DOSE TOXIQUE

rapporté l’observation d’une femme de ving t et un ans qui avait ingéré 5 grammes de sublimé, dont la plus grande partie fut rejetée par les vomissements ; elle mourut le vingtième jour.

A côté de ces cas, il estdes individus qui semblent posséder, soit une susceptibilité spéciale, soit une véritable immunité.

j'ai eu l’occasion de voir, dans le service de Briquet, une femme qui fut atteinte d’une intoxication mercurielle dans les conditions suivantes : cette femme avait une ulcération du col utérin, qui fut cautérisée à l’aide du nitrate acide de mercure; presque immédiatement après l’intervention, elle eut de la pâleur et tomba dans le collapsus. L’idée d’une intoxication mercurielle ne vint pas à mon esprit, et j’attribuai cet état au nervosisme de la malade. Le lendemain, cette femme avait une stomatite et une éruption cutanée qui ne pouvaient laisser aucun doute sur la réalité et la nature de l’intoxication. Du reste, ce cas n’est pas isolé, et Gourty, qui rapporte un certain nombre d’accidents analogues (1), conseille de remplacer ce caustique par un autre corps moins dangereux.

Au point de vue de l’immunité, on peut signaler des cas de guérison survenant après l’absorption de 12 grammes (2), et même de 20 et 2G grammes de sublimé. Je vous rappellerai le cas signalé par Fournier d’une femme qui prit en une fois 34 pilules de Bicord, soit ig,',70 de protoiodurc de mercure, et qui n’éprouva qu’une stomatite légère.

Il est un point sur lequel ont insisté tous les médecins anglais qui ont exercé dans l’Inde, et sur lequel je ne possède aucun renseignement personnel. 11 paraîtrait que les fumeurs et les mangeurs d’opium acquièrent une immunité très marquée vis-à-vis du sublimé : il leur serait possible d’en supporter une dose de 1 gramme par jour.

(t) Gourty, Traité pratique des maladies de l’utérus et de ses annexes, 1866, p. 249.

(2) Fournier, Delà stomatite mercurielle [Union médicale, 1890, t. L, p. 841 ; 1891, t. LI, p. 69 et 169).

Je vous répéterai pour le mercure ce que je vous ai dit à propos de la dose toxique d’arsenic. Il nous est impossible de connaître la dose minima toxique du poison, car il est un grand nombre de détails, sans compter la variation dans la susceptibilité organique, que nous ignorons. C’est ainsi qu’il est bien rare que l’on connaisse la quantité de poison réellement ingérée ; d’autre part, nous ne possédons aucune donnée nous permettant d’évaluer la quantité de toxique rejetée par les vomissements, la diarrhée précoce, on éliminée par les diverses voies que je vous ai indiquées. Dans ces conditions, je dois me borner à l’exposé des faits sans chercher à les systématiser et à en tirer des conclusions utilisables au point de vue médico-légal.

2U Symptômes de l’intoxication aiguë.

Le sublimé corrosif, en solution quelque peu concentrée, est un caustique très énergique; la première sensation éprouvée est donc une très vive douleur dans la bouche, le pharynx, l’œsophage et l’estomac; elle s’accompagne d’une saveur métallique extrêmement désagréable.

A. Appareil digestif. — Trois symptômes sont particulièrement dominants après l’ingestion d’un sel mercuriel ; ce sont : la stomatite, la gastralgie et la dysenterie.

a. Stomatite mercurielle. — Vous connaissez, Messieurs, la stomatite mercurielle survenant à la suite de l’administration d’un traitement hydrargyrique.

La f orme légère , que le professeur Fournier nomme stomatite d'alarme , consiste en une gingivite, souvent unilatérale, qui débute en arrière de la deuxième molaire inférieure, le plus souvent du côté où le malade se couche. Les dents peuvent être déchaussées ; le malade a une sensation d’agacement des dents, la mastication devient difficile ; il a la perception d’une saveur métallique; l’haleine a une odeur désagréable, aigrelette.

SYMPTÔMES DE L’iNTOXICATION AIGUË.

