IV. — Intoxications accidentelles

1° Erreur de médicament.

Je vous l’ai souvent répété, Messieurs, nul rfest à l’abri d'une erreur de plume ou d’une erreur de mémoire.

Le médecin qui rédige l’ordonnance, le pharmacien qui l’exécute peuvent se tromper, soit de dose, soit de médicament. 11 y a dans ces cas une erreur matérielle, pour

280 intoxication PAU le mercure et ses sels.

laquelle il est en général facile d’établir les responsabilités, j’ai eu à m’occuper de deux affaires dans lesquelles un pharmacien avait délivré du sublimé au lieu de sous-nitrate de bismuth. Dans un cas, le pharmacien reconnut presque de suite son erreur et l’enfant de quatre ans auquel le paquet de sublimé avait été administré put être sauvé.

Dans d’autres cas très fréquents, l'erreur provient de la garde-malade ou du malade lui-même.

Le Dr Ladreit de la Charrière a rapporté le cas suivant. Le 5 mai, il avait prescrit à une femme, qui avait fait une fausse couche de six mois et qui présentait quelques troubles digestifs, 2 grammes de magnésie à prendre en deux fois. La religieuse chargée de distribuer les médicaments administra par erreur à la malade un paquet de 10 grammes de sublimé destinés à un bain. On institua immédiatement un traitement énergique, mais tous les efforts restèrent infructueux et la malade mourut en cinq jours (1).

Quelquefois c’est le médecin qui, au cours d’une opération, commet l’erreur; voici un exemple. Un homme, porteur de trois rétrécissements deTurètre, siégeant, l’un à 3 centimètres de l’orifice du méat, le second, infranchissable, à 17 centimètres, et le troisième à 21 centimètres, va trouver un spécialiste qui l’opère avec succès. Un mois plus tard, le malade guéri vient voir son chirurgien. Celui-ci, pour examiner son client, veut insensibiliser le canal en injectant du chlorhydrate de cocaïne. Aussitôt l’injection faite, le malade ressentit de vives douleurs et le chirurgien, pensant s’éfre trompé, demanda à son aide de lui montrer le flacon contenant le reste du liquide dont il s’était servi, et, après en avoir examiné le contenu, il le brisa.

Le malade rentra chez lui à pied, urina du sang; il fit appeler un autre médecin qui constata du gonflement de la

(1) Ladreit de la Charrière, Empoisonnement accidentel par le deutochlorure de mercure (Bull, de la Soc. anatomique, 1858, 2e série, t. III, p. 35).

ERREUR DE MÉDICAMENT

verge, mais cependant la miction était possible et le jet assez fort. Douze jours plus tard, le malade eut de la rétention d’urine et on dut lui placer une sonde à demeure. Il y avait un peu de gonflement de la racine de la verge et, trois semaines environ après la malencontreuse intervention, on incisa au malade, dans le service de M. Guyon, un abcès urineux. Une enquête fut ouverte et je fus commis. Le malade prétendait qu'il lui avait été fait une injection de sublimé; le chirurgien dit avoir fait une injection de cocaïne, non avec la solution qu’il employait d'habitude, mais avec une solution qui avait dû être apportée et oubliée par un de ses malades. M’était-il possible d’affirmer l’erreur du médecin? Évidemment non. D’une part, il n’existait aucune escarre du gland ou de la peau de la verge ; en second lieu, Il m’était impossible d’affirmer que l’abcès urineux survenu douze jours après l'injection était sous la dépendance directe de cette intervention, car celte complication peut survenir chez les personnes qui ont des rétrécissements indépendamment de toute autre cause.

Enfin, je vous rapporterai le cas suivant, intéressant surtout par la difficulté que l'on eut à déterminer exactement la nature du poison (1). Un jeune homme, maréchal des logis de dragons, fut atteint au camp de Châlons d'une maladie assez bénigne, dont le diagnostic, embarras gastrique ou fièvre typhoïde larvée, resta indécis. La veille du jour où il devait entrer en congé de convalescence, il demanda à un infirmier non gradé de lui procurer du sousnitrate de bismuth pour arrêter une diarrhée dont il craignait d'être incommodé pendant le voyage. L’infirmier lui apporta un paquet de poudre blanche, que le malade enveloppa lui-même dans du pain azyme. Il remarqua que le médicament qu’il prenait avait l’aspect du sel de cuisine.

Dix minutes environ après l’absorption de ce médicament, le malade fut pris de douleurs très violentes de l’estomac,

(1) Voy. pièce n° 9.

puis dans toute la région abdominale. Il y eut des vomissements sanguinolents et des selles diarrhéiques très abondantes, qui contenaient également du sang. Pendant trois jours, le malade ne put supporter aucun médicament; tout ce qu’il ingérait était aussitôt rejeté par les vomissements.

A partir du troisième jour, il y eut une amélioration très marquée qui persista le quatrième. Le cinquième jour, l’état du malade parut assez satisfaisant au médecin-major qui lui permit de partir seul pour Paris, où il arriva dans un état de faiblesse très grand, ayant peine à se tenir debout et à parler. Il faut remarquer que, pendant tout le temps qui sépara l’absorption du médicament suspect et son départ pour Paris, le malade ne chercha en aucune façon à renseigner le médecin-major sur l’origine des troubles qu’il ressentait, qu’il avait fort bien remarqué être consécutifs à l’ingestion du cachet médicamenteux.

Dès son arrivée à Paris, le malade fut examiné par un médecin, qui constata une stomatite avec décollement des gencives, sphacèle des deux amygdales et ulcération de la langue; l’haleine était extrêmement fétide, la salivation abondante, et il porta le diagnostic d’intoxication mercurielle, qui fut confirmé par le D' Ferrand, appelé en consultation.

Le sixième jour, parut une néphrite intense; les urines, très peu abondantes, traitées par l’acide nitrique et la chaleur, se prcnaienten une masse homog'ène, ayant l’apparence du fromage blanc. Les jours suivants, il y eut des alternatives d’agitation et de prostration et un affaiblissement continu du pouls, qui restait cependant régulier et d’une fréquence normale. Je vis le malade le douzième jour ; le médecin traitant avait constaté une amélioration notable, et je crus pouvoir porter un pronostic plutôt favorable, tout en faisant des réserves sur la possibilité d’accidents de perforation intestinale au moment de la chute des escarres que je supposais devoir exister dans l’intestin.

Cependant, l’état général s’aggrava le soir même et le

ERREUR DE MÉDICAMENT. 289

malade, en dépit de tous les soins, succomba le quinzième jour.

A l’autopsie, je trouvai les lésions caractéristiques de l’intoxication mercurielle subaiguë.

Il y avait dans la bouche des lésions de stomatite , une petite ulcération de la langue et du sphacèle des deux amyg’dales. La muqueuse de Y estomac était saine sans aucune ulcération ; les glandes formaient à sa surface une saillie blanchâtre, surtout dans la région pylorique. Dans le duodénum , il y avait une ulcération de 15 millimètres, rouge, sans bourbillon. Les valvules conniventes n’étaient ni enflammées ni ulcérées. La tunique muqueuse du jéjunum était congestionnée; elle présentait des plaques jaunâtres, mais pas d’ulcérations. Au niveau de la valvule de Bauhin, la muqueuse intestinale était très congestionnée. Sur son bord adhérent, il y avait des plaques dont quelques-unes mesuraient 3 ou 4 centimètres de long sur 1 centimètre de large, de couleur jaune verdâtre, formées par un bourbillon en voie d’élimination, au-dessous duquel la musculeuse était à nu. Le côlon ascendant était congestionné, les parois œdématiées étaient infiltrées de sang. Au niveau de l'angle du côlon et du mésocôlon, il y avait trois ulcérations d’un centimètre environ, recouvertes d’un bourbillon. Dans le reste du gros intestin, il y avait quelques petites ulcérations sans bourbillon et des plaques d’infiltration sanguine sous la muqueuse.

