DÉFINITION. — DIVISION

plasie maligne.' Pendant ce temps, le centre de la tumeur se nécrose progressivement et ne tarde pas à se creuser d’une cavité anfractueuse, remplie d’un liquide trouble, souvent bilieux, quelquefois suppuré, et de détritus sphacélés pouvant former de volumineux séquestres.

Au point de vue clinique, l’échinococcose alvéolaire est essentiellement caractérisée par un gros foie à surface irrégulière, faisant saillie dans les régions liypochondriaque et épigastrique. Cette hépatomégalie irrégulière s’accompagne, suivant les cas, d’ictère (forme biliaire) ou d’ascite avec grosse rate et circulation veineuse collatérale (forme portale).

En présence de cette affection, la médecine reste entièrement désarmée. La cbirurgie ne l’est guère moins, dans la majorité des cas. Il n’y a pas à songer, en effet, à pratiquer des injections parasiticides dans une pareille lésion, puis(|u’il n'y a pas de cavité vésiculaire, — et pas davantage à tenter rénucléation du parasite, puisqu’il n'est pas limité par une poche fibreuse, puisqu’il est infiltré. L’hépatectomie est seule capable d’arrêter l’envahissement parasitaire. Mais elle devra dépasser largement les limites du mal, si l’on veut éviter la récidive sur place. Une telle intervention ne sera qu’exceptionnellement praticable, car la lésion est impossible à diagnostiquer à ses débuts. Elle a cependant été exécutée avec succès, dans un cas, par Bruns.

Avant d’entrer dans la description de réchinococcose hépatique commune, hydatique, il nous faut rappeler, dans un résumé zoologique aussi succinct et aussi simple que possible, la constitution de la vésicule parasitaire et des éléments particuliers auxquels elle donne naissance (vésiculestilles, capsules proligères, scolex). Nous étudierons ensuite l’évolution, l’avenir, de ces différentes formations spécifiques.

Tout chirurgien, tout médecin devrait avoir examiné au microscope, ne fût-ce qu’une fois, ce que sont un scolex et une capsule ])roligère. 11 n’est besoin pour cela d’aucune technir[ue, d’aucune fixation, d’aucune coloration. Il suffît

de déposer sur une lame une gouttelette de sable échiuococcique recueilli avec une pipette, et de la recouvrir d’uiie lamelle; on observe d’abord avec le plus faible objectif du microscope, puis avec de plus forts. L’image d’im scolex examiné sans autre préparation dans son liquide bydatique est, au surplus, une des plus brillantes, des plus élégantes, que puisse offrir le microscope.

RÉSUMÉ ZOOLOGIQUE

ÉLÉMENTS ÉCHINOCOCCIQÜES. - La paroi de la vésicule hydatique — membrane-mère — hlauche, molle et élastique comme ralbumiue d’uu œuf à-demi cuit, se compose de deux couches : rime externe, épaisse, formée d'uu grand nombre de lamelles conceutri({ues d’une substance amorphe et réfringente, de nature cliitiueuse (Lücke), est la cuticule (membrane feuilletée); l'autre i??/ernc, extrêmement mince, sorte de pellicule granuleuse, nucléée, plasmodiale, est la membrane (/erminale ou (jerminatlve (membrane fertile). C'est cette dernière qui constitue la partie active, l'élémeiit noble de la vésicule écliinococcniue (1). — Les deux couches sont intimement accolées, de telle sorte qu'en extrayant ce qu'il ap|)elle souvent « la membrane fertile du kyste )), le chirurgien eidève à la fois cuticule et germinale.

A la surface interne de la vésicule mère sont appendus d'innombrables petits ffrains blancs qui, à l'œil nu, donnent à la membrane germinative un aspect villeux. Ces grains se détaclient avec la plus grande facilité, au moindre frôlement, à la plus petite secousse, et ils vont se ramasser au point déclive de la vésicule. Ils forment le sable bfawc que l’on peut voir flotter uu instant dans le liquide hydatique recueilli dans un tube à essai, et (jui, en se déposant, forme un petit culot |)ulvérulent au fond du tube.

(I) buAUi/r a montré ([iie la glycog<'mcse, dans les vésicules hv(lati(iues, est exclusivement circonscrite à la membrane germinative. Avec Loi:pi:n, il a récemment insisté, à nouveau, sur l’intérêt et la valeur de cette constatation {Journal de Physiologie et de Pathologie générales, mars lÜOi.)

Eli y regardant de plus près, on constate (jne ce sable hydatique ou échinococcique est composé de deux sortes de grains : les uns, facilement Yisibles à l’ipil nu (ils ont la grosseur d’une graine de paYot), tombent rapidement au fond du tube: ce sont les capsules proligères; les autres, extrêmement ténus, réellement microscojiiques, forment une line poussière qui reste long temps en suspension dans le licjuide : ce sont les scolex.

Les capsules proligères se montrent au microscope comme de petites vésicules très fragiles, comme de petites bulles renfermant dans leur cavité, en nombre variable (1, 2, 5, 10, oO et plus) (1), des corps ovoïdes, sombres, qui sont précisément les scolex. La paroi de ces vésicules est constituée par une mince couche de plasmodium germinatif en continuité, par un étroit pédicule, avec la membrane fertile générale.

Les scolex « écbinocoques » proprement dits) sont de petites têtes de Ténias, immédiatement reconnaissables lorsqu’elles sont évaginées, mais qui, à l’état normal, se montrent invaginées, en boule. Elles présentent par suite, rétractée à leur centre, leur couronne de 32 à 40 crochets, que l’on aperçoit redressés et brillants; bordant rinfundibulum central d’invagination, on distingue leurs quatre ventouses; on remarque, enfin, constellant tonte leur surface, de nombreuses plaques calcaires, épaisses et réfringentes, situées à la face profonde de leur cuticule d’enveloppe. Ces petites tètes sont appendues à la paroi capsulaire par un mince pédicule.

Jamais les scolex ne naissent directement ni isolément de la membrane germinale, mais toujours à l’intérieur d’une capsule proligère. Il n’y a pas de scolex sans capsule [iroligère, pas de capsule proligère sans scolex : les deux éléments sont solidaires. Il arrive seulement que les fragiles capsules se rompent, et que le non moins frêle pédicule des scolex sc détache; les petites tètes llottent alors librement dans le liquide. — Lorsque leur vitalité est altérée, les scolex perdent leurs crochets : c’est ainsi que ces formations pathognomo-

(1) Nous avons compté jusqu’à 100 et 120 scolex dans certaines capsules proligères.

RESUME ZOOLOGIQUE

iii(liios se rencontrent, isolées et éparses, dans le contenu kysti(ine. Ainsi, qui dit crochet, dit kyste fertile, « céphalocyste ».

Au début de leur développement, les kystes sont a acéphalocystes». Ils peuvent rester tels jusqu’au volume d’un œuf

Fig. 1. — Schéma

Cut., cuticule ; membrane germinale ; U. F., vésicule-fille acépha-

locyste; V. F'\, vésicule-fille fertile; v. vésicule petite-fille; caps, pr., ca()sule pi'oligére ; caps, pr'., capsule proligère détachée ; sc., scolex isolés ; SC ., grappe de scolex encore attachés à leur capsule d’origine, rompue.

environ ; mais, au delà de cette taille, les kystes sont rarement stériles, chez rHomme. Posadas a observé 4 kystes acéphalocystes chez des enfants de 3, 5, 13 et 13 ans; les tumeurs avaient le volume d’un œuf de poule, de canard, de dinde, et siégeaient : une fois dans l’orbite, une fois dans le muscle

sterno-cleïdo-niastoïdien et deux fois dans le cerveau. Ces localisations expliquent que le parasite ait été, danslesdivers cas, diagnostiqué à un stade relativement précoce de son développement. — Dans le foie, au contraire, on n’a pour ainsi dire jamais l’occasion de rencontrer de kystes primitifs d’une aussi petite taille, — parce qu'ils sont, alors, à peu près impossibles à diagnostiquer. Aussi peut-on poser en règle que la présense des scolex est constante dans les kystes du foie qu’on opère : tous les kystes primitifs (pie nous avons personnellement examinés chez l’Homme étaient fertiles. — Ce fait, déjà établi par Livois, Davaine, Leuckart, (contrairement à la vieille opinion de Laënnec), olire un intérêt pratique considérable, comme nous le verrons. Il est, encore à l’heure actuelle, trop souvent ignoré des opérateurs.