La forme grave , qui heureusement est devenue très rare aujourd’hui, car le traitement mercuriel est manié avec prudence, était autrefois extrêmement fréquente, non seulement parce qu’on employait les frictions mercurielles à dose trop élevée, mais surtout parce que, loin de chercher à éviter la stomatite, on s’etforcait d’obtenir une salivation abondante

que l’on considérait comme dêpurative.

Dans cotte forme, qui succède à la forme bénigne avec d’autant plus de facilité que l’état de la dentition est plus défectueux, l’inflammation envahit toute la cavité buccale, la salivation est extrêmement abondante ; certains malades rendent plusieurs litres de salive, et même, dans certains cas exceptionnels, jusqu’à 20 ou 25 litres par ving t-quatre heures. La salive contient du mercure que l’on peut mettre en évidence en plongeant dans le crachoir une lame d’or qui blanchit aussitôt, h' haleine est extrêmement fétide. Les gencives sont rouges, tuméfiées; souvent la muqueuse est érodée, ulcérée, recouverte d’un enduit jaunâtre. Les dents sont déchaussées, ébranlées et les malades éprouvent une sensation d'allongement de la dent dû à une alvéolite; parfois elles tombent. La langue est tuméfiée, recouverte d’un enduit blanchâtre et peut être ulcérée ; les dents y marquent profondément leur empreinte. Les joues portent également l’empreinte des dents; elles sont fréquemment le siège d’ulcérations recouvertes d’un enduit pultacé, jaune verdâtre, très fétide.

La déglutition et l’expuition deviennent difficiles et même impossibles; le malade ne peut se nourrir et la salive coule constamment de sa bouche.

L’inflammation envahit parfois le pharynx et les amygdales qui se recouvrent de fausses membranes ou d'ulcérations; la respiration est extrêmement gênée et il survient des crises de suffocation qui peuvent nécessiter la trachéotomie.

Les ganglions sous-maxillaires sont tuméfiés; parfois il y a des parotidites suppurées. Dans certains cas, la langue

et les joues se gangrènent et il subsiste après la guérison, cjui est très lente, des déformations indélébiles.

Le diagnostic de la stomatite mercurielle est en général facile ; elle ne peut guère être confondue qu’avec la stomatite ulcéro-membraneuse, mais la présence du mercure dans la salive lèvera tous les doutes. Je vous prie de bien retenir que la stomatite peut survenir à la suite de l’absorption de très petites doses de mercure, à la suite d’une seule cautérisation au nitrate de mercure, à la suite d’une seule lotion avec une solution de sublimé. M. Lermoyez (i) a cité un cas de stomatite mercurielle provoquée par l’usage d’un simple gargarisme, chez une jeune femme atteinte d’amygdalite et ayant des dents cariées.

Le diagnostic peut présenter quelques difficultés, parce que la stomatite grave est liée étroitement dans l’esprit du médecin à l’idée d’intoxication mercurielle. Il y a quelques années, la femme d’un pharmacien fit des lotions avec 1 eau de Rapha pour noircir sa chevelure ; elle eut un eczéma généralisé accompagné de douleurs atroces et d'une salivation très abondante et très fétide. La maladie dura un mois. Le pharmacien crut aune intoxication mercurielle; l’analyse de l’eau de Rapha montra qu’elle contenait du paraphénylènediamine cause de tous les troubles, qui avaient pu en imposer pour une intoxication mercurielle.

b. Gastralgie. — Dès l'absorption du poison, les malades se plaignent d’une. douleur épigastrique intense, qui a pour cause l’action corrosive du poison sur les parois stomacales, et presque aussitôt surviennent des vomissements bilieux, porracés, sanguinolents.

On a beaucoup discuté pour savoir si le sublimé corrosif était capable d’occasionner une perforation stomacale. Je

(1) Lermoyez, Sur la pathof/énie de la stomatite mercurielle (Bulletin médical, 1892, t. VI, p. 999).

