituée par les bacilles plus haut décrits.

Une souris inoculée, dans le péritoine, avec une goutte du bouillon, se pelotonne, hérisse le poil, et, après quelques heures de malaise, se rétablit sans accidents. Deux gouttes, environ, du même bouillon, injectées sous sa peau, quelques jours après, se résorbent sans réaçti<?n locale ni générale,

D’après l’ensemble des caractères offerts par la morphologie, les cultures, surtout les cultures sur pomme de terre, et les inoculations de cette bactérie, on peut sinon l'identifier absolument au Bacterium coli commune, du moins constater chez elle des caractères qui en font une bactérie bien voisine du bacille d’Escherich.

Il existait donc chez ce typhique une infection biliaire monomicrobienne, due au bacterium coli commune, développée au cours d’une dothiénentérie grave.

L’exsudât péritonéal, mis en culture parallèlement avec la bile, sur les mêmes milieux, donne les mêmes résultats.

Seulement, sur la strie de la gélatine-peptone, la traînée semblait formée d’un mélange de disques de coloration différente, les uns plus blancs, les autres plus brunâtres. Dans le tube roulé les différences étaient encore plus apparentes entre la teinte des colonies. A l’examen lamellaire, les bacilles, dans les deux espèces de disques, sont presque semblables; mais celui des colonies brunâtres est animé de mouvements beaucoup plus vifs.

Une de ces colonies est transportée en strie sur une pomme de terre. Elle y détermine une culture qui présente tous les caractères de celle du bacille typhique, exactement semblable à celle de l’observation.

Une souris blanche est inoculée dans le péritoine avec trois gouttes d’une culture fraîche, en bouillon, de ce bacille des colonies brunâtres, et meurt en trente heures avec une rate énorme, de la psorentérie, et une péritonite exsudative aiguë, généralisée, qui contient le bacille à l’état de pureté.

L’ensemble de ces caractères, joint à la notion de la fièvre typhoïde chez ce malade, permet de diagnostiquer l’espèce de la bactérie, et d’y reconnaître le bacille typhique.

Conclusions

L’exsudât de la péritonite par perforation contenait les deux microbes associés, le bacille d’Escherich et le bacille d’Eberth-Gaffky. L’infection péritonéale était donc une infection microbienne double d’origine intestinale. L’infection biliaire au contraire, était simple, et due au Bacterium coli commune.

Observation IX. — Fièvre typhoïde grave , huit mois auparavant. — Accidents de lithiase biliaire ; ictère, fièvre. — État général grave. — Cholécystentérostomie. — Mort. — Autopsie : lithiase biliaire, angiocholite, dégénérescence nécrotique granulo-graisseuse du parenchyme hépatique. — Infection biliaire typhique pure. (Observation clinique due, pour la partie médicale, à mon excellent collègue Bataille, et, pour la partie chirurgicale, à mes deux amis Canniot et Marius Mauny, internes des hôpitaux (i).

Rob... Adèle, 45 ans, culottière, entre le 14 juin 1890, salle Barth, lit 17, dans le service de M. Letulle.

O) Je remercie vivement MM. Letulle et Monod de m’avoir autorisé à prendre l’observation de la malade, dans leurs services, et à recueillir de la bile pour l’examen bactériologique.

Les antécédents héréditaires de la malade sont de'pourvus d inte'rët : son père est mort subitement, sa mère se porte bien.

Les antécédents personnels sont les suivants :

Pas de maladie dans l’enfance.

Règles, apparues à 14 ans, normales; a eu 3 enfants actuellement bien portants.

La santé de cette femme était bonne, lorsque, il y a huit mois, survint une fièvre typhoïde grave, qui suivit son cours normal, sans complications particulières. La convalescence fut assez longue, puisqu’elle dura trois mois ; la malade était bien rétablie, lorsque, au moment de ses règles, il y a trois mois, c’est-à-dire quatre mois après la fin de la fièvre typhoïde et quelques semaines après la fin de la convalescence, elle fut prise, une après-midi, de violentes douleurs dans l’hypochondre droit, s’irradiant à l’épigastre et dans l’épaule droite, accompagnées de vomissements d’abord alimentaires, puis muqueux et bilieux. Ces douleurs, que la malade qualifie de crampes d’estomac, s amendèrent vers le soir et disparurent le lendemain. Pendant cette crise douloureuse, il n’y eut, au dire de la malade, ni jaunisse, ni décoloration des matières fécales, ni modifications de l’urine. La recherche des calculs dans les selles ne fut naturellement point faite.

Quinze jours après cet incident, les memes douleurs réapparurent moins intenses cependant, avec des nausées, sans vomissements. En même temps, les matières fécales se décolorent, l’ictère apparaît et l’urine devient couleur d’acajou. En quelques heures, les douleurs disparaissent, mais les signes d’obstruction biliaire demeurent : l’urine est toujours acajou, les selles argileuses, et l’ictère persiste.

L’appétit est conservé. Il n’existe pas de fièvre. La malade est mise au lait.

Tracé 11 » 3

Infection biliaire.

Insuffisance hépatique.

Quinze jours plus tard, au moment des règles, nouvelle crise, qui dure quelques heures, et disparaît. Pendant deux mois environ, des coliques hépatiques semblables se reproduisent, au nombre d’environ trois par mois, à chaque fois traitées par des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Entre chaque crise, persiste l’ictère cutané et urinaire, et la décoloration des selles. Puis la malade s’affaiblit, maigrit, perd l’appétit, et voyant décliner son état général, se décide à entrer à l’hôpital.

Jusqu’au moment de son entrée à Saint-Antoine, la malade affirme qu’elle n’a pas eu de fièvre (?).

Etat actuel. — 14 juin. — Ictère foncé, généralisé, chez une femme faible et récemment amaigrie. Douleur continue au niveau du creux épigastrique, exaspérée par la pression, irradiée vers l’épaule droite en avant, et vers l’angle inférieur de l’omoplate en arrière : pas de douleur au niveau de la vésicule biliaire, qui ne paraît pas distendue. Le foie paraît peu volumineux. Les matières fécales sont absolument décolorées ; il existe un peu de constipation; la langue est quelque peu saburrale et l’appétit diminué. Les urines, couleur acajou, offrent, au réactif de Gmelin, le prisme caractéristique des pigments biliaires.

Le soir de l’entrée, la température est de 38°2.

15 juin. — Le lendemain matin, 37^8. — Même état.

Traitement : nitrate de pilocarpine. T. s. = 38°4.

16 juin. — Température autour de 38° environ. La pilocarpine a provoqué une abondante salivation, les fèces restent décolorées. La pilocarpine est supprimée et remplacée par le remède de Durande.

1 y juin. — Même état. — T. v. = 39°4,

18 juin. — T. m. = 37°8. — Inappétence absolue. Faiblesse croissante, douleur épigastrique plus vive, à caractère permanent, avec exacerbations lancinantes, provoquées par les moindres mouvements. Insomnie. T. v.= 40°4-

1 g juin. — T. m. = 39°. — L’examen de la poitrine n’y dénote aucune lésion. Rate sensiblement normale. — Région de la vésicule biliaire à peu près indolore à la pression. — Foie non augmenté de volume (matité hépatique = 7 cent, sur la ligne mamelonnaire, et 8 à 9 cent, sur la ligne axillaire) A la palpation, le foie ne déborde pas le rebord pseudo-costal.

Le ventre n’est ni ballonné ni douloureux à la pression. La constipation est absolue et la quantité des urines baisse. Les signes de la rétention biliaire persistent.

