L’ossification post-traumatique

L'ossification post-traumatique, qu’elle soit intra-ligamentaire, intra-tendineuse ou intra-musculaire, détermine très souvent des troubles fonctionnels dont l'importance n’est pas en rapport avec le faible volume de l’os néoformé. Au début de leur évolution surtout les ossifications s’accompagnent très fréquemment d’une grosse réaction tissulaire locale. Celle-ci se traduit à la palpation par une hyperthermie très accusée et donne à la main l'impression d’un ostéome déjà énorme, alors qu’à la radiographie il apparaît très limité. Tout porte à croire que dans ces ossifications post-traumatiques, les troubles fonctionnels sont plus souvent liés à cette réaction d’allure inflammatoire, dont l’origine vaso-motrice paraît certaine, qu’à l'os néoformé lui-même.

C’est sur elle qu’agit très vraisemblablement la radiothérapie qui, sans aucun doute, donne des succès dans ces cas ; c'est elle aussi qui explique les difficultés techniques éprouvées par le chirurgien qui entreprend l’extirpation d'un ostéome

avant qu'il ne soit « mûr », c’est-à-dire avant que cette réaction inflammatoire initiale n’ait fait place à une fibrose cicatricielle plus ou moins dense.

Si nous considérons donc que dans les ossifications posttraumatiques les réactions vasculaires surajoutées sont bien plus souvent responsables des troubles fonctionnels observés que l’ostéome lui-même, il paraît naturel que nous ayons cherché à les atténuer par les infiltrations anesthésiques. Nous les envisagerons au chapître suivant des syndromes associés.

c) Les syndromes associés.

Nous désirons terminer en soulignant la très grande fréquence des syndromes associés, soit qu’il s’agisse de syndromes fonctionnels associés à l’ostéoporose, soit que certains d’entre eux aillent de pair avec l’ossification.

1. Les syndromes d’observation courante associés à l’ostéoporose.

Il est très fréquent de voir : douleur, contractures, œdèmes, troubles vaso-moteurs et trophiques, s’associer chez le même malade pour former un tableau clinique correspondant à celui décrit au cours de la grande guerre par MM. BABINSKI et FROMENT sous le terme de troubles physiologiques.

La guerre actuelle nous a amenés et nous aménera encore à revoir fréquemment ce syndrome fait d’œdème avec amincissement de la peau, disparition du relief tendineux, troubles moteurs n'ayant aucune topographie nerveuse précise, même lorsque ces troubles apparaissent à la suite d’une plaie des nerfs, et qui se compliquent de troubles vaso-moteurs plus ou moins douloureux et d’une raréfaction osseuse toujours importante.

Il survient après toutes sortes de traumatismes, mais de préférence après ceux qui intéressent le poignet ou le tarse. Souvent ce syndrome est provoqué par de simples plaies des parties molles, plus habituellement par des entorses ou des fractures articulaires ou périarticulaires.

Mais, il peut compliquer également des lésions nerveuses. Dans ce cas, la mise en œuvre des infiltrations s'impose de façon indiscutable, car les perturbations dont le membre atteint est le siège, sont en réalité formées de la superposition au syndrome purement déficitaire, lié à la seule lésion nerveuse, d’un syndrome irritatif, beaucoup plus diffusant et d’une gravité incomparablement plus grande : c’est ce dernier dont il importe de combattre les si fâcheux effets.

C’est ainsi que nous venons d'observer avec M. FONTAINE, un syndrome physiopathique très caractéristique lié à une section du nerf radial chez un blessé dont l'attitude paralytique de la main en hyperflexion n’avait pas été corrigée pendant de longues semaines.

OBSERVATION. — Paralysie du nerf radial par fracture ouverte de l’extrémité inférieure de l’humérus gauche. Troubles fonctionnels importants de l’épaule, du coude et de la main. Traitement par infiltrations stellaires et exercices actifs. Amélioration considérable.

Le capitaine M... Robert, âgé de 39 ans, fut blessé le 9 juin

1940 par un éclat d’obus qui lui occasionna une fracture ou-

verte de l’extrémité inférieure de l’humérus gauche. Le lende-

main, un épluchage de la plaie, suivi d’esquillectomie, fut fait. Le bras fut immobilisé dans un appareil du type Pouliquen; celuici fut remplacé le 13 juin par un simple pansement amidonné

fixant le bras contre le corps. C’est à ce moment que le blessé

constata pour la première fois la chute de sa main.

