CHAPITRE PREMIER

Asepsie de la bile et des voies biliaires normales

La bile devant l’ancienne et la nouvelle médecine. — La bile contient-elle des microbes? — i° Faits expérimentaux. — Examens lamellaires, cultures, inoculations, sous-cutanées et intra-séreuses, de bile. — Ouverture et résection de la vésicule biliaire, à canal cystique ouvert. — 2 0 Faits cliniques. — Rupture des voies biliaires. — Epanchements de bile dans le péritoine. — Conclusion : La bile normale est aseptique.— Raisons anatomiques et physiologiques de cette asepsie.

La bile est, de toutes les humeurs de l’économie, celle qui a toujours occupé la première place dans la pensée médicale. C’est autour d’elle que gravitait toute la pathologie galénique ; depuis, on la retrouve à chaque page de l’histoire de la médecine, et c’est à l’influence plusieurs fois séculaire de la bile, que nous devons le souvenir de systèmes de pathologie entièrement édifiés sur les changements de place ou de nature de la capricieuse humeur. Au xvne siècle, sous l’influence de la découverte des chylifères, on sait qu’elle fut un peu délaissée, au moment de la réaction qui se fit alors, dans l’esprit médical, contre le rôle du foie en pathologie. Maintenant, les théories positives de la médecine moderne, par un curieux retour aux conceptions de l’humorisme antique, ne se refusent pas à consacrer l’importance majeure, en physiologie et en pathologie, d’une sécrétion si remarquable par son abondance et sa complexité.

Aussi, la littérature médicale est-elle riche d’analyses et d’expériences, destinées à fixer la composition chimique et le rôle physiologique de la bile. Mais, en dépit de cette richesse de documents, la littérature de la bile est pauvre sur un point, dont la recherche d’ailleurs se dérobe à l’analyse chimique, et dont l’intérêt majeur, lié aux connaissances bactériologiques, ne peut être né que d’hier.

La bile, à l’état normal, contient-elle des microbes ?

Telle est la question, à la solution de laquelle sont également intéressées la physiologie et la pathologie de la digestion. Il ne s’agit même pas ici simplement de la solution d’un petit problème de physiologie organique locale : l’intérêt de la question est d’ordre plus élevé. La bile, en effet, n’est qu’une des humeurs que déverse, dans le canal alimentaire, le système des glandes digestives annexes; la même question se pose donc aussi pour la salive et le suc pancréatique : il s’agit de savoir si les trois grandes humeurs digestives sont, à l’état normal, aseptiques ou microbiennes. C'est là une question de physiologie générale de la digestion, à laquelle la pathologie ne peut rester indifférente. Or, les découvertes microbiologiques ont quelque peu ébranlé le vieil édifice, aux apparences si simples, de la chimie de la digestion. Nous sommes aujourd’hui en possession d’une notion capitale, qui manquait à nos devanciers : nous savons que les parois du tube alimentaire sont, d’un bout à l'autre, tapissées de microbes innombrables et actifs, auxquels est dù, pour sa part la plus grande, le travail de la digestion. Ces microorganismes proviennent du dehors, du milieu extérieur : le tube digestif du foetus ne contient pas de microbes ; mais, dès la naissance, il se contamine par les voies supérieures, la bouche et le pharynx ; et, par une progression descendante rapide, s’infecte dans sa totalité. Une fois réalisée, l’infection persiste, définitive, et se révèle, à l’examen bactériologique, telle que nous l’ont exposée les travaux de Vignal, Miller, Netter, etc. Dans cette longue cavité septique s’abouchent les canaux excréteurs des grosses glandes annexes de l'intestin. Ces canaux constituent des cavités, closes à leur extrémité périphérique représentée par l’épanouissement des acini sécréteurs, mais ouvertes à leur extrémité interne, au niveau de leur abouchement dans le tube digestif. Par cette extrémité, le système cavitaire des glandes annexes communique avec le milieu septique, infecté, du canal digestif, où pullulent normalement les microbes les plus divers.