T. v. = 4o°6. — La douleur épigastrique s’exagère et s’irradie en arrière au rachis dorsal.

20 juin. — T. m. = 400. — La malade est abattue, prostrée. Mêmes symptômes. T. v. = 4o°6.

21 juin. — La température baisse un peu (39°4 et 39°), mais l’état général s’aggrave et les signes de rétention biliaire persistent.

22 juin. — T. m. = 38°6 — v. = 3902. En présence des signes d’obstruction biliaire persistante, doublés de ceux d’infection surajoutée à la lésion mécanique, de l’aggravation progressive de l’état général, et de l’échec du traitement médical, M. Letulle se décide à l’intervention chirurgicale et confie la malade à M. Monod.

La malade entre salle Cruveilhier, lit n° 5, service de M. Monod, le

23 juin 1890.

23 juin. — T. m. 37°8.

Après les précautions préliminaires, d’usage en pareil cas, prises dès l’avantveille (lavage et pansement antiseptique de la paroi abdominale antérieure ; antisepsie intestinale par le naphtol et le salol, etc.), la malade est opérée le jour de son entrée en chirurgie.

M. Monod pratique la cholécystentérostomie.

Opération. — Une incision de dix centimètres est pratiquée à l’épigastre, sur la ligne médiane; section des parties molles, jusqu’au péritoine qui est ouvert au niveau du ligament suspenseur du foie, qu’on est obligé de sectionner en partie pour se faire du jour.

Le foie apparaît alors, tuméfié, dur, d’un vert foncé; ni l’exploration digitale, au-dessus du foie, ni la simple vue ne permettent de voir la vésicule biliaire. Celle-ci n’est découverte qu’en recourbant le doigt profondément sur la lèvre droite de la plaie; on sent alors, à la pression du doigt, une partie dure, donnant la sensation d’un calcul. Pour se donner plus de jour, débridement latéral sur l’incision médiane, qui est prolongée jusqu’à l’ombilic.

On peut alors voir la vésicule et l’amener dans la plaie. Cette vésicule est d’ailleurs petite, et le fond n’en dépasse le rebord du foie que d’un travers de doigt à peine.

Ponction de la vésicule. Issue d’une bile vert foncé, en petite quantité. La vésicule est alors ouverte, après qu’on en a garni le pourtour, avec de petites éponges montées sur des pinces à forcipressure, de manière à éviter tout écoulement de bile dans le péritoine.

Une pince à griffes, introduite dans la cavité cystique, rencontre un calcul, qu’il est impossible d’extraire, malgré de nombreuses tentatives : les manœuvres opératoires sont d’ailleurs gênées par un écoulement continu de bile et de sang que l’on aspire avec l’appareil de Potain, et qui nécessite le maintien des éponges au pourtour de la vésicule. Malgré l’agrandissement de l’ouverture de la vésicule, l’extraction du calcul engagé dans le canal cystique est toujours impossible; on essaie alors de l’extraire à l’aide de curettes, maison le morcelle ainsi et l’on n’en ramène que de petits fragments, du volume d’un pois environ.

L’écoulement de bile fraîche permettant de supposer que le canal cystique est perméable, M. Monod se décide à procéder de suite à l’anastomose de la vésicule avec l’intestin.

Ce temps de l’opération est délicat. M. Monod recherche d’abord l’estomac, qui doit servir de point de repère. Il est, au premier moment, difficile de distinguer l’estomac du côlon transverse; on arrive enfin sur le pylore, qui ne présente pas ici la dépression circulaire habituelle qui en sillonne la limite interne : on poursuit, plus loin, jusqu’au duodénum, qui n’est lui-même découvert qu’avec difficulté lorsqu’on l’a débarrassé de la graisse qui le dissimule.

L’intestin est enfin saisi par un aide, qui le met en contact avec l’ouverture de la vésicule biliaire, momentanément obturée avec des pinces à forcipressure et une petite éponge qui remplit toute sa cavité.

Un premier rang de sutures de la séreuse (sutures d’Izambert) réunit les deux organes dans la portion qui formera la lèvre postérieure de la fistule (5 points de suture).

Une incision, transversale par rapport à l’axe du corps, est pratiquée alors sur l’intestin. C’est une petite boutonnière qui ne donne issue qu’à un peu de mucus verdâtre, facilement recueilli avec des éponges. On procède ensuite à la suture des deux muqueuses, vésiculaire et intestinale : cinq sutures sur les deux lèvres postérieures de la boutonnière, et six sutures sur les deux lèvres antérieures, sont posées. Avant de pratiquer le dernier rang des sutures séreuses, un point en bourse est placé à l’extrémité gauche de l’ouverture. A l’extrémité droite, on est obligé de faire deux points, de suture sur la muqueuse de l’intestin, dont l’ouverture dépasse celle de la vésicule.

Ensuite, est pratiquée la suture des séreuses sur la lèvre antérieure (cinq points); vérification de tout le pourtour de l’abouchement, en arrière et en avant; à cette occasion, sont placés trois points de suture complémentaires. Au cours de l’opération, deux ou trois ligatures au catgut ont été faites sur l’épiploon et sur l'intestin sectionné. — Toutes les sutures de l’abouchement ont été faites avec de la soie très fine, aseptique, montée sur de très petites aiguilles courbes.

Nettoyage complet avec des éponges aseptiques. Comme il est probable qu’en dépit des précautions prises, il s’est écoulé une petite quantité de bile dans la cavité péritonéale, on passe à la fin de l’opération, sur toute la surface accessible de la séreuse, des éponges aseptiques.

Toilette du champ opératoire; sutures, profondes et superficielles, de la paroi abdominale, aux crins de Florence.

Pansement antiseptique.

Suites. — Le soir de l’opération, la malade est un peu agitée. Ni selles ni vomissements. Une demi-piqûre de morphine; champagne glacé.

24 juin. — T. m. = 36°5. — T. v. = 38°.

Nuit calme; légère agitation dans la journée. Les urines, chargées de pigments biliaires, ne renferment ni sucre ni albumine. L’ictère, toujours très foncé, reste stationnaire.

Une demi-seringue de chlorhydrate de morphine.

25 juin. — T. m. = 36°8. — T. v. = 37°6.

État général bon; pas de malaise, ni de douleur. Dans l’après-midi, vomisments, composés de lait et d'un liquide couleur marc de café, qui indique l’épanchement d’un peu de sang dans l’estomac.

Lait, champagne, glace.

26 juin. — T. m. =36°6. — T. v. = 3S°6.

L’ictère, cutané et urinaire, reste stationnaire. Alimentation par la voie rectale (deux lavements de peptone : le premier à 4 heures, le second à 8 heures).

Les lavements sont rendus presque aussitôt, avec un peu de matières fécales, fortement teintées de bile. La bile passe certainement dans l’intestin.

Lait, bouillon, glace.

27 juin. — État stationnaire. Un vomissement et une selle bilieuse. Œufs dans le bouillon.

2 8 juin. — T. m. = 36°2. T. v. == 370».

Même situation. Plusieurs vomissements.

2 g juin. — T. m. = 36°2. T. v. = 37°4.

Pas de vomissements. Selles biliaires abondantes.

3o juin. — T. m. = 3'/°2. T. v. = 37°4.

Le matin, on défait le pansement, qui est souillé d’une notable quantité de bile. On yoit que la bile passe, entre deux points de suture, à la partie inférieure de la plaie opératoire. — Vomissements toute l’après-midi. icr juillet. — T. m. = 36°8. T. v. = 36°6.

