CHAPITRE V

Symptomatologie générale des infections biliaires primitives

A . Les infections biliaires primitives aiguës (Ictères infectieux) forment une famille pathologique , fondée sur l’étiologie et la clinique. — Description symptomatique générale. — Trois formes d’infections biliaires. — Forme légère (ictère catarrhal;. — Forme moyenne. Variété polycholique, type à rechute. — Travaux de Lancereaux. Chauffard, Weil, Kelsch. Observations de Landouzy et de Mathieu. Typhus hépatique. — Démonstration de la possibilité bactériologique du typhus hépatique. — Forme grave. (Ictère grave). — L’infection biliaire primitive aiguë parcourt dans son évolution: Une période prodromique. — Une période A’ invasion (stade préictériquel. — Une période d'état. — Une période de déclin (rechute possible). Lenteur de la convalescence. — B. — Infections biliaires primitives chroniques. Ictère catarrhal prolongé. Hypothèse de la nature infectieuse des scléroses biliaires (cirrhoses infantiles, cirrhose hypertrophique biliaire).

Il faut entendre, sous le nom d’infections biliaires primitives, l’infection des voies biliaires préalablement libres dans leur canalisation et saines dans leur structure. Cette intégrité des voies biliaires ne doit pas être entendue au point de vue absolu, ni prise au pied de la lettre. Il n’est question ici que d’une intégrité relative de ces voies ; car l’infection biliaire la plus primitive reconnaît, dans son étiologie, des causes d’appel inhérentes, au moins en partie, à l’état antérieur des voies biliaires. Seulement, ces causes d’appel, contrairement au rôle qu’elles jouent dans le groupe des infections secondaires aux lésions mécaniques, sont, dans le groupe des infections que nous étudions dans ce chapitre, accessoires, contingentes et d’importance secondaire (i).

(i) Je ne veux pas entrer ici dans l’étude de l’épidémiologie des Ictères infectieux : d’abord, parce que cette revue étiologique nécessiterait de trop longs développements ; ensuite et surtout parce qu’on en trouvera les éléments et la discussion dans d’excellents travaux antérieurs, que je ne pourrais que répéter, et dont j’aime mieux citer les auteurs. En dehors des travaux antérieurs, de Landouzy et Mathieu, Chauffard, Lancereaux, etc., consulter : Kelsch. Nature de l’ictère catarrhal. Rev. méd., août 1886. — Parmentier. L’ictère catarrhal d’après les travaux récents. Ga\. des Hôp., 1887. — Longuet. Semaine méd., 1888, p. 447. — Bernheim. Art. Ictère, Dict. encyclopéd., 1889. — Dreyfus-Brisac. Gnp. hebd., 1889, n" 18, p. 441. — Rendu. Ictère infectieux. Lee. de clinique médic., t. II, 1890. — A. Pilliet. Les ictères infectieux bénins et la maladie de Weil. Rev. crit., Progr. médical, oct. 1890, — Girode. Quelques faits d’ictère infectieux, Arch. de Médecine, janv.-févr. 1891.

Ces infections biliaires primitives se traduisent cliniquement par un syndrome, l’ictère fébrile, classique, dont l’étude, primitivement fragmentée en plusieurs chapitres distincts de pathologie, tend à se condenser maintenant en une seule description générale, et dont il est temps aujourd’hui de parfaire, sous un titre univoque, la synthèse étiologique et clinique. Si nous avons choisi pour titre de cette synthèse descriptive celui d 'infections biliaires , c’est que ce terme, suffisamment exact pour spécifier à la fois la nature et le siège du processus pathogénique, a l’avantage de ne rien préjuger du mécanisme intime des phénomènes, et qu’il est assez compréhensif pour embrasser tout le cadre des affections qu’il désigne. Il signifie que l’affection intéresse les voies biliaires, et qu’elle est de nature infectieuse. Avec les divisions que nous avons établies dans l’étude de ces infections biliaires, on peut grouper, dans la pathologie biliaire, autour d’un pivot étiologique commun, l’infection, les différents membres d’une même famille morbide.