Il est intéressant de savoir, à ce propos, ce que deviennent les microbes, hôtes habituels de la cavité digestive, au niveau de l’abouchement du canal excréteur glandulaire. Remontent-ils le

long des parois de ce canal ? S’ils remontent dans la profondeur de la cavité' glandulaire, dans quelles conditions de vitalité y végètentîls, et où s’arrêtent leurs progrès ?

Or, le professeur Duclaux a fait à ce sujet une série de recherches et d’expériences, dont il a consigné le résultat général dans sa Chimie biologique : il est arrivé à conclure que les parenchymes glandulaires, c’est-à-dire les départements les plus reculés du système canaliculé excréteur de la glande, sont exempts de germes, et demeurent stériles, dans de bonnes conditions d’expérimentation, à l’ensemencement dans divers milieux nutritifs. Le tube excréteur lui-même est exempt de microorganismes dans la plus grande partie de son parcours, et conserve cette virginité microbienne, jusqu’à une certaine distance de son abouchement dans lacavité digestive. Mais, sur une petite longueur, deux àtroiscentimètres environ à partir de la muqueuse digestive, le canal excréteur participe, dans une certaine mesure, à la septicité de cette muqueuse ; par conséquent, l’infection intestinale irradie par continuité dans la cavité glandulaire, normalement pure. Voici les conclusions textuelles du professeur Duclaux : « Les organes ne sont purs de germes que « s’ils ne renferment pas de canaux ayant été en libre communi- « cation avec l’intérieur de l’intestin, constamment peuplé, comme « on sait, des germes les plus divers. J’ai trouvé, par exemple, « dans le canal pancréatique d’un chien, et au moyen d’un simple « examen microscopique, des microbes adultes, jusqu’à plus de « om,o2 du point où le canal vient déboucher dans l’intestin. L’en- « semenccment de fragments du pancréas, pris au voisinage de cette « insertion, s’est montré fécond. Il fallait, pour trouver des frag- « ments privés de germes, les prendre vers l’extrémité de la glande.

« Le foie, et surtout les glandes salivaires, m’ont présenté des faits « analogues. On voit, en résumé, qu’il n’y a à renfermer des « microbes que les portions des corps solides qui ont pu en recevoir « les germes de l’extérieur » (i).

Par conséquent, l’entrée seule du canal excréteur est infectée; et, au pointde vued’une discussion destinéeàétablir le régimebiologique

(i) Duclaux. Chimie biologique. Germes dans l’Économie, p. 85.

général des cavités glandulaires, nous pouvons négliger cette infection d’emprunt, et l’opposer même à l’asepsie permanente des voies glandulaires plus reculées.

Or, si nombre d’analyses bactériologiques des humeurs ont été faites pour le sang, l’urine, la salive, il faut convenir que la bile n’a pas eu le même sort, et semble avoir été, sous ce rapport, quelque peu délaissée des bactériologues. Aussi avons-nous, à ce sujet, entrepris quelques recherches et quelques expériences, dont voici la substance résumée.

L’examen bactériologique d’un liquide comprend trois épreuves : l’examen lamellaire direct, les cultures, les inoculations.

Examen lamellaire. — Examinée sur lamelles, la bile fraîche et vivante, pour ainsi dire, aspirée de la vésicule biliaire sur l’animal laparotomisé, ou aussitôt après la mort, ne renferme aucun microorganisme; on y trouve des petites granulations pigmentaires d’inégal volume, de forme irrégulière, quelques débris de cellules épithéliales, quelques flocons muqueux amorphes. Lorsque la bile a séjourné quelques jours dans une ampoule close, ou une pipette stérilisée, elle fonce en couleur, et présente à l’examen microscopique des cristaux pailletés de cholestérine, et des flocons muqueux plus abondants et plus gros. Mais les microbes n’y sont pas visibles.