Le cœur, volumineux, présentait quelques ecchymoses sous-péricardiques. Les fibres musculaires étaient intactes, bien qu’un peu pâles; leur striation était normale, et les noyaux n’étaient augmentés ni en nombre, ni en volume.

Les poumons, congestionnés, œdémateux, avaient un peu de spume rosée dans les bronches.

Le foie, un peu augmenté de volume, présentait des lésions d'hépatite parenchymateuse.

Les reins, qui pesaient 440 et 434 grammes, offraient tous les signes de la néphrite aiguë.

P. Brouardel. — Les Intoxications.

L’analyse chimique permit de reconnaître la présence du mercure dans le foie, les reins, la rate, le cerveau et les intestins.

L’enquête faite au camp de Chàlons nous apprit que l’empoisonnement n’était pas dû, ainsi que nous l’avions cru, à une intoxication par le bichlorure de mercure, mais à une quantité, qui n’a pu être exactement déterminée, de sulfocyanure de mercure, substance qui avait été préparée par un sergent, élève en pharmacie, qui avait voulu fabriquer des serpents de Pharaon. Le mortier contenant la substance toxique avait été mis à la place d’un mortier identique contenant du sous-nitrate de bismuth, d’où l’erreur fatale.

A cette occasion, on fit des expériences à l’effet de rechercher la toxicité du sulfocyanure de mercure. Les lésions observées sur les chiens montrent que l’irritation des voies digestives supérieures est moindre que dans l’empoisonnement par le sublimé, mais que toutes les autres lésions, stomatite, ulcérations intestinales, néphrite, qui dépendent de l’élimination, sont identiques dans ces deux variétés d’intoxication.

Enfin, Messieurs, pour terminer ce qui concerne les intoxications par les substances médicamenteuses, je vous signalerai deux préparations que je considère comme très dangereuses. Ce sont, d’une part, les biscuits vermifuges contenant du calomel : ils sont souvent mal préparés, mal dosés et peuvent occasionner des accidents; d’autre part, les pastilles de sublimé ou d’un sel de mercure quelconque que l’on fait dissoudre pour obtenir une solution antiseptique ; non seulement leur dosage est parfois défectueux, mais il est arrivé que des enfants, trompés par l’apparence de ces pastilles, en ont porté à leur bouche et ont été gravement malades.

INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

2° Intoxications médicamenteuses.

Les intoxications graves survenant au cours du traitement mercuriel ordonné pendant l’évolution de la syphilis n existent plus de nos jours ; il faut remonter au xvme siècle, au temps d Astruc, pour rencontrer les terribles accidents de stomatite, de gangrènes mortelles qui accompagnaient la pratique défectueuse des frictions mercurielles. A cette époque, loin de suspendre le traitement dès l’apparition de la stomatite d'alarme , on cherchait au contraire à la provoquer et à établir une salivation abondante, sous

prétexte que le virus s éliminait par l’écoulement de la salive.

Dans les quelques relations récentes d’accidents graves dus au traitement mercuriel, il n’y a eu que des menaces plus ou moins graves d’intoxication ; dans la plupart de ces cas, je vous l’ai fait remarquer, il s’agissait de malades dont les reins étaient en mauvais état. Donc, chaque fois que, dans votre pratique médicale, vous aurez à prescrire un traitement mercuriel à un syphilitique, n’oubliez jamais d examiner systématiquement les urines, même si une analyse faite quelques mois auparavant vous avait montré une intégrité complète des fonctions rénales ; la sj philis est une maladie infectieuse, et l’on a souvent signalé de 1 albuminurie précoce au début de la période secondaire. Si vous constatez la présence d’albumine, soignez d’abord le rein, et ce n est que lorsque la perméabilité rénale sera rétablie que vous commencerez, avec prudence, l’administration du mercure.

Parfois, ainsi que quelques exemples vont vous le montrer, l intoxication est une véritable surprise et rien ne permettait de prévoir la possibilité d’un empoisonnement.

a. Intoxication par le calomel. — Môme pour le calomel, qui est pourtant un médicament ayant fait ses preuves

d’innocuité relative, il est extrêmement difficile de connaître la dose dangereuse.

Pollak (1) a vu survenir des accidents d’intoxication graves, heureusement suivis de guérison, à la suite de l’absorption de 30 centigrammes de calomel en trois prises de deux en deux heures.

Le Dr Le Clerc (de Saint-Lô) a rapporté (2) l’observation d’une femme de quarante-huit ans, à laquelle, à la suite d’un embarras gastrique, on ordonna 0gr,90 de calomel : elle eut des accidents d’intoxication et mourut cinq jours plus tard, sans que rien ait pu expliquer cette susceptibilité exceptionnelle.

Un médecin de Boulogne-sur-Seine prescrivit à un enfant, au début d’une méningite, 12 centigrammes de calomel en quatre paquets. Le malade succomba après avoir pris la totalité delà dose. Une enquête fut ouverte; heureusement, l’autopsie démontra l’existence d’une méningite tuberculeuse bien suffisante à elle seule pour expliquer la mort.

La pratique des injections hypodermiques de calomel dans le traitement de la syphilis n’est pas exempte de dangers. Dans un cours précédent (3), j’ai eu l’occasion de vous rapporter l’histoire d’un médecin qui fut appelé à donner ses soins à la femme d’un haut fonctionnaire arrivé récemment dans la ville. Elle était atteinte de syphilis et informa son nouveau médecin que, dans la ville voisine où elle habitait auparavant, elle avait été soignée par la méthode des injections sous-cutanées. A l’appui de son dire, elle montra ses ordonnances. Le médecin continua le traitement par la voie hypodermique, mais, trouvant la dose de calomel un peu faible, il l’augmenta légèrement, et il eut la précaution de prévenir la femme et son mari de cette modification dans le traitement. La malade fit exécuter la prescription

(1) Pollak, Therap. Monalschrift , février 1891.

(2) Le Clerc, Année médicale de Caen, 1900.

(3) P. Brouardel, L’exercice de la médecine et le charlatanisme, 1899,

INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

chez un pharmacien de la ville et, à la suite d’une injection sous-cutanée de 10 centigTammes de calomel, elle mourut. Messieurs, aucun des médecins qui avaient examiné cette malade ne s’était aperçu qu’elle avait de l’albumine dans ses urines et qu’elle présentait une lésion rénale très accentuée.

Runeberg- a rapporté l’observation d’une femme de trente et un ans qui mourut trois ou quatre semaines après une injection de 1 centigramme de calomel en présentant des signes d’empoisonnement. L’autopsie prouva qu’il s’agissait bien d’une dysenterie mercurielle (i).