Cette famille morbide pourrait porter, presque aussi légitimement que le nom d'infections biliaires, celui d’ictères infectieux , sous lequel M. Chauffard (i) a publié, sur le syndrome ictérique fébrile, une étude suivie d’un essai de classification des ictères aigus, sur lequel nous aurons à revenir. Néanmoins, comme l’ictère ne fait pas nécessairement partie du tableau morbide, dans tous les états infectieux des voies biliaires, il nous a paru préférable de donner au syndrome un nom plus général. Cependant, la première catégorie des infections biliaires, celle des infections primitives spontanées, n’est autre que la famille des ictères infectieux.

Cette famille pathologique est faite de tous ces cas, dans lesquels se groupe, autour du symptôme ictère, l’ensemble des signes d’une infection générale, parmi lesquels prédomine la fièvre à type continu rémittent, l’albuminurie, les troubles digestifs ; et, dans quelques cas, plus rares et plus graves, les troubles nerveux et les hémorrhagies.

Ces cas, en dehors de l’atrophie jaune aiguë du foie, sont dési-

(i) A. Chauffard. Des ictères infectieux bénins. Semaine Médicale, 24 juillet 188g, p. 246.

gnés, en nosographie courante, sous le nom d’ictère catarrhal, ictère saisonnier (vernal, automnal), ictère épidémique, ictère pseudo-grave (Grellety-Bosviel), ictère infectieux (A. Chauffard), fièvre ictérique (Lancereaux), maladie de Weil, typhus hépatique (Landouzy et Mathieu). Ces termes ne sont pas tous équivalents, et ont chacun une signification particulière, destinée à mettre en lumière un des côtés intéressants du syndrome, son caractère épidémique par exemple, son allure infectieuse, ses manifestations typhoïdes, etc. Mais, en réalité, cette riche synonymie désigne un état infectieux intéressant les voies biliaires, dont les différentes modalités cliniques sont l’expression de variations dans la quantité ou dans la nature des agents de l’infection causale. En outre, ici, comme en tout autre procès étiologique, doit entrer en ligne de compte la question du mode de réaction de l’organisme et celle de la qualité antérieure du terrain.

Le groupe des infections biliaires primitives, aiguës, s’étend de l’ictère fébrile le plus léger, le plus bénin, à l’ictère grave le plus fatal. La série des ictères est une chaîne dont tous les anneaux se tiennent, et, suivant les paroles de M. Chauffard : « En matière « d’ictère infectieux, depuis l’ictère catarrhal le plus simple, juste qu’à l’ictère grave le plus rapidement mortel, tous les intermé- « diaires existent. Toute coupe pratiquée parmi eux est plus ou « moins arbitraire.»

Le lien qui unit tous ces cas, que la clinique nous montre sous des aspects si variables, est le lien étiologique de l’infection. Cette infection varie dans sa nature, ses agents, sa dose, etc. : mais le fait d’établir une catégorie d’affections biliaires de nature infectieuse, suffit à autoriser une revue générale du groupe pathologique ainsi entrevu. Car il est une loi de pathologie générale, d’après laquelle, à un meme ordre étiologique, quelque variés que soient les détails du mécanisme de la lésion, correspond sensiblement, quelque variées que soient les conditions du terrain qui réagit, un même ordre symptomatique. En vertu de cette loi, il est possible de retrouver, en clinique, des traits communs à tous les cas d’ictère infectieux, qui en établissent la filiation continue et la parenté.

A. — Infections biliaires primitives aigues

Toute infection biliaire primitive se traduit par un syndrome, dont les traits généraux, toujours sensiblement les mêmes, se retrouvent, à l’état d’esquisse ou, au contraire, au maximum de leur éclat, chez tous les malades. Cette proposition est démontrée vraie par la clinique, souvent sur le même malade ; lorsque l’on voit, par exemple, l’ictère catarrhal le plus léger et le plus inoffensif en apparence, prendre soudain l’allure d’une infection grave, tuer le malade en quelques jours, et justifier ainsi l’aphorisme de Trousseau, qui a écrit de l’ictère : « On ne peut jamais dire quelle en « sera la terminaison (i) ».

Un exposé symptomatologique général de l’infection biliaire primitive n’est possible que si l’on établit tout d’abord, dans la longue série des ictères infectieux, par un procédé d’ailleurs purement artificiel, une division préliminaire.