Cultures. — Lorsqu’on ensemence, en strie ou par piqûre, les divers milieux nutritifs usuels (gélose, gélatine, sérum) avec de la bile, aspirée directement de la vésicule, en pipettes stérilisées, et inoculée dans les conditions de l’asepsie la plus soigneuse, il est loisible de constater l’absolue stérilité des milieux ensemencés : il ne s’y développe rien, ni à la température ambiante, ni à l’étuve.

En additionnant du bouillon de bœuf peptonisé, salé et neutralisé, de gouttes de bile pure, recueillie sur le vivant, chez le chien, dans les mêmes conditions, on constate qu’il ne se développe dans le bouillon aucun trouble, aucun nuage, aucune opalescence. Le liquide garde sa parfaite transparence, et la seule modification qu’on y observe est la coloration jaune d’or que communique le pigment biliaire au liquide, surtout dans les couches inférieures du récipient.

En ajoutant au même bouillon une quantité de bile plus considérable, et graduée, dans des tubes jaugés, suivant les proportions ciaprès : une même quantité totale de 5 cent, cubes de liquide en expérience est composée : dans le premier tube, de r cent, cube de bile pour 4 cent, cubes de bouillon ; dans le second, de 2 cent, cubes de bile pour 3 cent, cubes de bouillon; dans le troisième, de 4 de bile pour 1 de bouillon; on obtient une série de mélanges, formant une échelle chromatique régulièrement graduée, qui demeurent stationnaires et indéfiniment stériles.

Par la méthode des plaques, sur agar ou gélatine, ou des tubes roulés, on n’obtient pas davantage de développement microbien : aucune colonie n’apparaît sur les milieux.

Inoculations. — Si l’on injecte dans le tissu cellulaire d’un cobaye, d’un lapin ou d’un chien, une certaine quantité de bile pure, directement recueillie par aspiration de la vésicule, à l’aide d’une seringue stérilisée, en ayant soin de n’injecter qu’une petite dose, proportionnée au poids de l’animal, pour éviter de produire localement un traumatisme physico-chimique trop brutal, on n’observe aucune suppuration, aucun signe d’inflammation phlegmoneuse, pas la moindre réaction septique. Le noyau d’induration circonscrite, que provoque généralement l’action de la bile injectée dans les tissus, ne tarde pas à s’effacer, et, en quelques jours, à disparaître.

Si on injecte, dans les mêmes conditions, un peu de bile dans la plèvre (1) ou le péritoine, on n’observe aucune réaction fébrile. Ces expériences confirment l’observation que le Pr Dastre faisait à la Société de Biologie (2), lorsqu’il disait que la bile, dans le péritoine ou dans les tissus, n’est pas, comme on l’avait jusqu’ici admis, une cause de mort.

Nous avons entrepris à ce sujet, en nous entourant des précautions antiseptiques les plus rigoureuses, des expériences assez démons-

(1) Dans une injection intra-pleurale pratiquée sur un cobaye, j’ai produit, par une faute opératoire, un pneumothorax ; l’animal, avec de la bile aseptique, et de l’air, dans sa cavité pleurale, a guéri néanmoins rapidement de ce cholcpneumothorax artificiel.

(2) Séance du i5 mars 1890. Communication de M. Tuffier, sur l’action de l’urine aseptique (acide neutre ou alcaline) sur les tissus.

tratives (resection de la vésicule) et qui prouvent avec la dernière évidence l’immunité pour le péritoine du contact d’une bile aseptique (i).

Ces dernières expériences, d’injections intra-séreuses de bile, étaient d’ailleurs presque superflues; car la clinique nous fournit par elle-même des exemples encore plus instructifs à cet égard. Ce sont les cas d’épanchement de bile dans le péritoine : à la suite, soit de traumatismes portant sur la vésicule biliaire, soit de ruptures intrapéritonéales des voies biliaires par un kyste hydatique, ou un calcul.