Le blessé arriva à Bordeaux le 14 juin. Là, le pansement amidonné fut remplacé par un plâtre circulaire allant du milieu du bras jusqu’au poignet. L’attitude vicieuse de la main ne fut pas corrigée. De Bordeaux, le capitaine M... fut dirigé fin juin sur Albi ou M. FONTAINE le vit : la paralysie radiale était évidente, et la position de la main, en hyperflexion typique. L’anesthésie avait sa topographie habituelle. La plaie du bras était en bon état, mais le fragment inférieur était encore à nu au fond de la plaie. La radiographie montrait une fracture transversale à deux fragments, avec une forte angulation, et sans tendance à la consolidation. Dans ces conditions, une nouvelle réduction s’'imposait ; elle fut suivie de l'application d’un appareil plâtré thoraco-bracial, corrigeant en même temps la position vicieuse de la main.

De fin juillet à fin septembre, ce malade fut perdu de vue. Venu retrouver M. FONTAINE à Périgueux, il lui apprit qu’il avait gardé son plâtre jusqu’au milieu du mois de septembre. Nous constatâmes que la plaie était maintenant cicatrisée et que la fracture paraissait consolidée avec une angulation encore marquée mais non gênante.

La paralysie radiale persiste inchangée, en dessous du triceps qui, lui, fonctionne. L’anesthésie demeure également inchangée, mais en plus de cette paralysie, le blessé présente d’importants troubles fonctionnels.

Au niveau de l’épaule, les mouvements d’élévation sont limités à 60°. La rotation est également bloquée. L’atrophie du muscle de la ceinture scapulo-humérale est marquée.

Au coude, la limitation atteint 45°, l’extension active 100°. Les mouvements de flexion des doigts sont également très diminués ; le malade n'arrive que difficilement et incomplètement à fermer la main. La supination est impossible. Il existe en plus un léger œdème de la main et des doigts.

Radiographiquement, la fracture est consolidée par un cal latéral unitif. À leurs extrémités, les deux fragments ne sont guère raréfiés ; par contre l’ostéoporose est intense au niveau du coude ; il en est de même au niveau du poignet.

Il est indiscutable que, chez ce malade, la vérification opératoire du nerf radial, très vraisemblablement sectionné, s’impose en vue d’une suture éventuelle. Mais trop peu de temps s’est encore écoulé depuis la cicatrisation de la plaie pour qu’on puisse procéder dès maintenant à une opération sans risquer un réveil infectieux.

En attendant, nous l’avons mis à des infiltrations stellaires répétées et à des exercices musculaires actifs pour lutter contre les troubles fonctionnels de l’épaule et de la main. Ces infiltrations furent pratiquées à raison de trois par semaine et poursuivies sans interruption pendant un mois.

Dans la même séance, l'articulation de l'épaule était largement infiltrée et, aussitôt après, mobilisée pendant 5 à 10 minutes.

Dans l'intervalle des infiltrations, le poignet était maintenu dans une petite coquille plâtrée s’arrêtant au premier pli palmaire inférieur et permettant le libre jeu des doigts : ce plâtre, qui, vers le haut ne dépassait pas le 1/3 inférieur de l’avant-bras, n'avait d'autre but que de soutenir la main et ne lui imposait pas de position d’hypercorrection.

Les résultats furent rapidement très encourageants et avaient déjà produit, en une dizaine de jours, une amélioration

à ce point notable que le blessé demandait à être infiltré plus fréquemment encore.

L’élévation du bras atteignait l’horizontale, les rotateurs de l'épaule permettaient des mouvement actifs d’une certaine amplitude bien que l’amyotrophie fut encore importante. L'extension du coude atteignait 120°, la fermeture des doigts était complète mais sans force.

Quinze jours plus tard, alors que le blessé avait subi au total dix infiltrations, toutes suivies d’un syndrome de Claude Bernard-Horner, très complet et persistant, l’amélioration était franchement satisfaisante :

Le membre supérieur peut maintenant être dressé verticalement, sans aucun secours, mais grâce à un artifice : le blessé imprime au membre quelques balancements d'amplitude croissante au terme desquels il arrive à l’immobiliser en extension complète au zénith, mais il ne le maintient en équilibre que quelques secondes dans cette position.

Les mouvements du coude sont plus libres, l'extension, on le conçoit, est à présent complète, Les mouvements des doigts se font avec plus de force.