SYMPTÔMES DE L’iNTOXICATION AIGUE. 207

vous ai exposé, dans les leçons de l’année dernière (1), le cas si contesté d’Henriette d’Angleterre, qui mourut en quelques heures, le 20 juin 1080. Après avoir bu une tasse d’eau de chicorée, Madame avait été prise de douleurs abdominales extrêmement vives. Cette mort survenant à un moment où le poison était pour ainsi dire d’un usage courant dans la plus haute société, fut attribuée à un empoisonnement et l’on songea au sublimé corrosif, ce qui était bien invraisemblable, l’intoxication n’ayant pu être produite que par l’eau de chicorée bue par la princesse. Une partie de cette même eau que l’on fit prendre à un chien n’incommoda d’ailleurs nullement l’animal; de plus, la camériste qui l’avait préparée en absorba sans inconvénient une certaine quantité. On a dit que le liquide pouvait n’être pas empoisonné, mais que le poison pouvait avoir été déposé sur le rebord de la tasse qui avait contenu l’eau de chicorée et qui ne servait qu’à la princesse. C’est là une affirmation qui ne peut résister au moindre examen scientifique.

A l’autopsie, on trouva de la péritonite généralisée ; l’estomac, dont les parois ne semblent pas, d’après les rapports d’autopsie, avoir présenté les signes d’inflammation qui accompagnent d’ordinaire l'ingestion d’une substance aussi caustique que le sublimé, présentait une perforation que l’on pensa avoir été faite par un coup de ciseaux maladroit au cours même de l’autopsie. Dans le bas-ventre, on trouva un liquide bilieux, à la surface duquel surnageait de l'huile. Or on avait fait prendre comme contrepoison de l’huile à la princesse. Nul, parmi le « g'rand concours de médecins, de chirurgiens et d’autres g’ens » qui assistèrent à l'autopsie, ne pensa qu’il s’agissait d'une perforation pathologique.

La pathogénie de l’ulcère simple de l'estomac, bien connue depuis Cruveilhier, nous donne la clef de l’énigme. Henriette d’Angleterre est morte d’une péritonite généralisée consé-

(1) P. Brouardcl, Les empoisonnements, 1902, p.297. — Frantz Funck- Brentano, Le drame des poisons. Librairie Hachette, p. 2G1.

cutive à une perforation stomacale due à un ulcère simple de l’estomac.

La perforation trouvée à l’autopsie de la princesse n’avait certainement pas eu pour cause la causticité de la boisson qu’elle avait ingérée au moment où débutèrent les accidents ; voyons si, même en admettant l’intoxication par le sublimé, on aurait pu trouver une perforation.

Messieurs, en relisant les cinq observations d’intoxication par le sublimé que j’ai personnellement recueillies, à la suite de méprises accidentelles ou de suicide, j’ai constaté que dans aucun cas il n’y avait eu de perforation. Recherchant dans les divers traités, je n’ai trouvé qu’un cas signalé par Taylor, puis cité par Tardieu.

On lit dans Taylor (1) : « La perforation de l’estomac est rare comme effet de ce poison ; on n'en a rapporté, je crois, qu’un cas ». Tardieu (2) dit : « Enfin, tout à fait exceptionnellement, l’estomac peut être perforé. Taylor en cite un cas; c’est le seul, à ma connaissance, dont il soit fait mention ».

Hugounenq (3) ne fait pas allusion à cet accident. Von Jaksch(4) ne parle pas de perforation.

Maschka (5), Hofmann (6) signalent la possibilité de la perforation de l’estomac, mais ils n’en citent pas d’exemple.

M. Letulle (7) a signalé des ulcérations polymorphes de l’estomac, mais ne parle pas de perforation. M. Ogier (8) écrit qu’à l’autopsie on trouve dans l’estomac des colorations rouges plus ou moins marquées, des suffusions sanguines, des ecchymoses, mais, ajoute-t-il, la perforation de l’organe a été rarement observée.

(1) Taylor, Traité de médecine légale. Traduction Coutagne, 1881, 1». 143.

(2) Tardieu, Étude médico-légale sur l’empoisonnement, 1875, p. 665.

(3) Hugounenq, Traité des poisons, 1891.

(4) Von Jaksch, Die Vergiftungen, 1895.

(5) Maschka, Encyclopédie de médecine légale.