Ces cas se divisent en deux catégories.

Dans une première série, les voies biliaires étaient antérieurement malades (lithiase, angiocholite, etc.) et alors les malades meurent, emportés par une péritonite suraiguë. Nous ne considérons pas, comme réalisant les conditions de l’expérience, les cas où la cavité péritonéale est préservée de l’irruption biliaire par des adhérences antérieures à la rupture des canaux. — Dans une seconde série, les voies biliaires étaient antérieurement saines, normales, et on n’observe, dans ces conditions, aucune réaction pe'ritonitique (2). Alors même que l’écoulement de la bile dans la cavité séreuse continue, devient, pour ainsi dire chronique, il peut arriver que le péritoine ne se révolte pas, et supporte patiemment ce contact insolite. Les observations I, II, III et IV en font foi.

La première série de ces faits ne nous intéresse pas directement; puisqu’un élément nouveau, l’élément pathologique vient, dans ces cas, perturber les conditions de l’expérience, dont nous demandons la réalisation spontanée à la clinique, pour prouver l’asepsie de la bile physiologique. La seconde série, au contraire, rentre pleinement dans notre cadre, et constitue une collection d’expériences spontanées, où nous trouvons réunis tous les éléments intéressants du problème, y compris sa solution toute faite.

Lorsque les voies biliaires se rompent, dans l’immense majorité des cas, c’est qu’elles étaient, antérieurement à la rupture, malades, et, par conséquent, infectées. Aussi l’accident se juge-t-il, à moins

(1) Voir les Expériences.

(2) Marius Mauny. Etude sur les ruptures intrapéritonéales des kystes hydatiques du foie épanchements de liquide hydatique et de bile dans le péritoine). (Thèse Paris, 1891).

d’adhérences préalables, par une infection péritonéale suraiguë mortelle. — Et l’ancienne médecine avait généralisé les funestes conséquences de l’accident, et en avait conclu que le contact de la bile était fatal pour le péritoine. Or, ce qui offense le péritoine, en pareille occurrence, ce n’est pas la bile; c’est ce que la bile apporte avec elle sur la séreuse; c’est-à-dire les agents pathogènes, auxquels l’effraction des cavités biliaires malades, et jusque là fermées, ouvre subitement rentrée du péritoine. La péritonite septique qui s’ensuit est suraiguë, foudroyante : elle est, en effet, exactement assimilable à une péritonite par perforation intestinale : car, si la perforation porte sur les canaux biliaires, ceux-ci participent à la septicité de l’intestin , puisque c’est à lui qu’ils ont emprunté les microbes de leur infection (i).

Les faits d’ordre clinique corroborent donc la conclusion qui découlait déjà de l’expérience : la bile est, à l’état normal, aseptique ; elle peut, à l’état pathologique, devenir septique.

Pourquoi, communiquant avec la cavité digestive normalement septique, la cavité glandulaire reste-t-elle normalement aseptique ?

Plusieurs raisons, d’ordre différent, s’opposent, en l’état normal, à la contamination de la glande par l’intestin. En eff et, un premier obstacle à l’infection du tube glandulaire par le tube digestif, réside dans le mode d’abouchement du premier dans le second : le tube excréteur s’abouche obliquement dans la cavité digestive, et ne s’ouvre dans celle-ci qu’après avoir parcouru, durant un certain trajet pariétal, l’épaisseur des tuniques musculaires du duodénum, dont la contraction efface sa lumière, ou, tout au moins, rétrécit son calibre : ce tube excréteur effectue son trajet intra-pariétal suivant une direction parallèle à l’axe du duodénum. Or, le cours de l’excrétion glandulaire étant parallèle à celui des matières en circulation dans l’intestin, et de même sens que lui, l’infection par le liquide intestinal ne peut se réaliser, qu’à la condition que les agents infectieux remontent, dans un sens contraire à sa direction naturelle, le courant de l’excrétion biliaire.

