ANATOMIE P A T H O L O G I Q U E
tout autrefois, à l’absence ou à riiisuffisaiice des précautions d’asepsie au cours de la ponction, le fait n’est guère contestable. Mais que l’infection du kyste, après ponction, reconnaisse toujours et uniquement pour cause une faute d’asepsie de l’opérateur, c’est ce qu’il n’est plus possible de soutenir : il est certain, aujourd’hui, (fue la suppuration du kyste peut survenir à la suite de la ponction, malgré les précautions aseptiques et antiseptiques les plus strictes.
Une observation rapportée par Quénu, en 1896, est tout-àfait déinonstralive à cet égard, et elle précise bien la pathogénie de la suppuration dans les cas de ce genre. A la suite de la i)oiicliou rigoureusement asepticiue d’un kyste du foie à contenu « eau de roche », on vit survenir rapidement de la lièvre ; la tumeur se reforma et sou incision, pratiquée 11 jours après la ponction, donna issue à un liquide fétide, colorépar la bile: CQ licpnde, ensemencé, donna des cultures pures de bacterium coli. — On retrouveici le mécanisme sur lequelnous avons insisté: évacuation du kyste, cholérragie (lALLiAui) avait du reste, dès 1892, attiré raltention sur (( rirruption de bile » (jui se produit parfois « dans les kystes hydatiques ponctionnés ». Nous avons rapporté, il y a quelques années, une observation également probante à l’appui de V origine biliaire de l’infection des kystes du foie ponctionnés.
Si la supi)uration peut survenir après la ponction la plus strictemeiit asepticiue, elle peut tout aussi bien apparaître a|)i’ès la ponction la plus antiseptique : elle s’est produite,
(Alexinsky, 1899). « L’inoculation directe, au cours d’une ponction faite avec une aiguille non aseptique, fréquente jusciu’en ces dernières années, ne doit plus se voir aujourd’hui,... Quant à la suppuration (jui peut compliquer la ponction, je n’en devrais pas parler, car elle ne doit pas survenir.... La suppuration ne peut tenir (}u’à une faute dans l’asepsie de l’opérateur et on n’en saurait incriminer la ponction elle-même » (Faure, 1899). « Cette dernière cause de suppuration doit disparaître à mesure que les médecins deviendront, eux aussi, aseptiques» (Chauff.vrd, 1902). « La suppuration du kyste ne peut survenir que si la ponction n’a pas été faite asepti(iucment » (Lyo.n, 1902).
KYSTKS HYDATIQUES DU FOIE
comme nous le verrons, en dépit de l’injection de sublimé, de naphtol, etc., dans la poche. C'est là, pour le dire à l’avance, une grave objection à faire valoir contre la pratique des ponctions diagnostiiiues et thérapeutiques.
SIÈGE DES KYSTES. MULTIPLICITÉ. — Dans de nombreux cas, le foie ne renferme qu’un seul kyste. De l’avis de la grande majorité des auteurs, la tumeur siège habituellement dans le lobe droit. Quebpies chirurgiens admettent cependant la prédominance inverse. Cette tumeur est parfois logée au centredu viscère ; elle n’atïleure en aucun point de sa surface et détermine seulement une a|)parente liyiiertropliie générale du foie. Ces cas sont rares. Ordinairement le kyste fait saillie au niveau de l’iine des faces de l’organe, à sa face convexe le plus souvent, où il frappe l’œil par sa couleur blanchâtre, parfois nacrée, qui contraste avec la teinte rougeviolacée du parencliyme hépatique. Lorsque le parasite s est développé près du bord tranchant, le kyste devient plus ou moins pédiculé; parfois même la tumeur n’est plus rattachée au foie que par une étroite bande de tissu hépati(]ue, qui subit une élongation progressive.
On peut diviser les kystes du foie, d’après leur siège, en un certain nombre de variétés anatomo-cliniques classiques : variété antérieure chondro-costale, épigastrique ou hypochondriaque; variété antéro-inférieure, abdominale; variété postérieure, lombaire; enfin variété supérieure, thoracique.
Mais le kyste n’est pas toujours unique. Nous dirons même, contrairement à l'opinion classique (1), que la multiplicité des kystes du foie (2) est fréquente. Sur un cliitïre de 3() kystes
(1) (( La multiplicité des kystes hydatiiiues du foie est exceptionnelle. )) (Leuuet, Cliniques lit, p. 595). « Il est assez rare de trouver en môme temps dans le foie plus d’un kyste » (Faure, p. 305). « Les kystes hydatiques multiples du foie constituent une variété relativement rare de cette affection. » (Conclusion de la thèse de Caruon, sur (( Les kystes hydatiques multiples du foie », Lyon, 1902).
(2) Nous n’avons en vue, ici, que les kystes priiuitifs du foie.
A X ATÜ M I E PATHOLOGIQUE
du foie qu’il nous a été donné d’observer, nous trouvons : un kyste unique dans 24 cas (G fois à l’autopsie, et 18 fois clini(iuement ou à l’opération : une réserve doit donc être faite au sujet de ces derniers cas), — et des kystes multiples dans 12 cas, à savoir : 4 fois 2 kystes; 4 fois 3 kystes; 1 fois 4 kystes; 2 fois o kytes; 1 fois 10 kystes. On voit donc que la multiplicité des kystes du foie s’observait dans 33 dans un tiers de nos cas (3;. Nadejdin, il est vrai, indique une proportion très inférieure à la nôtre : 21 kystes multiples sur 137 cas, soit 13,4 "/o; mais sa statistique se compose, presque uniquement d’observations opératoires, partant discutables. La même objection s’adresse à la statistique de Vegas et Craxwell, qui donne une proportion encore moindre : 7,4 Les chilïres suivants, que nous empruntons à un travail récent de Koxitzer, sont intéressants à rapproclier des précédents : Madeluxg a observé 11,3 ",'o de kystes hépati(iues multiples ; Neisser, 12 "/o ; Künig, 13,2 ”/„ ; Leiper, 13,7 ; Koxitzer, 1G,G "/„ ; Kôrte, 18,7 "/o ; Für-
rrixger. 21,7
Quoiqu’il en soit, on devra, au cours des interventions, se rappeler cette notion de la niultipUcité des kystes du foie. La distiibution des tumeurs est d’ailleurs des plus variables : tantôt on les trouve également réparties dans les deux moitiés du foie; tantôt au contraire on les rencontre accumulées dans un seul lobe. Celles de la face inférieure et du bord postérieur sont dilïiciles à découvrir et malaisées à atteindre. Les poches sont assez souvent tangentes et accolées, particularité qui présente un certain intérêt au point de vue opératoire. Cette disposition tend naturellement à se réaliser à mesure que les kystes augmentent de vo lume.