La vésicule-mère contient enlin fréquemment, mais non constamment, une autre formation hydatique, bien connue celle ci : nous voulons parler des vésicules-filles ou hydatides, vésicules élastiques, tremblotantes, à paroi opaline, renfermant un liquide eau de roche. Leur volume moyen va d’un grain de raisin à une noix; mais il en est qui atteignent les dimensions d’une mandarine, d’une pomme, tandis que d’autres, au contraire, ne dépassent pas la grosseur d’un pois, d’un grain de chènevis ou de millet. La structure des vésicules-tilles reproduit exactement celle de la vésiculemère : cuticule épaisse, anhiste et feuilletée, tapissée à sa face profonde d’une pellicule germinative, plasmodiale.. A l’image de la vésicule-mère, elles présentent souvent (mais ici non constamment), a[)pendus à leur membrane germinale, des grains blancs fragiles qui ne sont autre chose que des capsules proligères bourrées de scolex. Les hydatides peuvent renfermer également des vésicules lilles, qui deviennent ainsi vésicules-petites- fdles, et qui offrent une structure semblable : c’est le phénomène connu des anciens auteurs sous le nom d’ (( emboîtement des hydatiques )).

En résumé, la vésicule parasitaire des kystes hydatiques peut renfermer deux catégories bien distinctes de germes spécifiques : les uns macroscopiques (vésicules-filles et petites-

RÉSUMÉ ZOOLOGIQUE

iWlcs), inconstants; les autres en quelque sorte microscopiques (capsules proligères et scolex), constants.

Le liquide couteiiu dans le ver vésiculaire est limpide ((comme de Teau de roche)). Sa deusitéoscille entre 1007 et 1015, et son point cryoscopique entre A = — 0"53 et A= — 0“70(1). Ce liquide ne coagule ni par la chaleur, ni par les acides ; il ne renferme pas d’albumine. Il contient par contre des sels minéraux, du chlorure de sodium surtout (5 à 7 grammes par litre), également du phosphate et du sulfate de soude, et des substances organiques, principalement de l’acide succiiiique et parfois du sucre (2). 11 renferme enfin des substances toxiques, d’ailleurs mal connues, paraissant appartenir à la catégorie des ptomaïues, et qui sont la cause de riiitoxication hydatiiiue ; telles sont les toxines diverses isolées par Mourson et Schlag- OENHAUFEX, Brieger, Bolnet et CiiAzouLiÈRE, ViRON. Certains auteurs admettent que la production des toxalbumines serait

(1) Dans sept cas personnels, les points cryoscopicpies étaient les suivants (à 0“01 pr(;s) : A = — 0'’70, — 0"63, — 0°61, — 0"61, — 0“60, . — Ü^fiO, — 0";)3. La densité du liquide était dans les trois derniers cas, de 1010, 1010 et 1009, et sa teneur en Na Cl, de 0 gr. 60, 0.59 et 0,56 Vo. — Récemment Schilling a soutenu cjue le « point de congélation du liquide hydatiiiue était éijuivalent à celui du sang, comme aussi sa teneur en Na Cl » ; et il conclut (pie le contenu des kystes est a un simple dialysat du corps humain ». {Zeniralbl. f. inn. Medicin, 20 Au g. 1904).

(2) Brault et Louper floc. cit.J se sont demandé s’il n’y aurait pas une relation entre l’existence du sucre dans le liquide hydatique et la présence du glycogène dans la membrane germinale de la vésicule parasitaire. «Il est fort possible, écrivent ils, que, par leur activité même, les éléments vivants accumulent du glycogène, et puissent, comme d’autres tissus, le transformer en sucre ». — Les constatations ipie nous avons pu faire, dans deux cas récents, ne paraissent pas A’enir à l’appui de cette séduisante hypothèse. Un kyste du foie et un kyste du rein, kystes vivants et fertiles, contenant, le premier 1100 gr., le second 3 litres de liituide eau de roche, possédaient, l’un et l’autre, une membrane germinale et des scolex richement glycogénés (comme le montrait la gomme iodée). Cependant l’analyse cbimlipic du liipiide hydatique, prati({uée par notre collègue M. (luerbel, professeur à l’Élcole de Médecine et de Pharmacie, a montré ipie, dans l’un ni l’autre cas, le liquide ne renfermait traces de glycogène ni de sucre.

intermittente et liée à des périodes de prolifération actiYe du parasite : c’est là une pure hypothèse.

ÉVOLUTION DU PARASITE ÉCHINOCOCCIQUE. — Par- Yenu à l’état parfait, sexué, le parasite est, avons nous dit, un Ténia, Tænia echinococcus qui vit norinaleinent dans l’intestin du Chien, — de cerlaim Chiens. Ce Ver, le plus petit des Cestodes connus, mesure à i)eine à à 6 mülimHres de longueur, et moins d’un demi-millimètre de largeur : c’est dire que, contrairement à ce que se figurent encore quelques médecins, il n’a rien à voir avec ces Ténias à gros anneaux blancs qui sont d’observation si commune chez les Chiens. I.e Ténia échinocoque ]>ossède 3 anneaux seulement, dont le dernier atteint la moitié de la longueur totale du Ver. Le second anneau contient des organes génitaux encore imparfaitement développés; il prendra la place de ranneau terminal fliiand celui-ci se sera détaché, ce pendant qu’un nouvel anneau se formera par segmentation dans la région cervicale du Ténia. Quant à l’anneau terminal, arrivé à l’état de maturité, il renferme environ 500 œufs (R. Blanchard) (1). Ces œufs, mesurant de 30 à 35 /j-, sont constitués par une coque à paroi rayonnée (bâtonnets)’ qui renferme un embryon (oncosphère), appelé hexacanthe en raison des six crochets déliés (spiculés) qu’il porte au niveau d’un de ses hémisphères.

L’anneau mûr, détaché, est expulsé avec les matières fécales du Chien; il se désagrège, et les œufs qu’il contient sont répandus et disséminés sur le sol, sur l’herbe d’un pâturage, par exemple. Un ou ])lusieurs de ces œufs se trouvent ainsi amenés dans l’estomac d’un herbivore. Le suc gastrique dissout la coque de l’œuf et met en liberté l’embryon hexacanthe. Cràceanx mouvements de ses six crochets, cet embryon plonge dans l’épaisseur de la mu(|ueuse digestive (au niveau de l’estomac, du pylore, du duodénum ou des premières portions du jéjunum) ; il ne tarde pas à tomber dans un ramuscule veineux, tributaire de la veine porte le plus souvent, et il se trouve,

- (1) Nous avons pu compter de 700 à 800 œufs sur plusieurs exemplaires de Ténia échinocoque.

RÉSUMÉ ZOOLOGIQUE

(lo la sorlG, emporté en mèoiiedans le foie. — L’hypothèse d’une ascension propre de reinbryon, par les voies biliaires, jns([n’à rintérienr du foie, est des jilns douteuses et n’est pins guère soutenue. Quant à la théorie qui admet un long et pénible cheminement actif de riiexacaiilhe, depuis les parois de rinlestin jns(|ue dans l’épaisseur du foie, à travers des tissus qui seraient pourtant éminemment favorables à son développement, elle est tout aussi improbable.

Arrivé dans le foie, l’embryon subit l’évolution cystique : il se transforme en une vésicule échinococcique. Celle-ci augmente lentement de volume. D’abord stérile, acéphalocyste, elle donne, à partir d’un certain moment, naissance à des capsules proligères, lesquelles forment des scolex : le kyste est devenu fertile.

Que l’herbivore porteur de tels kystes soit abattu, qu’un des viscères envahis par le parasite serve de nourriture à un Chien, les scolex contenus dans les vésicules se trouveront alors amenés à destination. Parvenus dans l’estomac de ce Chien, ils s’évagineront et se tixeront dans les premières portions dé son intestin en s’aidant de leurs ventouses et en implantant leur rostre couronné entre les villosités de la muqueuse. La tète ainsi tixée augmentera de dimensions, puis donnera naissance, au niveau de son segment postérieur, à un, puis deux, puis trois anneaux : le Ténia échinocoque sera constitué; il arrivera à maturité au bout de 6 à 8 semaines, en moyenne. — Lt nous sommes ramenés à notre point de départ.

Tel est le cycle évolutif complet du parasite échinococcique. Ce gra7}d cijcle demande, pour se réaliser, deux habitats, deux hôtes successifs ; il nécessite, en un mot, la « transmigration » (lii|)arasite, conformément à la loi établie par Van Beneden. C.ette évolution, dont les différentes phases se succèdent dans un ordre invariable, a été détinitivement établie par les recherches expérimentales de Von Sierold, Van Beneden, Davaine, Küchen.meister, Leuckart. Elle a été considérée, jusqu’à ces dernières années, comme la seule admissible, la seule « pos sible ».

