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Comment ténter d’expliquer ces 1.C. méta-oslériennes curables ?

Elles paraissent être la conséquence de lésions valvulaires ou myocardiques qui obligent le muscle à s’adapter progressivement à un effort plus rude; c’est une défaillance au cours de cette adaptation que manifesteraient les signes d’I.C., et on comprend que les tonicardiaques aident le myocarde à la surmonter, à rétablir l’équilibre, jusqu’à ce que l’adaptation soit suffisante pour assurer à elle seule un régime circulatoire normal.

Quelle est donc la conduite à tenir ?

Nous savons le caractère de gravité du pronostic, aussi faut-il jouer d’abord l’unique chance que nous offre le méeanisme dont nous avons parlé, et pour cela appliquer un traitement tonicardiaque énergique et rigoureux. Mais cette thérapeutique échoue souvent : en général parce que les lésions sont trop importantes, parfois peut-être parce qu’il existe un facteur d’inflammation latente; aussi doit-on préconiser les cures antibiotiques complémentaires contre tout facteur oslérien reconnu possible; le salicylate ou le traitement hormonal auraient-ils quelque action sur d'éventuelles lésions rhumastimales ou allergiques ? Seule l’expérience pourrait le dire.

Ces diverses thérapeutiques d'appoint apporteront peut-être quelques heureux résultats, mais il apparaît déjà que les tonicardiaques constituent en fait le recours le plus solide pour arracher à leur progressivité fatale quelques I.C. méta-oslériennes.

ANSUFFISANCE CARDIAQUE PARA-OSLERIENNE THERAPEUTIQUE

En marge des insuffisances cardiaques dues à l’activité d’une infection, et de celles provoquées par les séquelles ou les conséquences dé cette infection, il existe des asystolies causées par le traitement anti-infectieux (I.C. para-oslériennes thérapeutiques). Ces méfaits furent mis à la charge des antibiotiques, et surtout de la Pénicilline, par de très nombreux auteurs, tant en France qu’à l'étranger (Pannesco.et ses collaborateurs, Martin; Sedailian et Monnet; Muller et Marandon; Donzelot, Kaufmann et Escalle; Froment; Doumer, Lorriaux, Bertin; Mattei; Broustet; Whipple ; Hunter; Cates et Christie) ; aussi a-t-on bientôt dit : La Pénicilline favorise l’I.C. Cette formule est vraie, mais elle mérite plus de précision : La Pénicilline provoque parfois, démasque d’autres fois l’I.C. Lorsque l’antibiotique guérit le malade de son infection, il laisse aux séquelles le loisir de se manifester : il démasque l’I.C. méta-oslérienne; par contre, lorsque le médicament est en lui-même un facteur de déséquilibre circulatoire, 1l provoque une I.C. para-oslérienne. C’est dire que ce chapitre ne doit intéresser que ce deuxième ordre de faits.

Peut-on soupçonner cliniquement la nature para-oslérienne d’une 1.C. ?

Schématiquement, l’I.C. oslérienne préexiste au traitement et évolue avec les signes infectieux, l’I.C. méta-oslérienne survient après guérison de ces signes.et après le traitement, et enfin V'I.C. para-oslérienne’ s’installe parallèlement à la mise en jeu

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des antibiotiques; ainsi en est-il dans les cas typiques, mais cé tableau peut être altéré ou l’origine mixte. Cependant, l’apparition d’une hyposystolie, ou son aggravation consécutive à la thérapeutique, l’allure clinique générale soudain modifiée, l’éventualite d’un choc, l’apparition de phénomènes allergiques, l’accentuation rapide des symptômes permettent le plus souvent de suspecter l’origine des phénomèmes observés. Ces éléments seront rappelés au cours de l’étude des mécanismes pathogéniques.

Peut-on affirmer la nature PA“ DaIEIEneS thérapeutique d’une I.C. ?

Ici encore ce sont les notions pathogéniques qui guideront notre réponse : a) Si un facteur allergique est ên cause, certaines réactions biologiques apporteront des éléments de certitude; b) Si un facteur de lyse microbienne est intervenu, des études expémentales pourront le confirmer; ce) S'il s’est agi de l’apparition de lésions valvulaires ou de désadaptation fonctionnelle, l’appréciation clinique sera le plus souvent seule à les soupçonner; d) Enfin, certains cas, apparemment rares, de troubles hydro-électrolytiques d’apport pourraient recevoir confirmation du labotoire. Mais dans tous les cas, l’arrêt du traitement en cause entraînera une amélioration ou une stabilisation des troubles observés.

Mécanismes pathogéniques

Plusieurs mécanismes doivent être retenus, mais il nous faut éliminer d’abord une action toxique directe.

A. — Les antibiotiques n’ont pas d'action toxique directe sur le myocarde.

La question se devait d’être soulevée en face de certaines asystolies apparemment déclenchées par le traitement: elle le fut en 1946 par Donzelot, Kaufmann et Escalle : « Les hautes doses de Pénicilline ont-elles un effet nocif sur le myocarde ? »

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et plus loin les auteurs semblaient exclure cette hypothèse. Cependant, plus récemment, Montouchet faisait encore allusion à « un effet dépresseur du myocarde ».

