CHAPITRE III

Sulfate de magnésie et sulfate de soude.

Mécanisme de leur action.

Dans une communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris, le professeur A. Robin cite le cas d’une jeune malade de 30 ans souffrant de vives douleurs stomacales, consécutives à l'absorption de sublimé. Toute ingestion de liquide déclanchant immédiatement des vomissements sanglants, et d'autre part l’oligurie et la constipation opiniâtre commandant une dérivation intestinale immédiate, Robin, qui avait autrefois eu l’idée, dans le service de Gubler, d'essayer l’action purgative du sulfate de magnésie en injections hypodermiques, tenta une nouvelle expérience chez cette malade.

À 10 heures du matin, injection dans le tissu cellulaire sous-cutané de { cc. d’une solution au quart de sulfate de magnésie. À 5 heures de l’après-midi, une selle peu abondante; quelques scybales dures. Le lendemain, sans nouvelle injection, selle peu abondante, bien moulée. Dans l’espace de dix jours, deux nouvelles injections pratiquées furent suivies chacune des mêmes heureux effets.

Robin cite plusieurs autres observations de malades atteintes d’affections aiguës ou chroniques (appendicite, pneumonie, bronchite, phlegmon de l’amygdale avec trismus, asystolie, ictus, cancer de l'estomac, coma urémique, rhumatisme chronique) et dont la constipation a été vaincue plus où moins rapidement dans la plupart des cas. Il s'agit bien là d'un procédé d'exonération intestinale dont l'efficacité s'impose.

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Mais, fait important, déjà observé par Luton, « ce médicament, déclare Robin, n'agit pas proportionnellement à la dose employée. Les résultats obtenus avec des doses minimes sont en général plus satisfaisants que ceux obtenus avec des doses fortes. Une fois seulement, sur treize cas, nous avons observé des selles diarrhéiques; toutes les autres fois il s'agissait ou de matières dures où de matières normales. Sur trois malades que nous avons revues après notre traitement, deux nous ont affirmé qu’elles étaient absolument guéries de leur constipation habituelle et que, depuis leur départ de l'hôpital, elles n'avaient plus besoin d’avoir recours aux procédés qu'elles employaient autrefois pour lutter contre le mauvais fonctionnement de leur intestin ». L'effet se prolonge, il y a comme une rééducation de l'intestin.

L'efficacité et le mode d'action du sulfate de magnésie sont discutés.

Rappelons que, pour la purgation en général, trois mécanismes ont été invoqués

1° La théorie de l’osmose, de Poiseuille;

2° La théorie de l’exagération du péristaltisme, de Thiry et Radzijewsky;

3° La théorie de l'irritation catarrhale de Vulpian.

La théorie de l’osmose est inadmissible et doit être abandonnée, Cl. Bernard, puis plus tard M. Lœper, en 1905, ayant montré que toute substance saline introduite dans l'estomac parvenait dans l'intestin à un titre isotonique. Labbée également, dans un article sur l’action des purgatifs paru dans le Journal de thérapeutique de 1874, écrivait : « L’osmose est incapable de rendre compte des effets purgatifs; l'intestin n'est pas un vulgaire instrument de physique; c’est un organe vivant qui réagit à sa manière quand on l'excite. Il ne faut pas oublier que les endosmomètres sont dépourvus de système nerveux et que l'intestin en possède un d'une richesse inouïe. I y a des excilations directes des glandes propres quand une substance médicamenteuse les traverse pour s’éliminer. Les purgalifs qui passent dans le lait, à travers les glandes mam-

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maires, peuvent tout aussi bien s’éliminer par les glandes intestinales. »

Le professeur Arnozan, dans son Traité de thérapeutique, conclut que « la théorie de Poiseuille est une pure fantaisie de théoricien qui ne résiste ni à l’observation clinique ni à l'expérimentation physiologique. La théorie mécanique (augmentation du péristaltisme) et celle de l’irritation (afflux. de hquide plus considérable) sont également vraies, et se complètent l’une l’autre. » « Il existe, dit-il plus loin, quelques médicaments qui, injectés sous la peau, déterminent des selles abondantes et liquides, influençant l'intestin, comme d’autres remèdes influencent le rein ou les glandes sudoripares. »