Tout kyste hydatique provient de la transformation vé-

siculaire d’un embryon hexacanthe et constitue « la deuxièine phase de développement du Ténia hydatig-ène » (Davaine) : telle est la doctrine classique. Certains observateurs prétendaient bien avoir vu des capsules proligères, et môme des scolex, se transformer directement en hydatides. Mais une telle métamorphose «régressive» a été jugée «impossible», de par la structure de ces éléments (Moxiez, Buaux) ; et la « singulière théorie » en ([uestion a été rejetée par les auteurs classiijues comme constituant une « opinion véritablement anti-physiologique » (Davaine), une « hérésie zoologiqne )) (Botherat). Pour ces auteurs, capsules proligères et scolex sont incapables de donner naissance à des vésicules hydatiques. Les vésiculestilles qu’on trouve dans les kystes, prendraient origine dans l’épaisseur même de la membrane-mère, indépendamment de la membrane fertile, entyx les feuillets de la cuticule, probablement aux dépens d’éléments germinatifs erratiques (Kuhn, Davaine, Leuckaut, Moniez). Arrivées à un certain développement, les hydatides « sortiraient au dehors » ou « tomberaient en dedans » de la cuticule maternelle, « selon les conditions sous lesquelles leur développement s’est effectué ». Les premières ont été dénommées vésicules exogènes, les secondes vésicules endogènes.

Pour le dire en passant, cette origine ciiticulaire des hydatides est exacte en ce qui concerne les vésicules exogènes. Nous avons pu, personnellement, la véritier sur les kystes du Mouton et surtout sur ceux du Bœuf, où ces formations ne sont pas rares. Mais nous insistons sur 1^^ fait que les vésicules exogènes sont absolument excep tionjielles chez l’Homme. Nous en avons recherché l’existence sur toutes les pièces qu’il nous a été donné d’examiner, et nous n’avons observé ce mode de prolifération, chez l’Homme, que dans une seule localisation de l’échinococcose hydatique : dans les kystes des os. Cette constatation est d’ailleurs conforme à l'opinion classi(|ue.

Au dire des auteurs, la prolifération exogène s’observerait fré(|uemment dans une autre localisation de l’échinococcose humaine; elle constituerait la règle — sans ([u’on s’expli([ue d’ailleurs cette singularité — dans les kystes de l’épiploon

RÉSUMÉ ZOOLOÜIQUE

et (lu mésentère. Or, nous savons bien, aujourd’hui, (jue le l)rocessus du bourgeonnement exogène est complètement étranger à l’aspect multiloculaire des kystes de l’épiploon, du mésentère, et, en général, du péritoine. Cette localisation particulière des kystes ressortit, en etïet, ainsi (jue nous |)ensons l’avoir détinitivement démontré dans notre thèse, an processus de V échinococcose secondaire, dont nous allons étudier la pathogénie dans un instant. Quant aux observations, anciennes ou récentes, invoquées comme preuves de l’existence non exceptionnelle du bourgeonnement exogène chez l’Homme (en dehors de la localisation osseuse), l’analyse que nous en avons faite nous a montré que pareille interprétation n'était justifiée pour aucune d’elles. Les faitsen question s’expliquent, eux aussi, sans nul doute, qiar le processus de l’échinococcose secondaire — (jui était demeuré ignoré jusqu’à ces deinières années.

Aussi conclurons-nous qu’on peut, chez rHomme, négliger totalement, dans la pratique, la notion des vésicules exogènes, tout au moins en ce qui concerne la locolisatio7i hépatique de l’échinococcose (1).

Mais la méthode expérimentale est venue, à une époque toute récente, démontrer la possibilité d’un autre mode de développement des kystes hydatiques. Ruinant les atïirmations magistrales et les objections logiques émises à ce sujet, l’expérimentation a établi, en effet, et de façon définitive, la réalité d’un processus décrit, il y a plus de quarante ans, (18()2) par Xauxy.n (2); il consiste dans l’évolution vésiculaire

(1) Il y a quelques jours, pour la première fois, nous avons constaté sur un kyste du foie, du volume d’une tète de nouveau-né, la présence de deux vésicules-filles, voisines et indépendantes (de la grosseur d’une noisette et d’un grain de blé), incluses entre les feuillets les plus superliciels (externes) de la cuticule maternelle, avec la (pielle elles avaient, d’ailleurs, été enlevées d’une pièce. Nous avons pu nous assurer, dans ce cas (pièce d’autopsie, examinée après fixation), qu’il n’existait pas de vésicules exogènes libres dans la poche. — Note insérée au moment de la correction des épreuves, février mars 1905.

(2) Le professeur N.vunyx nous rappelait, il y a cjuelques mois,

des capsules proligères et des scolex. C’est précisément de cette double origine que naissent, sinon exclusivement, du moins le plus souvent, les vésicules filles endogènes.

La métamorphose cystique des petites tètes de Ténia, en particulier, qui avait soulevé, de la part des zoologistes, des protestations si vives, des objections si formelles, est aujourd’hui prouvée, non seulement par les observations zoologiques de Nauxyx, Leuckaut, Chevrel, Alexlnsky, Hiemann, Dévé, et par certains faits cliniques (en vérité discutables, comme nous le verrons), mais surtout par une série de recherches expérimentales, absolument démonstratives, qu’il nous reste à exposer.

EXPÉRIMENTATION. — ï ^EBEDEFF et AxDREEF, les premiers, — car on ne peut réellement attacher aucune valeur aux vieilles expériences de Klexcke (1843) — montrèrent, en 1889, que des vésicules-filles transplantées dans la cavité péritonéale du Lapin pouvaient s’y greffer et continuer d’évoluer, constituant dès lors autant de kystes nouveaux. Le fait fut confirmé par les expériences ultérieures de Stadxitzky, RlEMANiX, GoUBIXE, DÉVÉ, FrANTA.

Ce u’est plus aux « hydatides » que s'adressa Alexixsky, dans ses recherches expérimentales (1897-1898), mais bien aux éléments microscopiques qui constituent le sable échinococcique. L’inoculation d’un mélange de capsules-proligères et de scolex dans le péritoine du Lapin donna naissance, entre ses mains, à des kystes échinococciques parfaitement caractérisés, pouvant devenir fertiles.

Plus heureux qu’uu certain nombre d’expérimentateurs (Riemaxx, Miliax, Esteves et Vixas, Fraxta) qui n’obtinrent, à la suite de semblables inoculations de sable échinococcic(ue, que des résultats négatifs (1), nous avons pu, au

avec une émotion et une fierté bien légitimes, que c’était là sa première œuvre : il avait alors 21 ans.

(1) Contrairement à ce (ju’on trouve écrit dans plusieurs travaux allemands récents, Riemann n’a obtenu que des résultats négatifs dans ses trois essais d’inoculation intra péritonéale de capsules proligères avec scolex (2 lapins et 1 chien : exp. : XII, XIII, XIV.

RÉSU.MÉ ZOOLOC.IQUE

contraire, par une série d’expériences poursuivies depuis le début de l’année 1900, continuer pleinement les conclusions formulées par Alexixsky (Dévé, Société de Biologie, ‘2.té\ner 1901). Nous avons fait plus. Circonscrivant encore et précisant le problème expérimental, nous avons réussi à établir la formation de kystes plus spécialement aux dépens des scolex : (( 'y.) L’inoculation de scolex, à rexclusion des vésicules j)roligères, permet d’obtejiir des kystes écliinococciques;

fi). Les kystes obtenus expérimentalement présentent souvent, en un point de leurs parois, un amas de dO à 40 crochets, constituant la du scolex qui leur a donné naissance ;

y). Nous avons pu assister à la transformation des scolex et suivre les dilïérentes phases de leur métamorphose kystique ». (Société de Biologie, 10 mars 1901, et Thèse inaugurale^ juillet 1901, p. ;')9).

