II. — LE GRAND ENFANT

Nous ne reprendrons pas, à propos du grand enfant, toute l’étude clinique et symptomatologique, mais nous nous contenterons d'indiquer les caractères qui lui sont propres. |

Il existe deux types cliniques nettement opposés :

i° La forme aiguë ou subaiguë, la plus fréquente (7 cas) rappelant la crise appendiculaire comme chez l'adulte. Le début est brusque, brutal ou rapidement progressif en quelques heures, caractérisé par des douleurs violentes souvent atroces, siégeant dans tout lPabdomen ou plus souvent prédominant à droite, évoluant par poussées paroxystiques, séparées par des périodes plus ou moins longues (dix minutes à une heure) de calme absolu, avec vomissements constants, parfois incoercibles, température normale ou subnormale, pouls accéléré à 90-95, pouvant aller jusqu’à 130-140 et troubles intestinaux consistant en occlusion ou plus souvent subocclusion, constipation, diarrhée ou alternance des deux; les selles sanglantes sont exceptionnelles, dans un quart des cas seulement.

À l’examen : la tumeur est presque toujours perçue, plus fréquemment que chez l’adulte, neuf fois sur douze. Elle est située soit dans l’hypocondre droit, soit plus souvent dans la région sus-ombilicale; ses caractères sont les mêmes que chez l’adulte avec mêmes variations de volume, de situation, de forme

et de consistance, correspondant aux poussées pa-

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roxystiques. Elle détermine parfois une voussure vi- Sible à jour frisant. Par ailleurs, contracture et douleurs existent à son niveau, alors que la fosse iliaque droite est libre, souple et indolore.

L'évolution se fait soit vers la cédation, aboutissant, au bout de quelques semaines ou de quelques mois. à une nouvelle crise, soit vers des accidents graves, rapidement mortels.

2° La forme chronique ou à rechutes, simuiant la péritonite tuberculeuse, est moins fréquente (trois cas). Elle débute à bas bruit par tout un ensemble de troubles gastro-intestinaux souvent imprécis (douleurs vagues, nausées, inappétence, parfois vomissements, diarrhée ou constipation) s’échelonnant sur plusieurs semaines, amenant rapidement une très grosse atteinte de l’état général, avec amaigrissement considérable. Là encore, c’est la perception de la tumeur dont les caractères sont ceux que nous avons vus qui fait le diagnostic, confirmé par une cuti-réaction qui élimine la tuberculose, et par l’examen radiologique.

Chez l'enfant, le diagnostic offre moins de difficultés : il fut posé correctement cinq fois dans les cas rapportés; peut-être est-ce parce que la tumeur est chez lui plus souvent perçue que chez l’adulte.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

L'emploi de l'examen radiologique, quelque précieux que soient les renseignements qu’il apporte,

doit être soumis, dans la forme étiologique envisagée, à quelques restrictions; en effet, dans les formes aiguës si fréquentes, il ne saurait être pratiqué qu'après avoir éliminé de façon certaine le diagnostic d’appendicite. |

Ii a été rarement utilisé parce que souvent on intervient d’urgence avec le diagnostic d’appendicite aiguë. Aussi les résultats publiés concernent-ils pour la plupart des invaginations à évolution chronique. Quoi qu’il en soit, les images obtenues sont identiques. Nous rappeillerons rapidement les aspects les plus caractéristiques obtenus par lavement et par ingestion barytée : il faut en effet utiliser les deux techniques, lune pouvant donner des images typiques, là où l’autre n’aura rien montré de précis (ALTSCHUL).

LE LAVEMENT BARYTÉ pourra montrer, selon les cas :

Un arrêt brusque de la baryte, avec absence de remplissage du cæco-ascendant, témoignant simplement de l’existence d’un obstacle, mais qui peut réaliser une image en cupule, à concavité tournée vers Pamont, moule négatif de la tête de l’invagination.

Parfois, on voit progresser un mince filet, dû à la pénétration de la baryte dans la lumière du boudin plus ou moins serti par un liseré opaque (NoRDEN- TAFT, TANASESCU). Cette image peut se préciser et réaliser l’aspect typique en trident (GUEULLETTE et Por- CHER).

Lorsque la baryte cerne de toute part le boudin, sans pénétrer dans sa lumière, on peut voir des images lacunaires, en bulle (OMBRÉDANNE).

Toutes ces images sont moins nettes lorsque Pinvagination, mobile, est refoulée par le lavement. Mais alors, en suivant cette progression sous écran, on peut noter :

la progression lente de la baryte, freinée par le déroulement intestinal;

un élargissement brusque du calibre colique, comme en amont de toute sténose;

en outre, la baryte, au lieu de tomber dans cette cavité, progresse en s’insinuant en couche mince, comme en surface, le long des parois (CARNOT, BERGE- RET et CAROLI).

Enfin le remplissage du cæcum est incomplet. Il subsiste au niveau du fond, une lacune résiduelle, bande claire striée transversalement par des rainures foncées, annulaires, dues aux plis de la muqueuse (signe de Busi).

C’est cette image résiduelle que l’on rencontre également, après remplissage normal du cadre colique, dans le cas d’invagination partielle ou d’invagination à son début, avec aspect hyperkinétique du cæcum.

PAR INGESTION BARYTÉE, on peut voir se dessiner le moulage superposé des différentes tuniques de l’invagination, signalé par MurF, par Gosser, LEpoux-Le- BARD et CALDERON, ainsi que par CARNOT, BERGERET et CaroLï, et qui montre

— une traînée médiane (lumière du boudin).

— un cylindre moyen, opaque, divisé par des rainures dues aux plis de la muqueuse,

—— une enveloppe externe, imprégnée par chemine-