(3) Dans ces derniers temps, nous avons eu l’occasion d”observer à Rouen, 5 nouveaux cas de kystes du foie. Il existait : 1 fois / kyste (opération), 1 fois ^ kystes (opération), 1 fois 4 kystes (opération), 1 fois 5 kystes (autopsie), et 1 fois 9 kystes (autopsie). .Notre proportion de kystes multiples devient donc de 39 Vo.
ASSOCIATIONS. — Ou a, de tout temps, remarqué que les kystes hydatiques du foie coïncident assez fréquemment avec des tumeurs de môme nature développées dans d’autres viscères. Comme l’a fait justement observer Frerichs, « il faut connaître ces cas, parcequ’ils modilient profondément la forme synq:)toinatologi(]ue de la maladie et rendent le diagnostic difficile ».
Les faits en question peuvent être aujourd’hui classés en trois groupes bien distincts :
«) Dans un premier groupe, les différents kystes sont tous primitifs, mdépendants les uns des autres, constituant les localisations parallèles d’une même infestation ou d’infestations successives. Les associations de ce genre le plus fréquemment observées sont les deux suivantes : foie-rate et foiepoumon. Viennent à distance les associations : foie-cœur, foie rein, foie cerveau.
fi) Un second groupe comprend les cas dans lesquels un kyste abdominal primitif (de la rate, par exemple) s’accompagne de kystes secondaires du foie. Outre qu’ils sont rares, ces faits n’ont guère qu’un intérêt anatomique.
7) Dans un troisième groupe de faits, enfin, le plus important, il existe un kyste du foie primitif compliqué de kystes viscéraux secondaires. On peut rencontrer, ici également, l’association foie -poumon; mais, en vérité, l’échinococcose secondaire du poumon consécutive à la rupture du kyste hépatique dans une veine du système cave est exceptionnelle.
Extrêmement commune, au contraire, est la coexistence d’un kyste du foie avec des kystes multiples de l’abdomen.
Depuis longtemps les cliniciens ont été frappés par la fréquence de cette coïncidence curieuse : Cruveilhier, Budd, Davaine, Murchixson, Uokitansky, Frerichs, y avaient particulièrement insisté. Voici, par exemple, ce qu’en dit le dernier de ces auteurs : « 11 n’est pas rare de voir, en même temps que dans le foie, des échinocoques développés entre les feuillets du mésentère, du mésocôlon ou de l’épiploon et môme sous le péritoine; ces kystes remplissent plus ou
nioins coinplètenient la cavité abdominale. Dans ces cas, les poumons en restent le plus souvent exempts )).— Mais si les cliniciens avaient parfaitement remarqué cette association anatomique singulière, figuré ses lésions, décrit ses localisations et noté sa fréquence, son explication leur échappait : « Le mode de génération de ces échinocoques envahissant plusieurs organes est encore entouré de beaucoup d’obscurité », ajoutait Frerichs.
La pathogénie de ces faits est, à l’heure actuelle, élucidée. Ainsi que nous pensons l’avoir établi dans notre thèse inaugurale — et, de son côté, Alexinsky était arrivé à une conclusion analogue, — ces cas ressortissent à ^échinococcose secondaire de la séreuse péritonéale, fiée à une rupture antécédentedu kyste hépatique. Celui-ci est, d’ailleurs, fréquemment retrouvé, aux autopsies, alîaissé, envahi par la bile ou suppuré.
Les kystes peuvent être disséminés dans toute la cavité abdomino pelvienne. Ils, forment parfois, à la surface de la séreuse, un semis hydati(|ue confluent. Dans d’autres cas, au contraire, la lésion est extrêmement discrète, réduite à deux ou trois kystes péritonéaux. L’échinococcose secondaire du péritoine offre deux sièges d’élection : l’épiploon et le bassin. Cette dernière localisation apparait souvent, clini (piernent, primitive et solitaire. Disons enfin que l’échinococcose péritonéale se développe quelquefois dans les diverticules de la séreuse (canal vagino-péritonéal, canal crural, orifice ombilical, éventrations) : elle devient ainsi, en quelque sorte, extra-abdominale.
Tous ces kystes, quelle que soit leur localisation, présentent un caractère anatomique commun, qui a longtemps égaré les observateurs sur leur signification et leur origine : c’est d’être situés sous te péritoine, ou du moins d’être tapissés par l’eiidothélium de la séreuse. Fréquemment ils apparaissent pédrcnfés, appendus à l’extrémité d’un style extrêmement délié, pouvant alteindre8 et 10 centimètres de longueur. Une telle disposition avait fait croire que les kystes, nés dans le tissu cellulaire s()us-i)éritonéal, avaient une tendance naturelle à ((s’énucléer »,
et à ((devenir libres » dans la cavité péritonéale, après rupture de leur pédicule. 11 s’ai^it, en réalité d’adhérences secondaires, rattachant les vésicules, d’abord libres dans la cavité séreuse, au péritoine pariétal ou viscéral (particulièreiuent au bord libre de l’épiploon et aux franges épiploïcjues du côlon). Quant à la situation (( extra-péritonéale » des kystes, elle s’explique par un processus fort simple, qui n’est d’ailleurs pas spécial à cette variété de corps étrangers du péritoine, et qui a été élucidé par les recherches expérimentales de Maushand. Le corps étranger introduit dans la séreuse provoque, par irritation locale de l’endothélium, un exsudât fibrineux qui l’enrobe. Cet exsudât, envahi par les cellules migratrices, ne tarde pas à s'organiser et à constituer au corps étranger une capsule fibreuse, un kyste. Peu dant ce temps, un revêtement endothélial se forme à sa surface libre et se continue avec rendothélium péritonéal voisin.
Les kystes hydatiques multiples de l'abdomen s’accompagnent souvent de brides péritonéales, d’adhérences, témoins d’une inflammation ancienne de la séreuse. Dans certains cas, môme, il existe une symphyse totale de la cavité péritonéale ; les tumeurs échinococciques se trouvent alors enfouies au milieu d’un tissu fibreux dense, qui solidarise les différents viscères. On conçoit que la dissection et l’énucléation des kystes soit, alors, des plus laborieuses et des plus dangereuses.
