EXPOSÉ DES OBSERVATIONS CLINIQUES
a) Les observations sont groupées par affections apparentées.
b) Dans le but d'éviter d'inutiles redites, les résultats des examens cliniques et para-cliniques faits systématiquement chez chaque malade ne seront rappelés que lorsqu'un fait particulier le motive.
c) L'étude de la sensibilité cornéenne a toujours été faite à l'aide de crins étalonnés suivant la méthode de Von FREY.
d) Pour ce qui est des observations qui concernent les brüûlures, l’évolution et les résultats de la greffe sont en outre schématiquement consignés dans les planches 1 et 2 (p. 69 et 70).
e) Le compte rendu opératoire sera laconique, un chapitre spécial est réservé à la technique opératoire.
f) Toutes les greffes à chaud pratiquées à la Clinique Ophtalmologique de Strasbourg depuis juin 1950 à début avril 1952 seront rapportées indépendamment des résultats obtenus.
À. La kératoplastie à chaud dans les brülures graves de la cornée
Observation N° 1
Brûlure des deux cornées par projection de benzine ; lésions primitives apparemment peu graves ; évolution tardive des plus alarmantes (nécrose abcédée des deux cornées).
Le 21 février 1951 : O. A... 50 ans, reçoit au cours de son travail de mécanicien une giclée de benzine dans les deux yeux. Examiné le lendemain, il présente : une irritation des deux yeux. O. D. : ulcération superficielle à 2 h. près du limbe. O. G. : kératite ponctuée dans l’hémicornée inférieure ; conjonctives hyperhémiées, bien vitales. V. L. perméables ; V. ODG : 9/10.
En somme : atteinte d'apparence peu grave, ne laissant en rien préjuger de l’évolution quasi-catastrophique à laquelle on allait assister. Le traitement institué : atropine, pommade polyvitaminée après lavage fait en policlinique.
Dans les jours qui suivent : aucune amélioration.
Le 28 février 1951 : on se voit obligé d’hospitaliser le malade. OD : fortement injecté ; l’ulcération para-limbique à 2 h. creuse en profondeur et s’est légèrement étendue. O G également très irrité ; apparition au limbe à 6 h. et 7 h. de petits points, fluor +, qui creusent en profondeur. Infiltration autour, plus kératite ponctuée dans l’hémi-cornée inférieure. V.L. perméables ; peu de douleurs, mais eczéma : à l’atropine probablement. Pas de terrain spécial (ni diabète, ni O.R.L., ni dentaire, B.W. négatif). On institue le traitement local suivant : scopolamine, pansement polyvitaminé, injections sous-conjonctivales de Succinyl-Sulfone ; par voie générale, sulfamides per os.
Dans les jours qui suivent : aucune amélioration, de plus, eczéma s'étend ; et, subitement l’évolution se fait vers un état réellement alarmant.
Le 12 mars 1951 : Alors que les signes fonctionnels étaient jusque là peu importants, le malade se plaint maintenant de très vives douleurs aux deux yeux ; la photophobie est également très importante.
O D : très fortement injecté ; du jour au lendemain, on a assisté à la transformation de l’ulcération paralimbique (à 2 h.) en une large zone de nécrose abcédée qui s'étend en forme de croissant le long du limbe de 12 h. à 3 h. sur une largeur de 2-3 mm ; on observe également une autre zone de même aspect apparue au limbe de 8 h. à 10 h. et de même forme.
La sensibilité cornéenne prise à ce moment : 50 mg au centre et diminue de plus en plus pour devenir nulle au voisinage immédiat et sur les lésions. Tonus sp. ; forte réaction irienne.
O G : Aire abcédée de 5 h. à 7 h. près du limbe ; SC : 50 mg dans le haut de la cornée, 80 mg zone moyenne ; lésion anesthésique ; tonus Sp., réaction irienne.
Au traitement local : instillation répétée d’adrénaline-scopolamine, et pansements à la pommade à la pénicilline, on adjoint des chocs au lait les jours suivants ; on administre du Phénergan pour essayer également de modifier le terrain.
Aucune amélioration n’est obtenue et les douleurs sont de plus en plus violentes, intolérables.
Fin mars et dans la première moitié d'avril : on fait successivement des inclusions sous-conjonctivales de Placenta frais aux deux yeux ; l’état reste stationnaire pendant quelques jours mais, bientôt, les lésions recommencent à progresser et les signes fonctionnels sont à nouveau plus intenses, eczéma : +.
Deuxième quinzaine d'avril : on. fait une série d’injections sousconjonctivales ODG de pénicilline à forte dose : 200.000 U. par in-
jection + une goutte d’adrénaline ; de plus, pénicilline par voie générale : 600.000 U. par jour.
Fin avril : malgré ce traitement : exacerbation des douleurs et on observe un véritable sphacèle de la cornée aux deux yeux.
OD : seule une mince bande verticale centrale reste indemne, toute la cornée rar ailleurs est gonflée, jaunâtre, desquamant par larges lambeaux en surface ; les douleurs sont très violentes.
O G : même chose, mais une bande de cornée dans le haut n’est que peu atteinte.
Devant cette évolution foudroyante et l'intensité des douleurs, on décide de faire une kératoplastie à chaud ; elle est faite le 3 mai aux deux yeux en même temps
O D : greffon en demi-lune à 7 h.; perforation spontanée de la cornée nécrotique et ramollie, hernie de l'iris, section et mise en place du greffon.
O G : greffon en demi-lune à 6 h.; petite fissure de la Descemet, pas de hernie irienne, mise en place du greffon. Dans les jours qui suivent : sédation immédiate des douleurs, arrêt net de l’évolution : les zones de cornée non atteintes restent indemnes ; dans les semaines qui suivent, le seul traitement institué : instillation de scopolamine ; peu à peu les lésions cicatrisent, et en même temps que disparaît le blépharospasme les yeux se calment, un état cicatriciel s’installe.
