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sont diminués de hauteur et que le diaphragme remonte de 4 à 5 cm. à droite, de 3 à 4 cm. à gauche.

Cette ascension explique la fréquence des complications pulmonaires dans la chirurgie gastro-hépatique.

On objecte à cette théorie: la phrénicectomie qui entraîne une paralysie complète du diaphragme ne cause pas l’atélectasie (Leriche a pourtant rapporté deux cas de mort rapide survenus à {a suite de cetie intervention). Mais dans ce cas, les autres muscles respiratoires suppléent facilement à la paralysie diaphragmatique, même si les deux phréniques ont été coupés.

Quoi qu’il en soit, cette diminution de la capacité pulmonaire est constante après les interventions.

Lapommeraye dans sa thèse, la trouve toujours diminuée de 30 % en moyenne, surtout chez les opérés qui font ensuite une complication pulmonaire; cette constatation confirme celles de Churchill, Size, Mason et Bogan.

Muller, Overholt et Pendergrass considèrent comme des manifestations normales post-opératoires la position acapniale du thorax, la déflation du poumon due à Phypoventilation et à la compression pulmonaire.

Elles persistent pendant quelques heures ou parfois pendant quelques jours, comme il résulte des examens radioscopiques pratiqués.

Cette diminution de la capacité pulmonaire entraîne l'hypoventilation pulmonaire, facteur de l’atélectasie.

Ds Ti 2e

Ces faits sont connus depuis longtemps; l’hyperventilation post-opératoire est souvent recommandée aux malades par tous les chirurgiens, mais au lieu de s’adresser au CO?, on prescrit aux opérés de faire toutes les heures quelques respirations profondes volontaires, ce qui est beaucoup moins actif.

IT. — L’OBSTRUCTION BRONCHIQUE

À cette diminution de la capacité pulmonaire s’ad- Joint un autre facteur mécanique dans la production de l’atélectasie: l’obstruction bronchique.

C’est une théorie très en vogue en Amérique et qui trouve en Coryllos un partisan résolu. Elle explique pour cet auteur la production, non seulement de l’atélectasie, mais de la majorité des complications pulmonaires post-opératoires, par le processus identique de l’obstruction bronchique où l’élément infectieux joue à côté de l’élément mécanique une très large part.

Le facteur déterminant dans la production de latélectasie est l’occlusion plus ou moins temporaire de la bronche par le mucus, suivie. de l’absorption de l'air alvéolaire et de l’atélectasie de la zone puimonaire correspondante.

Les mucosités bronchiques proviennent du rhinopharynx ou de la bouche ou naissent sur place par suite de l’irritation bronchique due à l’anesthésique (il faut bien reconnaître ici la nocivité de l’éther).

Ces sécrétions n’ont aucune action tant que le poumon garde ses moyens de défense. « Aussi longtemps que les bronches sont perméables et leur drainage assuré, le poumon maintient son asepsie par les

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moyens mécaniques dont il dispose : évaporation, mouvements respiratoires actifs, toux, expectcration, activité des cils vibratiles, pouvoir antiseptique du mucus. »

« Mais dès que l’obstruction bronchique se prolonge, le sort du parenchyme dépend des microbes présents dans le bouchon de mucus. Sont-ils peu virulents? L’inflammation reste modérée; il n’y a que peu d’expectoration, peu ou pas de fibrine, l'air est absorbé, les parois alvéolaires s’affaissent, diminuant le volume du poumon: c’est l’atélectasie. Si les pneumocoques sont plus virulents (bronchite préopératoire ou postanesthésique), on observe une pneumonie post-opératoire (atélectasie pneumococcique post-opératoire, lobaire ou lobulaire); l’exsudation est plus marquée et moindre est la rétraction pulmonaire. Si l’occlusion est suffisamment prolongée, si les pyogènes ou les anaérobies sont en cause, c’est l’abcès ou la gangrène pulmonaire » (Coryllos).

Donc, pour cet auteur, toutes les pneumopathies post-opératoires résultent de l’obstruction bronchique.

Mais elle ne peut agir seule: « Un mucus même très visqueux et consistant n’arrivera pas à obstruer un poumon qui a conservé ses moyens de résistance. Aussi, après les opérations, l’obstruction est-elle facilitée, même pour un mucus fluide, par l’action combinée des narcotiques, de la douleur, de la position, de la paralysie respiratoire, etc. ».

Cette théorie est confirmée par les observations de Chevalier Jackson et Estell Lee qui constatent par

M bronchoscopie l'existence de sécrétions bronchiques, agglomérées parfois en croûtes épaisses assez volumineuses pour boucher complètement une grosse bronche. L’aspiration de ces mucosités amène dans bien dés cas une guérison rapide. |

On s'explique de même les cas de guérison instantanée: « qu’un accès de toux ou un changement de position expulse le mucus et le poumon s’aérera aussitôt » (Coryllos).