CHAPITRE III

Voies de l’infection hépatique

Des migrations bactériennes, dans les infections des organes. Exemple tiré des voies suivies par l’infection, dans le rein des urinaires. Difficultés dans l’application de ces données au foie. Les quatre voies de l’infection hépatique : Lymphatique, artérielle, veineuse, biliaire. Les infections, d’origine lymphatique ou sanguine, sont précédées et primées, en général, par l’infection de l’organisme ou de l’intestin (Pyohémie, dysenterie, fièvre typhoïde, tuberculose). Infection biliaire. Sa double origine possible. Association ordinaire des processus pathogéniques.

Quatre voies sont ouvertes à l'infection, pour atteindre le foie : la voie lymphatique, la voie artérielle, la voie veineuse, la voie biliaire.

Dans la genèse des infections hépatiques, Tune ou l’autre, parfois plusieurs à la fois, de ces routes, s’ouvrent aux bactéries pathogènes pour gagner le lobule. Ce n’est point le hasard qui règle ce voyage, et Ton peut dire que chaque migration bactérienne a sa route tracée d’avance, par la nature spécifique et l’origine anatomique de l’infection. Dans la plupart des cas, les voies suivies par les agents pathogènes sont multiples; et l’on trouve, sur les coupes des tissus infectés, une répartition diffuse des bactéries, qui semble déjouer toute tentative de systématisation topographique de l’infection : et il en est ainsi souvent pour le foie, dont l’étude bactériologique est particulièrement ingrate et difficile.

Cependant, il est des cas qui se prêtent mieux à l’étude de la topographie microbienne ; et, pour n’en citer qu’un exemple, l’infection urinaire, au niveau du rein, nous en offre toutes les variétés.

Rien n’est plus instructif, à cet égard, que l’inspection des coupes de rein, de la thèse d’Albarran (i). On y voit nettement les différences de répartition topographique des microbes : les bacilles infectent

(i) J. Albarran. Etude sur le rein des urinaires. Th. Paris, 1889.

le rein des urinaires, tantôt par la voie sanguine, produisant alors des embolies dans les artères glomérulaires ou les vaisseaux suspyramidaux ; tantôt par la voie lymphatique, encombrant, autour des tubes, les espaces lymphatiques; tantôt par la voie urinaire, et alors on les voit dans les tubes collecteurs, les canalicules urinifères, les tubes contournés.

Ces différences dans la topographie histologique des bactéries sont liées surtout aux différences du point de départ de celles-ci. L'infection rénale par les tubes urinaires est consécutive à un processus microbien ascendant , d’origine inférieure, urétérale, vésicale : l’infection rénale par les vaisseaux sanguins est consécutive à un processus microbien descendant , d’origine périphérique. Ainsi s’opposent, dans leur point de départ originel comme dans leur point d’arrivée terminal, les processus infectieux intéressant un même organe. Naturellement, dans un grand nombre de cas, la diffusion des microbes s’opère sur place, et détermine une topographie mixte de l’infection dans les tissus. Néanmoins, l’étude des cas où le microbisme affecte, comme dans ceux que nous avons cités, une répartition systématique, est très instructive, au point de vue des voies suivies par l’infection.

Peut-on appliquer au foie ces considérations de topographie bactérienne? S’il en était ainsi, combien serait facilitée l’étude étiologique de ses lésions ! Malheureusement, à ce point de vue, le foie n’est pas un organe aussi simple que le rein : son parenchyme présente une intrication si complexe et si intime de canaux de toutes sortes, que l’indépendance réciproque des systèmes vasculaires, au point de vue de l’infection, n’est guère possible que pour les voies d’un certain calibre. Dans l’intimité du lobule, la localisation des microbes, au milieu des désordres cellulaires secondaires, devient fort difficile. Aussi, cette division des néphrites infectieuses, en descendantes et ascendantes, qui est si bien consacrée par l’anatomie pathologique, est-elle d’une application discutable à la pathologie du foie. D’autre part, le rôle considérable que joue l’intoxication, dans la pathogénie des lésions parenchymateuses du foie, obscurcit encore, surtout dans les dégénérescences avancées de l’organe, le mécanisme immédiat de l’infection.

Toutes ces réserves faites, on est autorisé à essayer cependant de faire, au moins théoriquement, la part respective des différentes voies, dans le transport des agents pathogènes au sein du parenchyme hépatique.

Or, la voie lymphatique et péritonéale, n’a pas dans la genèse des infections hépatiques, le rôle pathogénique prépondérant qu’elle a dans d’autres viscères. Car le principal foyer générateur des infections, pour le foie, est représenté par l’intestin : à ce point de vue, le foie peut même être considéré comme le ganglion de l’intestin ; or, le réseau lymphatique du foie est indépendant de celui de l’intestin ; le foie n’est pas sur le trajet de la circulation lymphatique en retour du canal alimentaire, et c’est aux ganglions du mésentère que les chylifères transportent les agents pathogènes puisés sur la muqueuse intestinale. Par la voie lymphatique périphérique, par le péritoine, l’infection peut pénétrer l’écorce du foie, dans les périhépatites aiguës et choniques ; mais ce ne sont là que des lésions accessoires, secondaires et limitées.