Une localisation de ces kystes péritonéaux secondaires nous intéresse ici plus spécialement : c'est leur localisation hépatifiue. Tantôt les kystes sont situés simplement au contact du foie, rattachés à sa surface ou à son bord par un ou plusieurs pédicules fibreux (kystes juxta-hépatiqnes); tantôt les vésicules liydatiques font véritablement partie du foie; elles sont profondément enchâssées dans sa surface, au point de n’y plus faire saillie (kystes pm-Ziépafiqucs). Leur siège dans l’épaisseur même de la capsule d’enveloppe du foie permet toujours de reconnaître l’origine et la véritable signilication de ces kystes : ils restent sous-péritonéaux. — Ces
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
kystes secondaires du foie sont presque toujours multiples. Dans une observation personnelle, ils existaient, logés dans la surface convexe du foie, au nombre d’une trentaine, groupés et accolés. C’est à des faits de ce genre que quelques auteurs, en France, ont appliqué, bien à tort, le nom de (( kyste multiloculaire » du foie. Il est à peine besoin de dire que ces tumeurs secondaires multiples n’ont aucuns rapports avec l’écliinococcose alvéolaire véritable.
ÉTIOLOGIE
Le chien est l’hôte par excellence du Tænia echinococcui^. Ce n’est que très exceptionnellement qu’on a pu rencontrer le ténia spécifique dans l’intestin de quelques fauves, tels que le loup (Cobbold), le chacal (Panceri), le couguar (Diesing). Les constatations en question n’ont guère pour nous qu’un intérêt théorique, on le conçoit sans peine. Madelung avait admis que le renard de nos pays peut être également porteur du parasite. Or, ni Gœtte, ni Landois, ne l’ont rencontré sur une centaine de renards examinés à cet égard. D’ailleurs les tentatives de contamination de ces animaux, faites par von Siebold, Leuckart, Landois, n’ont donné que des résultats négatifs.
Parmi les animaux domestiques, le lapin a été incriminé par quelques auteurs comme cause possible de contamination pour l’homme. Cette opinion ne soutient réellement pas la discussion. Les kystes parasitaires qu’on rencontre, de façon si banale, chez le lapin, n’ont rien à voir avec l’échinococcose : ils sont constitués par le Cysticercm pisiformis (c’est le cas habituel), soit par le Cœnurus serialis. D’autre part c’est sans résultat que Leuckart a essayé d’obtenir le développement du ténia échinocoque dans le tractus digestif du lapin (1).
11 était beaucoup plus rationnel, a pn'on, de suspecter à cet égard, le chat; d’autant plus que le parasite à été observé.
(1) Deux essais analogues nous ont donné un résultat pareillement négatif. C’est en vain aussi que nous avons tenté d’infester le cobaye.
ETIOLOGIE
comme nous l’avons rappelé plus haut, chez un autre félin, le coui?uar (Felis concolor). Et la question de savoir si le chat ne peut être éventuellement l’hôte du ténia n’était pas sans un grand intérêt, ce carnivore essentiellement domesti(pie pouvant devenir, dès lors, une source redoutable de contamination hydatique pour riiomme. Or, à la suite d’expériences réitérées, Leuckart est arrivé à cette conclusion que le chat est, comme le lapin, réfractaire au développement du T. échinococcus. Trois essais tentés depuis, par Peiper, sont demeurés également négatifs (1).
C’est donc par le chien que l’homme est contaminé dans la vie courante. Les œufs du ténia sont amenés dans l’estomac humain par une eau de boisson impure, par des fruits poussant à ras de terre ou ramassés sur le sol, par les légumes
(1) Nous avons, il y a peu de jours, communiqué à la Société de Biologie les résultats d’expériences personnelles instituées à ce sujet. Sur 7 tentatives, faites sur de jeunes chats, 6 sont restées négatives; par contre, la dernière est devenue posilive : l’intestin du chat fut trouvé habité par plusieurs centaines de jeunes ténias échinocoques parfaitement caractérisés. Le chat domesti(iue pourrait donc devenir éventuellement l’hôte du ténia spécifique. Toutefois, « étant données les conditions expérimentales particulièrement favorables dans lesijuelles nous nous étions placé, l’inconstance du résultat positif obtenu autoriserait à penser (jue la contamination du chat doit être très rare dans la pratique. » {Soc. de Biologie., 22 octobre bXH).
Des réserves doivent d’ailleurs être faites au sujet de l’interprétation du résultat positif que nous venons de mentionner : c’est ce que, depuis notre communication, nous avons appris du Prof. Rail- LiKT (d’Alfort), dont on connaît la haute compétence en pareille matière. Les ténias ([ue nous avons obtenus n’avaient pas achevé leur développement; ils présentaient une simple ébauche d’organesgénitaux : ce n’étaient pas, en un mot, des ténias adultes, ovigères, — les seuls valables au point de vue zoologique, et les seuls dangereux au point de vue patbologi(iue. 11 ne s’agit là, très probablement, que d’nn fait d’infesitation incomplète, du même ordre ([ue ceux ({ui ont été obtenus par Kucolam avec certains trématodes. Pour inlé cessant qn’il soit, à un point de vue théori(jue, ce fait n’aurait j)lus, dès lors, la portée praticpie (jue nous avions cru pouvoir lui attribuer. — Le Prof. R. Rlanciiaui) vient d’exprimer une réserve semblable dans son rapport à l’.Vcadémie de Médecine (6 déc. 1904).
herbacés iiii^érés sans avoir siilii de cuisson. L’homme a enfin de multiples occasions de se contaminer directement en admettant dans son intimité le chien infesté.
Mais tons les chiens ne sont pas porteurs du ténia échinocoque. Cobbold, en Angleterre, n’a observé ce parasite chez aucun des chiens (|ii’il a examinés (les cas d’infestation expérimentale mis à part); le Prof. R. Blanchabd ne l’a pas trouvé davantage dans les nombreuses autopsies de chiens qu’il a faites à l’Institut physiologique de la Sorbonne, à Paris; à Leipzig, Schoxe ne l’a pas rencontré une seule fois sur 100 chiens examinés à ce point de vue. — C’est qu’il faut, pour qu’un chien soit porteur du ténia spécifique, qu’il ait ingéré des scolex échinococciques : et l’on pense bien qu’il ne s’agit pas là — au moins dans nos pays (1) — d’éléments partout répandus.