Nous distinguerons, à ce dessein, trois grands groupes dans l’infection biliaire. Et nous fonderons le principe de notre division sur la notion du degré d’intensité de l’infection. Ce n’est donc pas, à proprement parler, une classification ; c’est plutôt un groupement des faits en série graduée, régulière, ordonnée suivant une formule de quantité.

L’infection biliaire primitive aiguë est légère, moyenne ou grave.

La forme légère est caractérisée, à son début, par un vague état de malaise, de fatigue, de courbature, auquel se joignent les signes d’un léger embarras gastro-intestinal : il y a de l’inappétence, la langue est saburrale, amère et pâteuse, et l’haleine est mauvaise; il existe un peu de constipation. De plus, l’intelligence est paresseuse, et le sommeil difficile, inquiet.

Puis, à peu près en même temps que se développent ces prodromes, s’allume un léger mouvement fébrile (38° à 38°, 5), surtout prononcé le soir. Cette fièvre donne la marque du caractère infectieux de la maladie.

Jusqu’à ce moment, l’ensemble des symptômes ne permet aucun diagnostic précis, et n’autorise à soupçonner qu’un état infectieux,

(i) Trousseau. Cliniques. T. III, p. 3oo,

dont les premières atteintes intéressent surtout l’appareil digestif. C’est la période d'invasion de la maladie, ou période préicténque de l’infection biliaire. La durée de cette période varie entre deux et six jours; elle est généralement de trois à quatre jours. Au bout de ce temps, apparaissent, en effet, les premiers signes de l’ictère, qui se décèle d’abord par la coloration acajou des urines, puis la teinte jaunâtre des conjonctives, et s’accuse ensuite par l’ensemble de ses caractères classiques. Les jours suivants, cet ictère fonce et reflète, dans son intensité et sa durée, la vivacité et la ténacité du catarrhe local , générateur de l’obstruction momentanée des voies de l’excrétion biliaire. A la constipation des premiers jours, succède souvent un léger flux diarrhéique, non coloré, assez fétide, qui traduit l’augmentation temporaire de la septicité de l’intestin privé débile.

En même temps, le foie, qui, en certains cas, paraît légèrement augmenté de volume, est quelque peu sensible à la pression, surtout dans la région cystique.

L’ictère peut s’accompagner, naturellement, de symptômes accessoires, qui varient dans leur nature et leur intensité, suivant les cas et les terrains (prurit, bradycardie, etc.), et sur lesquels il est inutile d’insister.

En quelques jours, l’état fébrile disparaît, le malaise se dissipe, l’appétit renaît lentement, l’activité se réveille, et le malade est guéri de son infection, mais non pas encore de son ictère, conséquence mécanique secondaire du catarrhe biliaire provoqué par l’infection. Le pigment biliaire se résorbe en deux ou trois semaines, et la maladie est terminée.

Cette forme légère de l’infection biliaire, qui peut être, dans son expression, encore plus atténuée qu’il ne ressort de notre description, au point quAlle peut même passer inaperçue, et mériter à peine le nom de maladie, correspond à l’ictère saisonnier, à l’ictère catarrhal, simple, léger, des auteurs ; à la variété catarrhale simple, des ictères infectieux aigus bénins de A. Chauffard.

La forme moyenne de l’infection biliaire se caractérise par l’exagération de tous les symptômes de la forme précédente, par l’apparition de phénomènes nouveaux, qui témoignent d’une atteinte

plus profonde de l’organisme, et par quelques modalités qui distinguent l’évolution de la maladie.

Le début, rarement subit, est généralement assez rapide. Le malade est pris d’un état de lassitude, de courbature et de malaise, intenses: il souffre d’une violente céphalalgie ; puis apparaissent des frissons, petits et répétés, des étourdissements, de l’insomnie, des douleurs musculaires, à caractère contusif, siégeant surtout dans les mollets, des nausées et des vomissements, des épistaxis, des hématuries, du melœna, etc. (i) : rapidement se développe l’ensemble d'un état typhoïde manifeste, plus ou moins accentué.

Dès les premiers jours, la fièvre est vive (39°, 40°), elle affecte le type continu, rémittent, à exacerbations vespérales.