Pansement. — Ablation des points de suture : issue, par la partie inférieure de la plaie, d’une matière brunâtre, fluide, composée de bile et probablement de liquide intestinal. Pansement à la poudre de salol ; sachets de carbonate de magnésie.

Le pansement est renouvelé le soir : sachets de carbonate de magnésie et d’iodoforme. Ecoulement abondant de bile et de matières fécales liquides. Vomissements alimentaires.

2 juillet. — T. m. = 36°4. T. v. = 37°6.

Le pansement est refait. Même écoulement de bile brunâtre mélangée au liquide stercoral.

A 1 heure 1/2 de l’après-midi, syncope prolongée, combattue par deux injections d’éther.

Le soir, langue sèche, pouls filiforme. On lève le pansement, l’écoulement fistulaire est moindre, mais la bile rejetée est fortement teintée de sang; caillots dans la partie inférieure de la plaie : cette hémorrhagie indique probablement la désunion par déchirure de la paroi intestinale suturée.

On aperçoit, dans le fond de la plaie, trois calculs à facettes, qu’on retire avec une pince.

Même pansement (sachets de carbonate de magnésie).

3 juillet. — T. m. = 36°4. — T. v. == 3y°2.

L’état général décline progressivement ; la malade maigrit, perd ses forces ; le faciès prend le type abdominal. Les urines sont rares, très ictériques.

Les matières fécales sont moins colorées. L’ictère tend à diminuer. Pas de vomissements ; pouls filiforme.

4 juillet. — T. m. = 36°4 — T. v. = 3^°\.

Pouls misérable. — 200 grammes d’urine très biliaire en 24 heures ; langue sèche ; coma.

Pansement. — On retire un quatrième calcul à facettes, de la plaie : au fond de celle-ci, en haut, on aperçoit le foie vert foncé, augmenté de volume.

5 juillet. — A 9 heures du matin, mort.

Autopsie. — A l’ouverture du ventre, on constate tout d’abord des adhérences récentes entre le feuillet pariétal du péritoine et le grand épiploon , et des fausses membranes, surtout dans les deux hypochondres et au niveau du grand épiploon. Les anses intestinales ont l’apparence normale.

Au niveau de la région hépatique, le péritoine contient une notable quantité

de bile fluide, brunâtre, mélangée aux matières fécales. Cet épanchement de liquide dans la séreuse est limité par de nombreuses adhérences, faciles à rompre.

La vésiculaire biliaire n’est plus reliée à l’intestin que par un seul point de suture. La boutonnière intestinale est béante et agrandie ; tous les autres points de suture ont lâché : on trouve quelques fils perdus dans le péritoine.

En ouvrant l’estomac, et en suivant, avec les ciseaux, la petite courbure, on pénètre dans le duodénum, qui est fendu dans toute sa longueur: on s’aperçoit alors qu’il n’a pas été mis en communication avec la vésicule. L’abouchechement a porté sur le côlon transverse qui se reconnaît d’ailleurs facilement à ses bandelettes et à ses bosselures.

Le foie, très augmenté de volume, pèse 2,i5o grammes. Il est vert olive, et de consistance friable. Le lobe gauche recouvre la face antérieure de l’estomac.

A la section, le parenchyme hépatique apparaît vert en certains points, jaune-brunâtre en d’autres, avec des saillies granitées, irrégulièrement disséminées sur le plan de la coupe, alternant avec des petites cavités, dont la plupart se continuent nettement avec les canaux biliaires dilatés et imbibés de bile brun-verdâtre. La consistance du tissu hépatique est scléreuse en certains points, friable et ramollie en d’autres: l’aspect général est celui de la cirrhose hypertrophique biliaire.

Les ciseaux, introduits dans le vésicule biliaire, incisent dans tout son trajet le canal cystique, dans lequel on trouve deux calculs à facettes. On pénètre ensuite dans le canal cholédoque, qui est considérablement dilaté, puisque sa lumière admet facilement le petit doigt. Les parois de ce canal sont épaissies, dures, et la surface interne, recouverte d’un enduit brun-verdâtre épais, tomenteux, est tapissée d’un mélange de boue biliaire et de sable: dans sa cavité, on trouve cinq calculs à facettes.

La vésicule, dont les parois sont épaissies, est petite, non dilatée ; et l’exiguïté de son volume contraste avec l’énorme calibre des canaux cystique et cholédoque.

Les voies biliaires intra-hépatiques sont, dans la totalité de leur réseau, notablement dilatées, épaissies dans leurs parois, dont la surface interne est tapissée de boue et de sable biliaires. Angiocholite généralisée. Pas d’abcès; cependant, en certains points, les canaux biliaires intra-hépatiques renferment un liquide épais, verdâtre, dont la couleur quelque peu lactescente rappelle celle du pus biliaire.

Dans l’intestin, pas de lésions à noter.

Les reins sont d’apparence normale; en dehors d’un petit kyste, du volume d’une noisette environ, à la partie inférieure du rein droit, et d’un semblable sur le bord convexe du rein gauche.

Le cœur est sain.

Rien dans les plèvres. Un peu d’emphysème pulmonaire.

La rate, assez grosse, est congestionnée.

Examen histologique du foie. — Les coupes du foie présentent des altérations de deux ordres. Tout d’abord, dans la zone péri-portale, une infiltra-

tion embryonnaire abondante, autour des canalicules biliaires dilatés, atteints d’angiocholite desquamative aiguë, et d’épaississement de leurs parois. Les capillaires sont dilatés. Ensuite, les cellules hépatiques, dans tout le territoire lobulaire, mais principalement autour des espaces-portes, sont réfractaires à la coloration, et présentent une sorte de tuméfaction trouble, de gonflement vitreux de leur protoplasma, qui ne se laisse point pénétrer par la solution colorante (picro-carmin, hématoxyline). En certains points, l’aspect de la préparation est caractéristique à cet égard : les cellules sont presque indistinctes, dans leur forme et leur contour, et offrent l’apparence de blocs vitreux, mal colorés, juxtaposés dans une mosaïque irrégulière. Autour de la veine sus-hépatique, collerette de cellules infiltrées de vésicules graisseuses.

Malgré tous nos efforts pour déceler dans le tissu du foie, les bacilles que nous avions constatés dans la bile, après l’essai successif et répété des méthodes techniques les plus variées, nous avons dû renoncer à trouver un seul bacille sur les coupes.

Examen bactériologique (i). — La bile recueillie au cours de l’opération dans des pipettes stérilisées, est soumise à un examen bactériologique complet.

Tout d’abord, l’examen direct sur lamelles de la bile, sans coloration, y révèle, outre quelques cellules épithéliales, des flocons muqueux, et quelques cristaux aciculaires d’acides gras, la présence, à l’exclusion de toute autre forme microbienne, de nombreux bacilles courts, trapus, assez gros, très mobiles.

Cette bile est ensemencée dans deux tubes de bouillon de bœuf salé, peptonisé et neutralisé, sur deux plaques de gélatine peptone et sur une plaque de gélose. Deux tubes de gélatine sont ensemencés, l’un par piqûre et l’autre en strie.

Dès le lendemain le bouillon se trouble, et, deux jours après, l’ensemencement est, dans toute sa hauteur, uniformément opacifié par un nuage léger, auquel l’agitation du tube imprime des ondulations lentes. Les jours suivants, le bouillon, un peu éclairci, a laissé déposer au fond des tubes un petit sédiment blanchâtre visqueux.