Certaines observations nous semblent réfuter cette action directe. Rappelons d’abord le cas d’une malade de Muller, Duval et Marandon qui reeut 819.850.000 unités de Pénicilline : non seulement elle ne manifesta aucun signe nouveau d’asystolie, mais encore elle vit régresser en fin de traitement des signes de stase qui avaient persisté jusque là; son E.C.G. était normal après un mois d’apyrexie. Par ailleurs, Muller, de Freminville et Gaillard ont atteint sans souffrance cardiaque la dose de 903.500.000 unités. À notre connaissance la dose record fut employée par Whipple qui injecta 3 milliards 856 millions d'unités : Sa malade, suivie pendant un an, « fut apte à remplir ses devoirs de maîtresse de maison. et garde une fonction myocardique normale »; l’auteur conclut que des doses terribles (« tremendous doses ») peuvent être données sans danger

ét que « des doses plus importantes que celles employées »

peuvent être bien tolérées. De son côté, Morginson, qui à bien étudié les réactions à la Pénicillothérapie, élimine également tout facteur toxique direct.

Quant aux autres antibiotiques, leur emploi à doses massives dans certaines maladies infectieuses dont ils sont les remèdes spécifiques permet d'affirmer la parfaite tolérance du myocarde à leur égard.

B. — Lésions valvulaires thérapeutiques.

Sous l’action des antibiotiques, les lésions valvulaires proliférantes se résorbent, mais ce processus de guérison peut être dévié, créant alors des troubles de l’hydraulique cireulatoire que le myocarde ne peut pas toujours compenser: soit que la valve portant une grosse végétation « fonde » avec elle (Pr Broustet), soit qu’une perforation se produise à la base d’une végétation de moindre volume, soit qu’une calcification s’installe et gêne le jeu valvulaire (Sedallian, Monnet, Vialtel,

Maral), soit enfin que ces valvules subissent une «distorsion » cicatricielle, une grave mutilation (Fiese, Rosenblat, Lœwe, Blomfield).

Un lot important d’I.C. para-oslériennes paraît relever de cette étiologie : bien des autopsies de sujets décédés longtemps après la guérison de leur greffe infectieuse ont montré des valvules cicatrisées certes, mais aussi rétractées, calcifiées et loin de remplir parfaitement leur rôle.

C. — Pénicilline, allergie et lésions myocardiques. 1° La Pénicilline a des propriétés allergènes.

Cliniquement ce rôle fut suspecté de facon précoce tant en France qu’à l'étranger devant l’allure de certaines réactions, la coexistence de signes tels qu'urticaire, asthme, œdème de Quincke, arthrites aiguës, « maladie sérique » (de (Gennes, Bricaire, Laroche, Nelhil; Courty et Biscaye; Morginson; Watson; Waldbott) — Morginson, qui étudia bien ces troubles, distingue les réactions immédiates de sujets sensibilisés antérieuremert, ou ayant des manifestations allergiques à d’autres substances, ou présentant une sensibilité naturelle, et les réactions retardées de sujets ayant eu des applications répétées ; certaines de ces réactions peuvent entrainer la mort. Au point de vue biologique des intra-dermo réactions, des tests ‘de Prausnitz-Kustner ou de Schultz-Dale ont confirmé ee rôle allergène (Feinberg; Lamb; Mac Closky et Smith); Loiseleur, Mlle Lévy et Sureau ont même décelé des anticorps dans le sang d'animaux en expérience. Enfin Giraud, Cazal et Loubatières nous content l’histoire d’une malade qui, au cours d’un traitement pénicillinique pour maladie d’Osler, présente de la température, des aphasies, des phénomènes angoreux, une atteinte articulaire aiguë, des collapsus répétés, puis un état général extrêmement grave; en désespoir de cause, on la laisse partir chez elle où on interrompt le traitement... et très rapidement le tableau s'améliore, la malade se rétablit. Là «encore, les .au-

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teurs invoquent des phénomènes allergiques pour interpréter ces faits.

2° L’allergie peut créer des manifestations cardio-vasculaires.

Laubry et Soulié admettent à l’origine de certaines lésions coronariennes des troubles allergiques. Par ailleurs on a rapporté des cas d’oblitération artérielle au cours d’un eczéma allergique (Dubourg et Broustet), des cas d’infarctus et de « myocardites aiguës » avec troubles électriques typiques, avec dissociation auriculo-ventriculaire, qui ont régressé quand on a interrompu la médication -déclenchante : sérum, cincophène, sulfamides (Lyon; Mathieu et Hadot; Lilienfield, Hochstein et Weiss, Foster et Layman en 1952). Des crises de tachy-. cardie paroxystique ont aussi fait leurs preuves allergiques -(Mussio-Fournier ; Vastesaeger, Merlen, Hustin; Pasteur Valéry- Radot). Expérimentalement des troubles myocardiques ont pu être provoqués chez des animaux sensibilisés (Auer et Robinson ; Criep ; Grégoryiet Rich; Mac Neal; Jaffe et Holz; Magojiro-Maekawa). Enfin un élément thérapeutique est fourni par Sterne : les anti-histaminiques ont rapidement guéri 3 cas d’asystolie d’allure banale, ayant résisté dés semaines aux tonicardiaques, le cœur étant cependant resté à peu près normal aux explorations cliniques et biologiques. Dans ces cas coexistaient d’autres manifestations allergiques.

Les lésions inflammatoires allergiques peuvent-elles expliquer de teis désordres cardiaques ? Certainement si l’on considère que le myocarde peut être le siège de tuméfaction trouble du conjonctif, que les parois de ses vaisseaux subissent une altération analogue qui entraîne ischémie et thrombose: ces lésions peuvent être suivies, le troisième jour, de nécrose et de cicatrisation secondaire. Le trouble essentiel et le plus constant . est donc le trouble circulatoire avec toutes ses conséquences (Pasteur Valery-Radot; Gauthier-Villars).

3° La Pénicilline peut donc créer des troubles cardio-vasculaires d’origine allergique.