MM. Gaucher et Noël exposèrent devant la Société médicale des hôpitaux l’observation suivante :

En mai 1899, le Dr Noël soignait un malade paraplégique. A la suite d’une consultation médicale le 14 juin, il fut décidé, malgré les antécédents notoirement éthyliques du malade et bien que l’on n’eût relevé aucune trace de syphilis, de donner de l'iodure de potassium et de faire cinq à six injections de calomel à cinq jours d’intervalle. Le Dr Noël employa la préparation de Vigier dosée à 5 centigrammes de calomel par centimètre cube d’excipient, et fit trois injections, la première le 26 juin, la seconde le i‘'r juillet et la troisième le 6 juillet. Le malade refusa alors de se laisser faire de nouvelles injections; son état ne s’était pas amélioré et le Dr Noël prescrivit de continuer l’iodure de potassium en alternant avec des pilules de strychnine. Au mois de septembre, un mieux sensible s’était produit, le malade pouvait se porter sur lajambe gauche et commençait à marcher avec des béquilles.

Vers le 15 octobre, le malade eut des troubles digestifs. Le 20 octobre, il se plaignit de démangeaisons sur tout le corps ; il avait sur le front quelques plaques rouges, semblables à celles d’une éruption d’urticaire ; le foie, douloureux, débordait les fausses côtes de trois travers

(1) Runeberg, Deutsche med. Woclienschr , 1889, t. I. — Forschritfe der Med., 1889, n° 12, p. 468.

de doig’t. Le 21 octobre, la face était couverte d’un véritable rash rubéoliforme avec prurit et le malade fut pris de diarrhée sanguinolente et de vomissements. A partir du 22 octobre, l’état général s’aggrava d’une façon continue; l’éruption, qui avait l’apparence de plaques scarlatiniformes, s’étendait au dos et aux jambes. Le malade était hébété, avait des lipothymies, un pouls à peine perceptible, du ptyalisme, une haleine fétide, les gencives et la langue tuméfiées. 11 mourut le 29 octobre.

Il s’agit certainement bien d’une intoxication mercurielle survenue quatre mois après la cessation des injections médicamenteuses. Certes, le temps écoulé entre les manifestations de l’intoxication et l’injection du calomel semble très long; cependant le retard dans l’apparition des accidents peut s’expliquer. Quand on pratique l’injection d’un sel de mercure insoluble sous la peau, il se transforme lentement en un composé soluble absorbable, mais cette transformation se fait d’une façon très irrégulière. Les masses injectées peuvent s’enkyster, se transformer lentement, rester inertes pendant longtemps et se dissoudre ensuite très rapidement, toutes ensemble (1).

b. Intoxication par l’huile grise. — Ledermann (2) a rapporté l’observation d’un malade auquel il pratiqua six injections d’huile grise dont chacune contenait 4 centigrammes de mercure. La mort survint en dix semaines. Au niveau des points d’injection, il se produisit de grosses inliltrations et de la nécrose des tissus ; ces accidents locaux s’accompagnèrent de diarrhée et d’albuminurie.

Kaposi (3) a vu une femme qui, en sept semaines, reçut

(1) Gaucher et Noël, Intoxication mercurielle mortelle consécutive à des injections de calomel [Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux, 3° série, 1899, t. XVI, p. 8G8).

(2) Ledermann, Un cas d’intoxicatioji consécutif aux injections d’huile grise ( Bei'lin . klin. Wochenschr., t. XXXV, 1898).

(3) Kaposi, Intoxication à la suite d’injection sous-cutanée d'huile grise (Congrès des dermatologistes allemands. — Forschritte der Med., 1889, n» 19, p. 633).

INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

2cc,i5 d’huile grise. Elle fut prise, quatorze jours après la dernière injection, de symptômes graves d’intoxication mercurielle et mourut quatre semaines plus tard.

A ce sujet, Luckasiewiez admet la même explication que pour les intoxications tardives consécutives aux injections de sels mercuriels insolubles. 11 se fait autour de l'injection dans le tissu cellulaire une sorte de travail intlammatoire d’encapsulement, et par suite l’absorption, au lieu d’être progressive et régulière, est, au contraire, irrégulière et se fait par intermittence.

De ces faits, Messieurs, vous ne devez pas conclure que les injections de calomel ou d’huile grise doivent être rejetées de l’arsenal thérapeutique. Assurément non ; ce sont de précieuses méthodes de traitement, mais qui demandent à être maniées avec la plus grande circonspection.

c. Emploi du sublimé en chirurgie. — En chirurgie, on a beaucoup employé autrefois l’emplâtre de Vigo, qui est composé de :

Emplâtre simple

grammes

Cire jaune

Poix résine purifiée

Gomme ammoniaque purifiée..

Oliban

Bdellium

Myrrhe

Safran

Mercure

Térébenthine du mélèze

Styrax liquide purifié

Essence de lavande

Cet emplâtre était surtout employé comme résolutif sur des tumeurs d’origine syphilitique ou scrofuleuse.

Je vous ai parlé déjà des cautérisations, particulièrement des cautérisations de plaques muqueuses et d'ulcérations du col de l'iitérus, à l’aide du nitrate acide de mercure; je vous ai dit que c’était une méthode dangereuse et vous ai signalé le cas dont j’ai été témoin dans le service de Briquet: une femme présenta des symptômes d'intoxication à la suite

d’une seule cautérisation d’un ulcère du col avec l’azotate de mercure; ce cas n’est pas isolé; des faits analogues ont été signalés par Chomel, Aran, Hardy, Courty. Le nitrate acide n’est plus employé qu’exceptionnellement ; il a été avantageusement remplacé par des substances remplissant le môme but et non toxiques.

L’emploi des sels mercuriels en chirurgie s’est généralisé depuis l’ère antiseptique. Pour le lavage des plaies, on utilise les diverses solutions que vous connaissez, dont la liqueur de VanSwieten, solution de sublimé au millième, est le type ; on a également employé lebiiodure de mercure, l’oxycyanurc de mercure ; ce dernier sel joint à ses propriétés antiseptiques l’avantage de ne pas attaquer les instruments.

Le lavage des plaies à l’aide de solutions mercurielles donne en chirurgie les excellents résultats que vous connaissez ; au point de vue des intoxications, le lavage de petites plaies n’offre aucun danger ; au contraire, si la plaie est d’une grande étendue ou si elle présente des anfractuosités dans lesquelles une partie du liquide séjourne et risque d’être absorbée, on peut voir survenir les très graves accidents d’intoxication dont je vais maintenant vous entretenir.

d. Emploi des sels de mercure en obstétrique. — Pour constater les immenses progrès que la pratique de l’antisepsie a fait réaliser à l’art des accouchements, il faut nous reporter à ce qu’était la science obstétricale avant Tarnier (i).

Mon premier remplacement, à l’époque où je fus nommé médecin du Bureau central, fut à la Maternité, dont le chef du service d’infirmerie était M. Hervieux. La mortalité y était vraiment effrayante : la moyenne était cette année-là de 32 p. 100 pour les femmes et celle des enfants s’élevait à 56 ou 58 p. 100. Je fus profondément ému de cette situa-

it) Tarnier, De l’asepsie et de l antisepsie en obstétrique. Paris, 1894.

INTOXICATIONS M ÉD 1 CA M EN T E U SES

tion déplorable et j’en parlai à Nélaton qui en entretint l’empereur, dont il était alors le médecin. Napoléon III en référa au directeur de l’Assistance publique d’alors, qui répondit : « J’ai déjà les femmes en couches sur les bras, si maintenant on me jette les enfants dans les jambes, ma situation n’est plus tenable. » Cet incident eut une sanction : je reçus immédiatement un exprès, m’annonçant que j’étais remplacé à la tête du service qui m’avait été confié à la Maternité.