Telle est la période préictérique de la forme moyenne de l’infection : elle est plus courte, mais plus tumultueuse et plus fébrile que celle de la forme légère.

En effet, l’ictère, symptôme solennel, pour ainsi dire, de l’affection, puisqu’il la spécifie entre les états typhoïdes, marque par son apparition le début de la période d’état. Cet ictère apparaît du second au troisième jour de la maladie ; il fonce rapidement et s’accompagne de son cortège symptomatique habituel. On peut observer dans quelques cas, sur la peau, l’apparition d’exanthèmes érythémato-papuleux, fugaces, parfois purpuriques; la desquamation a été signalée dans un cas par M. Rendu. Les urines sont rares et bilieuses; l’albuminurie est constante (2). Les matières fécales, colorées les premiers jours, se décolorent vers le troisième et le quatrième jour (Lancereaux) ; il existe, le plus souvent, une diarrhée fétide. Dans d’autres cas, les matières, au lieu d'être décolorées, sont et restent nettement bilieuses, et semblent contenir sinon plus de bile, au moins plus de pigment biliaire qu’à l’état normal : elles ont l’aspect de la purée d’oseille. Ces cas appartiennent à la variété polycholique des ictères infectieux aigus de Chauffard.

Nous avons insisté sur la vivacité et la précocité relative de la

(1) Raymond. — Contribution à l’étude des Ictères graves hémorrhagiques se terminant par la guérison. Rev. mèd., 1 88 1 .

(2) Voyez le chapitre Urologie.

fièvre, et indiqué le type qu’elle affecte. Il est fort difficile, suivant la juste remarque de M. Lancereaux (i), de donner une formule thermique constante de cette fièvre, comme celle de la pneumonie ou des fièvres éruptives. En général, la température descend, par échelons graduels, jusqu’à la normale, qu’elle atteint vers le milieu du second septénaire : au bout de ce temps, l’apyrexie persiste, et la maladie évolue régulièrement vers la guérison ; ou il se produit une nouvelle ascension delà température, une recrudescence fébrile, qui est contemporaine, d’ailleurs, d’une reprise des symptômes, et traduit une véritable rechute. La durée de cette rechute, d’ailleurs variable, est généralement comprise entre six et dix jours. De nouvelles exacerbations fébriles peuvent accidenter le cours de la convalescence, qui est toujours longue et traînante. C’est donc une fièvre à rechute.

Le foie, douloureux à la pression, déborde les fausses côtes de un à trois travers de doigt.

La rate est toujours notablement augmentée de volume.

Nous verrons plus loin que l’augmentation de volume de la rate est liée à l’infection bactérienne de ce viscère (infection staphylococcique, dans nos observations). M. Mathieu (2), dans une intéressante histoire d’ictère fébrile à rechute, insiste avec raison sur la persistance de la mégalosplénie dans l’intervalle apyrétique interposé entre les deux poussées fébriles, et conclut en disant qu’il faut surveiller la rate, car la maladie n’a terminé son évolution que lorsque cet organe revient à ses dimensions normales.

La durée totale du cycle morbide varie : elle est notablement allongée par l’extrême lenteur de la convalescence, qui, marquée par un état permanent d’amaigrissement, de flaccidité musculaire, de faiblesse et d’inappétence, traîne ainsi pendant plusieurs semaines.

La guérison est la terminaison ordinaire de cette forme moyenne ; cependant la mort, dans certains cas, peut s’ensuivre, au milieu de

(1) E. Lancereaux. — Des ictères graves et des hépatites parenchymateuses ( Revue de Médecine, 1882. Leçons de la Pitié.)

(2) A. Mathieu. Un cas d’ictère fébrile à rechute. Galette des Hôpitaux, 27 janvier

l’exagération des symptômes infectieux, et du tableau clinique des formes malignes du typhus abdominal (cas de Nauwerck (i), Brodowski et Dunin (2), Wassilieff (3). On voit que cette forme se distingue de la précédente par l’exagération générale de tous les symptômes, le caractère à rechute du cycle fébrile, l’albuminurie, les hémorrhagies et l’augmentation de volume de la rate.

Cette forme correspond à la fièvre ictérique de Lancereaux, au typhus hépatique de Landouzy et Mathieu, à l’ictère infectieux aigu à rechute de Chauffard, etc., etc.