C’est, dans la grande majorité des cas, par la voie sanguine qu’arrivent au parenchyme du foie les microbes pathogènes. Par l’artère hépatique sont transportés dans la trame du foie les agents infectieux des septicémies; c’est au niveau des artérioles et des capillaires sanguins du lobule que s’organisent d’abord les nodules infectieux, dont la forme suppurée constitue les petits abcès miliaires, et les collections purulentes métastatiques de la pyohémie.

Par la veine porte arrivent au tissu hépatique, les agents infectieux venus de l’intestin ; principalement lorsque les differents processus ulcératifs, d’origine microbienne, qui compromettent l’intégrité de l’épithélium intestinal, ont, par effraction vasculaire, ouvert aux microorganismes pathogènes les voies de la circulation porte. L’aboutissant de ces embolies septiques est le réseau veineux porte intra-hépatique. Ainsi naissent, dans la profondeur du foie, les collections purulentes consécutives aux lésions ulcéreuses de l’intestin : les abcès dysentériques offrent le type le plus classique de ces migrations bactériennes. Ces embolies septiques et pyogènes sont d'ailleurs d’une reproduction expérimentale facile.

Dans les cas où l’infection hépatique est réalisée par la voie artérielle, l’infection générale du sang précède et prime l’infection locale du foie qui n’est que secondaire, épiphénoménale et souvent négligeable. Ainsi, dans la pyohémie, la suppuration métastatique du foie est d’un mécanisme intéressant à élucider, mais d’un intérêt accessoire : ce n’est qu’une note dans le concert morbide.

Quand l’infection hépatique est réalisée par la voie veineuse, l’infection intestinale précède et, le plus souvent, prime l’infection du foie. Ainsi, dans la dysenterie et la fièvre typhoïde, les lésions hépatiques d’origine veineuse sont subordonnées aux lésions intestinales.

Dans la tuberculose, le foie peut être le siège d’une double infection sanguine : par la voie artérielle, si la tuberculose est aiguë, miliaire, généralisée parle sang; en ce cas l’infection tuberculeuse détermine une éruption granulique, disséminée, intra-hépatique; par la voie veineuse porte, si la tuberculose est chronique, ulcérative, et a provoqué dans l’intestin des lésions où les radicules veineuses mésaraïques puisent les bacilles qu’elles véhiculent jusqu’au foie; en ce cas, l’infection tuberculeuse détermine une hépatite interstitielle, embryonnaire, subaiguë, périportale, suivie à la longue de lésions cirrhotiques secondaires et d’infiltration graisseuse périlobulaire (Hanot et Lauth). Mais, dans ces différents cas, l’infection bacillaire du foie, qu’elle se réalise par la voie artérielle ou la voie veineuse, n’est, en somme, que d’une importance secondaire, dans le tableau général de la tuberculose.

Au contraire, lorsque l’infection entre dans le foie par la voie biliaire, elle donne généralement lieu à une série de symptômes qui mettent aussitôt le médecin sur la voie d’une lésion hépatique dominante : sans contredit, les phénomènes généraux ne manquent point; ils prennent même souvent le pas sur les autres; mais la lésion biliaire est clairement la lésion directrice du syndrome clinique.

Ce sont ces cas, dans lesquels l’on est autorisé à dire, sinon que le foie s’est infecté par les voies biliaires, au moins que les voies biliaires sont le siège d’une infection, dont nous avons voulu essayer d’esquisser la synthèse. Aucune étude d’ensembe n’a jus-

qu’ici été tentée des infections biliaires : et personne n’a encore pratiqué systématiquement l’examen bactériologique de la bile, au cours des infections hépatiques ou générales. C’est autour de quelques cas, observés dans d’excellentes conditions, d’infections biliaires bien avérées, que nous avons groupé, dans une classification provisoire, les faits qui nous paraissent devoir rentrer dans la même famille morbide.

Distinctes des infections sanguines du foie, les infections biliaires intéressent naturellement, dans l’intimité du parenchyme de l’organe, à peu près le même territoire topographique, puisque c’est dans l’espace porte que se concentrent les différentes voies de l’irrigation nutritive, fonctionnelle et excrétoire, du foie. En outre, les infections, sanguine et biliaire, sont souvent associées entre elles dans leur cause, et mélangées dans leurs effets. Citons comme exemple la fièvre typhoïde, où le foie peut recevoir des produits septiques, non seulement par la veine porte (ulcérations intestinales) et l’artère hépatique (infection du sang), mais encore par les voies biliaires, qui participent, dans la dothiénentérie, comme nous le démontrerons, à l’infection intestinale.

Enfin, l’infection biliaire peut se réaliser, soit par la voie intestinale, ainsi que, dans le chapitre précédent, nous l’avons montré ; soit par la voie capillaire sanguine, ainsi qu’on est autorisé à le supposer dans certains cas d’infection générale aiguë.

Par conséquent, les divisions schématiques, par lesquelles l’analyse étiologique prétend décomposer les processus pathogéniques, ne sont, surtout en pathologie hépatique, que des conceptions doctrinales, dont l’application, simple et isolée, est d’une rare occasion.

Cependant, il ne faut pas prendre prétexte de la complexité des choses réelles, pour repousser la simplicité des classifications théoriques; et, parce que la maladie combine et associe les effets sur le même organe, se refuser à souscrire à une claire division étiologique des voies et des causes de l’infection, qui s’applique non seulement à la glande biliaire, mais encore à tous les appareils glandulaires.