SAN
Le 24 novembre 1950 : à l'admission : O0 D normal.
O G : fortement irrité, douleurs intenses ; vision : mouvement des doigts à 50 cm. Cornée : petit pannus dans le haut; vaste ulcération affectant une forme triangulaire comme ci-dessus, l’infiltration déborde largement la zone, fluorescéine positive. Une deuxième ulcération, petite, arrondie, siège à 4 h. près du limbe également infiltrée ; la cornée est épaissie en totalité avée de gros plis de la Descemet ; petit hypopion ; iris sale et vascularisé ; miosis. SC : 20 mg. V.L. : perméable. Tonus : normal.
Traitement institué : Succinyl-Sulfone en injections sous-conjonctivales, atropine, pansement pommade auréomyeine 1 %.
L'examen général ne montre rien de particulier, sauf deux caries dentaires immédiatement traitées.
Le 28 novembre 1950 : état inchangé. Pupille moyennement dilatée.
Les 4 décembre 1950 et 15 décembre 1950 : insertions sous-conjonctivales de placenta, Etat inchangé, voire aggravé de par la plus grande étendue de la lésion triangulaire. Apparition d’un eczéma à l’atropine (tests cutanés).
Le 22 décembre 1950 : kératoplastie lamellaire périphérique en lunule ; fils. Lunule placée de 3 h. 30 à 5 h. 30; la trépanation englobe uniquement le petit uleère de 4 h.
Dans les jours qui suivent : les douleurs sont immédiatement moins intenses, l’œil reste congestif mais, dès le 6° jour, l’infiltration a nettement diminué autour de l’ulcère qui commence à se réépithélialiser en surface. La chambre antérieure est nettement moins trouble, la dilatation meilleure.
Le 11 janvier 1951 : V — 4/35 ; œil commence à blanchir ; une taie succède à l’ulcère. Seul un petit point reste actif ; le greffon
est clair et la chambre antérieure ne présente plus qu’un minime Tyndall.
Le 20 janvier 1951 : l’œil est blanc et calme ; taie; chambre antérieure claire. V — 5/35. Le malade est
alors réadressé au confrère qui nous l'avait adressé.
D’après les renseignements recueillis auprès de notre confrère, le malade n’a pas fait de rechute depuis qu’il nous a quitté et sa vision corrigée à l’œil gauche au dernier examen (26 octobre 1951) — 4/10. Malheureusement, aucun détail ne nous est fourni quant à l’état précis des séquelles cornéennes. Nous avions convoqué le malade début 1952 ; il ne s’est pas présenté à notre appel.
Conclusions. Kératite infectieuse post-traumatique récidivante et rebelle à tous les traitements entrepris. Une greffe à chaud pratiquée au moment de l'aggravation des lésions provoque le rapide arrêt de l'extension de celles-ci, avec sédation immédiate
des symptômes subjectifs associés ; cicatrisation rapide des lésions. Après 10 mois de recul depuis la greffe, jamais de rechutes. Résultat fonctionnel final : très satisfaisant.
On notera que dans ce cas, concomitamment à la cicatrisation des lésions cornéennes, la guérison de l'irido-cyclite a été observée.
Observation N° 2
ODG : kératite ulcéro-nécrotique post-traumatique.
M. Ch. 54 ans, consulte le 25 juillet 1950 l’un de nos confrères, à l’obligeance duquel nous devons une partie des éléments de cette observation. M. CH. venait d’être victime d’un accident : une chute de vélo.
L'examen ophtalmologique à ce moment notait : contusions et égratignures multiples de la face, ecchymoses palpébrales, suffusions hémorragiques sous-conjonctivales aux deux yeux ; des grains de sable avaient pénétré dans les deux yeux qui étaient fortement irrités ; on observait de multiples érosions et exulcérations des deux cornées. V.L. perméables. Après nettoyage soigné des deux yeux et instillation d’atropine, les yeux sont fermés au moyen d’un pansement à la pénicilline. Mais, les jours qui suivent voient l’état s’aggraver : des ulcérations marginales, aux deux yeux, creusent en profondeur ; des plages d'infiltration apparaissent dans le parenchyme cornéen ; nette réaction irienne.