Cependantcetle exécution n’avait pas amélioré la situation sanitaire ; mais, quelques années plus tard, quand Tarnier fut chef de service à la Maternité, les choses changèrent de face. Tarnier avait été frappé depuis longtemps du nombre considérable des femmes qui, dans les services hospitaliers, succombaient à l’infeclion puerpérale (1). Dans sa thèse, il met en parallèle la mortalité dans les maternités et dans la clientèle urbaine. Il trouva à l'hôpital 132 morts pour 2237 accouchements, alors que parmi les 3 222 femmes qui étaient accouchées chez elles dans le XIIe arrondissement, il n’avait été constaté que 14 morts par fièvre puerpérale, et Tarnier affirma le premier en France (2) la contagiosité de la fièvre puerpérale de femme à femme. Dès qu’il fut en possession de son service, Tarnier fit construire un pavillon d’isolement spécial, auquel on a donné son nom, et, simplement par un isolement bien compris, il arriva à faire tomber la mortalité à 3 p. 100.

Après avoir employé jusqu’en 1881, pour l’antisepsie des org-anes g-énitaux, des mains de l’opérateur et des instruments, l’acide phénique, Tarnier employa la liqueur de Van Svvieten, dont le titre, je vous le montrerai dans un moment, est trop élevé.

Sous cette double influence, isolement et antisepsie, la

fl) Tarnier, De la fièvre puerpérale. Thèse de Paris, 1857.

(2) En 1847. Semmelweis avait, à la suite d’une autopsie, émis l’idée de la contagiosité de la fièvre puerpérale et avait fait prendre des mesures spéciales dans la Maternité de Budapest ; mais ce ne fut qu’en 1861 qu’il publia les résultats de ses observations.

fièvre puerpérale disparut à peu près complètement des maternités et les épidémies que l’on a eu à déplorer depuis cette époque se sont produites en dehors de laclientèle hospitalière ; on a en outre remarqué, non seulement en France, mais aussi en Allemag’ne, que la fièvre puerpérale, qui a presque disparu des grandes villes, occasionne toujours dans les campagnes un nombre de décès sensiblement ég-al à celui qui était constaté avant l’emploi des méthodes antiseptiques. Cette anomalie tient à ce qu’à Paris et dans les grandes villes on appelle plus volontiers le médecin quand une complication survient au cours ou à la suite de l’accouchement; à la campagne, au contraire, le médecin estplus ou moins éloig-né et la femme en couches est soig-née uniquement par les sages-femmes et par les matrones. Or, ces sages-femmes n’avaient pas le droit, en vertu de l’ordonnance de 1846 sur la vente des substances vénéneuses, de prescrire les médicaments.

Cette question du droit pour les sag-es-femmes de sig-ner des ordonnances est venue en discussion en 1873 à l’Académie de médecine à propos du seigle erg-oté. Une femme était morte d'hémorragie utérine, parce que le pharmacien, sur ordonnance d’une sag’e-femme, avait lég-alement refusé de délivrer du seigle erg-oté. Une enquête avait été ouverte et le préfet de police demanda l’avis de l’Académie. A la suite d’un rapport de Tarnier, il fut décidé qu’il y avait lieu d’autoriser les sag-es-femmes à prescrire le seig-le erg-oté, et le décret du 23 juin 1873 leur accorda cette autorisation.

Cependant les sag-es-femmes n’avaient pas le droit de prescrire les solutions antiseptiques nécessaires au cours de l’accouchement. Aux environs de Paris, une sag’e-femme fut convaincue d’avoir transporté dans toute sa clientèle la fièvre puerpérale d’une malade à une autre ; dix femmes avaient succombé. Peu après, un cas analog-ue se produisit en Vendée. On demanda alors à l’Académie de médecine s’il y aurait inconvénient à autoriser la prescription des antiseptiques parles sag-es-femmes. On eut d’abord l’idée

INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

de les autoriser à prescrire indistinctement tous les antiseptiques. Tarnier fut d’avis que ce serait commettre une grave imprudence, car, si l’on permettait indistinctement r usage de n importe quel microbicide, il surgirait de tous côtés des spécialités de valeur incertaine, qui trouveraient une voie d écoulement facile. Ce qu’il fallait, c’était auloliser, à l’exclusion de tout autre, un antiseptique de choix, de valeur éprouvée, qui ne puisse occasionner aucun mécompte. On s’arrêta au sublimé.

Restait à discuter la dose et la forme sous lesquelles on devait 1 utiliser. Certains de nos collègues pensaient que le sublimé ne devait être autorisé dans les ordonnances des sages-lemmes que dissous. A cela, on put répondre qu il est souvent utile, dans le traitement prophylactique de la fièvre puerpérale, que la femme enceinte prenne des injections quotidiennes ou biquotidiennes. A la campagne, dans les communes éloignées de tout pharmacien, était-il possible d obliger les femmes enceintes à avoir une réserve de solutions de sublimé; de même, pouvait-on oblig'er une sage-femme, appelée à la hâte auprès d’une parturiente, à emporter, au risque d'accident, des litres de solution de sublimé.

On a alors proposé d’autoriser les sages-femmes à ne prescrire que des pastilles de sublimé convenablement dosées, ce qui était assurément beaucoup plus pratique; cependant, on ne s’arrêta pas à cette forme, à cause des dangers d’erreur que pouvaient susciter le motet l’apparence extérieure du médicament. Dans ces conditions, on pensa que le plus simple était d’autoriser les sages-femmes à prescrire le sublimé en poudre, par paquets portant en évidence l’étiquette orangée des médicaments pour l’usage externe et contenant, mêlée au médicament, une substance colorante qui, une fois la solution faite, permette de reconnaître l’antiseptique sans même qu’on ait à lire letiquette.

On discuta aussi beaucoup sur la dose qui devait être autorisée. Je vous ai dit qu’au début Tarnier employa la

liqueurde Van Swieten, solution à i p. 1000 ; plus tard, à la suite d’expériences, il acquit la certitude qu’une solution de 20 centigrammes de sublimé pour 1 000 était suffisante pour détruire le streptocoque ; il proposa donc cette dose. Cependant, beaucoup d’accoucheurs employaient la dose un peu plus élevée de 25 centig-rammes pour 1 000, soit une solution à 1 p. 4000; ce fut cette dose qui prévalut, malgré Tarnier qui la trouvait un peu forte :

Formules de V Académie.

1° Paquet : Sublimé 0sr,25

Acide tartriquc , 1 gr.

Solution alcoolisée de carmin d'indigo

sec à 5 p. 100 I goutte.

Pour un litre d’eau.

Poison.

2° Sublimé 1 gr.

Vaseline 1 000 —

En 1890 un nouveau décret autorisa les sages-femmes à prescrire le sublimé selon ces formules spéciales (1).

Depuis que l’on emploie systématiquement les solutions mercurielles avant, pendant et après l’accouchement, on a signalé quelques cas d’intoxication. Tarnier en avait vu 2 sur 15 000 accouchements; j’en connais actuellement 37 qui ont été publiés. C’est, vous l’avouerez, Messieurs, un chiffre peu élevé, si l’on met en parallèle le nombre incalculable des femmes qui ont bénéficié de cette méthode, dont le succès ne s’est jamais démenti.

A quelle cause attribuer les accidents?

(1) Dans la loi sur l’exercice de la médecine du 30 novembre 1892, l’article 4, qui vise l’exercice de la profession de sage-femme, est ainsi conçu : « Il est interdit aux sages-femmes d’employer des instruments. Dans le cas d’accouchement laborieux, elles feront appeler un docteur en médecine ou un officier de santé.

« Il leur est également interdit de prescrire des médicaments, sauf le cas prévu par le décret du 23 juin 1873 et par les décrets qui pourraient être rendus dans les mêmes conditions après avis de l’Académie de médecine.