(6) Hofmann, Traité île médecine légale, 1898.

(7) Letulle, article Mercure du Traité de médecine et de thérapeutique de Brouardel, Gilbert et Girode, 1897, t. III, p. 178.

(8) Ogier, Traité de chimie toxicologique, 1899, p. 395.

SYMPTÔMES DE L’iNTOXICATION AIGUË.

M. Yibert (1) dit : « Dans les cas de suicide surtout, on a assez souvent l'occasion d’observer de graves lésions de l’estomac. La muqueuse est très congestionnée, tuméfiée, de manière à former des plis volumineux; elle est parsemée d’ecchymoses plus ou moins étendues et d’escarres. Ces escarres se détachent quelquefois très vite, laissant a leur place des ulcérations qui dépassent rarement la couche sous-muqueuse. » M. Vibert ne parle pas de perforation.

11 ne reste donc comme exemple de perforation que le cas rapporté dans des termes assez vagues par Taylor.

Je ne voudrais pas conclure que dans l’intoxication par le sublimé il n’y a jamais de perforation de l’estomac. De l’ensemble des observations publiées, il me semble établi qu’il n’y a pas de perforation dans les premières heures qui suivent l’ingestion du poison (vingt-quatre à quarante-huit heures) ; mais il est possible que des ulcérations de la muqueuse de l’estomac provenant de l’ingestion de la solution de sublimé soient suivies, au moment du travail de l’élimination du bourbillon formé par des tissus mortifiés, d’une perforation qui ne pourrait guère survenir avant le quatrième ou le cinquième jour.

c .Dysenterie mercurielle. — A l’inflammation stomacale succèdent très rapidement les signes d’une entérite extrêmement violente.

Le ventre est ballonné, très douloureux spontanément; la douleur est augmentée par la pression dans les fosses iliaques, surtout à droite, et par les contractions qui accompagnent les évacuations.

Au début, les selles sont bilieuses, muqueuses, puis séreuses, relativement peu abondantes, mais bientôt s’établit une véritable dysenterie mercurielle ; il y a de vingt à quarante selles sanguinolentes, renfermant souvent des lambeaux de la muqueuse intestinale; il existe un ténesme

(1) Yibert, Précis de toxicologie , 1900, p. 232.

rappelant celui de la dysenterie. Cette cùlile est due en grande partie à l'élimination du mercure, sous forme de chloralbuminate, par les gdandes du gros intestin.

A l’inspection, on trouve parfois une dilatation énorme de l’anus avec prolapsus du rectum dont la muqueuse est ulcérée. Chaque fois que les matières fécales souillent ces ulcérations, la douleur extrêmement vive provoque un spasme; on retrouve dans ce cas la même action réflexe qui occasionne le ténesme dans la fissure de l’anus.

En général, le diagnostic de la colite mercurielle est facile, à cause des phénomènes concomitants.

B. Appareil respiratoire. — Les troubles que provoque l’intoxication mercurielle aiguë dans les fonctions de l’appareil broncho-pulmonaire sont relativement insignifiants.

On a parfois constaté de l'œdème de la glotte quand quelques gouttes du liquide corrosif ont touché la muqueuse du larynx. Dans les cas ordinaires, un ou deux jours après l’ingestion du poison, la constriction de la gorge se change en un picotement très incommode qui détermine des accès de toux convulsive, suivis de l’expulsion de mucosités sanguinolentes.

On constate également parfois des crises de dyspnée, qui sont peut-être plutôt dues aux lésions rénales qu'aux lésions pulmonaires.

C. Appareil circulatoire. — Au début de l’empoisonnement, la température reste normale. Le pouls est petit, filiforme et bat de cent à cent vingt fois par minute.

Les battements du cœur sont sourds, mal frappés, irrégu liers; parfois on constate des bruits morbides au niveau du cœur et des vaisseaux, particulièrement un souffle au premier temps. M. Chauffard a rapporté le cas d’une femme qui avait avalé 5 grammes de sublimé ; le neuvième jour, elle présenta une péricardite sèche avec douleur précordiale, et sur le trajet du phrénique cette douleur était