Début juillet : le malade quitte le service ; le bilan des séquelles est le suivant :
O D : calme ; cornée opaque dans sa presque totalité, synéchies antérieures, V — perception lumineuse.
O G : calme, opacification de la moitié inférieure de la cornée,
mais cette zone cornéenne s’est déjà considérablement éclaircie dans les derniers 10 jours ; pas de synéchies ; V. — 5/25.
Le malade est suivi en ambulant
Début octobre 1951 : on constate que les voies lacrymales droites ‘ ne sont plus perméables, on pratique l’ablation du sac lacrymal droit ; les deux yeux sont calmes :
OD : V = perception ; le tonus reste bon.
OG : V = 5/15; la zone cornéenne inférieure s’est beaucoup clarifiée ; il ne reste plus que des opacités superficielles mais empiétant sur l’aire pupillaire.
SC TO:DE 150 mg O0 G
TE - 20 m£ int. AU 1p0
® mg (faible)
A l’œil droit : on envisage de faire plus tard une synéchotomie, puis une kératoplastie optique. Le ARR
Te
Janvier 1952 : O D : iridectomie + synéchotomie. La cicatrisation se fait dans les délais normaux après l’opération. OG : V = 2/10 ; 4/10 sous dilatation.
Avril 1952 : O D : calme. Bonne projection et perception.
S C 80 mg
inf. à 150 mg
Cet œil est maintenant dans de bonnes conditions pour une greffe optique.
OG : V — 2/10 ; 4/10 après dilatation. Il persiste une zone de taies superficielles dans la moitié inférieure de la cornée qui empiète sur l’aire pupillaire.
SIC 20 mg 80 mg greffon anesthésique
Le 29 avril 1952 : on fait une iridectomie optique à 12 h. ; la cicatrisätion se fait dans les délais normaux. V — 4/10.
Conclusions. Brûülures des deux cornées par projection de benzine dans les deux yeux ; atteinte apparemment bénigne de prime abord ; évolution tardive catastrophique vers la nécrose abcédée des deux cornées, aucune amélioration obtenue par les traitements médicamenteux ; intolérance aux mydriatiques.
La kératoplastie à chaud lamellaire a eu une action immédiate sur les signes fonctionnels, et a arrêté la catastrophique évolution anatomique ; l'état cicatriciel s'est alors rapidement installé avec un résultat fonctionnel tardif que l'on peut considérer comme très bon en regard de la gravité des lésions.
Observation N° 2
Brûülure des deux yeux par projection d'acide concentré. Œil droit : atteinte légère.
Œil gauche : atteinte grave.
Le 8 août 1951 : H. A, 54 ans, a le visage atteint par la projection violente d’un jet d'acide. Amené dans l’heure qui suit à la clinique, le malade, choqué, se plaint de violentes douleurs dans les
deux yeux qu’il maintient énergiquement clos ; des brûlures cutanées sont disséminées sur la face.
ARRET Qi
Sous anesthésie à la xylocaïne, les crochets de Desmarres écartent les paupières pour découvrir les deux globes oculaires que l’on lave abondamment au sérum physiologique. Le premier bilan oculaire est le suivant :
OD : V = 4/10; conjonctive sp. ; œil irrité. Cornée : nombreux petits Corps étrangers incrustés dans les lames superficielles ; épithélium décapé dans la zone paracentrale temporale ; très léger Tyndall.
Nous n’insisterons pas plus sur l’état et l’évolution de l'œil droit ; en 10 jours, sous l'effet du traitement local habituel, l’œil droit revient au Calme et la vision — 9/10.
O G : l’état de l’œil gauche est bien plus inquiétant ; V — perception ; importante rougeur ciliaire et conjonctivale ; douleurs intenses ; conjonctive : hormis une importante hyperhémie semble
intacte.
La cornée, parsemée de multiples corps étrangers, est le siège d’un important trouble blanchâtre dans toutes ses couches ; dans le cadran inféro-temporal, une zone particulièrement infiltrée est également exulcérée en surface ; à cet endroit, SC : inférieure à 200 mg, seul le tiers supérieur de la cornée est moins atteint. Le tonus est bon, les voies lacrymales perméables. Après ablation des corps étrangers et lavage, on instille de l’atropine ; l’œil est fermé avec un pansement ; injections quotidiennes de salicylate de soude intra-veineux.
Dans les jours qui suivent : état inchangé, au point de vue acuité visuelle et cornéen ; réaction irienne plus importante, par endroit partant du limbe de fins néo-vaisseaux s’avancent sur l'extrême périphérie cornéenne ; les douleurs sont toujours importantes.
On fait une inclusion sous-conjonctivale de Placenta frais le 31 août 1951 : pas d'amélioration ; puis une série de chocs au lait, pas d'amélioration, ni visuelle, ni fonctionnelle.
Le 26 septembre 1951 : on décide de faire une greffe à chaud ; une lunule périphérique est placée au limbe inféro-temporal entre 4 h. et 6 h. Le trépan empiète largement sur la zone de cornée trouble et infiltrée.
Le 9 octobre 1951 : les douleurs ont pratiquement disparu, la cornée au-dessus du greffon a meilleur aspect, mais l’infiltration persiste.
SO 80 mg 150 mg greffon anesthésique.
Tyndall minime, bonne dilatation, greffon bien coapté. 3 néovaisseaux partent du limbe à 7 h. et avancent de 2mm sur la cornée.