Nous avons (témontré, d’antre part, que les kystes échinococciques nés de la transformation des scolex peuvent devenir fertiles. « La transformation vésiculaire constitue donc chez le scolex, non une métamorphose régressive, mais bien une forme évolutive iiarfaitement progressive. Cette notion de révolution kystique du scolex ne i)ermet plus de considérer au parasite échinococci(|ue un cycle évolutif. Quand il a atteint le stade du kyste fertile, scolécifère, il possède deux modes d’évolution possibles. A coté du grand cycle échinococcique classique, existe un petit cycle, collatéral. Le premier a besoin de deux hôtes successifs pour s’accomplir ; il répond à la loi de Vax Bexedex : c’est le cycle naturel. Le

Hiemann écrit (railleurs textuellement, en parlant des expériences (I’Alexinsky : « meine analogeii Versuclie (III. sérié) aile negativ aiisfielen ». Inaug. Dissert. p. 38). — Miliax: 3 expériences négatives (1 Lapin et 2 Cobayes). — ?]steves et Vi.nas : (( injections sur des Chiens », avec un résultat nul. — Franta : une expérience négative chez le Cobaye.

Nous ajouterons à cette liste de tentatives d’inoculation de sable échin(jcocci(pie restées sans résultat, les expériences mentionnées récemment par Oliver : 3 expériences personnelles négatives (chez le Lapin), et 0 expériences de PoCey, également négatives (chez le Lapin). (Revista delà Soc. méd. Argent, janv.-févr. 1904, p. 176.)

second est, en quelque sorte, artiticiel ; ses révolutions, s'accomplissant chez un seul hôte, peuvent se reproduire on peut dire indéliniment )) (Société de Biologie, 25 janvier 1902) (1).

En dehors de leur intérêt zoolo^^ique, ces données nouvelles ont une importance capitale pour la pathologie. Si, en ellet, les capsules proligères et les scolex peuvent se transformer en vésicules cc]iinocT)cci(iues parfaites et vivaces, oncomprend que les germes microscopiques en question — ci a fortiori des vésicules filles toutes formées (2) — mis en liberté par la rupture d’un kyste hydatiifue primitif fertile, puissent donner, chez le même individu, naissance à de nouveaux kystes — kystes hydatiques secondaires, indépendants de Ve7nbryon hexacanthe.

Cette éventualité — nous espérons avoir réussi à le démontrer dans notre tlièse — se réalise fré(piemment en pathologie humaine, et suivant des modes divers : « lagrelïe des germes échinococciques peut être locale, circonscrite; elle peut se faire d’une façon diffuse dans le tissu cellulaire, ou d’une façon systématisée sur toute la surface d’une séreuse ; elle jieut enfin se produire à distance par la voie circulatoire ».

En définitive, on voit qu’il y a lieu de considérer, à côté de l’échinococcose primitive, une échinococcose secondaire, dont l’inqiortance et la fréquence en pathologie étaient restées insoupçonnées jus(iu’à une époque toute récente. C’est une notion qui, désormais, devra être présente à l’esprit des anatomo-pathologistes, des cliniciens et des opérateurs.

(1) Les expériences instituées, depuis lors, par M"'' Poxomaroff, n’ont apporté aucune notion nouvelle: ses 13 expériences ont donné 7 résultats positifs, 1 douteux et 5 négatifs (Thèse Lausanne, juillet 1903).

(2) Envisagés à ce point de vue, scolex, capsules proligères et hydatides possèdent la même valeur : ces éléments peuvent être considérés comme de véritables éguivaleiiis échinococciques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Tout kyste hydatûjue présente deux parties à considérer : le parasite propreuieiit dit et l’eiiveloppe (]ui enkyste ce parasite.

A. LE PARASITE. — Nous venons d’étndier analytiquement les divers éléments zoologiqnes du ver vésiculaire. II nous reste à faire, en (pielqne sorte, la synthèse du parasite, en indi(inant les aspects sons lesquels il se présente, en prati- (iue, dans son ensend)le.

L’échinococcose hé|)atiqne commune affecte deux types, deux formes, qu’il inq)orte de séparer non moins aux points de vue clinifjue et thérapeutique (jirau point de vue anatomopathologique : une forme simple, uuivésiculaire, et une forme complexe, multivésiculaire (a])t)elée quelquefois, à tort, « multiloculaire »).

La forme simple est caractérisée par la présence, à l’intérieur de la poche lihreuse, d’une vésicule-mère vivante, sphérique, tendue, qui occupe toute la cavité kystique. Le volume de cette vésicule est variable : il peut aller jus(|u à celui d’une tète d’adulte. La paroi parasitaire, blanche et élasti(|ue, contient, sous pression un liipiide limpide qui la remplit et la distend. Habituellement, les seuls germes (|ue renferme cette vésicule hydatique sont : des cajisules j)roligères et des scolex, — du sable échinococcique, à l’exclusion de toute hydatide. De temps à autre, cependant, on trouve,

roulant au fond de tels kystes, un petit nombre de vésiculeslilles, de grosseur variable. Si, alors, on vient à examiner au microscope le sable écliiiiococcique qui les accompagne, on peut y constater la présence de vésicules filles microscopiques, et on surprend parfois des scolex et des capsules proligères aux dilïérents stades de leur métamorphose vésiculaire.

La (juantité de sable spécilicjue coiiteuu dans la vésiculemère varie, naturellement, avec le volume de celle ci. La fertilité de la germinale est, d’autre part, plus ou moins marquée suivant les kystes. Plusieurs numérations auxquelles nous nous sommes livré, nous ont montré qu’im centimètre cube de sable éckinococcique renferme environ 400.000 petites têtes. Dans deux cas de kystes du foie répondant à cette forme sinqile, nous avons pu recueillir la totalité du sable contenu dans la vésicule mère intacte. Le premier de ces kystes renfermait 1200 grammes de liquide et 4 cc. de sable; le second, 1100 grammes de liquide et près de o cc. de sable écliiiiococcique. Ou juge du nombre d’éléments qu’une rupture de ces kystes eut semés dans le péritoine! Et l’on s’explique, dès lors, le développement, à la suite dépareilles ruptures, de ce ({u’oii a appelé la « graiiulie hydatique péritonéale ».

Bien ditïéreiite de la précédente se montre la forme complexe de la lésion. La cavité du kyste est trouvée remplie par un amas de vésicules- fdles et petites- fûtes, des dimensions les ])lus diverses, fertiles ou non, tassées et engluées au milieu de débris gélatiniformes souvent teintés par la bile. Ici, il n’y a plus de liquide contenu dans une cavité vésiculaire générale ; on ne constate plus de membrane-mère reconnaissable. Cette membrane-mère persiste cependant, durant un certain temps tout au moins, et elle continue de former une enveloppe commune à toutes les vésicules; mais elle a subi, avec un grand nombre des hydatides affaissées qu’elle renferme, une dégénérescence particulière, connue sous le nom de transformation colloïde. Au lieu d’apparaitre régulièrement sphérique, blanche et consistante, la vésicule-mère

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

est alors flasque, translucide, gélatiiiifornie, d’autres fois colorée eu bruii-verdàtre ou rougeâtre par la bile, et plus ou moins repliée sur sou contenu’

1‘arallèlenieut à cet aflaissemeut de la vésicule parasitaire, la poche libreuse cpii se moulait sur elle cesse également d'étre sphérique et régulière : elle présente des dépressions, elle olïre même parfois de véritables diverticules plus ou moins étroits, profonds, coudés ou détournés, dans lesquels ou peut trouver emprisonnées, isolées de la masse jiriucipale, des hydatides vivantes et fertiles.

('.ette seconde forme, dont il importe de bien se rappeler les particularités au cours des interventions, est celle qu’on rencontre habituellement dans les vieux kystes. Il va sans dire qu’on trouve des formes de passage entre rime et l’autre variétés.

Nous avons recherché ((uelle était la fréquence réciproque de ces deux types, hydatique siuqde et vésiculaire complexe. Certains auteurs, Second entre autres, considèrent encore (jue c’est « exceptiounellement » que « la vésicule mère est distendue par son liquide caractéristique sans contenir la moindre vésicule tille ». Sur 24 observations personnelles, concernant des adultes, nous avons constaté 13 fois la présence des hydatides, et 11 fois celle du sable échinococcique seul. En analysant, à ce sujet, la statistique de Vegas et CuANWELL, nous avoiis trouvé 59 observations de kystes hépatiques avec renseignements précis ; de ces 59 kystes, 40 renfermaient des scolex à l’exclusion de toute hydatide, et 19 contenaient des vésicules-lilles.