Une radiographie montre que l’ostéoporose du poignet et de la main n’a guère varié.

Au bout d’un mois de traitement, les progrès sont tels qu’on envisage de cesser les infiltrations : on en pratiquera néanmoins encore quelques-unes, à raison de deux par semaine, en leur associant une infiltration au contact même du nerf, au niveau de la cicatrice qui, du fait des infiltrations antérieures, est devenue souple, fine, bien libérée des plans profonds.

Quatre séances suffisent à parfaire le résultat déjà obtenu : le blessé tient le bras tendu, droit au-dessus de la tête, et peut garder cette position. Les mouvements de l’épaule, du coude et de la main se font avec une force appréciable : il donne un coup de poing avec une vigueur qui, sans être redoutable, n’en est pas moins très honorable.

Les muscles de la ceinture scapulo-humérale sont moins atrophiés et le léger œdème des mains et des doigts a disparu.

Enfin la qualité des téguments a varié de façon frappante : toute trace de cyanose a disparu, le membre n’est plus froid, la peau a repris son élasticité, sa chaleur, et sa teinte rosée habituelle,.

Seules n’ont pas varié l’impossibilité d’effectuer spontanément les mouvements d'extension de la main et des doigts et

l'aspect radiographique : celui-ci témoigne d’une décalcification qui, pratiquement, ne s’est pas encore sensiblemnt modifié.

En somme, chez ce malade, une série d’infiltrations stellaires, combinées à la correction de l’attitude vicieuse de la main et aux exercices musculaires actifs, ont fait céder les importants troubles fonctionels et ont ramené la symptomatologie clinique à celle d’une paralysie radiale simple.

Nous estimons que chez ce blessé l’attitude vicieuse de la main, jointe à l’importance de la fracture et à la façon dont elle avait été primitivement immobilisée furent bien plus responsables des importants troubles fonctionnels qu’il présentait, que la cicatrice névromateuse du nerf radial sectionné.

Cette observation illustre de manière éclatante le fait que ces troubles physiopathiques sont déclenchés par les modifications circulatoires locales que provoque le traumatisme, mais entretenus voire exagérés et aggravés par les attitudes antiphysiologiques que nécessitent dans certains cas Ja réduction et le maintien des fractures, ou, que justifient dans d’autres cas une simple attitude antalgique ou encore, après section nerveuse, la paralysie motrice.

Quand on songe combien normalement déjà est pénible l'attitude prolongée en hyperflexion palmaire du poignet, et celle de la paralysie radiale, comment s'étonner qu’au bout de quelques mois une pareille position puisse entraîner des perturbations vaso-motrices qui finissent par réaliser le tableau clinique complet des troubles physiopathiques.

Il importe donc de savoir que, le plus souvent, ces troubles sont déclenchés par des modifications vaso-motrices concommitantes du traumatisme, entretenues dans la suite par des attitudes antiphysiologiques qu’aggrave encore le manque d'exercice actif.

2. Les syndromes d’observation courante associés à J’ossification.

Il s’agit de ces syndromes post-traumatiques où, aux ossifications connues sous le nom d’ostéomes s'ajoutent des troubles fonctionnels.

Nous devons à l’amabilité du Professeur FONTAINE ces

deux observations inédites se rapportant à ce chapitre.

OBSERVATION N° 1. — Ostéome du quadriceps en voie de formation. Infiltrations anesthésiques locales et intraartérielles. Disparition très rapide des troubles fonctionnels.

J... Alix, entre à l'Hôpital auxiliaire le 11-2-40. Son histoire est simple : deux mois et demi plus tôt, il avait reçu sur la face antérieure de la cuisse gauche un bidon d’essence de 50 litres. Il fut aussitôt transporté à l’infirmerie de son régiment, où l’on conStata un important hématome de la cuisse. Quelques jours plus tard, apparut une vaste ecchymose. Le blessé ne resta que 4 jours à l’infirmerie, puis reprit son travail. Mais peu de jours après, une flexion progressive de son genou gauche et d’assez violentes douleurs à la face antérieure de la cuisse amenèrent une hospitalisation. Celle-ci se prolongea dans différents établissements jusqu’à l'évacuation du malade dans notre formation.

Au moment de son admission, il y avait donc deux mois et demi que le malade ne marchait pas. Il se plaignait de douleurs à la face antérieure interne de la cuisse gauche, douleurs qui existaient déjà au repos mais étaient fortement exagérées par la mobilisation.