En outre, le malade, qui présente un état couperosique de la face et du nez, fait un important eczéma à l’atropine.
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Le 4 août 1950 : le malade est adressé à la Clinique, les lésions s'étaient rapidement étendues et aggravées : un important eczéma englobe les paupières, boursouflées aux deux yeux ; une sécrétion muco-purulente sourd des deux yeux, les deux cornées sont le siège d’une vaste kératite ulcéreuse où s’intriquent des lésions superficielles et des infiltrats interstitiels, par larges plages, Des deux côtés, ce n’est qu'avec peine qu’on aperçoit les pupilles en miosis. VODG : perception lumineuse. V L : perméables.
Localement : scopolamine, collyre à la pénicilline et pansement pénicilline. Voie générale : autohémothérapie, 5 ce, puis 10 ce, 8 fois de suite.
Cette thérapeutique laisse l'œil droit inchangé, voire aggravé. V = perception. Leil gauche : légèrement amélioré ; il y a moins de sécrétions ; la cornée paraît un peu moins intensément infiltrée et trouble, surtout au centre.
Le 11 août 1950 : on fait une kératoplastie lamellaire périphérique : lunule adossée au limbe de 4 à 6 h. à l’œil droit, fils.
En Ne
Le 22 août 1950 : O D : encore irrité, mais le centre cornéen est plus clair, la périphérie est elle encore infiltrée, mais améliorée ;
la dilatation est meilleure. V — 2/25.
O G : inchangé. V — 2/25 également.
Le 29 août 1950 : forte rechute, coïncidant avec une nouvelle
poussée d’eczéma.
L'œil droit : opéré, est le plus touché, sauf le greffon qui n’est pas atteint. Les deux cornées sont troubles, jaunâtres ; les douleurs sont à nouveau intenses.
L'œil gauche : deux micro-abcès ulcéro-nécrotiques s’individualisent à 5 heures.
VOD : perception. VO G : les doigts à 30 em.
On essaye de l’auréomycine en collyre et pommade.
Le 2 septembre 1950 : O0 D : nette amélioration ; l'œil semble se calmer.
O G : les deux micro-abcès semblent confluer ; œil reste très irrité.
Le 4 septembre 1950 : O G : kératoplastie lamellaire ; lunule périphérique ; la trépanation prend les abcès.
Le 8 septembre 1950 : O D : amélioration spectaculaire ; la cornée est beaucoup moins infiltrée ; les lésions régressent nettement ; l’œil blanchit.
O G : aggravation, deux nouveaux abcès sont apparus à 1 et 2 h.
Le 12 septembre 1950 : chauffage au cautère à distance des deux abcès.
Le 19 septembre 1950 : O D a blanchi ; quelques néo-vaisseaux superficiels s’avancent sur la cornée en plusieurs endroits. V = 1/10.
O G beaucoup moins irrité ; cornée se vascularise également ; les abcès sont en nette voie de cicatrisation. V — 1/50.
Le 21 septembre 1950 : les deux yeux sont pratiquement calmes ;
le malade quitte le service et sera suivi en ambulant par le confrère qui nous l'avait adressé. V O D : 1/10. VOG : 1/50.
Dans les semaines qui suivent : les deux yeux restent calmes et mi-octobre : O D : 2/10 ; OG : 1/10.
Fin novembre : on note une petite poussée au niveau de l'œil droit avec apparition d’une petite zone d'infiltration fraîche à 11 h. à 2 mm du limbe, mais en quelques jours tout rentre. dans l’ordre.
Le malade est revu à deux reprises le 3 avril et le 30 juillet 1951. VOD : 3/10; VOG : 2/10; depuis novembre, les deux yeux sont restés calmes.
Conclusions. Dans ce cas, la kératoplastie lamellaire pratiquée successivement aux deux yeux n'a pas empêché la rechute et l'évolution du processus inflammatoire.
RDV.