La plupart des auteurs admettent actuellement l’une des deux dernières théories. Pour le sulfate de magnésie, Robin croit à l’action élective de l'élément magnésium sur les fibres musculaires lisses en général et sur la musculeuse intestinale en particulier, action qui aurait pour résultat d’augmenter le péristaltisme : « Lorsque le sulfate de magnésie est introduit dans le torrent circulatoire, dit-il, les phénomènes gastriques de la purgation sont supprimés, la chasse intestinale qui en résulte n'existe pas. De même, pas d'action sur la muqueuse intestinale. Nous n’obtenons que les effets dus à la résorption par les vaisseaux portes des sels employés. En un mot, si nous admettons les conclusions de M. Lœper dans son article du Bulletin médical de 1905, où il admet que, dans toute purgation, il y a trois facteurs, un facteur gastrique, un facteur intestinal direct (action sur la muqueuse) et indirect (action sur la musculeuse) et un facteur hépatique, nous pouvons dire que, dans notre cas, le premier terme et la moitié du deuxième sont supprimés. Il ne reste que l’action sur la musculeuse intestinale et la fonction biliaire. D'où l'action simplement évacuante, rarement accompagnée de diarrhée, que nous avons observée. »

Mais de nombreux faits démontrent que le sulfate de magntsie produit au contraire l’inhibition du péristaltisme ou, d'une

manière plus générale, la paralysie de la fibre musculair

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lisse. Cette action paralysante s'exerce notamment, apres injection intra-rachidienne, sur tout le système neuro musculaire dont il détermine l’atonie. On a ainsi employé le sulfate de magnésie pour combattre la névralgie sciatique, les crises gastriques et les douleurs fulgurantes du tabes, les spasmes du tétanos et la chorée.

Dans le Bulletin de la Société de thérapeutique (séance du 9 novembre 1921), M. Artault de Vevey, qui emploie fréquemment le sulfate de magnésie à 25 p. 100 en injections intramusculaires comme agent laxatif, pratiquant ces injections chez des ‘parkinsoniens qui sont presque tous constipés de longue date, déclare avoir eu la surprise de constater, outre le résultat intestinal, une notable diminution du tremblement, un facies moins figé. En continuant le traitement, une malade ainsi traitée, qui ne pouvait ni se mettre au lit, ni se lever seule, pouvait se lever, s'habiller, s'asseoir, était littéralement transformée.

Le sulfate de magnésie a une action calmante dans les inflammations de divers organes. L'application locale d’une solution saturée de sulfate de magnésie a donné de bons résultats dans des cas d’érysipèle, de phlegmon, d’orchite, de rhumatisme articulaire aigu.

A propos de ce dernier cas, signalons la déclaration de M. Broshear Jackson (de Philadelphie), sur la guérison de cinq malades atteints de rhumatisme articulaire aigu et traités par des injections intramusculaires de sulfate de magnésie. Cette méthode, employée chez des malades qui ne pouvaient supporter le salicylate de soude, consiste en une injection quotidienne de 4 ce. d’une solution aqueuse de sulfate de magnésie à 25 p. 100. Les premières injections sont répétées tous les Jours, puis on les espace et on les pratique un jour sur deux. Dans la plupart des cas, après la deuxième ou la troisième piqûre, les principaux symptômes rétrocèdent, la fièvre tombe, les douleurs s’apaisent, et au bout de cinq à six piqûres, la maladie est jugulée.

Tous ces faits, que nous venons de passer rapidement en

revue, sont à rapprocher de l'étude intéressante que Laffargue fit en 1879 à propos de l’action des sels de magnésie sur la circulation. Ils ont pour effet de ralentir les battements du cœur et d’abaisser la pression artérielle : une trop forte dose pourrait aboutir à l'arrêt du cœur en diastole. Les sels de soude auraient au contraire une action opposée. Laffargue aboutit à cette conclusion « qu'il faudrait éviter de donner des sels de soude aux personnes chez lesquelles on soupconnerait une tendance aux hémorragies, et “éviter d’administrer les sels de magnésie dont l’action dépressive pourrait amener une syncope fatale, aux malades atteints de lésions valvulaires Au cœur, surtout d'insuffisance mitrale; mais les sels de magnésium pourraient avoir une influence heureuse sur les palpitations cardiaques. »

Enfin, les belles expériences du professeur P. Carnot et de Roger Glénard, en 1912, sur les anses intestinales en survie, grâce à la technique nouvelle de la perfusion intestinale, achèveront de démontrer la véritable action du sulfate de magnésie et des autres substances purgatives. Nous attachons à cette démonstration une grande importance, à cause du but thérapeutique que nous poursuivons : trouver Ja substance qui convient électivement à tel ou tel malade, sulfate de magnésie ou sulfate de soude.