L’examen lamellaire du bouillon y révèle la présence, à l’état de pureté, d’une seule bactérie allongée, arrondie et mousse à ses extrémités, extrêmement mobile ; tous les bacilles offrent la même apparence.

Deux jours après l’ensemencement, commencent à se développer, sur les plaques de gélatine peptone, de nombreuses petites colonies lenticulaires, transparentes, qui, les jours suivants, grandissent, et apparaissent comme de petits disques blanc-bleuâtres, transparents seulement à leur périphérie, nettement limités dans leur contour; ces disques augmentent de diamètre, foncent en couleur au niveau de leur partie centrale, et se révèlent tous semblables les uns aux autres dans leurs caractères macroscopiques. En aucun point, la gélatine n’est liquéfiée.

(i) Je remercie ici mon ami P. Achalme, interne des Hôpitaux, du concours obligeant qu’il m’a prêté dans cet examen bactériologique, en poursuivant de son côté, à l’Institut Pasteur, la recherche de la détermination spécifique du bacille pathogène.’

Sur la plaque de gélose, le développement est identique ; la couleur des cultures y est plus blanchâtre.

De nouvelles cultures sur plaques sont pratiquées avec de la gélatine peptone ensemencée avec les bouillons. Il s’y développe des colonies blanc-jaunâtres, rondes, non liquéfiantes, exactement semblables à celles des premières inoculations directes, de la gélatine par la bile. Les premières colonies ont pris des caractères plus nets encore ; leur plus grand diamètre atteint quelques millimètres; elles offrent un centre brunâtre, un peu épais, et une périphérie plate, d’un blanc-bleuâtre irisé, limitée par un contour mince, sinueux, net et tranché. De petites colonies, profondes, incluses dans l’épaisseur de la gélatine, sont restées arrêtées dans leur développement aux dimensions d’une petite tête d’épingle, et offrent une coloration brunâtre. Celles d’entre elles qui affleurent à la surface de la gélatine, s’étalent sur la couche superficielle de la plaque en une pellicule blanc-bleuâtre, nacrée, circulaire.

L’examen lamellaire de ces colonies sur gélatine montre le même bacille que dans le bouillon, seulement un peu plus trapu, un peu moins long et un peu moins mobile.

Le long de la piqûre faite à la gélatine apparait une traînée de petites colonies sphériques, blanc-jaunâtres, très voisines les unes des autres, plus petites dans la profondeur qu’au voisinage de la surface de la gélatine, et aussi plus brunâtres, plus foncées que dans les couches supérieures du tube ; c’est d’ailleurs là un caractère constant que nous avons remarqué dans les cultures du bacille typhique sur gélatine : au niveau de la surface, apparaît une petite pellicule mince, blanc-bleuâtre, circulaire.

Le long de la strie sur gélatine se dessine une traînée onduleuse, blancbleuâtre, plus mince encore et fort étroite.

La gélatine n’est pas liquéfiée.

Une inoculation en strie est faite sur pomme de terre avec une des colonies développées en surface sur les plaques de gélatine. A l’étuve, en deüx jours la culture se développe sous l’aspect caractéristique d’une traînée luisante et humide, à peine visible, dont une légère parcelle, examinée sur lamelles, offre une préparation pure de bacilles très mobiles, entremêlés de quelques filaments allongés, également mobiles. Au bout de quelques jours, la culture sur pommes de terre prend une apparence vernissée, qui demeure stationnaire.

Ces bacilles, pris sur la gélatine, sur la gélose, la pomme de terre, ou dans le bouillon, se colorent bien avec les solutions usuelles, et se décolorent par la méthode de Gram.

Enfin, pris dans les bouillons abandonnés à eux-mêmes pendant un mois, les bacilles présentent à leur centre. un espace clair, d’apparence vacuolaire, au niveau duquel ils sont légèrement renflés, et offrent ainsi l’aspect d’une navette.

A la suite de l’inoculation dans le tissu cellulaire sous- cutané d’un chien, d’un lapin et d’un cobaye, de quelques gouttes de culture, rajeunie en bouillon, de ce bacille, il se développe, au point d’inoculation, une nodosité peu douloureuse, dure, circonscrite, non oedémateuse, qui reste stationnaire pendant quelques jours, et disparaît spontanément, par une résolution simple et progressive.

L’inoculation de quelques gouttes du meme bouillon dans le péritoine d’une souris blanche, tue l’animal en trente heures. A l’autopsie, on trouve une péritonite généralisée, exsudative, peu intense, caractérisée par un état légèrement dépoli et congestif de la séreuse, des adhérences molles et fines agglutinant les anses intestinales, une grosse rate et des reins congestionnés.

L’exsudât péritonéal de la souris, inoculé par piqûre dans la gélatine, y provoque le développement d’une traînée homogène de petites colonies sphériques, homogènes, cohérentes, blanc-jaunâtres ; composées à l’examen lamellaire de bacilles exactement semblables aux bacilles du bouillon inoculé, et présentant à leur centre l’espace clair plus haut signalé.

Inoculé dans le bouillon, ce même exsudât y détermine un trouble opalescent, que l’examen lamellaire résout en ces mêmes bacilles mobiles.

Conclusion

Il résulte des examens, des cultures et des inoculations de cette bile, que cette humeur était septique, et qu’elle ne devait son infection qu’à une seule espèce de microbe. Il s’agit donc d’une infection biliaire mono-microbienne . Ce microbe est un bacille qui semblait, dans les premières phases de nos recherches, devoir revêtir les caractères généraux du bacterium coli commune d’Escherich. Mais, dans la suite de notre examen, nous lui avons reconnu tous les caractères (forme; extrême mobilité; décoloration par la solution ^do-iodurée de Gram ; aspect spécial des cultures, surtout des cultures sur pomme de terre; action pathogène sur la souris blanche, etc.) qui spécifient le bacille typhique d’Eberth-Gafïky.

Il s’agit donc ici d’une infection biliaire , typhique, pure.

Observation X. — Infection biliaire staphylococcique (staphylococcus aureus

et albus) secondaire à une lithiase. — Fièvre continue rémittente. — Infection

splénique.

Ph... Léon, journalier, 49 ans, entre à la Pitié, le 18 août 1890, salle Serres, n° 5, à l’hôpital, dans le service de M.le Pr Brouardel.

Antécédents héréditaires. — Père mort tuberculeux. Mère morte très âgée. Un frère, deux sœurs en bonne santé.

Antécédents personnels. — Éthylisme (deux litres de vin par jour, et des liqueurs). Ni syphilis, ni impaludisme.

A quinze ans, maladie de quelques semaines, dont la nature n’a pu être précisée.

Il y a trois ans, vive douleur dans la région du foie, irradiée dans l’épaule droite, et à l’épigastre. Céphalalgie et vomissements. Pas d’ictère. Le malade entre à la Pitié, salle Jenner, et sort guéri au bout de dix jours.

Bonne santé dans l’intervalle.

Le i5 août dernier, il y a quatre jours, colique hépatique classique. Ictère débutant par les conjonctives ; urines acajou. Lassitude générale, insomnie céphalée, anorexie, nausées. Pas d’hémorrhagies.

État actuel. Le malade, fatigué, ictérique, fébrile depuis trois jours,

souffre, surtout à la pression, dans l’hypochondre droit, l’épigastre, l’épaule droite.

A l’examen, le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt au moins, la vésicule n’est pas grosse.