Pour ce qui est de l'œil droit : immédiatement après la kératoplastie à chaud, les douleurs diminuèrent en même temps que s améliorait partiellement l’état anatomique : mais deux semaines après, rechute grave au moment d'une nouvelle poussée d'eczéma ; puis, période de progressive accalmie et « guérison », sauf court épisode jugulé en quelques jours en novembre 1950.
Quant à l'œil gauche : aucune amélioration immédiate n'a suivi la greffe ; deux nouveaux micro-abcès se forment même le 3° et le 4° jour après l'intervention, et l'œil n'a commencé à se calmer que 15 jours après.
Si nous nous tournons donc vers les résultats habituellement acquis et recherchés par la greffe à chaud, en particulier l'arrêt rapide de l'évolution des lésions, puis la guérison, ce cas est un échec. La kératoplastie lamellaire a-t-elle cependant influencé l'évolution tardive qui fut finalement assez bonne vu la gravité de ce cas où le terrain eczémateux était aussi particulièrement défavorable, nous ne saurions en préjuger.
Observation N° 3
Œil droit : ulcères et abcès insterstitiels récidivants et rebelles.
Le 19 octobre 1950 : S. E., 40 ans, est hospitalisé ; son œil droit présente un ulcère cornéen au limbe entre 6 et 7 h.; quelques jours auparavant au cours de son travail, il avait ressenti une impression de corps étranger et un de ses camarades lui en aurait effectivement extrait un du cul-de-sac conjonctival inférieur. L’œil droit en cause est très injecté et douloureux ; l’ulcère cornéen est entouré d’un halo d'infiltration ; fluorescéine, + en surface ; chambre antérieure claire. V.L perméables ; traitement : atropine, pansement pénicilline, Succinyl-Sulfone sous-conjonctival.
Le 26 octobre 1950 : l’œil est blanc, une taie en lieu et place de l'ulcère. VO D : 6/10 (a toujours vu 6/10) ; VOG : 10/10.
Le 31 octobre 1950 : le malade revient consulter, Car spontanément son œil droit est redevenu rouge, douloureux et larmoyant. On observe quatre petits abcès interstitiels situés
à 7 h., jouxte la taie qui a succédé au premier ulcère ;
à 8 h.; à 2 h. et 1 h. ; hospitalisation.
Traitement : scopolamine, pansement sulfamidé ; injections sousconjonctivales de Succinyl-Sulfone.
Le 3 novembre 1950 : aggravation ; les deux ulcères de 1 et 2 h. ont conflué en un large ulcère limbique ; en quelques jours, une
véritable hémi-couronne d’abcès interstitiels s'étend de 1 h à 6 h.; mauvaise dilatation ; eczéma important (tests cutanés positifs :
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atropine, butelline, pénicilline). Injections sous-conjonctivales adrénaline -- sulfamides ; sulfamides per os. Rien de focal ou de général entretenant l'infection ne peut être retenu.
Sous l'influence de ce traitement, pas d'amélioration, au contraire.
Le 13 novembre 1950 : de nouveaux abeès interstitiels apparaissent à 9 h. et à 11 h. ; réaction irienne ; adrénaline, scopolamine, Succinyl sous-conjonctival, pansement pommade auréomycine ; série de chocs au lait.
Le 17 novembre 1950 : pas de tendance à l’amélioration ; au cautère à distance, on chauffe alors les abcès interstitiels ; amélioration dans les jours qui suivent ; la réaction irienne est également moins intense.
Le 8 décembre 1950 : œil redevenu calme. V — 5/10. Sortie.
Le 24 décembre 1950 : depuis la veille, spontanément l’œil droit est redevenu rouge et le malade se plaint de douleurs ; la cornée présente un vaste abcès interstitiel dans le cadran supéro-externe, un point est exulcéré et prend la fluorescéine ; réaction irienne. Le malade est réhospitalisé, injections sous-conjonctivales de pénicilline, instillations de scopolamine et sulfamides per os.