Y — 1/10 faible.
car
Le 17 octobre 1951 : V — 1/10. SC : inchangée ; la zone de cornée
infiltrée au-dessus du greffon s’est très nettement éclaircie. De fines taies sont disséminées en surface. Un léger Tyndall persiste.
Le 22 octobre 1951 : V — 2/10, l’œil est maintenant presque calme et blanc, chambre antérieure claire, cornée : l’infiltration interstitielle a encore diminué.
SC : 80 mg.
150 mg Ares anesthésique.
Le malade peut quitter le service ; atropine et pommade aux colorants sont ordonnés.
Le 2 novembre 1951 : œil blanc ; 3/10 ; encore éclaircissement.
Le 1‘ décembre 1951 : V — 5/10 ; de fines taies sont disséminées sur la cornée, immédiatement sous le centre cornéen une taie un peu plus opaque, le greffon est clair, sa délimination invisible à l’œil nu, cornée d’épaisseur normale.
Le 16 janvier 1952 : le malade consulte : impression de voile O G. Iritis subaiguë unilatérale ; traitement atropine, pansement. pénicilline. Chauffage, examens étiologiques négatifs.
Le 2 Février 1951 : poussée d’iritis entièrement jugulée, les préeipités sont pigmentés, l’œil est calme. V — 5/10 faible.
Au dernier examen, le 23 mai 1952 : les séquelles de la brûlure à l’œil gauche consistent en de fines taies disséminées sur la cornée, une taie cependant située sous le centre cornéen est un peu plus opaque. V = 5/10. |
S C = 50 mg $S0 mg
, greffon anesthésique.
Conclusions. Brûlure grave de l'œil gauche par acide concentré, évolution torpide sans amélioration pendant 6 semaines ; la kératoplastie à chaud pratiquée à ce moment a amené une sédation des douleurs, la rapide cicatrisation des lésions et un éclaircissement progressif et constant de la cornée ; la sensibilité cornéenne, sans revenir à la norme, s'est toutefois considérablement améliorée.
one
niferetre ve A Observation N° 3 Œil gauche : brûlure thermique à évolution grave et rebelle.
Le 21 juin 1951 : H. J., 51 ans, est brûlé à l'œil gauche par un fort jet d’étincelles en soudant ; il consulte après l'accident et présente à ce moment : une brûlure de la paupière supérieure gauche ; O G : est rempli de grains de poussière, fortement congestif ; la cornée est décapée de son épithélium antérieur sur pratiquement toute Sa surface ; les couches profondes et interstitielles du parenchyme cornéen sont troubles, lactescentes par endroit, en particulier près du limbe dans le cadran inféro-nasal ; la Descemet est fortement plissée ; VOG : 5/35; on fait un lavage pour balayer également les grains de poussière, on instille de l’atropine et on ordonne des pansements avec de la pommade mydriatique forte et l’instillation de Priscol en gouttes toutes les 3 heures.
L'autre œil indemne et normal.
Le malade est suivi journellement en ambulant ; la nature thermique de Ja brûlüre pouvait laissér espérer une bonne évolution malgré l’aspect primitif des lésions.
Le 26 juin 1951 : la cornée est réépithélialisée en surface, sauf dans la zone inféro-nasale qui reste ulcérée ; là, une sorte d’escharre épithéliale commence à s’éliminer ; la cornée, par ailleurs, est toujours le siège d’une forte infiltration interstitielle et la Descemet présente de gros plis ; iris bien dilaté.
Le 12 juillet 1951 : la zone inféro-nasale n'est que partiellement réépithélialisée, des néo-vaisseaux commencent à envahir cette zone, le reste de la cornée est toujours infiltré ; dans les jours qui suivent la vascularisation progresse. légèrement, l’état cornéen ne s’améliore pas ; on fait une insertion sous-conjonctivale de Placenta.
Fin juillet : le trouble interstitiel persiste englobant le cadran inféro-externe et empiète sur le cadran inféro-interne, et en haut sur le centre cornéen ; vers le haut, la délimination des lésions a une allure « disciforme». V — 1/10.
Début août : en dépit de tous les traitements institués et que le malade a bien suivis, l'état reste inchangé. pu
Le 18 août 1951 : l’œil est très irrité, les lésions ont toujours même état en superficie et en profondeur. V — 1/10 faible ; on décide. d’hospitaliser le malade en vue d’une kératoplastie à chaud.
SC à ce moment : 12 mg 80 mg 120 mg
Le 20 août 1951 : après 2 mois d'échec de tous les traitements et devant l’évolution aggravée, la kératoplastie est faite ; greffon lamellaire en forme de lunule placé au limbe de 6 h. 30 à 8 h.
PT
Le 23 août 1951 : l’œil est beaucoup moins irrité; dilatation moyenne ; on fait une injection sous-conjonctivale d’une goutte d’adrénaline. À l’œil nu, l’état cornéen est peu modifié.
Le 6 septembre 1951 : l'œil est redevenu calme ; bonne dilatation ; considérable amélioration de l’état de la cornée qui s’éclaircit ; Pamélioration s’objective par une vision — 4/10 ; le greffon parfaitement coapté est clair.
SC 20 mg 50 mg
80 mg greffon anesthésique.
A cette date, le malade peut déjà quitter le service.
Le 12 septembre 1951 : œil blanc. Vision — 5/10. Traitement poursuivi : Scopolamine, pansement polyvitaminé le soir.
Le 12 octobre 1951 : le malade est revu ; sa vision — 7/10.
Le 17 avril 1952 : malade convoqué pour contrôle ; les séquelles cornéennes se résument à de petites taies superficielles plus ou moins confluentes dans la zone située au-dessus du greffon dans le cadran inféro-nasal ; le greffon est clair, parfaitement coapté ; SC : comme ci-dessus. V — 7/10.