La rate est notablement augmentée de volume : la matité est longue de 7 à 8 cent, et large de 5 à 6 cent.

L’ictère est généralisé, d’un jaune citron; les urines sont acajou, et offrent la réaction du pigment biliaire; elles contiennent un nuage assez épais à' albumine. Pas d’urobiline à l’examen chimique. A l’épreuve de Lépine-Colrat, pas de sucre.

Les matières fécales sont décolorées, fétides. Constipation. Pas d’ascite.

Pouls régulier (78). Bruits du cœur un peu sourds. Rien d’anormal aux

poumons. î

Fièvre. — La température est de 39°.

Les jours suivants, la douleur s’atténue, l’albuminurie diminue progressivement, et disparaît le 24. L’ictère s’éclaircit.

Le 25 août. — L’ictère fonce de nouveau, vire à la nuance verte.

La teinte de l’urine est celle de la bière brune.

Ponction de la rate. (Le résultat est exposé au chapitre Bactériologie.) —

Au moment de la ponction, la matité splénique mesure 7 cent, sur 5. L’aiguille flambée est enfoncée dans le neuvième espace, sur la ligne axillaire postérieure, après lavage de la paroi au savon, à l’éther et au sublimé.

Le même jour, piqûre de la pulpe d’un doigt; l’examen du sang est, au point de vue microbien, négatif. '

Tracé n° 4.

Le trait pointillé représente la courbe de l’urine.

if

2 6 et 27 août. — Prurit cutané. .

28 août. — L'ictère pâlit, les douleurs ont disparu, le prurit se calme ; le malade dort et a de l’appétit; néanmoins il se sent faible, et reste couche.

Le pouls est lent (62), la fièvre diminue. . , ,

2 septembre. — Diarrhée; les matières se recolorent. L’ictere s efface de

plus en plus.

La diarrhée persiste jusqu’au 5 septembre, à ce moment elle cesse. Elle reparaît le 7, avec coliques; trois à quatre selles par jour. Elle cesse le 10, recommence le 11, et disparaît de nouveau le 12. Les jours suivants, se rétablit progressivement l’équilibre intestinal. Pendant toute cette période, on peut remarquer le caractère complémentaire des sécrétions urinaire et intestinale, le maxima de celle-ci (diarrhée) correspondant au minima de celle-là.

Les premiers jours de septembre, la rate diminue progressivement de volume. La percussion ne revêt plus que six centimètres, dans tous les sens, environ. Une nouvelle ponction est pratiquée (voir le résultat au chapitre Bactériologie).

Le foie a repris son volume normal.

L’ictère est à peu près disparu le 20 septembre, jour où le malade demande à sortir.

Conclusions

Il s’agissait, en ce cas, d’une lithiase hépatique, très probable, avec infection biliaire , secondaire, certaine.

Fièvre biliaire, à type continu, rémittent. Infection splénique, staphylococcique.

Observation XI. — Colique hépatique. — Fièvre. — Endocardite infectieuse. — Pleurésie droite. — Autopsie. : Lithiase biliaire. — Angiocholite suppurée. — Endocardite végétante mitrale. — Embolie de l’artère bronchique droite. — Tuméfaction de la rate. — Examen microscopique : Microbes allongés très courts dans la végétation mitrale et les abcès biliaires. (Extraite du Mémoire de MM. Netter et Martha.)

Une malade, âgée de 3o ans, entre le i3 mars à la Pitié, dans le service de M. Audhoui.

Sa santé a toujours été satisfaisante. Une seule fois, 'il y a deux ans, elle a gardé le lit pendant quinze jours, pour un rhumatisme articulaire aigu. Elle a parfaitement guéri, et rien n’indique que ce rhumatisme ait été l’origine d'une maladie organique du cœur.

Il y a deux semaines, au milieu de la journée, elle ressentit une douleur extrêmement vive dans le côté droit. Cette douleur conserva la même acuité plusieurs heures. Il n’y eut en même temps ni vomissements, ni fièvre. Un médecin appelé de suite fit appliquer six sangsues.

Les jours suivants, la douleur persista, quoique atténuée. Le teint de la malade devint jaunâtre. Les selles étaient décolorées.

Ces phénomènes du début se rapportent assez bien à un accès de colique hépatique.

Mais alors que la douleur s’éteint progressivement, l’ictère restant à peu près stationnaire, un nouveau phénomène apparaît : la fièvre. Les forces de la malade diminuent progressivement. Elle est obligée de garder le lit et se décide à entrer à l’hôpital.

Le i3 mars, on constate une teinte ictérique généralisée, marquée surtout aux conjonctives. La malade est très abattue ; elle a à peine la force de répondre à l'interrogatoire. La température est de 39°. La face exprime la stupeur; la langue est sèche et fendillée. La soif est vive. Il y a une diarrhée abondante, fétide, verdâtre. L’urine renferme de l’albumine. La rate est plus grosse. Des deux côtés de la poitrine, il y a des râles sibilants. Le cœur n’est pas plus volumineux. Au niveau de la pointe, la main perçoit un frémissement vibratoire manifeste. On entend dans toute la région précordiale, mais avec prédominence à la pointe, un souffle intense, long, rude, occupant le premier bruit et le petit silence. Les jambes sont œdémateuses.

Le diagnostic est le suivant : endocardite infectieuse siégeant à l’orifice mitral.

Les jours suivants, ce diagnostic paraît de plus en plus justifié. Là fièvre persiste présentant un caractère rémittent avec élévation vespérale. L’état typhoïde s’accentue progressivement.

Le 25 mars, l’on note la disparition de l’albuminurie, la diminution de l’ictère. On n’est plus frappé que de la pâleur du visage. Il n’y a pas trace de douleur spontanée ou provoquée de l’hypochondre droit.

Le 2 avril, constatation à la base du poumon droit, en arrière, d’un petit épanchement pleurétique ; matité, souffle voilé, égophonie. Le- souffle de la pointe est toujours très marqué.

Les jours s’écoulent, les forces diminuent progressivement, la fièvre conserve son caractère rémittent. La malade succombe le i5 avril, sans phénomène nouveau. Il s’est écoulé quarante-sept jours à partir du début de la colique hépatique.

L 'autopsie montre l’intégrité de la cavité crânienne et de son contenu.

Le poumon gauche est sain.

Dans la plèvre droite, 55o grammes de liquide citrin.

Un infarctus hémorrhagique, de la dimension d’une grosse noix, est situé à la partie moyenne du lobe inférieur droit. Il arrive au contact de la plèvre. A son extrémité centrale, on peut suivre un. vaisseau oblitéré, que l’on reconnaît appartenir aux divisions de l’artère bronchique. L’oblitération est due à un corps jaunâtre, irrégulier, de consistance assez ferme. Il s’agit d’un embolus qui s’est évidemment détaché d’une végétation des valvules mitrales.

Le cœur a le volume normal. Les cavités droites sont saines. Au niveau de l’orifice mitral, lésions notables. Des saillies jaunâtres existent au-dessus du bord libre. La grande valve mitrale présente trois de ces saillies. Leur grand axe est parallèle au bord libre de la valvule. Le diamètre vertical est de 2 à 3 millimètres, le relief est d’un millimètre au plus, le rebord est arrondi et assez régulier, la surface aplatie et régulière*.

Des végétations plus nombreuses occupent le bord inférieur de la petite valvule mitrale. L’une de celle-ci plonge dans la cavité ventriculaire et a plus de 1 centimètre de hauteur.