L'extension active de la cuisse gauche ne dépassait pas 160° ; la flexion n’atteignait pas 140°.

A la palpation, on sentait à la face antéro-interne de la cuisse, en son milieu environ, une grosse masse dure, de consistance osseuse mal délimitée, douloureuse à la pression, et très chaude à la main, qui semblait englober le muscle quadriceps et l'os.

Au maximum de la tuméfaction, la circonférence de la cuisse gauche dépassait de 2 cm. celle de la cuisse droite. Au-dessus et au niveau de la jambe, on notait, par contre, une légère amyotrophie.

Le pouls artériel était normal à l’arcade de Fallope, au creux poplité et aux tibiales antérieure et postérieure, les oscillations partout égales.

La radiographie montrait le long du bord interne du fémur, environ à l’union du 1/3 inférieur et du 1/3 moyen, une ossification juxta-fémorale formant une traînée d’os de 6 à 7 cm. de longueur. La densité de cet os paraissait normale. On ne constatait, ni à son contact, ni à sa distance, la moindre raréfaction du fémur. Indiscutablement, il s'agissait d’une ossification posttraumatique, d’un ostéome du quadriceps en formation. Celui-ci,

at

à la palpation, paraissait infiniment plus volumineux que ne lindiquait la radiographie. La chaleur locale prouvait d’ailleurs la pleine activité du processus.

En conformité avec les idées ci-dessus exposées, nous décidâmes de traiter ce cas par les infiltrations anesthésiques.

Dès le 13-2-40, nous injectons donc en plein foyer d’ossification environ 30 cc. de scurocaïne à 1 %. Au moment de la ponction, nous retirons quelques centimètres cubes d’un liquide hématique ancien. L'action de cette première infiltration est évidente dès le lendemain. Le malade étend son genou plus facilement ; la flexion devient possible jusqu’à 100°. Les douleurs se sont considérablement atténuées.

Devant ce résultat encourageant, nous injectons, le 16-2-40, 10 cc. d’anesthésique dans l'artère fémorale, au niveau de l’arcade de Fallope. Une stase veineuse est appliquée en même temps. Il en résulte une hyperhémie très intense ; qui intraîne en quelques heures une récupération fonctionnelle complète. Le lendemain, 17-2-40, nous notons : à la palpation, l’ossification paraît beaucoup moins grosse qu'auparavant ; elle est aussi beaucoup moins chaude à la main. L'extension du genou est maintenant complète, la flexion atteint 60°.

Pour consolider ce résultat, une nouvelle injection intra-artérielle de 10 cc. est pratiquée le 19-2-40. Après celle-ci, le succès semble avoir été définitif. L'extension et la flexion sont maintenant normales ; l’ostéome, considérablement réduit, n’est plus guère palpable à la main ; l’hyperthermie locale a disparu. Cependant sur les radiographies successives, répétées les 17-2-40, 1-3-40 et 30-3-40, l’ossification juxta-fémorale n’a guère varié en densité ni en volume.

Le 13-4-40, date de sortie du malade, le résultat fonctionnel reste acquis.

En somme, un soldat de 27 ans présentait, à la suite d’un choc sur la cuisse, une ossification du quadriceps, qui évoluait depuis deux mois et demi. Quand nous le vîmes l’ossification était en pleine évolution ; une réaction tissulaire étendue, douloureuse, chaude et dense, de consistance osseuse, entourait cet ostéome juxtafémoral qui était de volume réduit ; les troubles fonctionnels étaient importants.

Trois infiltrations anesthésiques, dont une locale et deux intra-artérielles, firent cesser très rapidement et les troubles fonctionnels et la réaction inflammatoire locale, En une huitaine de jours, l’ostéome « müûrit » et devint silencieux, sans modifier en quoi que ce soit ses caractères radiographiques. Pratiquement, la guérison fonctionnelle est donc acquise.

OBSERVATION Ne 2. — Ossifications péri-scapulaires et humérales. Infiltrations anesthésiques. Excellents résultats fonctionnels. Aucun effet sur les ossifications qui continuent leur évolution.

L... Joseph, soldat de 2° classe, nous est adressé le 17-2-40, avec le diagnostic de fracture sans déplacement de la grosse tubérosité de l’'humérus gauche.