Conclusions. Brûlure thermique de la cornée (œil gauche) ; pas d'amélioration après deux mois des traitements habituellement efficaces ; l'infiltration du parenchÿyme cornéen disparaît presque totalement et très rapidement après la greffe ; amélioration de la sensibilité cornéenne : très bon état fonctionnel et anatomique.
Observation N° }
Brûlure grave de la cornée par projection d'acide chromique (œil gauche).
M. J.…., 49 ans, est victime d’un accident du travail le 8 septembre 1951 : de l’acide chromique est projeté dans son œil gauche. Le médecin-praticien consulté sur le champ pratique un lavage du globe oculaire atteint avec de l’eau boratée bicarbonatée et fait un pansement avec une pommade ophtalmique.
Vu les douleurs et l'irritation oculaires, le médecin adresse le malade à la Clinique Ophtalmologique le 13 septembre 1951.
A Vadmission : intense photophobie et larmoiement ; fortes douleurs et céphalées.
Re
L'œil gauche blessé est très irrité, la zone de conjonctive bulbaire s'étendant depuis le limbe inférieur jusqu'aux abords du cul-de-sac conjonctival, et, en largeur sur une étendue de 1 em environ, est atteinte ; elle présente une teinte blanchâtre exsangue et tranche de ce fait d'avec le reste de la conjonctive bulbaire fortement congestive. La cornée prend la fluorescéine sur une très large zone qui englobe la plus grande partie de l’hémi-cornée inférieure, des lésions empiétant en haut largement sur l’aire pupillaire.
A la lampe à fente : dans cette zone, on observe un trouble œdémateux de la cornée dans toutes ses couches. Très importants plis de la Descemet. Sensibilité cornéenne : cette zone cornéenne ne réagit pas à 150 mg. Par ailleurs, très léger Tyndall. Tonus normal. V. L. perméables. | j
L'œil droit est normal. Le bilan général ne montre rien de particulier.
Dès l'admission, on refait un abondant lavage du globe oculaire gache, on instille de l’atropine et l’œil est fermé au moyen d’un pansement avec de la pommade polyvitaminée. On pratique une injection rétro-bulbaire de Priscol, et du Priscol en gouttes est instillé toutes les 2 heures. Ce traitement est poursuivi jusqu’au 21 septembre 1951.
Le 29 septembre 1951 : la conjonctive a meilleur aspect, une bonne mydriase est obtenue, mais l’état de la cornée est absolument inchangé. On fait une inclusion sous-conjonctivale de Placenta frais ; l'atropine, dans les jours qui suivent, doit être remplacée par la scopolamine, car début d’eczéma péri-oculaire.
Le 26 septembre 1951 : la vision restant réduite à 1/50 faible et devant l’évolution torpide et légèrement aggravée des lésions, on pratique une kératoplastie lamellaire partielle ; une Junule est placée au limbe sur les méridiens de 6 h. 30 à 8 h. 30, en pleines lésions.
Le 5 octobre 1951 : greffon bien coapté. L’œil se calme ; la cornée autour du greffon a bien meilleur aspect ; on note encore d’importants plis de la Descemet. |
Le 11 octobre 1951 : les douleurs ont disparu et la photophobie également ; œil calme; la cornée est nettement plus claire; le trouble interstitiel est à la fois moins important et moins profond. SC : 50 mg; greffon anesthésique. V — 1/10. Le malade quitte le service ; on ordonne scopolamine, pansement au noviforme.
Le 17 novembre 1951 : nous revoyons le malade ; œil calme, vi- Sion —- 0/10!
Le 9 janvier 1952 : comme séquelles de cette brûlure grave, ïl persiste de fines taies superficielles dans la zone qui était atteinte, le trouble interstitiel a totalement disparu. SC : 20 mg.
Nous avons convoqué ce malade début avril 1952 : l’état oculaire est le même qu’en janvier ; vision — 6/10.
Conclusions. Brûlure grave de la cornée par acide chromique ; lésions étendues en surface et en profondeur. Devant une évolution non influencée par les divers traitements habituels et l'intensité de la symptomatologie subjective, on fait une kératoplastie lamellaire à chaud ; les résultats de la greffe dans ce cas sont excellents tant du point de vue de l'état fonctionnel que de l’état anatomique ; retour à la normale de la sensibilité cornéenne.
Observation N° 5
Œil droit : brûlure cornéenne et conjonctivale par soude caustique.
Le 16 novembre 1951 : D. E..., 65 ans, est examiné environ 2 heures après un accident du travail : projection de soude caustique intéressant l’œil droit ; la photophobie est intense et les douleurs très vives, irradient à toute la région péri-orbitaire ; à l’ouverture des paupières tuméfiées, on découvre une conjonctive bulbaire inférieure exsangue et blanchâtre par îlots, une surface de la taille d’une grosse tête d’épingle est véritablement nécrosée, un lambeau de conjonctive dévitalisée s’en détache.
La cornée : une large zone englobant l’hémicornée inférieure et dont la limite supérieure barre horizontalement l'aire centrale prend la fluorescéine en surface et tout le parenchyme cornéen présente dans cette même zone un HLOUDIE œdémateux important atteignant les couches profondes.
La cornée sus-jacente est pratiquement claire, la chambre antérieure est normale. V — 5/50.
O G : est indemne, mais n’a jamais vu que 2/10. )
Hospitalisation. Lavage sous anesthésie, atropine, 1 goutte Sympathol toutes les 2 heures.