C’est cette forme, à laquelle le professeur Weil, (Heidelberg- Dorpat) a consacré, en 1886, un très intéressant mémoire (4), fondé sur quatre observations, dans lequel l’auteur a insisté sur la rechute fébrile, qui s’était produite trois fois sur les quatre cas observés, sur l’intumescence de la rate et la néphrite aiguë.

Le mémoire de Weil attira l’attention médicale sur ce syndrome ictérique fébrile, manifestement infectieux, que hauteur qualifiait de maladie infectieuse aiguë particulière . Le syndrome fut baptisé, par Goldschmidt, du nom de son parrain, comme c’est l’habitude en Allemagne, et conquit, sous le nom de « maladie de Weil », dans la nosographie, une place plus nouvelle en apparence qu’en réalité.

En effet, sans parler de la remarquable observation (ictère pseudo-grave) prise par M. Bouchard et rapportée par mon maître, M. Brouardel, dans son mémoire sur l’urée et le foie, et qui représente la première observation, en date (1876), d’une maladie de Weil proprement dite, avec rechute ; sans parler des observations de Grellety-Bosviel (5), il suffit de lire le remarquable mémoire de M. Lancereaux (6) pour se convaincre que le médecin

(1) Nauwerck. Zur Kenntniss des fieberhaften Gelbsucht (MUnchener med. Wochenschrift. 1888, n° 35.)

(2) Brodowski et Dunin (Choroba zakazma Weil'a). Une observation de la maladie infectieuse de Weil, avec issue mortelle. Ga^eta Lekarska. 1888, n° 3j. Varsovie.

(3) Wassilieff. (St-Pétersbourg). Uebcr infectiosen Iktcrus ( Wiener Klinik, 1881), 3, n° 9.)

(4) A. Weil. (Heidelberg). Ueber eine eigenthümliche mit Milztumor, Icterus und Nephritis einhergehende acute Infections Krankeit ( Deutsch . Arch. filr Klinische Medicin, 1886. Band XXXIV p. 209.

(5) Grelletv-Bosviel. De l’ictère pseudo-grave. Th. Paris, i8y3.

(G) Lancereaux, Loc. cit. Rev. de Médecine , 1882.

de l’Hôtel-Dieu avait décrit, six ans avant le professeur de Heidelberg, sous le nom fort judicieux de fièvre ictérique, la maladie dite de Weil : tous les grands caractères du syndrome sont, dans la leçon de Lancereaux, observés et décrits, notamment la rechute fébrile, l’intumescence du foie et de la rate, et l’albuminurie.

Un an après, M. Landouzy (i) publiait deux cas analogues, sous le nom de typhus hépatique. Enfin, en 1886, dans une note dont l’auteur allemand ne paraît pas avoir eu connaissance, M. Mathieu (2) publie la relation d’un cas semblable, avec rechute. Dès r 885, M. A. Chauffard (3) donnait, dans la Revue de Médecine , l’étude sur l’ictère catarrhal par laquelle il inaugurait la série de ses travaux sur les ictères infectieux. Kelsch (4), en 1886, s’attachait à démontrer l’origine extrinsèque de l’infection ictérique.

L’énumération de cette série de travaux, auxquels il convient d’ajouter ceux de Arnould et Coyne (5), de Dat (6), de Rondot (7) est suffisante pour démontrer que les auteurs français, pénétrés depuis longtemps de la nature générale et infectieuse de certains ictères, avaient précédé les pathologistes allemands dans la conception dont le mémoire de Weil a signalé l’éveil dans la littérature germanique. En effet, après la publication du mémoire de Weil, il a surgi en Allemagne un grand nombre de travaux où différents auteurs ont publié des observations d’ictère fébrile dont la relation est détaillée dans le travail de Hennig (8) et la thèse de Timowski (9) . La plupart de ces observations, d’ailleurs, n’ont qu’une assez lointaine analogie avec les quatre cas décrits par le professeur de Heidelberg; et cette lecture n’est pas faite pour débrouiller le chaos

(1) Landouzy. Typhus hépatique. Gap. des Hôpitaux. 1 883 , p. 841 et 903.