« Les sages-femmes sont autorisées à pratiquer les vaccinations et les revaccinations antivarioliques. »

INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES . 301

On a souvent incriminé le titre de la solution et 1 on recommande de n’employer, pour les injections vaginales et intra-utérines après l’accouchement, que des solutions faibles, surtout quand il existe, outre la surface d’insertion placentaire, des déchirures plus ou moins étendues et anfractueuses du col de l’utérus et du vag'in, qui sont autant de surfaces absorbantes. Il semble que la dose efficace soit donnée par la solution à 1 p. 4000; cependant il est des accoucheurs qui ont également obtenu d’excellents résultats en n’employant que des solutions à 1 p. 5000. Il est prudent de n’emplover que des solutions faibles; mais, d’après la statistique publiée par le Dr Sauvagnat (1), nous ne pouvons tirer, au point de vue de l’intoxication, aucun renseignement du titre de la solution. En effet, sur les 37 cas mortels, nous trouvons que :

Dans 10 cas la solution de sublimé était à 1 p. 1000

Dans 1 cas, il s’agissait d’une solution mère très concentrée.

On a voulu incriminer la pénétration et la rétention d’une partie de l’injection dans la cavité utérine. Là encore, la statistique ne nous donne aucune explication. Sur 37 cas d'intoxication, 19 fois il s’agissait d’injections vaginales et 18 fois d’injections intra-utérines. Les injections intrautérines, de par ce fait qu’elles sont données moins fréquemment que les injections vaginales, fournissent une moyenne plus considérable que les injections vaginales; il est bon d’ajouter que les injections intra-utérines ne sont prescrites que dans les cas graves, dystocie, hémorragie, et il faut tenir compte de ce facteur.

Enfin, Messieurs, il faut se rappeler les susceptibilités individuelles. J’ai eu l’occasion de voir avec M. Vi-

(1) Sauvagnat, Intoxications mortelles consécutives à des injections de sublimé et responsabilité médico-légale. Thèse de Paris, 1901.

bert le cas suivant : une femme de vingt-quatre ans, secondipare, entre à l’hôpital le 3 avril 1899 pour y faire ses couches; l’accouchement eut lieu le lendemain dans des conditions normales. Le 12 avril, la malade ayant demandé à sortir de l’hôpital, on lui fit une injection intra-utérine parce que l’on craignait, l’utérus était demeuré volumineux, qu’il se produisit une hémorragie secondaire. L’injection fut faite l’après-midi avec une solution de sublimé à 1 p. 2000 étendue d'une égale quantité d’eau tiède; le titre définitif de la solution qui fut employée était donc à 1 p. 4000.

Le liquide sortit, semble-t-il, facilement et complètement de l’utérus.

Vingt minutes plus tard, l’interne fut rappelé auprès de la malade qui était défaillante, pâle; le pouls à 54 était faible et la respiration légèrement suspirieuse. La température axillaire était de 38°, 2. Au bout d’une heure et demie, la malade ôtait revenue à son état normal, le ventre était souple et non douloureux.

Le lendemain, la malade eut quelques vomissements bilieux, mais sans symptômes alarmants. La température resta normale. Le 17, cinq jours après l’injection, il y avait un peu de stomatite sans salivation ni fétidité de l'haleine. Il y eut quelques épistaxis. Le 19, il y avait toujours un peu de stomatite et l’on constatait un peu d’albumine dans les urines. On mit la malade au régime lacté absolu; cependant, le lendemain, la malade allait moins bien, la quantité des urines, jusque-là normale, avait diminué; l'albumine avait augmenté, il y en avait 2 grammes par litre; on constatait de la gêne de la respiration, un peu de bouffissure de la face, signe sans doute de l’insuffisance rénale; il y avait un peu de diarrhée.

Le 22 et le 23, les urines sont plus abondantes, l’albumine diminue, mais la dyspnée continue et la diarrhée augmente. Cependant, le 24, douze jours après l’injection intra-utérine, la malade, bien que son état laissât peu d’espoir de guérison , veut sortir de l'hôpital et est conduite à son domicile.

INTOXICATIONS MÉDICAMENTEUSES

La nuit suivante, elle est dans un état tellement alarmant qu’on envoie chercher un médecin, qui la trouve dans un état subcomateux qui persista pendant toute la journée suivante ; les urines étaient très rares. Ignorant ce qui s’était passé à l’hôpital, le médecin traitant, songeant à la possibilité d’une infection post partum , prescrit une injection vaginale avec 1 litre de solution de sublimé à 1 p. 4 000; cette injection fut renouvelée le lendemain.

Le 27, apparut une parotidite double qui suppura presque aussitôt, et le 28, à l’hôpital où la malade avait été ramenée, on incisa deux phlegmons parotidiens. En dépit de tous les soins, la malade mourut le 1er mai.

A l’autopsie, nous avons trouvé les lésions caractéristiques de l’intoxication mercurielle subaiguë que je vous ai décrites.

Une enquête fut ouverte, mais il n’y eut pas de poursuites, les médecins ne pouvant être mis en cause ; ils n'avaient pas commis de faute lourde et ne devaient pas être rendus responsables d’une susceptibilité individuelle que rien ne pouvait faire prévoir.

A mon avis, Messieurs, le danger des injections des solutions mercurielles provient surtout de la susceptibilité individuelle; et je pense qu’il faut n’employer ce moyen thérapeutique qu’à bon escient, dans les cas où il est indispensable. Il sera toujours prudent de s’en abstenir, quand, au cours de l’accouchement, il y aura eu des déchirures ou des hémorragies. En effet, on a observé (1), au point de vue des lésions trouvées à l’autopsie dans les organes génitaux :

Rétention placentaire 5 cas.

Déchirures accidentelles ou chirurgicales du périnée et du vagin G —

Hémorragie 5 —

Déchirure du col 4

Lésions d’endométrite 1 —

Vascularisation des parois et présence de membranes diphtéroïdes 1 —

Organes normaux 15 —

(1) Sauvagnat, Intoxications mortelles consécutives à des injections de sublimé et responsabilité médico-légale. Thèse de Paris, 1901.

Je pense que l’injection mercurielle est d’autant moins indiquée à la suite des hémorragies que le mercure est un poison déglobulisant.

Bien entendu, les injections de sublimé sont contre-indiquées chez les femmes atteintes d’albuminurie, et Tarnier les déconseillait chez les cachectiques.

La marche des symptômes dans cette variété d’intoxication est quelque peu différente de celle que je vous ai indiquée dans l’intoxication par la voie gastro-intestinale.

L’absorption est très rapide ; ainsi, dans les 37 cas d’intoxication mortelle, les symptômes avaient débuté :

Dans 6 cas au cours

de l’injection, de la l1-e journée,

de la 2e —

de la 3° —

de la 6° —

de la 8e —

Quand l’intoxication débute au cours de l’injection, la malade, subitement, sans aucun signe précurseur, est prise de lourdeur de tête, de suffocations, d’état syncopal ; la faceest pâle et le pouls s’accélère; il y a des coliques violentes, coliques intestinales et coliques utérines.

Quand l’intoxication ne débute qu’un ou deux jours après l’injection, le symptôme initial est la diarrhée, d’abord muqueuse et séreuse, puis sanguinolente, qui s’accompagne de coliques et de ténesme. La stomatite ne paraît que plus tard et est, en général, moins intense que dans les intoxications gastro-intestinales. M. Pinard a attiré l’attention sur ce fait qu’avant môme que les injections de solutions mercurielles soient devenues d’usage courant en obstétrique,, on avait constaté des stomatites à la suite des accouchements, sans, par conséquent, qu’il soit possible d’incriminer le mercure.