Quels sont les chiens exposés à cette infestation? Tous ceux qui, par leur fréquentation habituelle de certains milieux, sont à même de déglutir des kystes hydatiques fertiles. Sont seuls ici en cause, bien entendu, les kystes des animaux, — d’une façon plus précise : les kystes des animaux de boucherie. L’échinococcose est loin d’être rare dans les poumons et le foie du bœuf, du mouton et du porc; elle est par contre assez exceptionnelle chez le cheval et la chèvre. C’est surtout chez le mouton qu’on l’observe (2), et il se trouve que chez lui les kystes sont presque coiistam-
(1) 11 n’en est pas de même dans les vastes contrées d’élevage, telles que l’Australie, l’Argentine, l’Uruguay, où les conditions étiologi(iues de l’échinococcose deviennent véritablement diffuses, ainsi <|ue nous le verrons.
(2) Les (( échinocoiiues » se rencontrent d<' préférence chez les moutons d(‘. certaines provenanci^s, d’un certain Age, et à certaines époipies do l’année. Les bouchers de la Villette savent, par exempte, «pi’ils lauicontrent ce qu’ils a])pellent des (( houles d’eau », dans les fressures de vieilles brebis algériennes, surtout pendant les mois d’octobre et de novembre, après (jiie les animaux ont passé toute l’année dans les pAturages,
KTIOLOGIE
inciil fcrlilos, ol aboiulaimnoiit fertiles, contrairement à ceux ■ du bœuf (1).
Au cours d’une de nos nond^reuses visites aux abattoirs K de la Villetle, lorscjne nous allions faire la récolte matinale de graine liydati(iue pour nos premières recherches expérimen taies, nous avons, certain jour, été témoin delà scène suivante : un boucher, pour éviter la saisie d'un foie de mouton porteur j d’un kyste situé à une des extrémités du viscère, fit, en l’ab- I sencedu surveillant, i)restement sauter d’un coup de couteau le I coin de foie infesté, et il le jeta par terre, — à son chien. La manœuvre en (piestion, (pi’ils appellent a épluchage », est souvent pratniuée par les bouchers, parfois de complicité avec les surveillants, lorsqu’il n’existe (lu’un ou deux kystes situés dans la pointe d’un lobe pulmonaire ou hé[)ati(]ue facile à supprimer sans délabrement trop aj)i)arent du viscère. Souvent aussi le boucher [)eu scupuleux se contente de « |)i(juer»le kyste, dont le contenu s'écoule sur les rognures de ; viande traînant par terre ; la petite incision passe inaperçue à une inspection, forcément rapide, des viscères, t Si nous ajoutons maintenant que tout boucher, que tout f charcutier est, dans 1’ « échaudoir », presejue constamment f accompagné de son chien; (jue les chiens du voisinage de w l’abattoir peuvent j)énétrer dans cet établissement sans qu’on Ç pense à les en em])ècher; que, d’autre part, les fermiers, ber V gers, bouviers, qui amènent leurs bestiaux, sont « nécessaire- ' ment » accompagnés de plusieurs chiens, lesquels s’empressent d’aller rôder dans les échaudoirs, on comprendra alors l’infestatioti facile, l’infestation pres(|ue à coup sûr, de toute ; une catégorie de chiens : les chiens qui fréque^itent les abattoirs
(I) Dans un travait paru dernièrement {Ceiitralhl. f, Bakl. 1 Abi. (h'ig. Hd. X.WVI, X.X.WII, lOOi), Liciitentieu) a apporté, sur ce point, des documents pi-écis (|ui concoiatenl assez bien avec les observations que nous avions pu faire nous-mème depuis ((uatre ans. Licutenueu) a trouvé une proportion de “/„ de kystes fertiles cliez l(> mouton, de cSO "/o <‘tiez le porc, et seulement de V„ cliez le Ixeuf. Xos constatations personnelles nous feraient estimer ce dernier cbilïre encore sensiblement trop fort.
urbains. A cette catégorie d’animaux, il faut immédiatement et étroitement assimiler les chiens de fermes, les chiens de troupeaux auxquels, dans les tueries particulières, à la campagne (surtout dans certains pays d’élevage), on jette à manger les viscères contaminés qu’on ne peut utiliser.
Le rcMe du « chien d’abattoir » — nous donnerons à cette qualification l’acception la plus large — , dans l’étiologie de l’écliinococcose humaine et vétérinaire, est primordial. C’est là une notion qui n’était d’ailleurs pas passée inaperçue des observateurs, surtout de ceux qui ont étudié la maladie dans certains pays où elle constitue un véritable fléau. Mais il nous a paru que cette donnée étiologique n’avait pas été sutïisamment mise en valeur dans les livres.
Ce n’est pas à dire, bien loin de là, comme le fait remarquer Moniez, que seuls les chiens circulant dans les abattoirs ou autour des boucheries, puissent prendre le ténia spécifique. Moxiez raconte, par exemple, avoir vu un jour à Lille, « les enfants d’un charcutier jouant à la balle, en pleine rue, avec des hydatides bien élasti([ues : un chien suivaitattentivement le jeu des enfants, avalant les hydatides aussitôt (jiie l’une d’elles tombait à terre ». — Le a mou » qu’on donne en nourriture auxcliienset aux chats ne peut-il pas recéler, à l’occasion, quelque kyste fertile affaissé? La chose est fort pos sible (2). Et l’on peut imaginer d’autres modes de contamination.
Mais dans la pratique, il faut le dire, pareille infestation (( accidentelle » des animaux doit être relativement rare. Les chiens d’agrément, les chiens d’appartement, les chiens
(1) Nous tenons de M. Jouelto, vétérinaire aux abattoirs de la Villette, ce renseignement en vérité peu surprenant, (|u’un grand nombre de chiens frécpientant ces abattoirs sont atteints du ténia échinoco({ue.
(2) Cne prali(iue déploral)le, en usage dans la j)lupart des villes, rend cotte éventualité bien prot)al)le : les boucliers sont autorisés à vendre les viscères envahis par les kystes, comme «nourriture pour cliiens et pour chats ». Nous reviendrons d’ailleurs sur ce point lorscpie nous étudierons la propliylaxie de la maladie.
ÉTIOLOGIE
(le garde, qui ne sortent guère de l’habitation, ne sont, tout au moins dans les villes, qu’exceptionnellement porteurs du ténia écliinocoque. Aussi la notion de (( chien vivant dans l’intimité du malade », qu'on trouve consignée dans la plupart des observations, est-elle insutfisante ; sa valeur étiologi(jue n’est que relative. Ce qu’on doit surtout rechercher, à ce point de vue, c’est la fréquentation, par le malade, du (( chien d’abattoir ».
Nous possédons maintenant la clé qui va nous permettre de reconnaitre ce qu’il y a de parfaitement exact dans une série de propositions générales, émises par différents obserj vateurs, et qui, loin de s’opposer les unes aux autres, se complètent mutuellement et se précisent.