Perfusion intestinale. — Pour cela, on tire au dehors une anse grêle, la plus longue et la plus mobile, du lapin sacrifié. Deux canules de verre sont placées, solidement maintenues par des ligatures, l’une dans l'artère mésentérique correspondant à l’anse, l’autre dans la veine. L’anse est réséquée. Les vaisseaux latéraux intéressés par la section du mésentère sont liés. Aux deux extrémités de l’anse réséquée, on introduit alors des canules qui permettront de recueillir le Tiquide intestinal. L’anse est placée dans une étuve plate contenant la solution de Ringer-Locke oxveénée, à 39°, On peut ainsi maintenir vivante cette anse pendant plusieurs heures. Des fragments de l’utérus, de la vessie et du cœur peuvent aussi, dans ces conditions, conserver l’apparence de la vie. Le liquide

de Ringer-Locke oxygéné remplace le sang. De légers mouvements péristaltiques animent l’anse grêle dès son immersion dans le liquide. Rapidement, pour éviter la formation de caillots sanguins, on fait circuler dans les artères et les veines une solution de Ringer-Locke dans les mêmes conditions de température et d’oxygénation, et avec une pression et une vitesse de passage constantes. L'intestin présente aussitôt des ondes péristaltiques très amples, continues, bien rythmées, rappelant les mouvements reptatoires des serpents. Ces ondes entraînent l'évacuation du contenu intestinal et une légère transsudation aqueuse qui s'écoule de la canule intraintestinale dans une capsule réceptrice. |

Pendant les deux premières heures, la vitalité de l’anse intestinale peut être considérée comme complète et aucun phénomène cadavérique n'est encore susceptible de modifier le résultat des expériences. È

Si l’on ajoute au liquide perluseur diverses substances purgatives (à des dilutions très étendues variant de 1/10.000° à 1/300.000°), celles-ci, passant avec le Ringer par les vaisseaux, viennent influencer soit la motricité, soit la sécrétion de l’anse intestinale isolée, et on peut analyser d’une manière précise leur mode d'action sur les muscles et les glandes de l’intestin et constater des différences d'action considérables. Les purgatiis, dans ces conditions, agissent sur l'intestin exactement comme s'ils avaient été injectés sous la peau ou dans les veines.

Avant de parler des résultats de cette étude, il est bon de rappeler les mouvements normaux de l'intestin. J. Braillon en lait, dans sa thèse, un excellent résumé que nous nous permettons de citer tout entier : « Dans l'intestin grêle, dit-il, les mouvements péristaltiques sont lents, faibles, et s'ils s’exagérent sous l'influence d’un purgatif, ces mouvements donnent des coliques. Certains purgatifs provoquent l'exagération du péristaltisme, d’autres agissent en augmentant l’hypersécrétion des glandes de Lieberkhün, donnant de la diarrhée séreuse sans colique. Ces mouvements péristaltiques sont dus

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à la contraction des tuniques musculaires transversale et longitudinale de l'intestin. En arrière des matières, les fibres circulaires et transversales, en se contractant, chassent ces matières devant elles; en avant, les fibres longitudinales, en se raccourcissant par suite de leur contraction, amènent audevant de ces matières la portion de canal dans laquelle elles vont s'engager. Au mouvement péristaltique, pour faciliter encore la progression des matières, se joint un phénomène d'inhibition dans le segment sous-jacent. Celui-ci se relâche alors qu'au-dessus des matières il y a renforcement de la contraction (Loi de l'intestin de Bayliss et Starling). Il se produit ainsi, sur toute l’étendue de l'intestin grêle, mais surtout dans les premières portions (duodénum et jéjunum), des mouvements péristaltiques (peut-être aussi antipéristaltiques, mais ces mouvements sont contestés), des ondes continues surtout visibles à l’ouverture de l’abdomen, grâce à l'air, et auxquelles on a donné le nom de mouvements vermiculaires. Dans le gros intestin, mêmes mouvements péristaltiques, mais plus lents. Ces contractions poussent lentement les matières fécales vers l’S iliaque. Là, les matières s'arrêtent et ne descendent dans le rectum que par intermittence, sous l'influence de contractions plus vives; il se produit alors un réflexe provoquant la défécation; si ce réflexe n’aboutit pas, les matières retournent dans VS iliaque. De plus, des mouvements antipéristaltiques, étudiés par Cannon en 1903-1904, brassent et mélangent les matières fécales dans le cæcum et les côlons transverse et ascendant jusqu’à ce qu'une contraction péristaltique plus énergique chasse plus loin la masse fécale accumulée en quantité suffisante. Les matières ne provoquent le besoin que si elles sont arrivées dans le rectum; leur état solide exige l'effort; si ces matières ont une liquidité normale, le rectum seul suffit à les expulser sans intervention de la volonté qui s’abstient de mettre aucun obstacle à cette expulsion. » Le sulfate de magnésie, ajouté au liquide perfuseur à très faibles doses (moins de 4 p. 10.000), a une action très caractéristique sur la musculature intestinale, sur la musculature

vasculaire et sur les glandes : à y a arrêt immédiat des contractions intestinales. L'anse perfusée, déclare M. Carnot, s’immobilise, s’allonge et s'étale, devient flasque, « à la façon d'un boa repu», et se remplit progressivement de liquide de transsudation, en même temps que se produit une vasodilatation avec hypotension. Le sulfate de magnésie agit donc non pas par exagération du péristaltisme, mais par augmentation spécifique de la transsudation, amenant le ramollissement des matières, mais n’obéissant pas uniquement aux lois physiques de l’osmose. Ces résultats sont absolument constants. M. Carnot en cite une preuve frappante et imprévue