Enfin, Messieurs, on a signalé souvent sur la peau des éruptions érythémateuses plus ou moins généralisées, sur la figure, sur les mains, sur les hanches et le ventre.

INTOXICATIONS médicamenteuses. 305

La signification do ces éruptions n’est pas nettement définie, et M. Guéniot a observé des éruptions analogues dans les états infectieux graves et dans des intoxications à piopos desquelles le mercure ne pouvait être incriminé.

La durée de 1 intoxication est variable ; dans les 37 cas publiés, la mort est survenue :

Au bout de :

3 jours

2 cas.

Que pouvons-nous conclure? Messieurs, le procédé des injections vaginales et intra-utérines avec ces solutions antiseptiques est actuellement le meilleur moyen que nous ayons à notre disposition pour combattre et prévenir la fièvre puerpérale ; elles ont fait leurs preuves, et les morts peu nombreuses, en somme, sont en quelque sorte le tribut payé par l’humanité en échange des milliers de vies qui lui ont été conservées.

A cette occasion, comme toujours, Messieurs, je vous conseille la prudence; il faut que par l’examen de votre malade, par l'emploi judicieux que vous aurez fait du médicament précieux, mais dangereux, que vous avez à 'otie disposition, vous ne laissiez aucune prise à la critique, que vous ne livriez rien au hasard, et si, en dépit de tout, un accident survient, si vous vous trouvez en face d’une de ces susceptibilités personnelles qui dépassent toute prévision, votre responsabilité sera sauvegardée.

e. Emploi du mercure dans la pratique de la désinfection. Dans la désinfection des locaux contaminés, on emploie souvent des solutions de sublimé corrosif, soit pour P. Brouardel. — Les Intoxications. 20

le lavage des planchers, soit en pulvérisations à l'aide d'appareils spéciaux. On avait craint que le sublimé ainsi répandu à flots devînt l'occasion de nombreuses intoxications. Il n’en a rien été. A ma connaissance, on n’a rapporté qu une série d’accidents qui seraient survenus dans une équipe de désinfecteurs de New-York ; il y aurait eu 2o ou 30 personnes intoxiquées et l'on aurait eu à déplorer

deux morts.

Des accidents d’une telle gravité sont extrêmement raies. J’ai pris des renseignements près du Service de désinfection de la ville de Paris : les seuls accidents que l’on ait relevés sont parfois l’apparition d’une très légère stomatite, mais rien de plus.

Le danger ne réside pas dans les intoxications au cours des opérations de désinfection, mais dans les erreurs matérielles qui pourraient survenir, si les ouvriers buvaient des solutions destinées à la désinfection. En prenant la précaution de ne mettre les substances toxiques que dans des vases de grès ou de tôle faciles à reconnaître, on n'a pas eu d'erreurs à déplorer.

y Hydrargyrisme professionnel.

Le mercure et ses sels sont très employés dans l'industrie. Le Dr Layet compte vingt-quatre professions qui exposent les ouvriers à l'intoxication hydrargyrique ; je donne en annexe le tableau qu'il a fourni (1).

Ainsi que nous le verrons dans le cours de cette étude, ce tableau est encore incomplet, car de nouvelles industries, peu importantes à l’époque où Layet établissait sa statistique, ont pris depuis lors une extension considérable.

(1) Voy. pièce n° 10.

voies d’introductio.x.

1° Voies d’introduction.

L absorption par la peau est exceptionnelle dans l’industrie. Pour obtenir la pénétration au travers de la peau saine, quand on ordonne des frictions médicamenteuses, on est obligé de frictionner pendant longtemps, et l’on choisit un point où la peau est particulièrement fine et où le système lymphatique est très développé : les aines elles aisselles. Pour que, dans l'industrie, il y ait pénétration du mercure au travers de la peau, il est nécessaire qu’il y ait une solution de continuité des téguments; il suffit que la peau soit crevassée, éraillée, fissurée, pour qu’une voie d’absorption se trouve ouverte.

L’introduction du mercure dans les voies digestives est également très rare; à moins d’accident, d’erreur, elle ne peut être produite que par la souillure des aliments par les mains mal lavées, ou par des aliments plus ou moins imprégnés de poussières mercurielles, si, ce qui doit être rigoureusement interdit, les ouvriers prennent leurs repas dans les ateliers, sur les tables de travail.

La voie d’introduction principale du poison dans l’hydrargyrisme professionnel est la voie respiratoire. Je vous ai déjà dit que le mercure émet des vapeurs à toutes les températures, et je vous ai signalé le cas des ouvriers travaillant dans les mines à l’extraction du mercure métallique et celui des marins du vaisseau le Triumph (1). Ce sont les vapeurs émises par le mercure à la température ordinaire qui doivent être incriminées. Bien entendu, plus le mercure est chauffé, plus les vapeurs diffusent, et je vous ai cité l’exemple fourni par l'incendie de la mine d’Idria. On observa des cas de tremblement mercuriel chez des personnes vivant à plusieurs kilomètres du lieu du sinistre.

Si la diffusion est aussi considérable à l’air libre, vous devez penser, Messieurs, ce qu’elle peut être dans les

(1) Voy. p. 250.

ateliers. M. Arm. Gautier a signalé le cas de jeunes gens qui,

ayant voulu faire un amalgame d’argent, volatilisèrent, dans

une chambre qui cependant n’était pas close, 200 grammes de mercure (1). L’un d’eux mourut, et l’on constata qu il éliminait par les urines igr,78 de mercure par litre.

Des exemples non moins probants de la diiïusion et de la toxicité des vapeurs de mercure sont fournis par ce que l’on constate chez les étameurs de glaces, chez les doreurs au mercure. J’aurai, du reste, l’occasion d’y revenir.

2° Symptômes de l'intoxication chronique.

On constate deux groupes de symptômes : les uns frappant le tube digestif, les autres le système nerveux.

A. Troubles de l’appareil digestif. — On a note parfois la diminution de l’appétit, la lenteur des digestions, l’amaigrissement, et de temps en temps, en quelque sorte par crises, des vomissements et de la diarrhée. Cependant le symptôme le plus fréquent est une stomatite de forme

spéciale.

La stomatite aiguë est rare chez les ouvriers ; on ne la constate que chez les nouveaux venus, qui, sans aucune précaution, se livrent à ces travaux dangereux.

La stomatite professionnelle résulte de la répétition de crises de stomatite aiguë, ou s’établit chronique d'emblée. Dans le premier cas, après que les accidents aigus inflammatoires et que les ulcérations se sont cicatrisées, les gencives restent fongueuses, sont détachées du collet des dents. Celles-ci se déchaussent, s’ébranlent et tombent. La forme chronique d’emblée débute insidieusement. Au début, il y a un peu de tuméfaction des gencives, principalement au bord libre, puis elles deviennent fongueuses, bordées d’un liséré grisâtre au pourtour des dents et il y a parfois de petites ulcérations ; le plus souvent, le ptyalisme fait défaut

( | ) A. Gautier, Conseil d’hygiène de la Seine, 16 déc. 1885. — Yoy. p. 250.

SYMPTÔMES DE L’iNTOXICATION CHRONIQUE. 309

ou est très léger. Les douleurs sont insignifiantes et le malade continue son travail.