Depuis les observations de Krahbe et de Flxsen, on admet I que la fréquence de la maladie liifdatique dans un pays y est I proportionnelle au nombre des chiens. Cependant nous voyons I M.vdelüxg déclarer, en 1885, que (( c’est une erreur d’at- ^ taclier au nombre des chiens dans un pays, l’importance i qu’on luiattribue toujours et toujours, pour y éclairer la fré- I quence de l’échinococcose ». Pour lui, « le nombre des possi- I bilités de développement de la maladie échinococcique dans ! im pays dépend du nombre des bestiaux qu'il renfenne ».
I Peiper a donné, à son tour, un autre critérium : (( La fréquence ! de l’échinococcose humaine dans un pays est proportionnelle à la fréquence de la maladie hydatique parmi les bestiaux du pays ». VA il apporte, à l'appui de cette proposition, des statistiques très démonstratives. — On pourrait dire encore que : la fréquence de l’échinococcose, chez l’homme comme chez les animaux, est directement en rapport avec la fréquence du I ténia échi7wco(jue chez les chie^is de la région. Les renseigne- I monts sont malheureusement peu nombreux, à cet égard; on * n’en possède guère que pour trois ou quatre pays ; ils viennent, j d’ailleurs, enlièrement à l’a|)pui de cette dernière proposition,
I ainsi qu’on va le voir.
Nous allons, on elîet, retrouver réalisées ces dilîérentes I conditions générales de développement de l’échinococcose
liuniaine, en étudiant la distribution géographique de la maladie. Trois pays constituent ce qu’on a appelé les (( terres classiques de la maladie liydati(iue » ; ce sont: l’Islande, l’Australie et la Républi(iue Argentine. A cette dernière, on doit aujourd’hui associer rUruguay.
Ce sont surtout les travaux de Krabbe (1863) et de Fixsen (1867) qui ont apporté des renseignements précis sur l’extrême fréquence et sur l’étiologie de l’échinococcose en Islande. Schleissxeb admettait que 1/8, Thorstensen que 1/7, Eschrigh ({ue 1/6 des Islandais étaient atteints de kystes. Mais Krabbe et les auteurs qui vinrent après lui, ont montré qu’il y avait dans ces chiffres une grande exagération : Finsen a trouvé une proportion de 1 kyste pour 27 malades et Jonassen de 1 kyste sur 61 malades. — Les bestiaux sont fort nombreux dans le pays : on y comptait, en 1861, 488 moutons et 36 bœufs pour 100 habitants. Une grande paydie de ces animaux sont atteints d’échinococcose. Le nombre des chiens est très élevé, au moins d’une manière relative, puisqu’on compte 1 chien pour 3,o habitants. Ces chiens sont atteints du ténia échinocoque dans la proportion de 28 “/o (Krabbe). — On le voit, les facteurs étiologiques de la maladie se trouvent réunis au complet. Le renseignement suivant, donné par Krabbe, vient achever la démonstration pathogénique, en précisant la notion du « chien d’abattoir » : « Les chiens islandais, maigres et affamés, sont toujours présents là où on abat le gros et le petit bétail, et les Islandais leur abandonnent les poumons elles foies qui renferment des hgdatides et ne peuvent servir à la nourriture de l’homme ».
La fréquence des kystes hydatiques en Australie est depuis longtemps connue. Les travaux et les statistiques de D. Thomas (1885-1894), de Gbaham (1891), de Stirling (1895), fournissent des renseignements fort intéressants à cet égard. Ils montrent (jiiela morbidité humaine par échinococcose varie beaucoup suivant les provinces. La colonie de South-Australia vient en tète de liste avec le chiffre de 1 kyste (exactement : 0,99) par 100 malades; la province de Victoria arrive ensuite avec une proportion de 0,64 "/o- Dans certains hôpitaux, le
ÉTIOLOGIE
nombre des kystes soignés est encore plus grand : c’est ainsi qu’à l’hôpital Mount Gambier (S. A.), on observe 1 kyste sur()8 malades; à l’hôpital Colac (Vict.), la proportion atteint le cbilTre de / Jxijste pour 41 uialades (Stirling). — Dans ce pays d’élevage, où les troupeaux abondent (2.689 animaux herbivores pour 100 habitants) — et plus spécialement les troupeaux de moutons — les bestiaux sont contaminés en grand nombre. Quant au nombre des chiens, qui « ne peut être donné même approximativement » (Graham), il est surtout élevé dans les campagnes. D’après Thomas, les chiens de berger y seraient infestés par le ténia écbinocoque dans l’énorme proportion de 43
Fn Argentine, Vegas et Craxwell ont pu réunir 970 observations de kystes hydatiques traités, en 20 ans, dans les bôj)itaux de Buenos Aires. La fréquence de l’échinococcose dans ce pays augmente, d’année en année, avec une rapidité véritablement « alarmante ». On en jugera par les i cbilTres suivants: de 1877 à 1887, on n’avait observé que 19 cas ûe cette maladie; or, dans la seule année 1888 89, on en compte 23; puis en 1890, 24; en 1892, 44; en 1894, 62; en I 1895, 85; en 1896, 124; en 1897, 166; en 1898, 197 (1). La ville I de Buenos-Aires ligure dans la statistique pour le chiffre de 309 cas. La province de Buenos-Aires est du reste la plus contaminée: c’est qu’elle constitue la grande zone d’élevage de la Bépublique Ai gentine. On y comptait, au dernier recen- ' sement, près de 9 millions de bœufs et plus de 52 millions 1 de moutons. Les « vessies d’eau » (comme on les appelle vulgairement dans le pays) sont d’observation extraordinairement fréquente chez les bestiaux: oO "/o des bœufs, et 40 à 60 “/o des moutons en sont atteints! Pour garder les immenses troupeaux, il existe de véritables « meutes de chiens ». Enfin, disent Vegas et Cranwell, « une cause qui contribue à la
(t) Vkras et Chanvvell ont apporté, il y a <|iielqiies mois, une nouv(*lle contribution à cette statisti({ue ; ils complètent les chiffres ci-dessus: en UM)2, 205 h'ijstes ont été opérés dans les b()pitaux de Muenos-Aires. {lier, de lu Soc. niéd. argent,, mars-avril 19Ü4,
diffusion de la maladie hydatique est le peu de soin qu’on prend, en général, à la campagne, delà nourriture des c/iiens, qu’on alimente avec des viscères infestés ».