A cet égard, l’àge du malade (et par suite, l’àge probabte de l’alïection) est inq)ortant à envisager : si l’on vient à étudier, à ce point de vue, la statistique de Vegas et CuANWELL, à lacjuelle nous venons de faire allusion, ou constate (pie sur 38 kystes opérés jusqu’à l’àge de 15 ans, 34 appartenaient au type simple, et 4 seulement au type complexe; au contraire sur 21 cas observés au dessus de 15 ans, () seulement ressortissaient à la forme simple, et 15 à la forme complexe. L’examen d’une statisti(|uc de Posadas, concernant

surtout des enfants, montre de même que sur 27 kystes du foie ((UC ce cliiruri>ien a opérés cliez des enfants de 3 à 13 ans (et parmi les kystes en question, il en était 11 qui atteignaient le volume d’une « tête d’enfant »), 23 contenaient exclusivement des scolex;deux seulement renfermaient des vésicules-lilles ; tandis (pie, sur 3 kystes opérés chez des adultes, le même chirurgien a trouvé 2 fois des hydatides, et 3 fois des scolex à l’exclusion des vésicules.

De ces chiffres, il ressort donc une règle, qui n’est pas sans intérêt au point de vue opératoire : chez l'enfant et l’adolescent, les kystes hépatiques, même volumineux, sont presque toujours (90 fois sur 100) dépourvus de vésicules-füles : ils ne renferment que du sable échinococcique.

A C(')lé de l’àge de l’alfection, il est une autre condition (|ui nous a paru favoriser l’apparition ultérieure des hydatides ; c’est V évacuation du kyste, à un moment donné (ponction, ru|)turc traumaticpie ou S])ontanée). Les faits ne sont pas rares, en effet, dans lescpiels un kyste simple, ponctionné, s’est reformé progressivement, et, à une opération postérieure, a été trouvé bourré de vésicules-lilles. Il semble ((ue l’évacuation du liquide, en changeant les conditions de milieu dans lesipielles vivent les éléments échinococcicpies microscopi([ues — comme le fait, par exemple, leur dissémination accidentelle d^ns la cavité péritonéale — provoque, chez ces germes restés jusque là en état de vie statiipie, immobile et latente, un brusque ébranlement réactionnel aboutissant à leur métamorphose vésiculaire (1).

B. LE KYSTE. — On doit réserver le nom de kyste à la capsule fibreuse qui entoure le parasite. C’est à tort que, d’une façon courante, on désigne également sous ce nom la vésicule hydatique enkystée, et ([u’on appelle (( enveloppe

(1) La vésicule hydatique représente la forme de dépense et de résistance commune aux divers éléments écliinococciques (Dévé, Th(*sc, p, 24i, et Société de Biologie, 10 mai 1902)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

périkysli((ue » la poclio qui constitue précisément le kyste lui-méme.

Le kyste jiropremeiit dit, encore nommé kyste adventice, ou ectocyste, est une enveloppe tibreuse, formée aux dépens du viscère envahi, tpn ciicouscrit et encapsule le parasite. Cette athmosiihère libreuse périparasitaire est généralement considérée comme un « juoduit de défense de l’organisme » — on a même dit : un «organe)) de défense — ; elle serait « due à la réaction inflammatoire (|ui se développe autour du « kyste » comme autour de tout corps étranger )) (Chauffahd). D’a|)rès Rendu, les modilications du parenchyme hépati(jue (lu'on observe dans le voisinage du parasite « dénotent un ceitain degré d’irritation subaiguë)); cette « héiiatite interstitielle )) pourrait, « dans certains cas à marche très rajiide, [lasser à l’état aigü )) et aboutir à la production d’abcès. (]ette opinion, adoptée |)ar Segond, est également exprimée par Laiîadie-Laguave. — Une telle conception n’est |)lus aujourd'hui défendable.

Lu réalité, comme Wegiiselmann l’a indiqué, un des prer miers, et comme y a bien insisté après lui Lendon, la formation de la |)Oche libreuse adventice est, avant tout, due à {'atrophie locale du tissu hépatique. Celle ci est déterminée j)ar la compression excentrique et progressive (pi'exerce la vésicule échinococcifiue mère, tant ({u’elle reste vivante et intacte. Par suite de cette pression, en effet, les éléments délicats du |)areuchymc hépatique, les cellules hépaticpies, disparaissent dans le voisinage du parasite, tandis ipie le tissu conjonctif [lersiste en subissant la transformation libreuse. Quant aux vaisseaux sanguins de calibre restreint, ils présentent des lésions d'endartérite, d’endophlébite chroniipies, (jui aboutissent à leur oblitération (1).

(I) Ce n’est pas à dire cependant cpi’il ne se produise aucun phénomène réactionnel au voisinage du parasite. Dans les premiers stades du ilévelopj)ement de la vésicule 6chinococci(pie au milieu des tissus, plus particulièrement, on observe (ainsi (lue nous avons pu le constater très nettement sur nos pièces experimentales) des

Par lui-môiiie, le kyUe est donc essenliellement fibreux et avasculaire. CoiitraireiHent à ce i|u’oii ré|)ètc courainnieiit, il ii’ost le siège d’aucuMes iiéoformatioiis vasculaires. Mais, du fait de la disparition de rélémeut glandulaire, ou reucoiitre souvent, ])i ises dans l'épaisseur du kyste, de grosses braiiches veineuses, portes ou sus-hépatiques (voire la veine cave inférieure elle-iuèiue), vaisseaux d’emprimt et de hasard, ii’ayaut rien à voir avec un prétendu (( rôle » de nutrition du parasite. Soit dit eu passant, la ])réseuce de ces veines portes et sus-liépatiipies et celte de la veine cave, dans répaisseur du kyste, ne sauraient s'expliipier avec la théorie (f réactionnelle )) de l'eclocyste. — Grâce à leur épitliéliuiu, les canaux biliaires s'oblitèrent moins facilement que les vaisseaux sanguins, malgré raplatissemeut de leurs parois, et ou les voit persister, plus ou moins volumineux, plus ou moins superliciels, dans Tadveidice.

L’atrophie des cellules lié|)ali(pies esl d'autant [)lus étendue que le pai'asite est plus volumineux. T^a capsule devient par suite plus épaisse, eu même temps qu’augmeiiteut le nombre et le calibre des veines et canaux biliaires emprisonnés dans le processus libreux [lériparasilaire.

Point à retenir : il est impossible au cours de l’opération, la poche étant évacuée, de prévoir et de repérer le siège de ces vaisseaux dans l’épaisseur de la capsule. Telle grosse veine de la région passeia eu avant, à droite, à gauche ou

lésions relevant manifestement d’un processus irritatif. L’activité réactionnelle du kyste adventice se traduit, notamment, alors, par la présence de glycogène dans la zone qui avoisine la paroi vésiculaire. Nous avons d’ailleurs retrouvé cette ghjcogénèse circonscrite du kyste dans les tumeurs hydati([ucs adultes du bœuf. La présence de cellules géantes au contact de la cuticule, l’existence d’une zone d’infiltration leucocytaire dans le voisinage immédiat du parasite, la constation d’une éosinophilie locale ((iiie nous avons également maintes fois observées sur nos kystes expérimentaux) doivent sans doute être interprétées dans le même sens. — Mais, du moins chez l’homme, ces manifestations a inllammatoires », d’ailleurs discrètes, sont rapidement éteintes par la compression sclérosante que détermine l’expansion du parasite.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

en arrière de la poche, suivant le point précis, livré au hasard, on reinhryon hexacanthe embolisé aura commencé son évolution vésiculaire. On risquera toujours de harponner avec rai.miille un de ces vaisseaux latents, en pratiquant le (( capitonna, i^e » de la poche; en efïondrant la cloison qui sépare deux kystes accolés (suivant une pratique recommandée en pareil cas), on i, ignorera toujours si le bistouri ne sectionnera pas ((ueh|uc i>ros tronc veineux et ne déterminera ])as une hémorrai^ie formidable.

Après ce (jue nous venons do dire, il est facile de comprendre (pie le kyste adventice, borné brusquement, en dedans, par la cuticule parasitaire — à laquelle il n’adhère pas — n'a, au contraire, aucune limite précise en dehors, du côté du tissu hépatiipie. Le kyste n'est pas une (( membrane », ainsi qu’on le dit souvent. Les trousseaux tibreux qui le constituent (1) deviennent de moins eu moins serrés, à mesure (prou s'écarte de la cavité kystique; on les voit admettre entre eux d’abord (pieh{ues cellules hépatiques a[)laties, puis des travées cellulaires, enlin des lobules entiers, de moins eu moins tassés et déformés : le kyste se continue progressivement à sa périphérie, avec le parenchy7ne hépatique sain. — Condiien irrationnel et combien dan.qereux apparaît, dès lors, le procédé opératoire (|u'on nomme, depuis Vigneron, (( rénucléation du kyste » — il serait mieux ajipelé : la décortication du kyste — et qui prétend trouver un (( plan de cliva.q-e » séparant la poche libreuse du tissu hépatiipie! (2)

(1) Le tissu fibreux est vitreux, nécrosé, souvent chargé de sels calcaires, au contact de la membrane hydatiiiue. Cette nécrose périparasitaire parait attribuable, au moins en partie, à une action toxi(pie ambiante du parasite.