(2) A. Mathieu. Typhus hépatique bénin, rechute, guérison, ( Revue de Médecine 1886).

(3) A. Chauffard. Contribution à l’étude de l’Ictère catarrhal ( Revue de Médecine 1886.)

(4) Kelsch. De la nature de l’Ictère catarrhal ( Revue de Médecine, 1886, p. 657).

(5) Arnould et Coyne. Mémoire sur une épidémie d’ictère grave observée à Lille. Gap. méd. de Paris, 1878.

(6) Dat. Des formes légères de l’ictère infectieux. Th. Paris, 1 883 .

(7) Rondot. Les ictères graves sporadiques curables. Gaz. hebd. des .Soc. méd. de Bordeaux. Octobre 1884.

(8) A. Hennig. Ueber epidemischen Ikterus, 1890 (Volkmann’s Sammlung) .

(9) Timowski. De l’ictère infectieux fébrile. Th. Paris, 1889.

descriptil des ictères infectieux, et en faire ressortir la notion d’une entité morbide digne d’être isolée et spécifiée.

Le premier cas, analogue à ceux de Weil, qui ait été publié en Allemagne, est celui dont Goldschmidt (i) (de Nürnberg), a donné l’observation dans le même journal que Weil. Le cas de Goldschmidt est un cas typique d’ictère infectieux aigu, à rechute (forme moyenne, à rechute, de l’infection biliaire primitive aiguë). — En dehors de quatre observations (sur sept, contenues dans son mémoire) qui appartiennent à Hueber(2),oùla rechute a été observée, et d’un cas de Roth (3), (de Bomberg) où la rechute fébrile, d’ailleurs légère, s’est produite un mois environ après le début de la maladie, les autres observations relatées en Allemagne ne renferment plus d’exemples d’ictère à rechute. Ce sont des cas d’infection biliaire aiguë, primitive, à formes différentes, comme ceux que rapporte Wagner (4.), qui représentent deux exemples t}’piques d’ictères infectieux aigus (forme moyenne de l’infection primitive); celui de Hermann Vierordt (5) (de Tübingen), qui traite d’une malade soignée en 1 88 r , à la clinique du professeur Liebermeister ; ce cas appartient donc à la catégorie des observations rétrospectives dont le travail de Weil a suscité la publication. Citons encore ceux de Fiedler (6) (de Dresden), qui, sur treize observations, a fait une assez bonne étude d’ensemble sur l’ictère infectieux, qu’il sépare de la fièvre typhoïde; de Kirchner (7), de Haas (8), de Prague, de Patella (9), de Pavie, de Weiss (10), de Prague, de Mazzotti (1 1), de Bologne, de Stirl (12), etc., etc.

(1) Goldschmidt. Ein Beitrag zur neuen Infectionskrankheit Weil’s. (Deutsches Archiv. fur klinische Medicin. 1886.) Band XL, p. 238.

(2) Hueber. Die neue Infections krankheit in der Armee (Ulmer deutsche militàrar^tliche Zeitschrift, 1888.

(3) Roth. Ein Beitrag zur neuen Infectionskrankheit Weil’s ( Deutsches Arcli. fur klinische Medicin), 1886, Band XL, p. 3/4.

(4) Wagner. Zwei Fâlle von fieberhaften Icterus ( Deutsches Arch. fur Klinische Medicin. 1886. Band XL p. 621.

(5) H. Vierordt. (in Tübingen). Ein Beitrag zur fieberhaft. Gelbsucht (Weil’sche Krankheit, 1889. Wien. Internation, Klinische Rundschau.

(6) Fiedler. zur Weil’schen Krankheit (Deutsches. Arcli.f. Klinische Médecin. Band XLII p. 261.

(7) Kirchner (de Breslau). Deutsch. milit. Zeitschrift. 1888, n° 193.

(8) Haas (de Prague). Prager medin. Wochenschrift, 1887, n° 3g, p. 327.

(9) Patella. Congr. ined. int. de Rome, 1888.

(10) Weiss. Wiener Klin. Wochenschrift. Soc. méd. allem. de Prague. 25 oct. 1889.

(11) Mazzotti. Observ. clin, sur l’ictère dit infectieux. Bologne, 1889.

(12) Stirl. Deutsch. med. Wochenschrift, 1889, n° 39.