La fréquence de la maladie hydatique dans l Uruguay n’est pas moindre qu’en Argentine, si même elle n’est pas plus grande encore; et elle parait y faire également de rapides progrès. Mackiaon et Oliver ont, dans ces derniers temps, jeté un cri d’alarme à ce sujet. De l’année 1896 à 1900, la morbidité hydatique à l’hôpital de la Charité de Montevideo a été de 1 kyste pour 187 malades. Si l’on divise les malades en habitants de Montevideo et habitants de la campagne, on trouve, pour la ville, une proportion de 1 pour 684, tandis qu’elle est de 1 pour 89 pour la campagne. « La fréquence de l’affection, dit Oliver, est parallèle à la richesse des régions en troupeaux, et surtout en moutons ». Dans le département de Flores, on compte jusqu’à 94 animaux par habitant. Des constatations faites dans les abattoirs il résulte que les brebis et les porcs sont affectés de kystes avec une fréquence qui varie entre 20 et 60 Vo- Que les viscères malades soient mangés par les chiens — « et c’est ce qui arrive généralement » — et l’on comprend que ces animaux soient fréquemment et abondamment infestés. « D’après plusieurs observateurs, dans les régions d’élevage le chien est infesté par le ténia échinocoque dans la proportion de 30 °/o » (Oliver). Et selon les calculs de Macklxon, on compterait, dans la République de rUruguay, 1 clden pour 3 habitants!
Quelques contrées européennes paient à l’échinococcose un tribut qui, pour n’être pas comparable à celui des pays précédents, n’en est pas moins sufïisamment lourd : c’est plus particulièrement le cas du Mecklembourg et de la Poméranie (1).
A Rostock. la fréquence des kystes trouvés aux autopsies est de 2,43 Les animaux sont atteints d’échinococcose en
(1) A plusieurs reprises et récemment encore {Liecnicki Viestnik 1904, n“ 1, anal, in Z. f. i)in. Médiciu\90i, p. 681),Pericic a attire l’attention sur la fréquence de la maladie hydatique en Dalmatie.
ÉTIOLOGIE
grand nombre: bœufs 29 "/o, moutons 33 "/o? porcs 4,4 Vo (Ostertag). On compte 1 chien pour 18 habitants, et Madelung nous apprend que Thierfelder et Neelsen ont « fréquemment » rencontré le ténia échinocoque chez les chiens qu’ils ont examinés.
A Greifm'ald, la proportion de kystes découverts aux autopsies est de 1,48 “/o- La Poméranie est très riche en bétail: 44 bœufs, 180 moutons et 40 porcs pour 100 habitants. Ces animaux sont communément atteints d’échinococcose : bœufs 10,7 Vo, moutons 18 Vo, porcs 8"/o (Ostertag). La proportion de chiens par habitants est de 1 pour 24 dans les villes, et de 1 pour 8,5 dans les campagnes. « Presque toute famille de paysan possède un chien. Celui-ci accompagne partout son maître; il a tous les jours l’occasion d’approcher le bétail dans les pâturages, où il dépose ses matières fécales » (Peiper).
En France, les kystes hydatiques sont beaucoup moins fréquents. Certaines régions semblent cependant assez sérieusement contaminées. C’est ainsi que la région landaise envoie chaque année dans les hôpitaux bordelais un nombre important de malades atteints d’échinococcose : Courtix, Vitrac, Cras (1), et plus récemment Daraignez (1902), ont insisté sur ce fait. — D’autre part Arnould, Vital, LAVERAN,et dernièrement Lemaire (1903), ont attiré l’attention sur la fré- (Iiience des kystes hydatiques en Algérie (2).
Hécemment (août 1903), Géraud a signalé la fréquence relative de l’écliinococcose en Tunisie. D’après cet auteur, l’étiologie des kystes, dans la région où il a recueilli ses observations, serait très spéciale : « ingestion d’œufs de ténia
(1) « Les malades porteurs de kystes hydatiques se rencontrent fré(iuemment dans les hôpitaux de Bordeaux. Ces malades le plus souvent viennent du département des Landau, où grôceà l’hygiène malheureusement déplorable des habitants, à leur contact avec les troupeaux et les chiens, le parasite trouve, par l’alimentation, une porte d’entrée facile dans leur organisme » (Gras).
(2) 11 est à peine besoin de faire remarquer que ce sont deux régions'où se prati<jue en grand l’élevage des moutons; et, pour ce (jui est plus spécialement des brebis algériennes, nous savons (lu’elles sont fréquemment atteintes de kystes bydatiques.
par les légumes cultivés en champ (V épandage ; à Tunis on ii'eii consomme pas d’autres )) (1).
Rouen passe pour être une des villes de France où l’échinococcose est la plus commune. Cette réputation lui a été value par une communication de Leudet à la Société de Biologie, en 1856. Dans ce travail, le célèbre clinicien attirait l’attention sur la (( fréquence des entozoaires à Rouen », et principalement « des hydatides » ; dans la seule année 1855, il avait pu rencontrer, aux autopsies, 6 kystes du foie sur près de 200 ouvertures de cadavres. Quelques années plus tard, en 1860, Leudet écrivait qu’une plus longue pratique n’avait fait que le confirmer dans son opinion.
Nous avons essayé, depuis notre arrivée dans cette ville, de nous faire, sur ce point, une idée personnelle, au moins approximative et provisoire. Nous avons, pour cela, puisé à trois sources. — Nous nous sommes d’abord enquis, auprès de nos collègues des hôpitaux, du nombre de kystes hydatiques qu’ils ont eu l’occasion d’observer, tant dans leur clientèle privée qu’à riiôj)ital, depuis f|u’ils exercent à Rouen (116.000 habitants). Voici les renseignements que nous devons à leur obligeance. Les 12 médecins et chirurgiens que nous avons interrogés à ce sujet ont observé, au total, 58 kystes pendant une moyenne de 15 ans ; 4 kystes du poumon, 2 kystes musculaires, 1 kyste du cerveau, 1 kyste de la colonne vertébrale et 1 kyste de la région profonde du cou; les 49 autres cas concernaient des kystes du foie : parmi eux.
(1) Des renseignements qui nous ont été donnés par notre collègue le D^ Charles NIgolle, Directeur de l’Institut Pasteur de Tunis, nous engagent à faire quehpies réserves au sujet de la pathogénie invoquée par Géraud. La fréciuence relative de l’échinococcose dans la région tunisienne n’en est pas moins très réelle, comme nous le confirmait dernièrement le D" Brunswig Le Bjhan (de Tunis) : « Les kystes hydati([ues sont fré(juents dans la population
tunisienne, nous écrivait-il; il n’est pas de semaine où je n’aie l’occasion d’en opérer chez des indigènes. »
Les kystes hydatiques seraient fréquents dans le département du Gard. En 10 ans, Beboul a pu en observer 30 cas (cité par Gau, Thèse Montpellier 1904, p. 15).