La face ventriculaire des valvules mitrales est tout à fait saine.

Au-dessus de la petite valve mitrale, la face interne de l’oreillette présente une excroissance aplatie, à contour festonné, ayant la dimension d’une pièce de vingt centimes. Elle est de même nature que les végétations valvulaires.

La coupe des végétations montre leur constitution granuleuse. La plupart ont une surface aplatie, mais il en est qui sont surmontées d’une quantité de petites verrucosités et ont tout à fait l’apparence des végétations en choufleur.

La face interne de l’oreillette gauche est d’un blonc opalin ; l’endocarde est épaissi et semble avoir été anciennement enflammé.

Les valvules aortiques ne sont nullement altérées. Le péricarde, le myocarde sont sains.

Le volume du foie est normal. La vésicule du fiel est saine ; les voies biliaires extrahépatiques sont libres.

La consistance de l’organe ne semble pas très changée ; la couleur est verdâtre.

Dans le lobe droit, il y a un grand nombre de petits foyers de la dimension d’un grain de chènevis ou d’un pois, au contenu peu consistant, blanchâtre ou jaunâtre. Ce sont de petits abcès situés sur le trajet des canaux biliaires.

On apprécie aisément, en effet, leur connexion avec ces derniers, qui sont dilatés depuis le canal hépatique, et qui renferment des concrétions noirâtres, de dimensions diverses, constituées essentiellement par du pigment biliaire.

Il y a donc lithiase biliaire. Celle-ci a déterminé de l’angiocholite suppurée. En d’autres points, l’angiocholite est seulement catarrhale. Un bouchon muqueux transparent entoure les concrétions biliaires.

Dans le lobe gauche du foie, on trouve des calculs biliaires, de la dilatation des canaux, de l’angiocholite catarrhale. Il n’y a pas d’abcès.

La veine-porte et ses premières branches sont saines.

La rate est plus volumineuse, molle, diffluente.

Les reins, l’estomac, l’intestin, l’utérus et ses annexes ne présentent aucune altération intéressante.

Observation XII. — Lithiase biliaire ancienne. — Dilatation et Asystolie consécutives des cavités biliaires. — Angiocholite. — Infection streptococcique pure, secondaire . — Ictère grave. — Mort. — (Autopsie et examen bactériologique.) (Observation clinique, résumée, due à l’obligeance de mon excellent ami P.Claisse, interne des hôpitaux.)

V... Angélique, 65 ans, entre le 4 juillet 1890, à la Charité, salle Beau, lit n° 9. Service de M. le Dr Constantin Paul.

On constate, à l’entrée, un état de dépression adynamique, avec subdélire; la malade n’est pas capable de répondre à l’interrogatoire.

Aucun renseignement sur ses antécédents.

Ictère foncé (cutané, muqueux, urinaire).

Foie volumineux, dépassant le rebord des fausses côtes de plusieurs travers de doigt.

Rate grosse. — Température fébrile. Hémorrhagies nasales et utérines. On soupçonne un cancer du foie, avec ictère grave terminal.

La malade succombe dans le coma, le 9 juillet.

Autopsie. — Le foie est volumineux, ictérique, assez régulièrement hypertrophié, d’une consistance normale. La vésicule biliaire est dilatée, ses parois amincies.

A l’examen du hile hépatique, on est tout d’abord frappé de la grande dilatation de toutes les grosses voies de la bile. Les canaux cholédoque, cystique et hépatique ont le calibre des doigts environ, et à la palpation, ainsi qu’à celle de la vésicule, on sent qu’ils sont remplis de calculs, de volume moyen, qu’on frotte et qu’on choque les uns contre les autres, en mobilisant la pièce. A l’incision, les canaux biliaires laissent écouler une assez grande quantité de bile épaisse, boueuse, jaune-verdâtre, pleine de sable et de petits graviers noirâtres et légers, taillés à facettes. Les parois des canaux sont amincies, et, à l’intérieur, imprégnés d’un liquide visqueux et jaunâtre; contre cette muqueuse, agglutinés à elle dans ce liquide, adhèrent un grand nombre de graviers d’iné. gales dimensions. La cavité des canaux est considérablement augmentée. En prolongeant l’incision dans l’intérieur du foie, on constate que la dilatation des voies se poursuit au sein du parenchyme, qui, tassé et condensé dans sa substance, entoure les ramifications énormément dilatées de l’arbre biliaire. Au confluent des deux branches du canal hépatique au niveau du hile, les cavités biliaires ont plus que le volume du pouce : à l’incision de la périphérie du foie, on trouve encore des canaux dilatés dont la pression fait sourdre une gouttelette de bile. On trouve des calculs jusque dans les terminaisons du réseau biliaire dilaté.

Il n’existe pas d ’ abcès collecté, mais le liquide qui imbibe la muqueuse biliaire est d'aspect nettement puriforme.

La rate est grosse, ferme.

Rien à noter du côté des autres viscères.

Examen microscopique du foie. — Les coupes du foie révèlent une dilatation considérable et irrégulière des canaux et canalicules biliaires, avec angiocholite et périangiocholite anciennes et profondes.

Autour des canaux biliaires, existe une zone de sclérose épaisse, dont les tractus stratifiés entourent la paroi externe des canaux; en dehors de la sclérose angiocholique, le parenchyme hépatique présente une dégénérescence vitreuse diffuse des cellules, qui se colorent fort mal, et prennent sur les coupes une teinte sale et opaque, homogène, au milieu de laquelle se perd la vision nette de leurs contours et de leurs noyaux. Les bandes scléreuses, au contraire, tranchent par leur coloration vive et intense.

Les coupes bactériologiques dénotent l’existence, dans les seules cavités biliaires, et nulle part ailleurs, d’une infiltration microbienne abondante de la muqueuse des canaux dilatés et enflammés. Ces microbes sont des streptocoques dont les chaînettes serpentent dans l’épaisseur de la paroi interne des canaux : on les aperçoit, étagés dans toute la hauteur des canaux, et leur

topographie biliaire systématique saute aux yeux (Fig. II). Il n’existe, sur toutes les coupes, que des streptocoques.

Conclusions

Il s’agissait, dans ce cas, d’une lithiase biliaire ancienne, avec dilatation asystolique et angiocholite des voies biliaires. Sur ces lésions s’est greffée une infection secondaire par le streptocoque , qui a déterminé les phénomènes à' ictère grave terminal (i).

Observation XIII. — (Détachée des Annales de la Société médico-chirurgicale

de Liège. Janvier 1890.) Due à l’obligeance du D1' Malvoz, assistant à

l’Université de Liège.

Infection biliaire streptococcique, dans le cours d’une fièvre typhoïde. — Ulcérations de la vésicule. — Infection sanguine , streptococcique ; suppuration rénale.

L’observation que nous allons rapporter offre un curieux exemple d’infection secondaire grave développée au cours d’une fièvre typhoïde et causée par un microbe autre que le bacille typhique. Elle est non seulement intéressante par l’importance des processus secondaires ayant compliqué l’affection principale, mais également par la localisation rare de ces lésions.