(2) Le travail de Vioneuon repose sur une erreur anatomicjue : il seml)lerait (pie personne n’y ait pris garde. Vigneron croit, en elîet (Cf. p. 22, dl, 41), (pu*, la v('sicule parasitaire est entourée d’une (( membram' » conjonctive (suivant les cas, plus ou moins molle et friable, ou au contraire résistante, pierreuse, voire (( ctiitineuse ))?) (pi’il appelle (( paroi kysticpie », — membrane (pii serait différente et indépendante de I’(( ectocyste » (ou (( paroi ectocysti(jue »), avec lecpiel elle serait en rapport en dehors, et auquel, il est vrai, elle

Eli regard de ]’atro|)liie. locale du tissu hépatique déterminée par rexpansioii du parasite, il faut placer une modification iiiYerse, Yicariante, se produisant à distance, dans le reste, du foie, et qui consiste dans Vhypertrophie compensatrice du parenchyme hépatique. Cette modification, déjà indiquée par Frerichs, mais surtout mise en lumière par les recherches de Dürio, Fo.xfick, Hanot, Chauffard, Kahx, explique qu’un ou plusieurs kystes Yolumineux puissent annihiler et détruire une quantité importante de tissu glandulaire, sans (|ue cependant se manifeste aucun signe d’insuiïisance liépatiipie.

RAPPORTS DU KYSTE. — Les rapports que le kyste présente, par sa surface externe, avec le péritoine et les viscères abdominaux, nous arrêteront tout d’abord.

On enseigne classiipiement que le kyste, lors(|u’il arrive à la surface du foie a iirovociuc de la périhéjiatite adhésive » (Chauffard), lésion « salutaire », et i)rcs(]ue providentielle, (jui empêche la rupture de la tumeur dans le péritoine. (( L'on verture dans le |)éi itoine est relativement rare, écrit Faure, à cause des barrières d'adhérences plastiipies ipie la séreuse accumule au devant du kyste à mesure (pi’il devient plus menaçant... De puissantes adhérences s’établissent, suivant un processus bien connu, qui isolent le kyste du péritoine au fur et à mesure qu'il SC développe davantage vers cette cavité. »

Nous nous élevons contre cette opinion qui se rattache encore à la doctrine de la nature irritative, intlammatoire. du kyste ; elle ne répond pas à la grande majorité des faits. Sans doute, on peut observer parfois, en dehors de toute com-

« adhérerait » fréquemment. — Nous sommes obligé d’insister sur ce point, puis(iue la description fantaisiste que nous venons de rappeler a encore été reprise dernièrement dans un travail lyonnais, où l’on trouve prônee, comme « opération de clioix (pie l’on doit toujours tendre à réaliser : l’extirpation totale de la tumeur parasitaire, y coniprix sa tintupie adventice ». Cette pratique est ici recommandée au sujet des kystes du corps thyroïde. Or, il va sans dire que la constitution du kyste, telle (fue nous l’avons indiquée, est la même — nnitatis niutundis — dans tous les tissus.

ANATOMIE 1>ATHOLOGIQUE

plicaüon, (iiiol(|iies adhérencos de la surface péritonéale du kyste avec la paroi abdominale, ou plus souvent avec la face inférieure du diaphragme. Mais l’existence de cette « périkyslite adhésive », loin d’ètre la règle, constitue l’exception. La règle, au contraire, est que les kystes du foie, même volumineux, fassent librement saillie dans la cavité péritonéale. Lorsqu’on vient à examiner les kystes échinococciques du foie des animaux (du mouton, par exemple, où ils sont parfois si nombreux à sa surface qu’ils sont coidigüs les uns aux autres), on est précisément frappé par l’absence complète de toute a irritation périkystique », de toute adhérence. Le fait est aussi vrai chez riiomme. Les chirurgiens qui, aujourd’hui, opèrent les kystes du foie en un temps, savent d’ailleurs combien souvent leur surface péritonéale est libre. — Si nous insistons sur cette notion, c’est qu elle donne l’explication de la fré- (juence, jusqu’ici méconnue, de la rupture des kystes hépali(|ues dans la séreuse abdominale (Ttièse inaug. p. 193).

11 est, de même, relativement rare qu’un kyste non compli([ué du foie détermine, à travers le diaphragme, la pieurite et la production d’adhérences sur lesquelles insistent beaucouj) d’auteurs. Pareilles lésions s’observent surtout en cas de conqilicalion, d’infection du contenu kystique.

Dans l’intimité du foie, le kyste entre en rapports plus ou moins immédiats avec des canaux sanguins et biliaires dont le voisinage est intéressant à connaître. — C’est ainsi (pi on peut rencontrer, dans l’épaisseur même de l’enveloppe tibreuse kystifjue, de grosses veines d’emprunt dont la lumière est complètement libre. L’absence de lésions phlébitiques, à leur niveau, témoigne encore de la faible activité (( inflammatoire » du kyste, et elle explique la rupture possilde de la vésicule parasitaire dans ces veines, en particulier dans celles du système cave. Dans d’autres cas, on a observé une coiiquession simple, pouvant aller jusiiu’à l’oblitération, soit des gros troncs sus hépati(jues, soit de la veine cave elle même, dans sa traversée hépatique. Ce n’est que très raremeid (pi’on a noté une thrombose de ces vaisseaux, point dedé|>art i)ossible d’embolies pulmonaires. — On a de même

signalé quelques cas de rupture (Kürte), d'oblitération (Schierbeck) et de thrombose (de Font-Réaulx) d’une grosse branche de la veine porte.

Les rapports du kyste avec les branches de V artère hépatique sont de moindre intérêt. L’observation de Dolbeau, que l’on cite souvent à ce sujet, nous semble discutable. Dans une observation de Hillier, l’artère hépatique se serait ouverte dans une poche hydatique communi((uant avec les voies biliaires, et la mort serait survenue, en 12 heures, avec des lîémorragies intestinales et des hématémèses répétées.

Beaucoup plus importants, et inliniment plus fréquents, sont les rapports du kyste avec les voies biliaires : ils ont été bien étudiés par Berthaut, Wechselmann et par Most. Tandis que les vaisseaux sanguins comprimés ont une tendance générale à la symphyse et à l’oblitération, les canaux biliaires d’un certain volume, grâce à la muqueuse qui les tapisse, restent habituellement perméables dans l’épaisseur du tissu fibreux, jusiiu’au contact du parasite. Aussi les voit on souvent s’ouvrir dans la cavité kystique, sans qu’il soit, pour cela, besoin d’invoquer l’existence de « varices biliaires » dans l’épaisseur du kyste.

On admet, depuis longtemps, que le contact de la bile amène rapidement la mort du parasite et son atïaissement consécutif. Cette action nocive semble prouvée par nombre de faits cliniques et anatomiques. — L’opinion classique, à ce sujet, est, selon nous, trop absolue.

Tout d’abord, comme l’a indi([ué Berthaut, a la pénétration de la bile dans une poche renfermant une hydatide, sans que le liquide parvienne dans l’intérieur même de la vésicule, n’amène pas fatalement la mort du parasite ». En elïet, il n’est pas exceptionnel de trouver, à l’opération, une vésiculemère colorée de façon intense par la bile, sur toute sa surface externe, et confenant |)ourlaut un liquide limpide et des (fermes échinococcUiues vivants (1).

(l) Nous avons, dans deux cas (dont un inédit), contrôlé ce dernier point par l’inoculalion au lapin.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Très souvent, d’autre part, on rencontre dans les kystes à contenu complexe, au milieu de débris fortement teintés par la bile, — et mêlés parfois de concrétions qui constituent une sorte de « lithiase biliaire intra-kystique » — un certain nombre de vésicules restées vivantes, tendues, avec un contenu limpide, eau de roche. Le fait avait déjà été signalé par Davaine(I). — Des recherches expérimentales nous ont montré enfin (jiie les scolex présentent, malgré leur fragile apparence, une vitalité remarquable, et en particulier qu’ils résistent, au moins quelque temps, à l’action d’une bile diluée de moitié de liquide hydatique (Société de Biologie, 17 janvier 1903). — Ces réserves faites, il n’est pas douteux que le contact intime et prolongé de la bile, infectée ou non, altère la vitalité des éléments parasitaires et qu’il finisse, en général, par amener leur mort.