Un autre obstacle réside dans la disposition des tuniques musculaires intestinales, au niveau de la portion intrapariétale du

(i) Achalme et Courtois-Suffit, Galette des Hôpitaux, nov. 1890.

cholédoque. En effet, la couche musculaire du duodénum se renforce à ce niveau; et, indépendamment du muscle duodénal, existe, à l’entrée du cholédoque dans l’intestin, une couche musculaire de fibres lisses, qui constitue à ce niveau un véritable sphincter. R. Odi (i), qui a entrepris à ce sujet une série de recherches anatomiques, a constaté cette disposition, à laquelle il attribue un rôle physiologique important : celui de régler l’écoulement périodique de la bile dans l’intestin, et de prévenir la pénétration du contenu intestinal dans les voies biliaires. Odi a constaté la même disposition anatomique à l’embouchure du canal de Wirsung. Ce sphincter, qui, au dire de l’expérimentateur italien, a échappé à l’attention du plus grand nombre des anatomistes, avait été vu par Glisson.

En outre, au niveau de son abouchement intestinal, le cholédoque se rétrécit, au point que, à l’état de repos, sa lumière est effacée et sa cavité virtuelle. On peut donc dire que, si, au point de vue anatomique, la communication des voies biliaires et de l’intestin est constante ; au point de vue physiologique, elle est intermittente.

Malgré ces obstacles, des microbes arrivent à franchir ces barrières anatomiques et à remonter le courant physiologique de la bile, puisqu’on en trouve quelques-uns (Duclaux, Netter) dans les dernières portions du canal excréteur. Mais ces microbes ne vont pas loin dans ce nouveau milieu : car ils sont dans une atmosphère qui ne semble guère leur convenir. Bufolini, plus récemment Charrin et Roger (2), ont entrepris des expériences pour élucider le rôle antiseptique de la bile, et sont arrivés à des conclusions qui ne militent guère en faveur de ce rôle. Néanmoins des raisons, d’ordre clinique, font supposer que cette humeur joue dans l’intestin un rôle plutôt antiseptique (fétidité des selles acholiques, etc.). D’un autre côté, on connaît l’action antiseptique des sels biliaires (tauro et glyco-cholates), qui retardent manifestement la putréfac-

(1) Ruggero Odi. Di una disposizione a sfinctere alla sboca del coledoco (Lab. di Fisiologia di Perugia, 1887.)

(2) Charrin et Roger. — Note sur Faction antiseptique de la bile. (Soc. de Biolog., 7 août 1886).

tion, d’après les expériences de Kossel et Limbourg(i), D’ailleurs le professeur Bouchard a, dans une série de recherches destinées à établir la toxicité des divers éléments constituants de la bile, reconnu aux sels biliaires, et surtout à la bilirubine, un pouvoir toxique élevé. Les conclusions de la thèse de M. G. de Bruin (2) concordent avec celles du professeur Bouchard, au sujet de la toxicité de la bilirubine. Par conséquent, la bile semble être, à l’état normal, un liquide peu favorable à la vie des bactéries.

C’est l’ensemble de ces raisons qui explique pourquoi, malgré la communication permanente des deux cavités, digestive et glandulaire, l’une est microbienne et l’autre aseptique ; et voilà comment l’on peut comprendre ce paradoxe biologique d’une telle différence de régime, au point de vue microbien, entre deux départements muqueux, que rapprochent si étroitement, une origine embryologique commune, une continuité anatomique directe, et un rôle physiologique solidaire.

(1) Kossel und Limbourg. Les propriétés antiseptiques de la bile. ( Berliner klin. Wochenschrift , 1888, n° 32, p. 654.)

(2) G. de Bruin. Recherches expérimentales sur la toxicité de la bilirubine. (Thèse Amsterdam. Juillet, 188g.)