Dans les jours qui suivent : pas d’amendement des signes fonctionnels quant aux lésions anatomiques, sauf en surface où la fluorescéine ne marque plus que par pers, ponctuations, l’infiltration intra-parenchymateuse s s’est étendue vers le haut. V — inférieure
à 5/50. Les résultats obtenus par la ue dans les cas précédents mous incitent à ne plus différer la greffe à chaud que l’on pratique le 21 novembre 1951 : greffon lamellaire en forme de lunule placé à 5 heures au limbe (fils).
Dès le quatrième jour après la greffe, la sédation des douleurs est complète, la photophobie est très diminuée.
Le 27 novembre 1951 : au biomicroscope : greffon clair bien coapté : cornée sus-jacente : a un aspect considérablement amélioré, le trouble interstitiel a régressé de façon véritablement surprenante ; la conjonctive bulbaire inférieure est plus vitale, en voie de réparation. 7 — 2/10. Le malade peut quitter la clinique le 4 décembre 1951.
Le 17 décembre 1951 : le malade peut reprendre son travail > œil calme ; la cornée, pratiquement claire, a retrouvé un aspect quasiment normal hormis de fines taies superficielles. V O D — 4/10.
Le 8 avril 1952 : O D : parfaitement calme, V — 6/10.
Conclusion. Brûlure de la cornée de l'œil droit avec atteinte de la conjonctive ; la nature du produit en cause, l'atteinte conjuguée de la cornée et de la conjonctive laissaient prévoir une évolution péjorative ; la greffe à chaud a amené la disparition des signes fonctionnels et la guérison a été obtenue dans les délais les plus courts.
Observation N° 6
Œil gauche : brûlure grave de la cornée (œil unique).
Le 31 décembre 1951 : B. A, 36 ans, lors de travaux dans une carrière, est victime d’une explosion et reçoit, projetés en pleine face, des éclats de pierre, de terre et de la poudre provenant d’une cartouche de dynamite.
A l’admission, quelques heures après l’accident, le malade choqué, a toute la face brûlée et criblée de tatouage, paupières y compris.
O D : globe oculaire déchiqueté ; larges déchirures cornéo-sclérales, issues du corps ciliaire et du cristallin ainsi que du vitré.
O G : brûlures et tatouage des paupières ; conjonctive bulbaire incrustée de débris de poudre et de terre ; cornée : anesthésique, uniformément trouble, blanchâtre ; toutes les lames cornéennes sont véritablement soufflées par l’œdème par endroit ; l’épithélium et les lames superficielles sont abrasées dans Paire centrale ; de nombreux grains de terre, de pierre et de poudre sont disséminés sur toute la cornée, certains sont incrustés dans les lames. V — mauvaise perception. D’urgence, l’œil droit est éviscéré ; OG : après abondants lavages au sérum tiède, on pratique l’ablation du plus grand nombre des corps étrangers de la cornée ; instillation d’atropine ; Priscol rétro-bulbaire ; injections sous-conjonctivales de pénicilline ; pénicilline par voie générale. Transfert au service de chirurgie de ce malade choqué et qui présente des brûlures des épaules et des contusions des membres. Nous suivons le malade pendant son séjour à la Clinique Chirurgicale et on fait des injections sous-conjonctivales de pénicilline, et on instille du Priscol toutes les 2 heures.
Le 7 janvier 1952 : le malade est réhospitalisé à la Clinique Ophtalmologique. V O G : mauvaise perception ; œil irrité ; conjonetive vitale ; peu de douleurs, mais forte photophobie. Cornée : trouble interstitiel intense ; desquamation en surface par endroit ; cornée anesthésique ; atropine, pansement polyvitaminé. Priscol rétro-
CL ah
bulbaire et en instillations ; ce traitement est poursuivi jusqu’au 30 janvier 1952. A cette date, état de la cornée inchangé ; on fait une greffe à chaud : greffon en forme de large lunule de 4 h. à 6 h. ; greffon « collé ».
Le 6 février 1952 : nette diminution de la photophobie ; cornée en regard de l’importance des lésions primitives, l'effet trophique, éclaircissant de la greffe est vraiment spectaculaire. Dès l’examen à l’œil nu, on distingue maintenant bien l'iris en bonne dilatation ; bien qu’encore tourmenté par les grains de poudre incrustés dans ces lames, la cornée ne présente plus que des îlots de trouble ; mais ces derniers sont limités en superficie et en profondeur.
Le 18 février 1952 : V — 2/50 ; la photophobie a pratiquement disparu ; des pinceaux de néo-vaisseaux apparaissent à 1 h., 2 h. et 6 h., aussi décide-t-on de faire des applications de rayons Bêta ; SC nettement améliorée ; l’anesthésie était globale primitivement, la récupération de la sensibilité cornéenne s’amorce et s'établit suivant le schéma
120 mg 150 mg faible
anesthésie greffon anesthésique.
Dans les jours qui suivent : les vaisseaux progressent encore un peu.
Le 27 février 1952 : nouvelle séance de Bêtathérapie.
Le 4 mars 1952 : la vascularisation ne semble plus progresser ; Vaspect d'ensemble de la cornée continue de s'améliorer, l’éclaircissement se poursuit, les îlots troubles sont moins denses ; mais, les incrustations intra-lamellaires de poudre persistent.
Le 11 mars 1952 : troisième séance de Bêtathérapie.
Le 13 mars 1952 : le malade quitte la clinique, la vascularisation est enrayée, l'œil est calme. V — 1/10 ; on ordonne scopolamine et polyvitamine.
Le 26 mars 1952 : considérable amélioration subjective et objective. VE 2/10:
Le 16 avril 1952 : œil calme. 2/10. SC : comme précédemment.
* Le 14 mai 1952 : même état.
