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sanguin si la réaction du myocarde à l'épreuve standard est déficiente.

L'expérience montre, en effet (exercice standard), que : immédiatement après les 20 flexions des membres inférieurs :

1° Chez le normal : le volume et la vitesse du sang augmentent dans les membres supérieurs, entre des limites bien définies et restreintes ;

2° Quand le cœur fléchit : le volume et la vitesse du sang reçu par les membres supérieurs s’abaissent ;

3° Dans l’éréthisme cardiaque : au contraire, ces valeurs s'élèvent.

On voit donc déjà comment le cœur doit réagir en présence d’un travail supplémentaire à lui imposé. Il doit, avant tout, persévérer dans sa fonction qui est d'assurer le débit suffisant aux territoires en travail. La pression n'est qu'un moyen ; ses variations ne font que montrer comment le cœur réagit à l'effort, mais elles n'indiquent pas quel est le résultat de cette réaction. L'expression de ce résultat est une valeur de débit, de quantité de sang et non de pression. Or, à cause des variations continuelles échappant à notre estimation, des résistances périphériques à vaincre (amplitude vaso-motrice plus ou moins grande), il n’y a en hémodynamique aucune relation nécessaire entre l'ampleur d’une réaction sphygmomanométrique du cœur, réaction qui n’est que le moyen, et la valeur du débit assuré par cette réaction, débit qui est la fin. Les pressions d'effort convenables sont celles assurant le débit qu’il faut.

SL À tros

Si nous insistons sur ces données, c’est parce que des modifications déterminées de la pression artérielle ont été longtemps considérées comme étant une expression de la valeur fonctionnelle du cœur gauche. Normalement, les examens faits après l’épreuve standard montrent que la différentielle maxima-minima (Mx-Mn) ainsi que la différence Maxima-Moyenne (Mx-My) croissent après l’effort surtout par élévation de la Maxima.

En cas d'insuffisance ventriculaire gauche, l'effort provoquerait une réduction de la Différentielle (Mx- Mhn) et de la Différence (Mx-My) par chute de la Maxima et élévation de la Minima. En réalité, on ne constate jamais en pratique chez des sujets venant consulter pour le cœur, une réduction de la Différentielle ou de la Différence (Mx-My), consécutive à l'effort par chute de la Maxima et élévation de la Minima. Dans tous les cas, que la valeur fonctionnelle du cœur gauche soit normale ou diminuée, la Maxima augmente, la minima s'élève à peine ou reste inchangée, et la pression moyenne ne varie que très peu. Sans doute, dans les cas extrêmes, la défaillance du ventricule gauche se manifestera par des modifications, à l’épreuve standard, de la tension artérielle ; mais alors, de telles modifications font partie de tout un ensemble de symptômes cliniques d’insuffisance cardiaque évidente. Or, il ne s’agit pas dans ces épreuves fonctionnelles du cœur, de rechercher une insuffisance qui s'impose cliniquement, alors que l’épreuve standard pourrait être un danger, mais de dépister tout fléchissement du cœur même et surtout léger.

On voit donc qu’il n’existe pas de rapport nécessaire entre la valeur de la Différentielle et la valeur fonctionnelle du cœur. Un sujet dont les tensions sont Mx — 13, mn: 10, P. D. — 3 (faible), ne présente pas nécessairement plus d'insuffisance cardiaque que celui dont la tension est Mx — 13, mn — 8 ou 6, P. D. — > ou 7 (élevés). Mais, à l’inverse, il faut bien savoir qu'une pression différentielle de valeur normale ne veut pas dire que la valeur fonctionnelle du cœur gauche est normale, et dans beaucoup d’insuffisances ventriculaires gauches légères ou moyennes, la pression différentielle reste longtemps normale. Dans certains cas, cependant, on pourra observer au cours de l’exercice standard, une réduction de la Maxima avec ascension de la minima, donc une pression Différentielle diminuée ; c’est là l’indice d’un cœur gauche non plus insuffisant, mais forcé, souvent précurseur d’une crise d’œdème pulmonaire. Or, nous insistons, ce qu’on doit dépister dans les épreuves de la valeur fonctionnelle du cœur, ce n’est pas une grande hyposystolie du cœur gauche, mais bien une diminution même légère de sa valeur fonctionnelle. Cette diminution précède l’hyposystolie confirmée quelquefois de longtemps. De son dépistage précoce dépend la précocité, c’est-à-dire l’efficacité du traitement.

En conclusion, il résulte de ce qui précède, que les épreuves sphygmomanométriques ne donnent pas d'indications sur la diminution de la valeur fonctionnelle du cœur gauche à son début. Ce qu’il faut obtenir, ce sont des mesures de débit, et non des mesures

de tensions ; les tensions qui conviennent sont celles qui assurent le débit nécessaire et suffisant, et il n’existe aucune relation chez les insuffisants cardiaques entre les débits et les valeurs tensionnelles.

Pas plus que les modifications de la tension artérielle pour le cœur gauche, la pression veineuse, Considérée isolément, ne peut donner de renseignements sur la valeur fonctionnelle du cœur droit.

Le rôle du cœur droit, en effet, au cours de la révolution cardiaque, consiste à débarrasser, grâce à une valeur déterminée de son énergie d’aspiration diastolique, les divers organes du sang utilisé par eux. Un cœur droit dont la valeur fonctionnelle est normale est donc celui dont l’énergie d’aspiration diastolique est suffisante pour débarrasser en temps opportun les divers appareils, soit au repos, soit en activité, de la totalité du sang utilisé par eux. Cette activité est comparable dans ses variations à celle du cœur gauche ; moindre au repos, elle augmente à l’effort. Elle doit, comme pour le cœur gauche, s'adapter aux besoins sans cesse variables de la circulation. Si le cœur droit est insuffisant, son aspiration diastolique devient moindre ; le ventricule droit ne peut aspirer tout le sang veineux qu'il faudrait ; il se produit de la stase en amont, c’est-à-dire dans les veines, stase d'autant plus marquée que le ventricule droit est plus déficient.

Dans ces conditions, il serait logique de penser que la pression veineuse augmente ; elle indiquerait alors, très simplement, une défaillance fonctionnelle du ven-