ÉTIOLOGIE
trois étaient compliques de kystes du péritoine (1). Nous devons faire observer (lu’un certain nombre de malades ne provenaient pas de la région étroitement rouennaise : c’est ainsi qu’il en venait de bouviers, Bolbec, Fécamp, du Havre, etc. — En second lieu, une analyse de la statistique des hôpitaux de Rouen nous a donné les chiffres suivants, pour une période de dix ans (1888-1898; — la statistique n’a plus été publiée depuis 1898) : Sur uu ensemble de 37.G8G malades soignés durant cette période dans les services de médecine et de chirurgie générales (2), on relève un total de 18 kystes hydatiques, soit approximativement / kyste pour 2.000 malades. — Enfin nous devons à nos collègues les 1)’^" Bruxon et Lerefait, des chiffres plus précis, basés sur des vérifications anatomiques. Sur près de GOO autopsies, le D’’ BrUxNon a rencontré
3 kystes' hydati(|ues ; de son côté, le D’' Lerefait a trouvé
4 kystes sur un ensemble de 500 autopsies : soit, en additionnant les deux statistiques, une proportion de 0,63 %.
Quant au nombre des chiens dans la région rouennaise, il résulte de l’enquête que nous avons faite auprès de la Direction des Contributions directes de Rouen, que, pendant l’année 1903, on comptait 77.57G chiens imposés dans l’ensemble du département de la Seine Inférieure (853.883 habitants). Une étude plus précise des statisticiues nous a montré (ju’il existait 1 chien pour 20 habitants dans l’ensemble des grandes villes, et 1 chien pour 8,3 habitants pour les petites villes et la campagne.
Nous aurions voulu pouvoir joindre à ces renseignements deux autres données importantes : celle de la fréquence des kystes hydatiques chez les bestiaux de la contrée, et celle de la fré(juence de la contamination des chiens par le ténia échinocoque. Nous n’avons ])oint encore eu l’occasion de faire
(1) Nous avons eu, cette année même, l’occasion d’observer sept nouveaux casde kystes hydati(iiies(5 du foie,l du rein, etl du bassin). D’autre part nous avons examiné, avec notre collègue A. Martin, une maladeatteinte, sans aucun doute, de kystes multiples du péritoine.
(2) De ce cliitlre sont exclus les services de militaires, de vénériens, d'enfants et d’accouchement.
d’observations pour ce qui a trait au second de ces points. Quant au premier, il nous a été impossible de trouver aucun cliilïre précis à sou sujet, les « échinocoques » ne ligurant pas, jusqu’ici, dans la statistique des abattoirs de Rouen (1).
Nous nous proposons, au surplus, de poursuivre et de compléter cette petite enquête sur l’échinococcose en Normandie. Il serait à désirer (jue des enquêtes analogues fussent faites dans les autres contrées, en France ; elles apporteraient, sans nul doute, des documents d’un grand intérêt au point de vue de la prophylaxie de la maladie hydatique.
Une notion étiologique importante peut être tirée de la profession des malades. L’échinococcose, exceptionnelle chez les marins, comme le faisait remarquer Budd, s’observe chez les habitants de la campagne plutôt que chez les citadins. Oliver, nous l'avons vu plus haut, donne des chiffres très démonstratifs à cet égard. Finsen avait autrefois constaté, en Islande, que la maladie hydatique frappe de préférence les agriculteurs, et plus précisément les pasteurs. En Australie, Richardson et Cutt avaient noté, de même, que le plus fort contingent de malades était fourni par les bergers. L’étiologie canine, telle que nous la connaissons, explique facilement le fait.
Il convient de faire observer ici que, dans les campagnes agricoles de nos pays, les conditions étiologiques de l’échinococcose sont infiniment plus restreintes et plus circonscrites que dans les vastes territoires d’élevage australiens ou argentins, où la « graine » est positivement diffuse. Et ces conditions ont naturellement tendance à se préciser encore dans nos villes européennes.
(1) Le vérificateur des viandes aux abattoirs de Rouen a fait, à notre demande, des observations précises sur ce point, durant plu sieurs mois de la présente année. Il en résulte (jiie la proportion des cas d’échinocoques chez les animaux de la région serait de 1 Vo pour le bœuf, et de 0,45 Vo pour le mouton. Les kystes du porc sont rares à Rouen.
ÉTIOLOGIE
Si l’on se rappelle l'importance patliogénique du « chien d'abattoir » proprement dit, on ne doit pas être surpris de voir les bouchers et les charcutiers payer, dans les villes, un tribut particulier à la maladie. Peiper, sur 110 cas, a relevé 8 bergers, 3 vacliers, et 8 bouchers (7,27“).
Parmi les 43 malades atteints d’échinococcose que nous avons eu l’occasion d’observer pendant notre séjour dans les hùpilaux de Paris, nous avons trouvé : une marchande aux halles centrales (qui était en contact journalier avec des bouchers et leurs chiens), un charcutier, une femme de boucher et unenièce de boucher. Depuis notre arrivée à Rouen, nous avons observé, avec notre collègue le A. Martin, deux malades atteints de kytes du foie : l’un d’eux était un boucher. Ainsi, sur un total de 45 cas, nous retrouvons 5 fois au moins l’étiologie du chien spécifique : soit dans 11 Vo des cas. S’agit-il simplement d’une série?
Dans la petite statistique rouennaise que nous avons mentionnée plus haut, nous avons relevé, en plus du boucher opéré par le D" Martin, trois autres bouchers et un charcutier. Proportion : 8,6Vo. Et nous ferons remarquer que les rensei gnements au sujet de la profession des malades nous ont fait défaut pour un nombre important de cas. — Nous signalerons encore, à ce sujet, le fait d’un malade (opéré d’un kyste hyda- I tique du foie, par le D" Cerné) qui habitait au voisinage I immédiat de l’abattoir, — et dont les chiens rôdaient fréquemment dans cet établissement, comme nous avons pu l’ap- I)rendre de M. Veyssière, vétérinaire des abattoirs de Rouen.
Des divers faits que nous venons de grouper, nous rapprocherons enfin, malgré son imprécision, le renseignement suivant que nous tenons des vétérinaires de la Vülette: plusieurs de leurs bouchers ont été opérés de kystes hydatiques (1). — 11 y aurait également là, nous semble-t-il, une statisti(jue intéressante à établir.
