CHAPITRE IV

Division générale des infections biliaires

Deux ordres de lésions dans les voies biliaires : les lésions mécaniques, liées à l’obstruction; les lésions septiques , liées à l’infection. — Influence réciproque et association ordinaire de ces deux ordres de lésions. — Ordre d’étude des infections biliaires. — Essai d’une classification provisoire.

Après les considérations précédentes sur le microbisme du duodénum et sur la possibilité, toujours imminente, d’une infection des voies biliaires, normalement aseptiques, il ne faut pas s'étonner de la fréquence d’un tel accident; mais il reste à en déterminer le mécanisme prochain et les conditions nécessaires.

Un regard d’ensemble, jeté du point de vue où nous nous plaçons, sur la pathologie des voies biliaires, y fait bientôt reconnaître, malgré la diversité de cause, de nature et de marche, des lésions qu’on y rencontre, deux grands groupes d’affections, souvent associées ensemble d’ailleurs, mais dont le mécanisme initial diffère.

D’un côté, les lésions mécaniques d’obstruction (corps étrangers, calculs, compression des voies, par une tumeur extrinsèque ou intrinsèque).

De l’autre côté, les lésions inflammatoires, catarrhales ou suppurées; c’est-à-dire les lésions septiques (angiocholites).

Qu’il s’agisse, en effet, d’une sténose, cicatricielle ou cancéreuse, ou d’une oblitération calculeuse, le résultat prochain est un obstacle au cours de la bile, une obstruction des voies d’excrétion : la lésion originelle, quelle qu’elle soit, a donc un effet mécanique.

Qu’il s’agisse, au contraire, d’une angiocholite, catarrhale ou suppurée, le résultat immédiat est une infection du réseau excréteur, une contamination microbienne : la lésion originelle, quelle que soit sa raison d’être, a donc un effet septique.

Par conséquent, de notre point de vue, les affections des voies biliaires se ramènent à l’obstruction ou à l’infection; elles sont mécaniques ou microbiennes.

Mais la clinique nous enseigne que ces deux ordres de lésions sont, le plus souvent, associés et réunis sur les mêmes malades. Et l’enchaînement des choses est ici facile à saisir : car il existe une étroite et naturelle subordination entre les lésions mécaniques et les accidents infectieux. En effet, les premières précèdent les seconds, leur ouvrent la porte, les appellent, et favorisent leur développement; les seconds provoquent, s’ils se prolongent dans leur durée, l’apparition des premières, en engendrant des altérations chimiques de la bile, laquelle s’épaissit, se concrète et se précipite en calculs, qui deviennent les agents de lésions mécaniques secondaires à une infection.

L’ordre dans lequel s’impose l’étude des infections biliaires est donc celui même que suit la nature dans le cercle vicieux où tourne la pathologie biliaire. Nous distinguerons deux ordres d’infections biliaires.

Dans le premier ordre, l’infection biliaire est primitive : elle se produit sans lésion mécanique antérieure, sans vice d’excrétion préalable, sans cause d’appel anatomique, capable d’expliquer la contamination microbienne du cholédoque. Les infections biliaires primitives comprennent donc les infections des voies biliaires préalablement libres dans leur canalisation, et saines dans leur grosse structure anatomique.

Ces infections biliaires primitives sont aiguës ou chroniques.

Les infections aiguës sont elles-mêmes spontanées, prolopathiques , survenant tout à coup, à titre de maladie indépendante et isolée ; ou, au contraire, elles sont provoquées, dentéropathiques , survenant dans le cours ou à la suite d’une maladie causale antérieure, à titre de complication surajoutée. Nous citerons comme

type des premières, l’ictère catarrhal simple; comme type des secondes, l’angiocholite de la fièvre typhoïde.

Les infections primitives chroniques sont réalisées dans le groupe des ictères chroniques (ictère catarrhal prolongé, certaines formes de cirrhose hypertrophique).

Dans le second ordre, l'infection biliaire est secondaire : elle se produit à la suite d’une lésion mécanique antérieure, d’un vice d’excrétion préalable, provoqué par une altération anatomique qui explique l’appel de l’infection.

Les infections biliaires secondaires comprennent donc les infections des voies biliaires préalablement altérées dans leur canalisation et lésées dans leur structure anatomique.

Comme les primitives, les infections biliaires secondaires peuvent être aiguës ou chroniques .

Elles sont, dans leur étiologie générale, consécutives aux obstructions biliaires, de cause intrinsèque ou extrinsèque.

Les obstructions intrinsèques sont celles qui sont dues aux causes suivantes :

i° Enclavement de corps étrangers , issus, soit du foie (vésicules hydatiques), soit de l’intestin : ceux-ci sont ou inertes (pépins, noyaux) ou vivants (helminthes) ;

2° Présence de calculs ;

3° Existence d'une lésion organique des parois (cancer).

Les obstructions extrinsèques sont celles qui sont dues à la compression des voies biliaires par une tumeur extérieure à ces voies (cancer duodénal, pancréatique ; kyste hydatique de la face inférieure du foie, etc.), et qui réalisent, pour ainsi dire, en clinique, la ligature expérimentale du cholédoque.

Cette classification générale des infections biliaires, en infections primitives et secondaires, avec les divisions que nous y reconnaissons, se justifie, indépendamment d’autres raisons, par la différence des caractères que revêtent ces infections, non seulement dans leur étiologie, mais encore dans leurs lésions et leurs symptômes. Ainsi se trouve, au nom de la pathologie générale, réalisée une synthèse provisoire de toutes les infections biliaires ; et, cependant, demeure intacte et respectée, au nom de la clinique descriptive,

l’analyse de l’expression symptomatique particulière à chacune de ces infections.

Dans le tableau suivant se trouve résumée la classification des infections biliaires :