Conclusions. Atteinte grave d'un œil unique : brûlure compliquée d'incrustations, tatouage de la cornée. Après un mois de traitement médical intensif sans amélioration, on fait une grefte à chaud (greffon « collé »). On obtient la cicatrisation des lésions, une action éclaircissante. La sensibilité cornéenne est améliorée.
mn vu
Observation N° 7
Œil gauche : brûlure grave de la cornée et de la conjonctive, par jet de vapeur contenant en suspension des particules de chaux et de soufre. >
Le 25 mars 1952 : S. R..., 18 ans, est amené d'urgence à la clinique ; au cours de Son travail de mécanicien-dentiste, il avait trop précocement ouvert une sorte de cuve autoclave ; projection sur la face et sur les bras d’un jet mélangé de liquide et de vapeurs contenant en suspension du plâtre et du soufre. .
Du point de vue oculaire du côté droit : hormis des brûlures qui . Ed x . ° A < Li Li N intéressent les paupières, le globe oculaire lui-même était indemne de toute lésion.
A gauche : brûlures des paupières ; O G : subjectivement violentes douleurs, photophobie intense et larmoiement. En écartant les paupières avec des crochets, on découvre un œil gravement atteint : tout un croissant de conjonctive bulbaire entre limbe et cul-de-sac inférieur est livide et tranche d’avec le reste du globe intensément hyperhémié ; cette zone ne saigne pas à la piqûre. La cornée est uniformément le siège d’un trouble gris-blanchâtre qui intéresse les couches superficielles et les lames cornéennes en profondeur ; le tiers inférieur de la cornée est décapé de son épithélium. On apprécie difficilement l’état de la chambre antérieure et de l’iris. V. L. perméables, tonus normal. S. R.… est hospitalisé ; après le traitement d'urgence : lavage au sérum sous anesthésie, on instille de l’atropine et on fait un pansement avec une pommade polyvitaminée ; journellement, injections rétro-bulbaires de Priscol et instillations de Priscol toutes les 3 heures.
Le 28 mars 1952 : les douleurs et la photophobie sont exacerbées. Etat cornéen inchangé ; même le tiers inférieur de la cornée ne s’est pas réépithélialisé ; la conjonctive dans le bas est toujours anémiée mais moins terne.
SC : 50 mg 80 mg
On instille alors toutes les heures des gouttes de Corvasympton suivant les indications de Fiscxer, Hopeson et WAGENAAR (29, 125).
Le 1* avril 1952 : pas d'amélioration. Inclusion sous-conjonctivale de Placenta.
Le 7 avril 1952 : aggravation alarmante : le trouble cornéen est encore plus intense vers la profondeur, la cornée terne et matte
apparaît véritablement blanchâtre, l’hypoesthésie cornéenne est plus marquée également.
SIC 7 80 mg 200 mg ne sent pas 200 mg.
Ce même jour, on fait alors une greffe lamellaire à chaud : greffon en forme de lunule au limbe de 4 h. à 6 h., contension du greffon par «la colle physiologique ».
Le premier pansement est fait le 4 jour : le larmoiïiement est encore très intense, mais les douleurs sont très atténuées ; l’amélioration de la cornée est très nette : au-dessus du greffon parfaitement coapté, la cornée dans son ensemble apparaît nettement moins trouble ; dans la zone cornéenne inférieure, la réépithélialisation qui ne voulait pas se faire depuis laccident, est maintenant acquise.
Dès lors, l’évolution se fait vers une amélioration constante et rapide.
Le 15 avril 1952 : hormis un larmoiement encore important, l'œil évolue vers le calme ; bien que plus vitale, seule la zone de conjonttive bulbaire inférieure laisse quelques inquiétudes ; l’état cornéen est étonnant : le trouble des couches profondes s’est littéralement nettoyé, il persiste juste en surface quelques petits îlots de fines taies.
S C 50 mg
80 mg greffon anesthésique.
L'amélioration anatomique S’objective par une vision de 4/10. Le malade est alors suivi en ambulant. |
Le 25 avril 1952 : l’œil est pratiquement calme ; seul du larmoiement persiste ; l’éclaircissement s’objective par la vision qui est de 7/10. Le malade à été revu avant de reprendre son travail : le 6 mai, puis encore le 16 mai : l’œil était calme et avec le retour à un état quasiment normal de la conjonctive bulbaire inférieure, le larmoiement à également disparu. V — 8/10.
Conclusions. Brûlure de la cornée (avec atteinte de la conjonctive) par de la vapeur contenant des particules de chaux et de soufre. Etat grave d'emblée et s'aggravant encore par la suite, malgré les traitements institués : Priscol, Corvasympton, Placenta. Le rôle trophique et thérapeutique de la greffe à chaud (« greffon collé ») s'est manifesté avec une rapidité et une intensité qu'objectivent l'état anatomique et fonctionnel de l'œil
OMS
atteint. Dans ce cas, la sédation des douleurs a été obtenue dès après la greffe comme dans les cas précédents, mais le larmoiement a mis plus longtemps à disparaître ; la récupération de la sensibilité cornéenne est notable.
Nous rappelons que les conclusions générales tirées de chaque groupe d'observations sont réunies dans le chapitre IV : « Résultats et indications de la greffe à chaud», chapitre qui suit l'exposé des observations.
B. La greffe à chaud dans les cas de kératites de Hutchinson Observation N° 1
Kératite de HUTCHINSON bilatérale.
Le 5 juin 1950 : la petite V. J..., 8 ans, est amenée à la consultation de Policlinique ; depuis 10 jours environ, l’œil gauche est devenu spontanément rouge et fortement douloureux depuis 2 jours ; la photophobie est extrêmement marquée. A l'examen : 0G V — réduite à la perception lumineuse ; œil très congestif ; la cornée prise en totalité a un aspect porcelainé typique ; de plus, un gâteau fibrineux est plaqué contre l’aire centrale de la face postérieure de la cornée ; le tonus oculaire est normal. O G : est blanc et calme, normal, voit 5/5.