La |)aroi des conduits biliaires situés superficiellement au contact de la cuticule parasitaire persiste souvent intacte et continue, (pioi(|ue amincie et réduite parfois à sa muqueuse, tant (pfelle est soutenue par la vésicule tendue. Mais après l’évacuation (spontanée ou artificielle) du parasite hydatique, lors(|ue se produit l’atlaissement et le plissement de la poche, cette paroi cède : il s’ensuit une irruption de bile dans la cavité kystique, — cholerragie mécanique, ea? uacMO, indépendante de toute infection de la poche.

Kn retour, loiscpie le canal biliaire ronqm dans la poche a un calibre sulïisant, il n’est pas rare de voir des débris cidticulaires, des vésicules affaissées, s’engager dans sa lu-

(I l'n reinanpiahle exemple de cette particularité s’est offert à notre observation, il y a (}uel([ues semaines : un kyste du foie, opéré par notre collègue le Bataille, fut trouvé bourré d’hydatides (du volume moyen d’une prune) qui étaient plongées dans un licjuide troulile, jaune d’or, constitué par de la bile pure Or, la plupart des vésicules étaient restées opalines et transparentes ; leur licpiide était demeuré parfaitement incolore. M. Guerbet a bien voulu analyser le contenu d’un certain nombre d’entre elles ; il a constaté (pie leur liipiide ne renfermait aucuns pigments biliaires (*t seulement des traces douteuses de sels biliaires.

mière. Eiitrainées et chassées par la bile, ces liydatides flétries cheminent dans les gros troncs excréteurs, en donnant naissance au syndrome de la colique hépatique. Elles réussissent parfois à franchir heureusement l’ampoule de Vater. Mais, le plus souvent les membranes se trouvent arrêtées par leur volume au niveau de la dernière portion du cholédoque et s’accumulent au-dessus de ce point en distendant le conduit. L’obstruction chronique du cholédoque, ainsi réalisée, s’accompagne, ordinairement d’une rétrodilatation, quelquefois énorme de tout l’arbre biliaire (1).

Indiquons, dès maintenant, que c’est par la voie biliaire, par l’intermédiaire d’une bile septique, que survient, dans rinmïense majorité des cas, l’infection, la suppuration des kystes du foie.

ÉVOLUTION. — L’échinococcose hépatique se développeavec une grande lenteur : nombre de kystes découverts chez l’adulte remontent à l’enfance. En raison de l’épaississement progressif et de la dureté croissante de sa capsule, la vésicule-mère présente une expansion de plus en plus réduite. Lagênequ’elle en éprouve n’est sans doute pas sans influer sur son mode de germination. A partir d’un certain volume, d’ailleurs variable, le parasite n’augmente plus de dimensions; mais, hydatique simple jusque-là, il se remplit dès lors de formations vésiculaires. Il peut persister dans cet état pendant de longues années, sans grandes modifications.

(1) Nous venons d’observer un fait de ce genre des plus suggestifs. La dilatation généralisée de la canalisation biliaire s’était, dans ce cas, compli<[uée d’un envahissement rétrogade des canaux ectasiés, par les vésicules hydatiques <}ui, en grand nombre, avaient poursuivi leurdéveloppement dans les cavités muqueuses, endépitde la présence de la bile. Il en était résulté, dans l’un et l’autre lobes du foie, et jusque dans leurs régions extrêmes, une série de poches intercommunicantes et superposées, — volumineux anévrysmes biliaires remplis de vésicules hydaticpies, vivantes ou affaissées, baignant dans la bile.

Ce fait constitue un exemple remar([uable d’échinococcose hépatique secondaire d’origine biliaire (février 1905).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

:ii

Uiip pvoiiliialilé l'oi t intéressante, sur laquelle les auteurs ont (le tout temps insisté, est la mort du j^ar as i te, mort naturelle ou artiliciellement provoquée. En pareil cas, le li({uide vésiculaire se trouble, devient albumineux et ne tarde pas à se résorber. La membrane-mère s’affaisse, se replie sur elle même en prenant un aspect chiffonné; elle se ramollit, devient translucide et se teinte de pigments sanguins ou plus souvent biliaires. Parallèlement, la iioche adventice se ratatine sur cette membrane plissée et le parenchyme hépati(|ue se déprime dans le voisinage. On voit souvent se former, par suite, lorsipie la lésion siégea la surface du foie, une cicatrice froncée, |)lus ou moins étoilée, assez semblable, au premier abord, à celle (|ue laissent les gommes syphilitiques guéries. Ces modi ticatioiis régressives caractérisent ce qu’on appelle Vmvolution du kyste. Il n’est [>as exceptionnel de rencoidrer,aux autopsies, de tels kystes momifiés, (( guéris », contenant un magma caséeux, argileux, souvent franchement bilieux (1), d’autres fois calcifié, conqilètement ciayeux. Au microscope on retrouve dans ces lésions des débris cuticulaires feuilletés, des crochels caractérisli(pies, <pii permeltentd’établir leur identité.

Cette involution du kyste est, certes, souvent une éventualité favorable. Il convient toutefois de faire une réserve à ce sujet : certains de ces kystes ((guéris» peuvent nitérieurement devenir le point de départ d'accidents infectieux. Et c’est là un argument à invoipier contre les méthodes thérapeuti(|ues dont le seul but est d’amener la mort du ver vésiculaire in situ, sans viser à libérer l’organisme de la jiersistaiice du ((cadavre» parasitaire.

A c(Mé de la mort, s|)ontanée ou provo(|uée, du parasite.

(1) Il est le plus souvent impossible de décider si, dans ces cas, la bile a envahi le kyste arant ou aprèit. la mort du parasite, — en d’autres termes, si la cholerragie a été cause ou conséquence de l’atTaissement du kyste. Nous insistons sur cette remarejue, car c’est sur «les faits de cet ordre ([u’on s’est surtout basé pour atïirmer l’action parasiticide de la bile. Pareille interprétation appelle des réserves.

deux autres modes d’évolution l)eaucouj) plus fréiiueiits, font, ou peut le dire, toute la gravite de l’échinococcose hépatique : ce sont la rupture du kyste et sa suppuration.

Nous ne nous occuperons, ici, que du second de ces accidents. Les nombreuses variétés de déhiscence du kyste seront passées en revue au chapitre des complications de la maladie. Nous étudierons alors, avec les détails qu’elle mérite, la plus fréquente de ces ruptures, la rupture du kyste dans la cavité péritonéale.

SUPPURATION. — La suppuration amène des modifications dans le contenu du kyste, dans sa paroi et dans les tissus avoisinants.

D'abord opalescent, puis trouble, le liquide vésiculaire devient bientôt franchement purulent; il est fréquemment teinté par la bile. La poche est finalement remplie d’un pus plus ou moins épais dans lequel nagent des lambeaux de membranes opaques, jaunâtres, friables, accompagnés ou non de vésicules abaissées qu’on a comparées à des « grains de raisin sucés». Parfois la cavité kystiipie renferme, en outre, des gaz fétides qui la distendent.

l^articularité remarquable : on peut voir des vésicules-filles persister limpides au milieu d’un magma franchement puni lent. Chauffard et Widal ont, en somme, reproduit expérimentalement le fait, lorsqu’ils ont démontré l’imperméabilité des vésicules vivantes à l'égard des microbes. Ayant plongé de petites hydatides transparentes dans des tubes de bouillon ensemencés avec difierentes espèces microbiennes, ils purent constater que le contenu des vésicules était resté aseptique après dix jours.

Les vésicules-filles ne sont d'ailleurs pas les seuls éléments échinococciques (lui puissent résister, au moins un certain temps, à l’action du pus. C'est ainsi qu’on peut voir des greffes spécifiipies se produire — aux dépens des scolex, selon toutes probabilités — dans la plaie opéra toire des kystes marsupialisés, malgré la suppuration qui se produit presque fatalement en pareil cas; dans une obser.-

A \ ATOMIE PAT H OLO(î IQ U K

vatioii de Courtln, des relies se réalisèrent même sur les bords de l’incision d’nn kyste thoracique préalable7nent suppuré. — L’expérimentation nous a permis de reproduire ces conditions. Dans trois expériences (dont deux inédites), nous avons vu l’inoculation de sable échinococcique sous la peau du lapin devenir positive malgré une suppuration locale accompagnée d’élimination du tissu cellulaire souscutané.

La structure feuilletée et la nature chitineuse de leur cuticule expliquent, jusqu’à un certain point, la résistance des liydatides ; celle des scolex était plus inattendue. Cette notion de la vitalité des qermes échinococciques doit être toujours présente à l’esprit de l’opérateur.