« Un jour que nous faisions cinématographier, dit-1l, des: mouvements péristaltiques intestinaux sur des anses isolées de lapin, malgré nos efforts et sur plusieurs animaux suecessifs, nous n’obtenions plus aucune contraction dès que circulait le liquide perfuseur. Un résultat aussi contraire à ce que nous obtenions d ordinaire ne pouvait être attribué qu à la qualité du liquide perfusé; en effet, lorsque sur un autre animal nous changeâmes le liquide, les mouvements péristaltiques se produisirent comme à l'habitude et purent être longtemps cinématographiés; le liquide suspect fui alors soumis à l'analyse chimique pour rechercher la présence de magnésium, étant donné ce que nous avions antérieurement constaté sur l'action inhibitrice de cette substance; or, la présence de magnésium était évidente, car il fut facile d'obtenir la production d'un précipité de phosphate ammoniaco-magnésien; il y avait eu erreur de flacons dans la préparation du sérum et addition d'une petite quantité de sulfate de magnésie. Or, cette faible dose avait suffi, comme dans nos expériences directes, à immobiliser complètement les anses intestinales que nous perfusions successivement avec ce liquide. »

Le sulfate de soude, au contraire, mis au contact de l’intesin par voie sanguine, a une aclion excilante sur la mus: culeuse. À doses très faibles, el même sur des intestins déjà fatigués et atones, il augmente manifestement les mouvements intestinaux. Ainsi un intestin ayant subi l’action inhibitrice

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du sulfate de magnésie voit réapparaître des contractions pé: ristaltiques nettes. Celles-ci sont évidemment plus intenses si l’anse intestinale présentait déjà les petits mouvements normaux. À doses plus fortes, les contractions sont violentes, énergiques et prolongées : il y a une véritable ataxie des mouvements. Des bagues de contracture locale, remplaçant le péristaltisme ample, régulier et efficace de l'intestin normal, non seulement ne favorisent pas la progression des matières, mais en déterminent au contraire l’ocelusion spasmodique.

Citons quelques expériences extraites de la thèse de J, Braillon :

I. Anse isolée d'intestin grêle de lapin. — On fait d’abord passer du Ringer : les contractions intestinales sont normales, amples, à ondes régulières, assez lentes; on ajoute au Ringer quelques gouttes d'une solution de sulfate de soude à 4 p. 100; une minute après, l'intestin présente des ondes irrégulières; les mouvements péristaltiques s’exagèrent; il se forme en certains endroits de véritables rétrécissements en bagues; l'intestin est ridé : ce sont de véritables contractions spasmodiques. Le péristaltisme est nettement augmenté, le sulfate de soude paraît agir sur la museculature de l’intestin sans influencer beaucoup la sécrétion, car le liquide qui s'écoule de la canule intestinale n'est guère plus abondant que celui qui s’en écoulait quand on faisait passer du Ringer pur.

IT. Lapin. — On fait passer dans les vaisseaux la même solution de sulfate de soude que dans 1 Même résultat. Le sulfate de soude semble donner peu de péristaltisme, mais surtout de violentes contractures, des spasmes qui équivaudraient chez le vivant à de violentes coliques: à certains endroits, l'intestin présente des étranglements en bague et, à d’autres, des plaques en retrait qui indiqueraient la place occupée par les ganglions Iymphatiques. Le débit intestinal ne semble pas influencé : si on augmente le titre de la solution, que l’on porte de 4 à 3 p. 100, les contractions sont plus marquées, mais le débit intestinal diminue : on fait passer le liquide de Ringer contenant la solution de sulfate de soude et on note le

débit toutes les cinq minutes : successivement 36 ce., 35, 35, 30.

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IT. Anse intestinale grêle isolée de lapin. — On accroît les mouvements péristaltiques à l’aide d’une solution de sulfate de soude à 1 p. 100; quand les contractions sont énergiques, on fait passer dans les vaisseaux mésenlériques une solution de sulfate de magnésie à À p. 100 ce. de Ringer. Cette solution, aussitôt pénétrée dimi-

nue, puis arrête complètement le péristaltisme.

Dans plusieurs autres essais sur les animaux, les mêmes résultats ont été constamment obtenus : péristaltisme exagéré avec le sulfate de soude, aboli avec le sulfate de magnésie.