Les antécédents héréditaires et familiaux sont lourdement chargés : grand-père et grand-mère syphilitiques ; mère décédée à 27 ans ; père décédé à 35 ans d’une cardiopathie.
Du sang est prélevé en vue d’un BW ; le résultat nous parviendra 3 jours après : toutes les réactions sont fortement positives.
L'enfant est hospitalisée ; localement mydriatiques et pansement à la pénicilline ; par voie générale, on entreprend un traitement à la Luétine suivant les indications de Krar (58 a).
Le fl juin 1950 : l’œil droit, indemne jusque là, devient rouge et l’on observe un début d'infiltration interstitielle à la périphérie de la cornée à 12 h. et 5 h. V = 5/10.
O G.: état inchangé. A travers l’intense trouble cornéen, on entrevoit à peine l'iris qui n’est pas dilaté. Dans l’œil gauche, on instille également des mydriatiques, pansement pénicilline ; le traitement à la Luétine est poursuivi.
Le 30 juin 1950 : O D : très minime progression de l’infiltration ; bonne mydriase, peu de douleurs. V — 5/10. :
AE
O G : par contre, les douleurs et la photophobie sont encore plus accusées ; l’intensité de ces signes fonctionnels, l’échec de la Luétine font décider une greffe à chaud ; de ce côté, donc en pleine période dinfiltration. V — perception.
Kératoplastie : greffon rond, décentré vers la périphérie.
Dans les jours qui suivent la greffe : la diminution des douleurs et de la photophobie est frappante.
Le 17 juillet 1950 : O D : les infiltrations progressent lentement, surtout du côté nasal de la cornéé. V — 5/10.
O G : la cornée s'éclaircit de partout, mais des vaisseaux apparaissent en pinceaux par endroit et s’avancent en partant du limbe ; après la dernière injection de Luétine que l’on avait néanmoins poursuivie suivant le schéma conseillé, on entreprend un traitement par la pénicilline à raison de 350.000 U. par jour pendant 10 jours. On y adjoint Bispécia Intantile, deux fois par semaine.
Le 1” août 1950 : O D : la périphérie présente des infiltrations du parenchyme. Le centre de la cornée est libre. Pas de douleurs. V = 5/10.
O G : opéré, la vascularisation a progressé vers le centre (le gref-
fon est avasculaire), très peu de photophobie, pas de douleurs. V — les doigts à 30 cm.
Le 11 août 1950 : O D : trouble diffus important de toute la périphérie cornéenne, le centre est toujours libre. V = 5/10.
O G : état stationnaire.
Le 25 août 1950 : O D : partant du limbe, par endroits, apparition de petits troncs vasculaires profonds.
O G : compte les doigts à 30 cm ; l’apogée des phénomènes inflammatoires semble avoir été atteint début août, depuis lors état stationnaire.
Le 30 septembre 1950 : l’état oculaire est le même que ci-dessus,
l'enfant quitte le service, nous ne devions le revoir qu’au mois de mars 1952.
Les seuls renseignements que nous ayons quant à l’état oculaire de l’enfant entre ces deux dates nous sont fournis par le praticien qui parachevait le traitement antisyphilitique général : « fin octobre 1951 : l’enfant a pu retourner en classe, lisait au tableau et de près avec son œil gauche qui était blanc et calme ; à ce moment, l’œil droit était encore rouge et fermé au moyen d’un pansement ».
Le 25 mars 1952 : convoquée. L’enfant V. nous est ramenée à cette date : OD : 5/10 ; œil calme ; fines opacités cicatricielles intraparenchymateuses et superficielles laissant le centre pratiquement indemne. Vaisseaux fantômes ; pas de synéchies.
O G : 5/10 également ; par endroits, opacités intra-parenchymateuses ; le greffon décentré est parfaitement clair, sa délimitation
EMAGNES
nest visible qu'à la lampe à fente ; il ne contient pas de vaisseaux fantômes, toutefois certains de ceux-ci cheminent dans la partie cornéenne propre située en arrière du greffon lamellaire ; quelques fines taies superficielles.
Conclusions. L'histoire de ce cas est malheureusement incomplète, puisque nous avons perdu de vue la malade pendant une longue période durant laquelle la kératite évoluait et que les renseignements obtenus concernant son état oculaire durant ce laps de temps sont peu précis.
Néanmoins, certains points tirés de faits plus précis peuvent être dégagés de cette observation
1. la maladie a commencé presque simultanément aux deux yeux (O D : 5 juin 1950; OG : 11 juin 1950). Dès le début, les lésions de l'œil gauche ont été beaucoup plus graves : une véritable irido-cyclite plastique avec intenses signes réactionnels accompagnait l'atteinte cornéenne ; le centre cornéen de l'œil gauche était en outre très atteint, ce qui ne fut jamais le cas à l'œil droit, semble-t-il. |
Or, pour difficile qu'il soit de délimiter strictement dans la pratique les différentes phases évolutives classiques d’une kératite parenchymateuse, il apparaît : qu'à l'œil gauche, la période d'infiltration ait duré du 5 juin au 17 juillet 1950, soit en tout 5 semaines ; la greffe à chaud fut faite le 30 juin 1950.
Or, du côté droit, non opéré, et moins gravement atteint, la période d'infiltration s'étend du 5 juin au 25 août soit environ 10 semaines.
De même, la durée globale de l'évolution à chacun des deux yeux, bien que ne pouvant être évaluée avec toute la précision voulue, semble avoir été plus courte du côté de la greffe.