Il s’agit de la présence d’un grand nombre d'ulcérations de la vésicule biliaire provoquées, au cours d’une fièvre typhoïde, par le streptococcus pyogenes , et de foyers de suppuration à distance dus au même microorganisme. C’est à l’autopsie d’une malade, morte de typhus abdominal dans le service de M. le professeur Masius, que nous avons rencontré ces curieuses lésions. Le diagnostic clinique fut confirmé par la présence d’une dizaine de petites ulcérations, siégeant en amont de la valvule iléo-cæcale, assez superficielles, n’intéressant guère que la muqueuse et situées au niveau des plaques de Peyer : ces lésions avaient les caractères des ulcères typhiques. Les ganglions mésentériques étaient tuméfiés et ramollis, la rate augmentée de volume (14-9-3), flasque, molle, de coloration rougeâtre. L’état général de la nutrition étant favorable, ces lésions, peu étendues, superficielles, n’expliquaient pas la mort d’une façon satisfaisante. Mais, en examinant la région du foie, nous pûmes constater au niveau de la vésicule biliaire, l’existence d’adhérences récentes, fibrineuses, entre la face externe de cet organe et le mésocôlon transverse. Ces adhérences étaient faciles à rompre, et, en dessous d’elles, le péritoine, recouvrant la vésicule du fiel, apparut tapissé complètement d’une mince couche fibrineuse continue, formant un dépôt peu adhérent sous lequel la séreuse se présentait fortement ecchymosée. Nous étions en présence d’une péritonite aiguë localisée. En examinant attentivement la vésicule par sa face externe, on voyait parfaitement qu’en deux points les parois étaient tout à fait amincies, presque réduites à la séreuse.

(1) J’ai présenté les pièces de cette observation à la Société anatomique (janvier 1891).

Après incision de l'organe, la face interne apparut complètement envahie par de petites ulcérations arrondies, comme taillées à l’emporte-pièce, sans réaction des bords, tapissées d’une fine néo-membrane fibrineuse, teintée en brun par la bile ; deux de ces ulcères, dont les dimensions moyennes étaient celles d une pièce de cinquante centimes, avaient pour fond la séreuse péritonéale.

Il n’existait pas de calcul dans la vésicule biliaire et avant d’inciser l’organe on s’était assuré que la bile s’écoulait faiblement dans le duodénum.

Le parenchyme hépatique ne présentait guère, à l’œil nu, que des signes de tuméfaction trouble. Mais dans les reins et surtout dans le rein droit, existait un assez grand nombre de petits foyers de suppuration, punctiformes ou linéaires, avec hyperémie réactionelle à leur pourtour, disséminés dans la susbstance corticale jusque sous la capsule.

L’existence de nombreuses ulcérations de la vésicule biliaire, développées en l’absence de calculs ou de lésions obstruant les conduits, est une véritable rareté anatomo-pathologique. Dans notre cas, ces lésions coïncidaient précisément avec d’autres altérations du meme genre, siégeant dans l’intestin, des ulcères typhiques.

Il était intéressant de rechercher si les pertes de substance de la muqueuse biliaire étaient produites par la même cause ayant agi sur l’intestin, si les bacilles typhiques présents dans le tube digestif n’avaient pas remonté par le canal cholédoque jusqu’à la vésicule du fiel, ou bien si au contraire, il s’agissait de lésions provoquées par d’autres micro-organismes. Malgré le pouvoir relativement antiseptique de la bile, les voies biliaires contiennent des microbes étudiés principalement par Netter et Dupré; ces microbes sont, entre autres, les staphylocoques de la suppuration ; ils jouent un grand rôle dans la production des lésions inflammatoires développées à la suite de calculs et de néoplasmes de la vésicule; ces microbes ne pouvaient-ils être la cause des ulcérations que nous venions d’observer ?

Nous avons, avec M. Dache, préparateur d’anatomie pathologique, pratiqué de nombreuses coupes, non seulement au niveau des ulcères biliaires, mais également dans le foie et les reins de cette femme. Pour la recherche des microorganismes, les coupes furent traitées par les méthodes de Kuehne, Gram et Weigert. Ces procédés, surtout le dernier (coloration au violet de méthyl, décoloration par l’iode, puis l’huile d’aniline), montrèrent très nettement que les ulcérations biliaires étaient occupées par une véritable exsudation fibrineuse, envahie par d’innombrables microorganismes, tous du même aspect, et appartenant à l’espèce Streptococcus pyogenes , dont la disposition en chaînettes est si reconnaissable ; il n’existait pas un seul bacille ; dans les préparations, ces microbes pénétraient profondément les tuniques de la vésicule biliaire jusqu’au péritoine dont ils avaient provoqué l’irritation. Nous avons retrouvé les mêmes parasites dans les coupes pratiquées au sein des abcès rénaux : ici on voyait très bien de véritables embolies de streptocoques moulant les vaisseaux capillaires au sein de foyers de suppuration. Le foie, bien que ne présentant pas à l’œil nu de points d’abcession, a montré, dans les coupes, de petits foyers microscopiques envahis par les microbes en chaînettes. Sans aucun doute, toutes ces lésions à distance, provoquées par le streptocoque

pyogène, devaient trouver leur origine dans la porte d’entrée ouverte au niveau des voies biliaires. Ces altérations anatomiques secondaires, bien plus considérables que les lésions intestinales dues au bacille typhique lui-même, ont aggravé tellement l’infection qu’elles ont dû jouer un très grand rôle dans l’évolution fatale de la maladie.

Observation XIV. — Rétention biliaire septique ( infection diplococcique pure),

chronique , d’origine calculeuse, dans la vésicule dilatée (26 litres de liquide).

— Cholécystectomie partielle (M. Terrier). — Guérison. — (Observation

clinique due à l’obligeance de mon collègue Reymond.)

G... Amélie, journalière, 5o ans, entre le 10 juin 1890, salle Chassaignac, à l’hôpital Bichat, dans le service de M. Terrier.

On ne trouve rien d’intéressant dans les antécédents personnels ou héréditaires de la malade; elle a eu cinq grossesses, la dernière, il y a huit ans : depuis cette époque elle a ressenti à diverses reprises des douleurs au niveau des hanches et a consulté plusieurs fois à ce sujet. Ce dernier point est intéressant en ce que le médecin qui pratiqua l’année dernière cet examen, ne remarqua rien d’anormal dans la région abdominale de la malade.

C’est pendant le mois de novembre 1889, que celle-ci fut atteinte de la grippe; elle en souffrit pendant deux semaines. Pendant ces deux derniers jours, elle rendit une grande quantité d’urine de couleur foncée.

C’est à partir de cette époque, c’est-à-dire des derniers jours de novembre, que se firent sentir dans le côté droit des douleurs assez vives qui devaient s’accentuer pendant le mois suivant et surtout le mois de janvier.

En meme temps, le ventre augmentait rapidement de volume et six mois après l’apparition de ces deux symptômes (douleur et tuméfaction de l’abdomen), la malade entre à l’hôpital.

A ce moment, on constate que l’énorme tumeur est fluctuante, que la matité donnée par elle s’étend de quelques centimètres au-dessous de l’ombilic, jusqu’à deux travers de main au-dessus du pubis ; la sonorité intestinale est perceptible dans les parties latérales de l’abdomen seulement.

Les douleurs que ressent la malade ne sont pas très vives, elle n’a pas de fièvre, son teint est clair, ses urines et ses selles sont normales, mais le volume de la tumeur cause une dyspnée toujours croissante.

Aussi, neuf jours après son entrée à l’hôpital, ponctionne-t-on la malade ; on retire vingt-quatre litres d’un liquide gomme-gutte, contenant les éléments de la bile.