Quel que soit le mode par lequel débute la stomatite chronique, le terme auquel elle aboutit est le même : la chute des dents. Lorsque toutes les dents, ou seulement toutes les molaires, sont tombées, la gingivite cesse complètement et pour toujours. A Almaden, il paraît que l’on voit des jeunes gens de vingt à trente ans qui ont des figures de vieillards, à la suite de la chute de toutes les dents.

Dans certaines industries qui emploient les sels de mercure, particulièrement chez les ouvriers secréteurs de poils, M. Letulle a décrit les dents mercurielles : « Elles sont noires ou d’un brun verdâtre, la surface en est rugueuse, sillonnée de dépressions longitudinales ou transversales peu profondes; elles portent également des stries allongées ou des dépressions cupuliformes ».

La stomatite, dans l’intoxication chronique, est fréquente; cependant elle est bien moins constante que dans l'intoxication aiguë, et elle peut manquer, alors même qu’il existe d’autres manifestations d’hydrargyrisme.

B. Troubles nerveux. — Le système nerveux n’est que très rarement touché par l’intoxication aiguë, et je vous ai dit que les contractures, les crises de délire, les hallucinations que l’on a signalées dans l’empoisonnement par le mercure me semblaient plutôt devoir être rapportées à l'urémie provoquée par l'insuffisance rénale, qu’au mercure lui-même. Au contraire, dans l’intoxication chronique, le système nerveux est profondément altéré.

I. Troubles psychiques. — Au début de l'intoxication chronique, avant l’apparition de tous les autres symptômes, Küssmaul a remarqué que les malades avaient une suractivité intellectuelle exagérée; ils sont, en outre, extrêmement impressionnables, ils s’emportent facilement, pleurent

ou rient sans aucun motif; il leur est impossible de travailler si quelqu’un les regarde ; dans certains cas, on a noté de l’hyperacousie.

Ultérieurement, on constate une diminution de l'intelligence, la mémoire surtout est très touchée; les malades sont incapables de raisonnement, mais cependant ils ne délirent pas. Peu à peu, ils tombent dansun état de déchéance mentale qui peut aller jusqu’à la démence, sans cependant qu’on observe de l’aliénation mentale vraie.

A ce degré, les malades tombent dans l’état de démence paralytique que Tardieu décrit ainsi : « Les malades sont incapables de se tenir debout, souvent de s'habiller et de manger seuls ; leur parole se réduit à un bégaiement inintelligible; ils vivent dans les maisons, assis au coin du feu, le visage hébété, assujettis sur une chaise comme des enfants en bas âge ».

II. Troubles moteurs. — Trois grands symptômes dominent tous les autres : le tremblement, les contractures et les attaques épileptiformes, enfin les paralysies motrices et sensitives.

a. Tremblement. — Ce symptôme, qui se présente rarement à la suite d’une intoxication aiguë, est au contraire très fréquent dans l’intoxication chronique ; il a été particulièrement étudié par Th. Roussel (1), Tardieu (2), Küssmaul(3), Guéneaude Mussv (4), Fernet (5), Schoull(G).

En général, le tremblement s’établit d'une façon lente et progressive; d’autres fois, au contraire, il est provoqué par

(1) Th. Roussel, Union médicale, 1848.

(2) Tardieu, Dictionnaire d'hygiène et de salubrité, 1854, t. II, p. 672.

(3) Küssmaul, Untersuchungen iiber den Constilulionellen Mercurialismus. Wurtzburg, 1861.

(4) Guénoau do Mussy, Étude sur le tremblement mercuriel ( Gazette des hôpitaux, 1868, p. 189 et 197).

(5) Fernet, Des tremblements. Thèse d'agrégation. Paris, 1872.

(6) Schoull, Du tremblement mercuriel. Thèse de Paris, 1881.

SYMPTÔMES DE L’iNTOXICATION CHRONIQUE. 311

une émotion très vive, une grande fatigue; il apparaît parfois subitement avec une grande intensité, surtout quand l'intoxication a été occasionnée par des vapeurs mercurielles portées à une haute température.

Dans les cas progressifs, le tremblement débute par les muscles de la face, généralement par les lèvres et la langue, puis il envahit les membres supérieurs; les membres inférieurs sont atteints en dernier lieu. Le degré du tremblement est très variable: il va du tic léger au tremblement qui empêche le malade de se tenir debout.

Je prendrai comme type de ma description un tremblement de moyenne intensité.

Au début, ainsi que je viens de vous le dire, le tremblement envahit les lèvres et la langue : c’est une trémulation à petites oscillations, ce que Charcot appelait du tremblement vibratoire ; puis les avant-bras et les bras sont envahis; ils présentent des oscillations rapides, régulières, d’une étendue variable, souvent localisées à un seul côté. Dans les cas plus graves, le tremblement envahit les membres inférieurs et se généralise à tout le corps.

De même que le tremblement de la sclérose en plaques, le tremblement mercuriel est augmenté par les mouvements volontaires, par les émotions, par l’attention apportée par le malade à l’accomplissement d’un acte, par la fatigue. Dans ces cas, il arrive à être incapable de prendre un objet sur une surface plane, de manger ou de boire sans renverser le contenu de sa cuiller ou de son verre. Au repos, la trémulation diminue considérablement, etellepeut même cesser complètement pendant le sommeil; si elle persiste quand le malade dort, le pronostic est grave.

Le tremblement diminue graduellement et peut même disparaître quand le malade est éloigné des causes d'intoxication, mais, s’il s’y expose à nouveau, la rechute est très rapide.

A cette forme de moyenne intensité que je viens de vous décrire, succède une forme convulsive , caractérisée par la généralisation du tremblement, l'augmentation de 1 ampli-

tude des oscillations qui rend tout travail impossible, la marche difficile, la parole hésitante. Il se produit souvent des contractures passagères très douloureuses, dans certains groupements musculaires, particulièrement dans les muscles fléchisseurs des avant-bras.

Tardieu prétend que les ouvriers qui travaillent aux mines d’Almaden sont atteints dans la proportion de 1 sur 10 par une forme convulsive particulièrement grave, rendant pour le malade tout travail impossible. Il y a des mouvements désordonnés, choréiques, des contractures et des convulsions d'une très grande intensité; le pronostic de ces calatnbres, ainsi qu’on les nomme, est extrêmement grave, et les malades qui en sont atteints meurent, paraît-il, pendant l’année, dans la proportion de 1 sur 2. Ceux qui survivent restent impropres à reprendre leur travail dans les mines. Ce sont là, heureusement, des accidents rares, surtout depuis que l’on prend de plus grandes précautions dans l’exploitation des mines.

b. Pat'alysies. — Le tremblement est souvent accompagné de paralysies. Elles ont été particulièrement étudiées par Tardieu (1), Hallopeau (2) et Letulle (3).

Il ne s’agit pas, dans les paralysies mercurielles, de paralysie vraie; c’est plutôt un affaiblissement musculaire, une paralysie incomplète, flaccide, qui n’est pas accompagnée de contractures, ainsi que cela est d’ordinaire dans la paralysie consécutive à l’hémorragie cérébrale. Il arrive fréquemment que la paralysie est circonscrite, n’envahissant que certains groupes musculaires; les extenseurs semblent le plus souvent frappés. D’autres fois, il existe des paralysies disséminées : le bras droit peut, par exemple, être pris en même temps que la jambe gauche.

(1) Tardieu, Dictionnaire d'hygiène et de salubrité, 1854, t. II.

(2) Hallopeau, Du mercure: action physiologique et thérapeutique. Thèse d’agrégation. Paris, 1878.