Par conséquent, le nombre des cas de syndrome de Weil est tort pauvre dans les publications allemandes. Au contraire, dans notre pays, la littérature médicale abonde en observations, bien recueillies, de cette forme d’infection biliaire. Celles que nous avons citées, sont antérieures au mémoire de Weil. Depuis, un assez grand nombre d’autres cas ont été publiés (i). Mais le type de la maladie dite de Weil a été vu et décrit avant Weil, par Mathieu, qui en a fixé l’espèce pathologique, dans une observation qui est un modèle du genre. Mathieu fait suivre son observation de commentaires remarquables, qui contiennent en eux toute la théorie pathogénique des infections biliaires, dans les lignes suivantes : « Il « faut évidemment admettre la possibilité de l’ascension d’agents « pathogènes de l’intestin dans les voies biliaires, et leur pénétration « ultérieure dans la circulation générale; de même, les bactéries de « la suppuration peuvent remonter par les uretères, de la vessie « vers les bassinets, les calices et les tubes urinifères. »

De plus, Mathieu se demande quel est l’agent pathogène en cause dans cette infection biliaire à forme typhoïde qu’il a observée; et, dans une hypothèse ingénieuse, suppose que l’on peut admettre en ce cas une sorte de fièvre typhoïde à localisation hépatique, une localisation et une évolution anormales de la fièvre typhoïde. Diverses objections, tirées de l’absence de symptômes spécifiques de la dothiénentérie, ne permettant pas d’assimiler l’agent animé de cette infection biliaire à celui de la fièvre typhoïde, Mathieu tend à admettre l’intervention d’autres parasites, dans la genèse de l’ictère infectieux à rechute.

De la lecture du court travail de Mathieu, ressort tout d’abord, avec évidence, la notion de la priorité de l’auteur français sur l’auteur allemand, et la nécessité, si l’on tient à donner au syndrome infectieux biliaire à rechute le nom de son légitime parrain, de l’appeler la maladie de Mathieu. Ensuite, si l’on médite le terme choisi par Landouzy et Mathieu, de typhus hépatique pour désigner certains états infectieux biliaires, il est impossible de ne

(io) Sésary (d’Alger). Un cas de maladie de Weil. Revue de Médecine ( 1890, juin).— Ducamp. Une petite épidémie d’ictère infectieux. (Ibid.). — A. Mathieu. Un cas d’ictère fébrile à rechute. Galette des Hôpitaux, janvier 1891.

pas le rapprocher du résultat des examens bactériologiques de quelques-unes de nos observations, où la constatation du bacille typhique dans les voies biliaires nous permet de considérer comme possible la nature typhique, au sens exact et spécifique du mot, de ces syndromes infectieux biliaires, qui revêtent parfois si fidèlement l’aspect clinique de la fièvre typhoïde, et semblent aussi relever, dans certains cas, d’une étiologie semblable. Ainsi, le terme de typhus hépatique, qui, dans la pensée de MM. Landouzy et Mathieu, n’avait qu’une signification clinique, emprunte à la bactériologie une justesse, d’ordre étiologique, inattendue ; et, en admettant même que les recherches futures démontrent que dans les cas d’infection biliaire, analogues au syndrome à rechute décrit par Mathieu et Weil, les bactéries pathogènes rie sont pas celles de la dothiénentérie, le résultat de nos recherches personnelles aurait toujours réussi à prouver expérimentalement l’existence d’une infection biliaire (infection typhique) qui ne saurait porter de meilleur nom que celui de typhus hépatique.

Cette démonstration bactériologique donne un intérêt nouveau et prête un appoint inattendu à la thèse soutenue par Pfuhl (d’Altona) (i) et Longuet (2) qui assimilent certains ictères infectieux à la forme abortive de la fièvre typhoïde. En tous cas, elle révèle une localisation possible de l’infection typhique, dans laquelle il faut peut-être chercher l’explication de bien des ictères typhoïdes.

La forme grave de l’infection biliaire aiguë se caractérise par l’exagération des symptômes nerveux et hémorrhagiques de la forme précédente; parla rapidité, parfois foudroyante, de son évolution ; l’extrême gravité de son pronostic, et le caractère diffus et profond de ses lésions hépatiques, qui lui ont valu la désignation anatomique d 'atrophie jaune aiguë du foie. (Rokitansky, 1843.)