La bactériologie des kystes suppures n’a fait l’objet d’aucun travail d’ensemble, jns(iu’à ce jour : on ne possède guère sur la (jnestion (]ue des documents isolés. Les microorganismes (|ui ont été rencontrés dans le pus des kystes sont nombreux. .Mais, i)armi eux, il en est un dontla fréquence prédominante doit être soulignée : c’est le coli-bacüle. Une telle constatation fait déjà soupçonner l’origine biliaire de l’infection. .\près le coli-bacille, le streptocoque, le staphylocoque et le pnenmoco(jue ont été le plus souvent isolés dans le pus.

A vrai dire, cette étude bactériologique parait bien être entièrement à reprendre. Les auteurs n’ont, en etïet, jus- (pi’à ces dernières années, tenu aucun compte des germes anaérobies, dont on connaît depuis peu le rôle inq^ortant en matière d’infection biliaire. Quelques faits rapportés récem ment j)ar Cilbeut et E. Weil, Halle, Lippmann ont montré tout l’intérêt des recherches dirigées dans ce sens. — Dans |)Iusieurs observations le pus a été trouvé stérile, et on a ra|)proché cette constatation de celles qui ont été faites à plusieurs reprises dans certains grands abcès du foie (U.iiAiEFAiu)). Ici encore, des réserves s’imposent, puisque la recherche des microbes anaérobies n’a pas été pratiquée.

L’adventice des i)oches suppurées présente les lésions habituelles de rinllammation aiguë (congestion capillaire, diapédèse leucocytaire, inliltration embryonnaire, etc.). Au niveau

(le la surface p(^ritonéale du kyste ou voit habituellement se produire de \d, périkyslile adhéüve cpii limite le daui^er inflammatoire pour la S(!'ieuse, en même temps ({u'elle précède et prépare l’ouverture du kyste, soit dans le tractus gastro-intestinal, soit à la peau, soit dans les bronches, à travers le diaphrai^me. Dans ce dernier cas, on voit se former de même, entre la base du poumon et le diapbra^^me, des adhérences (jui protègent la cavité pleurale. Il faut, du reste, savoir que la périkystite n’est pas absolument constante en pareille circonstance. Nous l’avons vue faire défaut dans un cas, opéré par Mauclaire, où une péritonite purulente généralisée s’était produite sans rupture apparente du kyste infecté; elle manquait également dans un cas (|ue nous avons observé tout récemment où le foie renfermait plusieurs poches suppurées.

Dans la profondeur du foie, les lésions iiitlammatoires intéressent parfois les veines; il peut survenir alors une thrombose plus ou moins septique des veines sus hépatiques, point de départ d’embolies pulmonaires, d’endocardite infectieuse et d’accidents pyohémi((ues. Cette éventualité, d’observation commune autrefois, est devenue très rare aujourd’hui.

Quelle est la pathogénie de la suppuration des kystes hydatiques du foie? — Dans une première catégorie de faits, la suppuration survient sans cause ajiparente, spontanément; dans une seconde catégorie, elle apparaît à la suite d'un accident.

A) On a admis différentes voies d’apport des germes infectieux, pour les cas de la première catégorie :

1“ la voie intestmale directe, (juand il existe des adhérences entre le kyste et le tract us digestif (Most, Alexinsky^). L’infeclion de la cavité kysti(|ue n’est-elle pas, en pareils cas, ])lutôt cause que conséquence des adhérences à l'intestin?

2" la voie lymphatique : ou aurait vu la suppuration d’un kyste survenir à la suite d’une pleurésie droite (Veuxeuil et Petit). N’a t’on pas pris, ici encore, l’etïet pour la cause?

, 3' la voie sanguine, soit artérielle, soit portale : on a rap-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

porto des observations où la suppuration est apparue « à la suite » d'une aui>^ine, d’une pneumonie, d’une dothiénentérie. Certains auteurs vont même jusqu’à admettre que le kyste constituerait un point d’appel pour l’infection, au cours des maladies septicémiques (?).

4” Cnlin, la voie biliaire, qu’on pourrait appeler voie intestinale indirecte. Cette voie de pénétration, nettement démontrée dans un ^»rand nombre d’observations, est bien certainement la plus frécpiemment suivie par l’infection, comme Dupué l’avait parfaitement indiqué dans sa thèse.

Quelle (jiie soit l’origine de l’apport infectieux, a la suppuration ne peut envahir la cavité vésiculaire que si les parois de celle ci ont été au préalable lissurées ou altérées par une périkystite suppurée » (Chauffard). Les expériences de Chauffard et Widal, auxquelles nous avons déjà fait allusion, ont montré, en elïet, que la membrane hydatique, tiltre parfait, est d’une imperméabilité absolue vis à-vis des microbes, et que le li(iuide hydatique — au demeurant, un fort bon milieu de culture — est toujours amicrobien lorsqu’il est limpide.

Depuis ce travail devenu classique, un auteur argentin, ViNAS, aurait, il est vrai, trouvé assez fréquemment (4 fois sur 27 cas) des microbes pathogènes (coli-bacille, streptoco(pie, staphyloco(jue) dans le liquide linqiide des kystes hydati(pies du foie. D’autre part, dans un cas qu’ils ont rapporté récemment, Widal et Froin ont constaté la présence de polynucléaires et de bâtonnets dans le liquide limpide « comme de l’eau de roche » (ju’ils avaient retiré par ponction exploratrice d’un kyste du poumon. Mais ces auteurs ne paraissent pas avoir pris garde (prune inqiortante cause d’erreur a pu intervenir dans leurs cas, faussant leur interprétation. L’aiguille exploratrice n’a Tel le pas été infectée à son passage à travers l’espace périvésiculaire, et le li(iuide aspiré n’a t’il j)as été souillé au moment du retrait de la seringue aspiratrice? La chose est très possible; elle nous i)arait même infiniment probable (1).

(1) Dans le poumon, en ellet, l’espace périvésiculaire — cavité vir-

B) Dans un second groupe de cas, la suppuration est provoquée par un accident : traumatisme, rupture. — On a vu la suppuration survenir après une contusion du creux épigastrique, après une chute. Il est fort possible qu’une rupture du kyste se soit produite dans ces cas : rinfection de la poche roni|)ue se serait probablement faite, alors, par l'interinédiaire d’une cbolérragie intrakysli([ue septique.

La suppuration a été observée, enlin, d’une façon relativement fréquente, à la suite des ponctions. Jusipi'en ces dernières années l’infection du kyste, dans ces cas, était considérée comme étant toujours liée à une faute opératoire, à un défaut d’asepsie de l’opérateur ou de rinstrument. Et les auteurs étaient unanimes à déclarer que pareille complication « ne devrait plus se voir » (1).

Que la suppuration ait pu être liée, dans certains cas, sur-

tuelle qui sépare la face externe de la vésicule parasitaire de son kyste — est aussi fréquemment infecté (de façon latente] par la voie bronchique, qu’il l’est, dans les kystes du foie par la voie biliaire (homologue du système bronchitiue, au point de vue pathogénique comme au point de vue anatomicjue). Le contenu de la vésicule parasitaire n’en reste pas moins habituellement inaltéré, limpide et rigoureusement asepticjue. Nous avons, en effet, à plusieurs reprises, constaté sur des kystes du poumon de mouton la disposition suivante : l’espace périvésiculaire, dans lequel s’ouvrait largement une bronche érodée, était en partie occupé par un mucopus Iluide ayant teinté en jaune-verdàtre une certaine étendue de la face externe de la cuticule parasitaire ; le liquide de la vésicule n’en était pas moins resté parfaitement limpide et privé de tout élément leucocytaire. Nul doute (pi’une ponction de tels kystes, faite à travers le poumon, n’eùt fourni un liquide souillé do globules blancs et de microbes. On comprend que, en retour, l’aiguille réalise prescjue fatalement, en pareil cas, l’ensemencement microbien du milieu de culture vésiculaire vierge, à la façon du fil de platine du bactériologiste. En tous cas, la brèche ([u’elle laisse après elle suffit amplement au passage de l’invasion microbienne. C’est ainsi qu’une ponction exploratrice aseptique peut déterminer la suppuration du kyste. Telle nous parait être, précisément, l’interprétation de l’observation de WiDAL et Froin.

(1) (( Cet accident est certes imputable à l’opérateur, et non à la méthode » (Baraduc, 1898). « L’infection du kyste peut être évitée quand on observe strictement toutes les règles de l’asepsie »