(3) Letulle, Recherches cliniques et expérimentales sur les paralysies mercurielles ( Archives de physiologie, 3e série, 1887, t. IX, p. 301 et 437).

SYMPTÔMES DE L’iNTOXICATION CHRONIQUE.

Au point de vue des réactions électriques, les contractilités faradique et galvanique persistent, et les réflexes tendineux sont soit complètement conservés, soit seulement un peu affaiblis. Il n'y a jamais d’atrophie musculaire.

Le plus souvent, la sensibilité est altérée ; il n'y a pas d’anesthésie vraie, mais des plaques d’anesthésie ou d’hyperesthésie.

Enfin, on a également constaté des troubles sensoriels, particulièrement de l’hyperacousie, de l’amblyopie; dans d’autres cas, on a noté de l'affaiblissement de l'ouïe et de l’odorat.

Au point de vue anatomo-pathologique, M. Letulle a trouvé des lésions qu’il pense devoir rapporter à la névrite périphérique.

III. Hystérie mercurielle. — Les phénomènes nerveux constatés chez les individus atteints d’intoxication mercurielle chronique : l’hyperesthésie en îlots, l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle, se rapprochent par certains points des phénomènes constatés chez les hystériques et, par suite, on a décrit une hystérie mercurielle. Messieurs, dans la plupart des professions susceptibles de causer des intoxications chroniques, dans le saturnisme, dans l’empoisonnement professionnel parle sulfure de carbone, on a noté des symptômes nerveux identiques; on les a également constatés dans l’alcoolisme. Dans ces cas, quel est le rôle de l’intoxication? ne fait-elle que mettre en évidence une hystérie jusque-là latente, ou au contraire crée-t-elle cette hystérie de toutes pièces? M. Letulle admet que, dans un grand nombre de cas, le tremblement et les phénomènes nerveux sont sous la dépendance de l’hystérie, et il a fait disparaître le tremblement et la contracture chez un hydrargyrique par la ligature des membres et l’action de l’aimant (1). Charcot a été plus loin; pour lui, le tremble-

(1) Letulle, Note sur le tremblement mercuriel {France médicale, 1888, n° 32). — Essai sur l’ hydrargyrisme professionnel [Revue d’hygiène, 1889).

ment mercuriel n’existerait pas comme signe de l'intoxication ; ce serait toujours un symptôme hystérique qui se manifeste le plus souvent associé à d’autres symptômes nerveux, mais qui peut, dans certains cas, être le premier stigmate révélateur de la névrose (1).

Cette opinion est bien intransigeante et je serai moins affirmatif. Je ne saurais résoudre la question sans appel, mais je tiens en quelques mots à vous exposer une théorie que m’a suggérée l’élude d’accidents survenant chez les femmes qui ont des crises hystériques consécutives à des lésions de l’utérus ou des annexes, en dehors de toute intoxication.

Quand on analyse les urines émises lors de la diurèse qui suit l’attaque hystérique, on trouve certains alcaloïdes mal déterminés qui, étudiés expérimentalement, se sont montrés avoir des propriétés convulsi vantes pour les animaux. N'eston pas en droit de supposer, Messieurs, que chez les individus qui sont frappés par une intoxication professionnelle, alors qu’il existe des lésions des organes éliminateurs, du foie, des reins, alors qu’il y a des troubles profonds de la nutrition, il puisse se former, dans ces organes altérés, des toxines capables de produire les symptômes de l’hystérie toxique?

IV. Cachexie mercurielle. — Les troubles des fonctions de nutrition se montrent, ainsi que je vous l’ai dit, dès le début de l’intoxication chronique. Le malade est pâle, les muqueuses sont décolorées, la face est un peu bouffie, l’anémie est profonde; à l’auscultation du cœur et des vaisseaux, on constate des bruits de souffle. Souvent il y a un peu d’œdème des membres inférieurs, lié ou non à un léger degré de néphrite. Le malade maigrit, a de l'anorexie, du dégoût des aliments; il a des vomissements, de la diarrhée. Sur la peau, il se fait des furoncles, des abcès gangre-

(1) Charcot, Existe-t-il un tremblement mercuriel? ( Mercredi médical, 22 juin 1892).

INTOXICATION PROFESSIONNELLE

neux. Enfin, le malade succombe soit à la suite de 1 aggravation de ces phénomènes, soit à la suite d’une complication : érysipèle, pneumonie, tuberculose.

3° Professions qui exposent à l’intoxication mercurielle.

Dans la nomenclature des vingt-quatre professions que Layet a signalées comme exposant les ouvriers à l'intoxication mercurielle (1), trois divisions s’imposent. L’intoxication frappe : 1° les ouvriers qui travaillent à la métallurgie du mercure ; 2° ceux qui manipulent le mercure métallique ; enfin 3° ceux qui emploient les composés du mercure.

I. Métallurgie du mercure. — A Almaden, en Espagne, les ouvriers employés a l’extraction du sulfure de mercure sont souvent frappés par l’intoxication ; cependant ils ne travaillent que sept à huit jours par mois et la durée de la journée n’excède pas quatre heures ou quatre heures et demie. L’air des galeries, situées à 400 mètres au-dessous du sol, contient en grande quantité des vapeurs hydrargyriques, ainsi que le prouve la couleur blanche que prennent les objets en or qui séjournent dans la mine. Les ouvriers sont souvent atteints de stomatite, de tremblement et de mouvements convulsifs (2). Cependant la situation semble avoir été améliorée depuis quelques années par l’établissement d’un système de ventilation bien compris.

A Idria , en Carniole, la durée du travail souterrain est plus considérable, et les cas d'intoxication sont beaucoup plus rares. Ils ne se manifestent, paraît-il (3), que lorsque l'on se trouve dans la nécessité de traverser une zone de schistes imprégnés de fines gouttelettes de mercure et connus sous le nom de Silberscliiefer.

(1) Yoy. pièce n° 10.

(2) Th.' Roussel, Lettres d’Espagne. Mines d' Almaden (Union médicale, 1848, p. 403, 439, 459).

(3) Les poisons industriels, 1901, p. 82.

A Nikitowkci, en Russie, on n’extrait le mercure qu’à l’état de cinabre et les ouvriers employés à l’extraction ne présentent aucun symptôme d'intoxication ; ce fait tendrait à prouver que le cinabre est par lui-même inoffensif et que les accidents constatés à Almaden ne sont pas dus au sulfure de mercure, mais aux particules de mercure très divisé qui s’y trouvent mélangées.

Je ne vous dirai rien des mines de mercure des États- Unis, n’ayant aucune donnée sur les maladies des ouvriers.

Après l’extraction, le minerai de mercure est grillé dans des fours et le mercure, réduit à l’état de vapeur, est condensé dans des serpentins en grès et dans des chambres spéciales.

Il parait qu’à Almaden le voisinage, habitants, animaux, plantes, ne souffrait en rien de la proximité de l’usine d’extraction du mercure. Au contraire, à Idria,. d’après le Dr Hermann (1), « presque tous les habitants de la ville éprouvaient l’influence du mercure, bien qu’à des degrés plus légers que les ouvriers, par suite du contact de ceux-ci, dont les vêtements étaient imprégnés de mercure, et à cause de la présence de vapeurs mercurielles dans l’air (2). Les animaux eux-mèmes, les vaches, par exemple, qui paissaient dans le voisinage des fourneaux et sous leur vent en étaient affectés; les vaches prenaient de la salivation, devenaient cachectiques et avortaient, ou les veaux venus à terme périssaient bientôt (3) ».