Cette forme correspond à l’ictère grave essentiel d’Ozanam et de Genouville, l’ictère typhoïde de Lebert, l’ictère pernicieux de Wunderlich, l’ictère hémorrhagique essentiel de Monneret, l’ictère fatal, l’ictère malin, etc.

(1) Pfuiil (Altona). Deutsche milit. Zeitschrift, 1888. Heft 9, 11° io, p. 385.

(2) Longuet. — Semaine médicale, 1888. Loc. cit.

Nous n’exposerons pas les symptômes de l’ictère grave : la description clinique de l’affection n’est plus à faire. Disons seulement, que, dans cette forme grave de l’infection biliaire, comme dans les autres, existe, avant la période de l’ictère, une phase préictérique constante, souvent longue, dont la durée varie, et dont le caractère général se résume dans un état typhoïde progressif. Souvent, pendant cette période d’invasion, le diagnostic de fièvre typhoïde est pleinement justifié, jusqu’au moment où l’ictère et les hémorrhagies imposent, par leur apparition, celui d’ictère crave. De nombreuses observations établissent une insensible transition entre l’ictère grave et les formes précédentes de l’infection biliaire, souvent sur les mêmes malades, qui passent de l’une des deux premières à la troisième.

Cette grave infection peut apparaître, à titre d’affection isolée, indépendante de toute lésion antérieure du foie, offrant alors le type de l’ictère grave essentiel (infection primitive); ou, au contraire, elle vient terminer une affection hépatique antérieure (cirrhose, lithiase, cancer) et constitue alors le groupe des ictères graves secondaires. Dans les deux cas, c’est toujours un processus infectieux, suraigu, dont l’atteinte est mortelle pour la cellule hépatique.

Telles sont, rapidement esquissées dans leurs grandes lignes, les principales formes cliniques que peut revêtir l’infection biliaire primitive aiguë. On voit que l’on peut, sans forcer la nature des choses, les encadrer dans une étude d’ensemble, que domine la notion étiologique de l’infection. Cette infection, comme la variété des cas cliniques l’indique, doit reconnaître plusieurs agents possibles : le résultat de nos examens bactériologiques nous impose d’ailleurs la notion de la pluralité des infections biliaires. Néanmoins, l’étude clinique des formes ordinaires des ictères infectieux (infections biliaires primitives aiguës) permet de reconnaître dans leur évolution chronologique : une période prodromique, faite de troubles généraux : une période d’invasion, ou période préictérique, dans laquelle s’accentuent les troubles généraux, apparaît la fièvre, et domine l’état gastrique; une période d’état, où l’ictère, ajouté aux autres symptômes, spécifie la nature de l’affection, en indiquant

le siège anatomique de la le'sion dominante; et enfin une période de déclin, qui, dans la forme à rechute, est accidentée d’une recrudescence momentanée des symptômes.

Cette rechute est un fait bien particulier : en joignant le dernier cas d'ictère fébrile publié par M. Mathieu (i) aux 84 cas de la thèse de M. Timowski, on obtient 20 cas de rechute sur 85 cas d’ictère fébrile. Aussi M. Mathieu, frappé de l’importance de la rechute, tente-t-il de l’expliquer en supposant que la première poussée fébrile correspond à l’atteinte morbide portée au foie par l’infection biliaire ; et que la seconde poussée (rechute) traduit la réaction de l’organisme, touché à son tour par l'infection, insuffisamment arrêtée par le foie. A la première poussée fébrile répond l’ictère biliphéique, de cause locale, de la première période de la maladie; à la seconde, répond l’ictère hémaphéique, de cause générale, de la rechute (Mathieu). Cette hypothèse ingénieuse s’accorde bien avec le rôle dévolu au foie en pathologie générale, et semble de plus corroborée par ce fait que la rechute n’appartient qu’aux formes sérieuses de l’infection biliaire.

La maladie se termine par une période de convalescence longue et traînante, pendant laquelle s’efface l’ictère, et qui trahit, par sa lenteur, le caractère général et profond de l’atteinte portée à l’organisme.