EXAMEN PHYSIQUE

C'est grâce à un examen physique minutieux, Palient, systématique et répété, que se trouvent révélés les signes capitaux qui permettent de poser un diagnostic précis, au premier rang desquels il faut placer la perception d’une tumeur dont on doit s’attacher à préciser avec soin les caractères.

At de

Si, à la simple inspection, on peut parfois noter un certain degré de ballonnement abdominal ou la présence d'ondes péristaltiques, ce sont là des phénomènes rares, sans valeur diagnostique réelle.

DOULEUR ET CONTRACTURE. — Bien plus précieux sont les renseignements fournis par la palpation, Eïle provoque une douleur nette, violente, siégeant audessus du point de Mac-Burney, ou en piein hypocondre droit, correspondant à une contracture de défense, localisée au quadrant supérieur et droit de l'abdomen, alors que la fosse iliaque est souple et libre. Cependant, ce contraste entre fosse iliaque et quadrant supérieur droits n’est pas toujours sensible dès le début de l’examen et ce n’est souvent qu'après avoir palpé longuement, doucement et amadoué ainsi la paroi, qu’on parvient à le mettre en valeur. C’est dans ces conditions que l’on peut également constater un signe important, bien que rare, peutêtre parce que non ou insuffisamment recherché, décrit par DANCE : la vacuité de la fosse iliaque déshabitée par le cæcum.

Si la douleur provoquée est constante, par contre, il peut n’y avoir aucune contracture, de même que parfois celle-ci peut s'étendre à tout l’abdomen et, malgré l’examen le mieux conduit, ne pas céder et interdire toute appréciation de l’état viscéral (GRECO, observation XXV). C’est ce qui se produisit pour un malade que nous examinâmes, étant de garde; celuici présentait un ensemble symptomatologique sug-

gestif : débui brusque, queiques heures auparavant, par des douleurs vioientes dans la moitié droite de l'abdomen à type paroxystique, accompagnées de vomissements, et d’envies impérieuses d’aller à la selle à la fin des paroxysmes, aboutissant à quelques évacuations peu abondantes, diarrhéiques et striées de sang avec température à 37°8 et pouls à 110. A l'examen, nous constatâmes tout d’abord une contracture de défense à peu près généralisée avec vive douleur; cependant, en insistant doucement, en reprenant la palpation en dehors des paroxysmes douloureux, nous pûmes alors nous rendre compte de la vacuité de la fosse iliaque droite qui était en réalité souple et indolore, maïs la contracture de l’étage supérieur était telle que nous ne pûümes à aucun moment mettre en évidence lexistence d’une tumeur abdominale. Un examen radiologique confirma notre diagnostic. Cet exemple montre combien il peut être difficile de percevoir la tumeur.

LA TUMEUR. — Celle-ci a été constatée dans 51 pour cent des cas selon les statistiques concordantes . de LEICHTENSTEN et de GUEULLETTE, dans 58 pour cent de noire propre relevé. Mais ces chiffres n’ont bien en. tendu qu’une valeur toute relative : dans telle série d’invaginations essentielles du cæcum, nous avons trouvé la tumeur signalée dans 72 pour cent des Cas. Il est vraisemblable que sa non constatation peut être mise, dans un certain nombre de cas, sur le compte d’un examen trop superficiel. Nous ne sau-

rions encore une fois trop insister sur la minutie aves laquelle cette recherche doit être poursuivie, tant à cause de la défense abdominale que de la position profonde de la tumeur. En outre, la répétition des examens, le palper pratiqué en dehors des poussées paroxystiques permettent de noter des variations intéressantes de siège, de consistance et de volume. Parfois, ce n’est que sous anesthésie générale que la tumeur sera perçue et ses caractères précisés.

Elle est située :

— soit dans la fosse iliaque droite, correspondant alors à une invagination partielle due à un cæcum accolé, ou à une invagination à sa phase toute initiale. Arrondie ou piriforme, elle est du volume du poing ou d’une grosse pomme;

— soit dans l’hypocondre droit, pouvant être en partie masquée par les fausses-côtes; elle est obliquement étendue de l’hypocondre à la fosse iliaque, donnant l’impression d’un boudin plus ou moins cylindrique, à concavité tournée vers l’ombilic. Son extrémité proximale est bien limitée, son extrémité distale moins nettement perçue;

— soit au-dessus de l’ombilic, allongée transversalement, avec bord inférieur nettement perçu, de même que son extrémité droite, l’autre étant plus difficile à délimiter.

Cette topographie s'oppose donc nettement à celle de la tumeur due à une invagination du grèle qui est périombilicale. Outre cet élément de diagnostic différentiel, le siège exact du boudin est intéressant à

préciser, du fait qu’il commandera le choix de l’incision.

Dans tous les cas, cette exploration est, à un deg:e variable, douloureuse, douleur dont lPintensité peut parfois rendre difficile l’appréciation des contours. La tumeur est mate ou submate à la percussion. Sa consistance est dure, ferme, ou plus souvent pâteuse, durcissant au cours des crises paroxystiques, avec variation de volume. Parfois, après un paroxysme, la tumeur s’affaisse sous le doigt et disparaît, en même temps que des gargouillements se manifestent à son niveau (GOODALL).

Si la tumeur est parfois fixe par suite d’accollement ou de processus inflammatoire, elle est le plus souvent mobile, surtout transversalement, ainsi qu’avec les mouvements respiratoires. À cette mobilité passive, s’ajoute la mobilité active du boudin qui progresse dans l'abdomen : telle tumeur localisée dans la fosse iliaque, se retrouvera dans l’hypocondre droit ou dans la région épigastrique à un examen ultérieur.

Au total, la tumeur, au cours des poussées paroxystiques douloureuses subit des modifications de siège (progression du boudin) de volume (augmentation) et de consistance (durcissement), caractères évolutifs de toute première importance.

Quant au toucher rectal, il ne permet en l’occurence, aucune constatation intéressante.