L’opération a lieu un mois plus tard, le 17 juillet 1890 ; M. Terrier pratique la laparotomie, et, sous le péritoine pariétal antérieur, adhérente à ce péritoine, découvre une vaste poche contenant quelques litres de liquide semblable à celui retiré par la ponction, c’est-à-dire de couleur jaune, non filant, peu épais, sans odeur.

L’épiploon est refoulé par cette poche, qui s’élève loin dans les parties latérales de l’abdomen, se prolonge sous le foie, et se trouve en contact, en arrière, avec la masse intestinale. Il n’existe d’ailleurs pas d’adhérences

avec cette dernière, la paroi postérieure paraissant libre et se plissant assez facilement.

L’exploration du prolongement remontant sous le foie est difficile ; cependant, du côté du canal cystique, une masse dure fait penser à la présence d’un calcul.

La poche est très légèrement ouverte; les bords de l’ouverture que l’on peut libérer sont réséqués; les deux parois postérieure et antérieure de la poche sont, autant qu’il est possible, appliquées l’une à l’autre par des sutures ; la paroi postérieure vient se présenter toute plissée, dans la portion sus-ombilicale de l’incision.

La portion sous-ombilicale est fermée.

Un gros et long tube est placé, se dirigeant sous la face inférieure du foie, une éponge laissée au niveau de la partie non fermée de l’incision.

L’examen histologique des portions réséquées de la poche devait montrer qu’on était bien en présence de la vésicule biliaire distendue.

Le soir de l’opération, la malade n’a eu qu’un vomissement ; elle est très calme; sa température est de 37,4.

Le lendemain, le pansement est changé ; on y trouve une assez grande quantité de liquide jaune et filant, prenant une teinte verdâtre, dans les mailles de l’éponge qu’il a mouillée.

L’état général de la malade reste bon durant les jours suivants; sa température oscille entre 37° et 38°, sauf au sixième jour, où elle monte brusquement à 39° pour descendre le lendemain à 36°, 4; la cause de cette grande oscillation est restée inconnue.

Pendant quinze jours encore, le pansement doit être changé tous les jours; cependant, la quantité de sérosité fournie parla poche diminue chaque jour ; elle ne prend à aucun moment l’aspect purulent.

Le 20 août, la malade se lève depuis huit jours. Son drain est enlevé depuis cinq jours; la perte de substance sus-ombilicale est presque complètement réparée. La malade est guérie.

Examen microscopique de la vésicule biliaire. — La paroi de la vésicule est amincie dans son épaisseur, et accrue dans sa consistance. On y reconnaît la structure normale de la vésicule, avec les modifications suivantes :

Il existe une infiltration de l’épithélium par de nombreuses granulations pigmentaires jaunâtres, qui se prolonge dans des culs-de-sac glandulaires. Ceux-ci sont dilatés dans leur calibre et allongés dans leur profondeur. Au fond de l’utricule glandulaire, existent des fissures, qui témoignent d’une rupture, d’une effraction de la paroi de la glande distendue. La glande ellemême est le siège d’une folliculite catarrhale chronique, qu’accuse l’état de l’endothélium, et d’une sclérose périglandulaire, qu’accuse sur la préparation, l’existence d’un revêtement de toute la paroi externe de la glande par un tissu conjonctif dense, épais, dont les bandes stratifiées isolent la glande du tissu environnant. Ce tissu est infiltré d’une grande quantité de petites cellules embryonnaires, rondes, vivement colorées aux réactifs, et abondantes surtout en un point où l’on aperçoit le début d’une peptonisation et de fonte cellulaires, qui représente le premier stade d’un abcès. Cet abcès estle type, comme patho-

génie et comme situation, de l’abcès pariétal, des collections purulentes, signalées par Charcot et Gombault dans l’épaisseur de la paroi des canaux biliaires. Ici, l’abcès siège dans la paroi de la vésicule.

Examen bactériologique (i) (Résumé). — Le liquide biliaire est mis en culture suivant les méthodes plus haut détaillées (observations précédentes). Sur les lamelles (examen direct de la bile), sur les cultures et sur la coupe, on ne constate l’existence que d’une seule espèce microbienne, un diplococcus, dont les dimensions sont, à peu près, celles du streptocoque, sur les milieux nutritifs, un peu moindre sur les coupes. Cette bactérie est ronde, non capsulée. Elle n’offre pas de tendances à se grouper ni en chaînettes, ni en grappes.

Sur la gélatine, qu’elle ne liquéfie pas, elle se développe en de petites cultures blanchâtres, rondes, grosses comme des têtes d’épingle, qui ressemblent absolument aux cultures, par piqûre, du streptococcus pyogenes. Les cultures se développent en profondeur surtout, et ne forment pas de clou à la surface.

Dans le bouillon, le diplocoque provoque un trouble rapide, avec un dépôt homogène blanchâtre. Les cultures sont inodores.

Dans ces milieux divers, le microorganisme conserve sa forme, mais semble diminuer de vitalité, car les cultures ne reprennent pas, si on les repique au bout de quelques semaines.

Sur les coupes de la vésicule, on aperçoit les cocci groupés en amas linéaires le long du bord libre de -la muqueuse. Leurs rangées suivent le contour épithélial et s’enfoncent avec lui dans le cul-de-sac de la glande, où on peut suivre la continuité de l’infiltration microbienne, jusqu’au fond de la cavité dilatée.

De plus, on en aperçoit un îlot dans la partie supérieure du foyer, où la liquéfaction cellulaire forme un petit abcès sous-muqueux.

Le rôle pathogénique des microbes se démontre sur la préparation, avec la plus évidente netteté, dans les différents processus associés de l’infiltration embryonnaire de la paroi, de la suppuration, de la sclérose périglandulaire et enfin delà folliculite utriculaire (2).

Conclusions.

Il s’agissait en ce cas d’une rétention biliaire cholécystique, chronique, d’origine calculeuse, compliquée d’une infection secondaire du milieu biliaire par un diplocoque pur. La lésion étant limitée à la vésicule, l’intervention chirurgicale, en la supprimant, a guéri la malade (3).

Observation XV. — Infection biliaire et splénique staphylococcique pure, secondaire à la lithiase. — Ponction de la rate

M..., 23 ans, journalier, entre salle Serres, n° 41, le 23 septembre 1890, service de M. le Prof. Brouardel.

(1) Je remercie mon ami et collègue Péraire de l’obligeance qu’il a mise à recueillir pour moi la bile et les pièces de la malade.

(2) Coupe histologique présentée par nous à la Société anatomique (23 janvier 1891). (;>) L’observation a été lue à l’Académie de Médecine, dans sa séance du 3o sept. 1890,

par M. Terrier, chirurgien des Hôpitaux.

Antécédents lithiasiques, héréditaires et personnels.

A déjà eu plusieurs coliques hépatiques.

Etat actuel. — Ictère par rétention, Fièvre. Douleur sourde dans l’hypochondre. Foie débordant les fausses côtes d’un travers de doigt et demi. Rate mesurant dix centimètres sur six.

Diagnostic. — Lithiase biliaire, avec infection secondaire. Le soir du 24 septembre, grand frisson. Claquements de dents, froid, puis chaleur et sueur (fièvre biliaire).

Ponction de la rate, dans les conditions les plus sûres, le lendemain matin 25.

Résultat positif de la culture du sang splénique. Staphylococcus albus, en petite quantité, et aureus, plus abondant, sur la gélatine peptone, en plaques

L’examen du sang de la pulpe du doigt est demeuré négatif.

Conclusions

Infection staphylococcique splénique, d’origine biliaire, au cours d’une lithiase hépatique fébrile.