2. la symptomatologie douloureuse et l'extrême photophobie qui accompagnaient l'atteinte de l'œil gauche a diminué pour rapidement disparaître après la kératoplastie à chaud.
3. la kératoplastie à chaud a été faite en pleine période d'infiltration ; l'envahissement vasculaire s'est néanmoins produit ; notons toutefois que le greffon est resté clair.
4. l'évolution de la maladie à l'œil droit, non greffé, nous permet de penser que ni la Luétine, ni les antibiotiques n'ont influencé l’évolution de l'état oculaire.
5. l'évolution, les séquelles anatomiques et le résultat visuel final permettent donc de penser que la greffe a écourté l'évolution de la kératite à l'œil gauche ; que son effet thérapeutique s'est manifesté ; cet œil gauche, bien que plus fortement atteint primitivement, conserve une acuité visuelle semblable à celle de son congénaire dont le centre cornéen fut à peine touché.
AT
Observation N° 2
Kératite parenchymateuse syphilitique unilatérale (O D).
Début août 1951 : S. G..., 16 ans, est amené par sa mère ; « depuis une quinzaine de jours, l’œil droit est rouge et depuis deux jours l’enfant se plaint de douleurs ».
Le jeune $S.. est en effet fortement photophobe, se plaint de douleurs dans toute la région orbitaire droite ; en écartant les paupières, on découvre un œil droit qui présente une forte injection péri-kératite et la cornée est trouble. L'aspect est typique d’une kératite parenchymateuse au stade de cornée porcelainée ; précisons simplement que la cornée est atteinte dans son ensemble ; le centre est également très atteint, les foyers d'infiltration y sont même nettement plus denses qu'à la périphérie ; à 7 h., un petit pinceau vasculaire profond s’avance de 2 mm sur la cornée. V — perception lumineuse.
L’œil gauche, blanc, indemne, voit 10/10.
Le BW vient rapidement confirmer le diagnostic, celui de la mère est également fortement positif.
On hospitalise le jeune malade et on institue un traitement général antispécifique ; localement, atropine, pansement pénicilline.
Le 18 août 1951 : l’état est inchangé, hormis que le pinceau vasculaire qui s’épanouissait en partant du limbe à 7 h. a légèrement progressé en direction du centre cornéen, et que d’autres vaisseaux
sont apparus à 5, 7, 2 et 3 h.
Le 20 août 1951 : le traitement général et local n’ayant en rien influencé l’état oculaire, ni les signes réactionnels toujours intenses, on fait ce jour une greffe lamellaire à chaud : greffon en forme de lunule adossé au limbe à 7 h.; la greffe est donc pratiquée en pleine période d’invasion vasculaire.
Dans les 6 jours qui suivent l’intervention : on note une disparition totale des douleurs, puis de la photophobie. La vascularisation, elle, continue à progresser encore un peu, mais dès la première semaine de septembre, la vascularisation arrête sa progression ; avec la diminution de la teinte cerise, la cornée apparaît déjà beaucoup moins trouble, du reste on distingue déjà beaucoup mieux l'iris ; le greffon est avasculaire, mais des néo-vaisseaux cheminent dans la couche cornéenne sur laquelle le greffon est adossé ; Va L/00.
A ce moment, l’enfant quitte la clinique, il suivra un traitement antisyphilitique général et, localement : atropine et pansement pénicilline.
Le 3 octobre 1951 : l’œil droit opéré est calme et blanc ; le greffon parfaitement coapté est clair ; le parenchyme cornéen s’est considérablement éclairci, îlot central toutefois est -un peu plus opa-
que que la périphérie cornéenne : les vaisseaux sont réduits aux cordons blanchâtres caractéristiques. V — 2/10 faible. L'enfant va en classe ; l’autre œil reste indemne,
Mars 1952 : convoqué : O D, toujours normal ; 0 G, taie centrale. V = 2/10, 4/10 après dilatation ; on envisage une iridectomie optique aux prochaine grandes vacances.
Conclusions. Kératite parenchymateuse syphilitique unilatérale. La greffe à chaud a été faite en pleine période de vascularisation ; elle a amené la rapide sédation des signes fonctionnels.
L'envahissement vasculaire, pour n'avoir pas été immédiatement stoppé après la greffe, n'a toutefois plus progressé 15 jours. après l'intervention ; le greffon est toujours resté avasculaire.
L'enfant a repris l’école en octobre ; à ce moment, l'œil était redevenu calme ; on peut donc évaluer approximativement la durée globale d'évolution de la maladie dans ce cas à moins de deux mois.
C. La greffe à chaud dans les cas de kératites ulcéreuses et abcédées, rebelles et récidivantes
Observation N° 1!
OG : kératite infectieuse post-traumatique récidivante et rebelle.
M. M. est adressé à la Clinique le 24 novembre 1950.
Il était traité depuis le 24 juillet 1950 successivement par deux confrères pour une kératite infectieuse post-traumatique de l'œil gauche ; les traitements variés et habituellement actifs ne parviennent pas à juguler les lésions qui s’aggravent
Rappelons succinctement l’évolution et les traitements entrepris jusqu’à l’admission
Le 24 juillet 1950 : corps étranger de la cornée ; ablation ; mais, petit ulcère se forme et la guérison est seulement obtenue après 15 jours ; suit un période de deux semaines de calme, puis rechute et guérison en 15 jours également.
Le 2 novembre 1950 : nouvelle rechute ; à ce moment, exulcération avec zone d'infiltration en bordure, le tout affecte grossièrement une forme triangulaire dont le sommet est à la limite inférieure du centre cornéen.
Au traitement local, notre confrère associe successivement de la protéinothérapie, puis de la pénicilline par voie générale et sousconjonctivale ; il y a aggravation et apparition dun petit liseré
d’'hypopion.