L'histoire du malade, difficile à prendre car il ne parie qu’un dialecte breton, paraît être la suivante : il y a approximativement un an, il aurait fait une première chute sur l’épaule gauche. Après quelques jours de douleur peu intense, il n’auraii gardé aucune trace de cet accident. Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, une nouvelle chute de sa hauteur sur cette même épaule gauche a entraîné une raideur complète de l’articulation, qui depuis demeure inchangée. À son arrivée, nous constatons :

L’épaule gauche est absolument bloquée, l'élévation du bras ne dépasse pas 15°, l’abduction et l’adduction actives sont extrêmement limitées ; les tentatives de mobilisation passive sont très douloureuses. La rotation du bras est impossible,

Les muscles de la ceinture scapulo-humérale sont atrophiés. A la palpation, il existe un point douloureux, exquis sur la grosse tubérosité, pouvant faire penser à une fracture parcellaire de la tête humérale, diagnostic avec lequel le malade nous avait été adressé.

La radiographie ne le confirma pas. On voit, en effet, à l'endroit de la grosse tubérosité, mais indépendamment de celleci, et la laissant intacte, une calcification allongée, de densité et de contours irréguliers, juxtaposée à l’os. Il s’agit d’un processus de calcification ou d’ossification et non pas d’une fracture parcellaire. En regard de la lésion, la partie externe de la tête humérale est décalcifiée, avec une image en mie de pain. Nous établissons donc le diagnostic d’ossification para-articulaire.

Encouragés par le résultat obtenu chez notre preinier malade, nous décidons de traiter également celui-ci par des infiltrations anesthésiques.

Une première infiltration péri-articulaire de 30 cc. de scurocaïne à 1/2 % est faite dès le 18-2-40. Elle n’entraîne qu’une amélioration des mouvements insignifiante. Une deuxieme infiltration de 30 cc. est pratiquée le 21-2-40. Pendant quelques heures la mobilité de l’épaule est meilleure, puis la raideur reparaît. Dans ces conditions, nous procédons le 27-2-40 à une infiltration stellaire (30 cc.), et en même temps à une infiltration locale péri-articulaire.

Aussitôt après l’infiltration, les mouvements sont bien plus amples et plus aisés, mais cette amélioration ne se maintient pas intégralement.

Après ces trois premières infiltrations, une élévation du bras, passée de 15° à 35°, constitue le seul résultat acquis. Le 2-3-40, une nouvelle infiltration péri-articulaire est faite, répétée le 4-3-40, Cette fois, l'amélioration est plus nette ; le 5-3-40, nous notons : le malade lève son bras jusqu’à 60°, arrive à mettre sa main gauche sur la nuque, mais n’atteint pas encore le vertex. Pourtant une nouvelle radiographie montre que l’ossification juxta-tubérositaire n’a pas changé, mais qu’une nouvelle ossification est apparue du côté interne de la tête, à la hauteur du col de l’humérus et de la partie inférieure de la cavité glénoïde. La tête humérale est toujours décalcifiée.

Le 7-3-40, après une nouvelle infiltration péri-articulaire, le malade arrive à mettre sa main sur la tête.

D’autres infiltrations péri-articulaires sont faites encore les 16, 20, 26-3-40 et le 8-4-40.

Chaque infiltration est suivie de séances de mobilisation active. Sous l'influence de ce traitement, lentement, mais progressivement, les mouvements du bras reviennent.

Le 10-4-40, le malade arrive à lever complètement son bras jusqu’à la verticale. L’abduction et l’adduction sont normales. La rotation du bras reste un peu lente, mais elle est complète.

Le 13-4-40, le malade est évacué sur une formation de l’arrière, fonctionnellement guéri.

En somme, un malade présentant des ossifications périarticulaires avec raideur très étendue de l’épaule, est traité par dix infiltrations péri-articulaires et une stellaire, grâce auxquelles lentement et progressivement il voit disparaître en un peu plus d’un mois et demi tous ses troubles fonctionnels. Et pourtant, pendant ce temps-là, non seulement l’ossification juxta-tubérositaire initiale n’a pas bougé, mais une nouvelle ossification est apparue du côté interne de la tête humérale. Une dernière radiographie en date du 30-3-40 la montre plus étendue que le 5-3-40. Par contre, la décalcification de la téte est maintenant infiniment moins marquée. Dans ce cas également, les infiltrations n’ont donc pas influencé le processus d'ossification pathologique, mais en modifiant la vascularisation locale, elles ont fait céder les troubles fonctionnels. C’est

exactement ce que nous en attendions. Les infiltrations ne pouvalent faire mieux.