Le 27 décembre 1950 : l’abcès s’est ulcéré et a progressé vers le cadran inféro-externe ; il a pris une forme de fer à cheval, une zone d'infiltration entoure l’ulcère ; partant du limbe, surtout temporalement, s’amorce une vascularisation superficielle ; iris en dilatation moyenne ; une synéchie à 5 h ; eczéma ; auréomycine per os ; Phénergan ; traitement de l’eczéma. Localement : sous-conjonctivales Succinyl + adrénaline ; chauffage.
Dans les jours qui suivent : les lésions ne semblent plus progresser, l’œil paraît plus calme.
Le 4 janvier 1951 : la réaction irienne a disparu, la cornée est en voie de cicatrisation.
Le 11 janvier 1951 : alors que tout semblait devoir rentrer dans l’ordre, les lésions se réchauffent, l'œil redevient rouge et fortement douloureux ; nouvelle poussée d’eczéma ; vu l'intolérance médicamenteuse, l’échee de tous les traitement entrepris, et le désir légitime du malade de reprendre son travail au plus tôt, travail qu’il avait abandonné depuis octobre, on décide de faire une tarsorraphie le 13 janvier 1951.
Le malade est alors suivi en ambulant ; on suit, tant que faire se peut, à travers le pertuis de la tarsorraphie, des alternatives de relative rémission avec des périodes où l'œil est irrité, douloureux quelquefois.
Le 31 juillet 1951 : l'œil paraissant calme depuis 5 semaines, on ouvre la tarsorraphie ; l’œil est calme, le pourtour périphérique de la cornée présente de multiples taies plus ou moins confluentes et
te.
profondes ; du côté temporal, les opacités empiètent assez avant vers le centre, une néo-vascularisation superficielle, et profonde par endroit, part du limbe. V — 1/10 sous légère dilatation.
Depuis août 1951 jusqu'à novembre 1951 : le malade n'a plus consulté, son œil étant resté calme.
Fin novembre 1951 : le malade consulte à nouveau : l'œil droit est à nouveau légèrement irrité, sécrétion conjonctivale, et de petites ponctuations superficielles de la cornée prennent la fluorescéine.
Jusqu'au début mars 1952 : des alternatives de calme succèdent à des périodes de kérato-conjonctivite légère mais torpide ; par rapport à août 1951, la cornée s’est peu modifiée, peut-être légèrement éclaircie. Vision, toujours 1/10. ù
Le 2S février 1952 : le malade, à la suite de l’instillation d’un collyre sulfamidé, fait un eczéma péri-oculaire, et rapidement l’œil droit, toujours en cause, devient fortement congestif, les douleurs sont violentes, irradiant à tout l’hémi-crâne du même côté ; l’état oculaire est cette fois véritablement alarmant ; la cornée, trouble dans son ensemble, présente, disposés en couronne autour du centre cornéen, de multiples abcès ulcéro-nécrotiques, confluents par endroits et creusant en profondeur. V.L. perméables ; tonus normal. V — réduite à la perception.
nulle sur les lésions 120 mg à la périphérie
anesthésie (voir photo N° 1, p. 56)
On hospitalise le malade et on instille de la cortisone en collyre toutes les deux heures ; pénicilline par voie générale, traitement d’eczéma ; vu l’état cutané et l’intolérance à l’atropine et à la scopolamine, on essaye d'obtenir une dilatation par l’instillation successive d’adrénaline, de cocaïne, de Véritol, mais la mydriase obtenue reste médiocre et passagère.
Le S mars 1952 : devant cet état grave non influencé par les divers traitements médicamenteux, devant aussi la symptomatologie subjective inchangée, on fait une greffe à chaud ; greffon en forme de demi-lune placé à la périphérie à 5 h. (greffon « collé») ; en. continuant néanmoins l’instillation de la cortisone d’abord au même rythme que précédemment, en espaçant de plus en plus.
Dans les jours qui suivent : avec la diminution, puis la disparition quasi-totale des douleurs, s’amorce une amélioration progressive de l’état oculaire ; une meilleure mydriase est obtenue, les abcès cicatrisent et déjà la cornée commence à s’éclaircir d’une façon véritablement surprenante.
Le 10 avril 1952 : paupière inférieure ectropionnée et œdémateuse depuis la dernière poussée d’eczéma ; la cornée se divise en deux
