OBSERVATION IV
Cas de MM. ESGUDERO et ToBias.
Il s’agit là d’un kyste hématique du poumon associé à un endothéliome de la plèvre diaphragmatique et médiastine, tous deux en apparente relation avec une contusion thoracique, épisode initial de la maladie.
P. T., Italien, 53 ans, journalier.
Entré dans notre service le 27 mai 1926.
Rien à signaler dans les antécédents.
En décembre 1925, alors qu’il conduisait une machine agricole, il fait une chute sur une traverse de fer qui détermine une double contusion thoracique droite : antérieure et postérieure. Malgré de très vives douleurs, il réu£sit à ramener la machine et regagne son domicile où dès lors il va rester alité du fait de l’intensité de la douleur à laquelle vient s'ajouter une dyspnée importante.
La douleur de l’hémithorax droit siège dans la région mammaire et dans l’espace interscapulo-vertébral. Elle est permanente, vive, tenace.
La dyspnée est intense, exagérée par la position debout; elle ect atténuée par la position assise ou le décubitus latéral droit. ë
Les premiers jours après l’accident le malade est fébrile; bientôt apparaissent deux autres symptômes : la toux accompagnée d’une expectoration hémoptoïque et muco-purulente.
LS C’est en somme le tableau d’un épisode pülmonaire P
Mais les signes ne rétrocèdent pas et <ix mois après le traumatisme, devant la persistance et l’intensité de la douleur et de la dyspnée, le malade entre à l'hôpital.
IL est alors très pâle, "amaigri, anorexique.
On note alors un ensemble de signes réalisant le syndrome décrit par MM. EscuDERo et ToBras sous le nom de « Syndrome médiastinal-diaphragmatique-pariétal » :
Asymétrie thoracique avec forte rétraction de l’hémithorax droit et descente de l’épaule et du mamelon, diminution des espaces intercostaux à la base droite. Déviation vers la droite du sternum et de l’axe laryngo-trachéal. Tête en flexion et rotation à droite avec légère exophtalmie droite. Scoliose de la colonne vertébrale. Immobilité respiratoire de l’hémithorax droit avec atrophie du tissu cellulaire sous-cutané et des muscles de la région pectorale. Il exicie parallèlement une dépression de l’hypochondre droit avec immobilité respiratoire de l’hémi- .-abdomen supérieur droit. Dans son ensemble, la ligne xypho-ombilico-pelvienne forme un angle obtus ouvert à droite.
Par ailleurs les signes fonctionnels sont importants :
La douleur dans l’hémithorax droit est spontanée, vive, permanente;
La dyspnée est très importante; il existe une toux qui ramène une expectoration muco-puruülente et hémop- toïque. | Les signes physiques sont ceux d’un grand épanche- . ment pleural droit.
La ponction exploratrice ramène un “HUUÈQE séro-fibrineux de teinte rougeâtre.
29 mai : évacuation de huit cents centimètres cubes avec injection modificatrice.
3 juin : évacuation de mille sept cents centimètres cubes.
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4 juin : évacuation de huit cents centimètres cubes. Ces ponctions répétées n’amènent aucune modification aux signes physiques.
Un examen sous écran est pratiqué à la suite d’une St ponction; il révèle à droite :
ÿ une rétraction du gril costal avec rapprochement des côtes ; ÿ x une diminution importante de la transparence de tout ; l’'hémithorax; # l’existence à la base droite d’un léger pneumothorax d qui occupe le sinus costo-diaphragmatique et repousse la Rd « languette pulmonaire visible; enfin et surtout une zone LE d'ombre quadrangulaire à la partie inférieure et interne de l’hémithorax droit, laissant intact le tiers externe de la coupole diaphragmatique; elle est très dense, plus opaque que l’ombre cardiaque, homogène; son bord externe $ est rectiligne et net, son bord supérieur horizontal est | légèrement flou, se confondant par sa partie interne avec l'ombre auriculaire droite.
En bas elle se confond avec l’ombre hépato-diaphragmatique.
L’hémithorax gauche est rigoureusement normal.
On pratique alors les réactions de . Bordet-Wassermann, de Weinberg, l’intradermoréaction hydatique; toutes trois sont négatives.
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A l’examen des crachats on ne trouve pas de bacille de Koch, ni de spirochètes; la flore microbienne relati-
vement pauvre est constituée surtout de diplocoques, Gram positif.
Le liquide pleural correspond à la pleurésie hémorragique : il est séro-fibreux, de teinte rosée, s’éclaircissant par centrifugation en donnant un important sédiment rouge. Il s’agit d’un épanchement franchement inflammatoire, non tuberculeux (linoculation au cobaye est demeurée négative), traduisant vraisemblablement une pleurésie traumatique récidivante.
. Le 30 juin, on pratique une ponction intra-pulmonaire qui ramène un liquide chocolat, dense, grumeleux, donnant par centrifugation un liquide lie de vin un peu trouble et un sédiment gris rougeâtre. L'examen cytologique révèle de nombreuses hématies en nécrobiose, des leucocytes très altérés, et une quantité de macrophages et de pigments hématiques: l’examen direct ne décèle aucun germe, mais à la culture on obtient en 36 heures des diplocoques à Gram positif. Il s’agit en somme d’un mélange de sang modifié et de pus.
Devant ce tableau on pose le diagnostic de kyste hématique suppuré.
‘La persistance de la fièvre, de la douleur, de la dyspnée, le danger de suppuration grave font: poser l’indication opératoire,
L'intervention chirurgicale, pratiquée le 29 juillet (Docteur ZORRAQUIN), découvre :
Une tumeur médiastino-diaphragmatique de la taille d’une grosse mandarine; les parois sont tendues, dures, -opalescentes. Ses caractères sont ceux d’un hématome suppuré. Les tissus pleuraux et pulmonaires environnants sont envahis par la nécrose, dans laquelle seuls se reconnaissent des restes érVthroëytaires.
Quinze jours après l'opération, le malade meurt et
une autopsie est pratiquée : c’est alors qu’on découvre, outre la cavité kystique de l’hématome suppuré, des nodosités néoplasiques sur la plèvre médiastine et diaphragmatique. Il s’agit d’un endothéliome pleural; l’infiltration néoplasique est considérable dans la région diaphragmatique et sa découverte explique le syndrome médiastino-diaphragmatique-pariétal.
Discussion :
On se trouve en présence d’un kyste hématique, d'une pleurésie,
d’un endothéliome pleural.
Le kyste hématique est-il la conséquence du traumatisme qui a marqué le début de la maladie, ou bien traduit-il l’enkystement d’une hémorragie venue de l’endothéliome ? Les caractères du liquide de ponction, les antécédents du malade, et surtout l’étude histopathologique du kyste à sa partie supérieure (là où il est éloigné des tissus néoplasiques) plaident en la faveur du kyste hématique, secondairement et incomplètement SR par la néoplasie concomitante.
Par ailleurs, la pleurésie n ’offre aucun ne caractères d'un épanchement tuberculeux ou néoplasique; on doit admettre qu’elle est contemporaine du kyste hématique et consécutive comme lui au traumatisme : c’est une pleurésie traumatique récidivante, avec réaction inflam- -matoire secondaire par suite de l’hématome suppuré
d’une part et du processus noue de rétraction d'autre part.
Quant à l'influence du traumatisme sur la tumeur maligne, si elle n’est que très relative, il est permis toutefois de lui attribuer une valeur d’aggravation et d’accélération du processus néoplasique.