11 est aisé de concevoir (pie plusieurs individus se trouvant
(i) Rappelons que le cas de kyste hydatique herniaire rapporté l’année dernière, par Reclus, à la Société de chirurgie, concernait un boucher. — R. Petit publiait, d’autre part, il y a quelques se-
soumis dans un même milieu, dans une même famille, aux mêmes chances de contamination, puissent être parallèlement atteints par la maladie. Fixsen nous apprend que « autrefois on regardait, en Islande, les échinocoques comme héréditaires )). On peut admettre plus simplemeut, ajoutait-il, « que les parents et les enfants ayant vécu dans des conditions identiques, ont été exposés au même degré à l’introduction de ces parasites. »
De fait, nous avons pu, au cours de nos lectures, réunir plusieurs observations d’échinococcose familiale : Posadas opère successivement un enfant de 3 ans, atteint d’un kyste du foie, et sa sœur présentant un kyste hydatique du cou. Schwartz intervient, à deux années de distance, chez deux sœurs âgées, l’iine de 23 ans, et l’autre de 22 ans, atteintes toutes deux — coïncidence curieuse — d’échinococcose péritonéalegénéralisée, consécutive à la rupture spontanéeet latente d’un kyste du foie. Sabrazès diagnostique un kyste hydatique du foie chez une femme de 23 ans dont le frère a été opéré également d’un kyste du foie. Daraignez opère, en juin 1900, une femme de 40 ans atteinte d’un kyste hydatique du foie; en octobre de la même année, il intervient pour la même atïection chez un frère de cette malade, âgé de 25 ans. Escalier opère un kyste hydatique du cerveau chez une jeune fille de 21 ans : une sœur de cette malade avait été traitée chirurgicalement d’un kyste du foie, dans un hôpital d'enfants. Nos collègues Cerné et Martin ont opéré, à un an d’intervalle, une mère et sa fille atteintes, la première d’un volumineux kyste du foie, la seconde d’un kyste de la colonne vertébrale. — Nous avons eu nous-mème l’occasion d’examiner, dans le service de Quénu, une fillette de 13 ans atteinte de deux gros kystes du foie, enfant dont la tante avait été opérée, dans le même service, d’un kyste du foie compliqué de kystes secondaires multiples du péritoine (Obs. XCV bis de notre thèse inaugurale) (1).
maines {Tuberculose inf antile, 15 oct. 1904, p. 203), un cas de kyste du foie observé chez l’enfant d’un boucher.
ÉTIOLOGIE
L’écliiiiococcose hépatique parait être légèrement plus fréquente chez la femme que cliez rhomiue. Certains auteurs ont voulu expliquer le fait par une influence traumatique exercée sur le foie par le corset ; nous allons revenir dans un instant sur cette hypollièse d'nn traumatisme localisateur. Au sujet du sexe des individus atteints, nous devons dire que la statistique de Fixsex donne un nombre de femmes très supérieur à celui des hommes : 172 contre 73. Mais, dans les statistiques iiuportantes comme celle qui a été apportée par Vegas et CiiAXWELL, on trouve un chiffre à peu près égal d’Iiommes et de femmes : sur 970 cas de kystes hydatiques en général, les homme figurent 490 fois, les femmes 480 fois ; sur ce nombre total, il y avait 644 kystes du foie : 316 chez rhomme, 328 chez la femme.
La notion d’àge est plus importante. Tous les auteurs s’ac cordent à dire ijiie le maximum de fréquence de la maladie s’observe de 20 à 30 ans. Ils ajoutent généralement que l’affection est rare dans renfance et la vieillesse (2). Exacte en ce ({ui concerne les vieillards, cette opinion est certainement trop absolue pour ce qui est des enfants. Nous avons, après l‘o.\Tou et Rathery, insisté dans notre thèse sur la fréquence probable des kystes méconnus de l’enfance. Vegas et Cranwell ont apporté, depuis, des chiffres qui montrent la fréquence
(1) Nous pouvons, aujourd’hui, ajouter un nouveau fait aux précédents. Notre collègue A. Martin a opéré dernièrement un kyste hydatiijue de la cavité pelvienne, chez une femme de 30 ans dont le père avait été soigné, il y a une dizaine d’années, par le D" Fetitclerg, pour deux kystes du foie (un premier à contenu limpide, guéri par ponction suivie d’injection de sublimé; un second bourré d’bydalidesetsuppuré, traité par l’incision). Ce malade, cultivateur, avait possédé pendant 14ans unechiennequi fré([uentaitassidùment un éijuarrissage immédiatement voisin de sa ferme La malade du D' .Martin, qui nous a donné ces renseignements, nous a raconté (pie, enfant, elle avait joué avec ce chien, dans la ferme de son père, pendant plus de six ans.
(2) (( On observe l’alfection très rarement chez les enfants, rarement aussi chez les vieillards » (Schwartz). « Maladie de l’ège adulte, le kyste bydati(iue du foie est aussi rare chez l’enfant que chez le vieillard » (Chauffard).
fiO
absolue de l’échinococcose chez les enfants, en Argentine. Leurs 948 observations utilisables à cet égard se répartissent ainsi :
de 4 à 40 ans : 435 de 44 à 20 ans : 200 de 21 à 30 ans ; 262 de 31 à 40 ans : 190 de 41 à 50 ans : 108 au dessus de 51 ans : 53
Si, dans cette statistique, on additionne le nombre des kystes observés jusqu’à l’âge de 24 ans, on voit qu’il constitue plus du tiers des cas (35,3 Vo)- Dans la statistique de Finsen, il est vrai, ce nombre forme seulement le quart (24 °/o), et dans celle de Neisser, le cinquième des cas (19 "/»)• La fréquence des kystes du jeune âge dans la République Argentine s’explique certainement, en partie, comme le remarquent Vegas et Cranwell, par le fait que dans ce pays d’élevage « les enfants, surtout à la campagne, jouent continuellement avec les chiens )). Mais le grand nombre de kystes opérés chez les enfants, dans ce pays, tient probablement aussi à ce que les cliniciens argentins, ayant l’attention attirée sur la maladie, la dépistent plus tôt. Nous l’avons déjà dit dans notre thèse, « un grand nombre des kystes qu’on diagnostique et qu’on opère chez l’adulte remontent bien probablement au jeune âge ». C’est aussi l’opinion de Madelung : a Les kystes hydatiques, écrit-il, se développent en général extraordinairement lentement. A mon avis, l’infestation pour la plupart des kystes apparaissant chez l’adulte, remonte à la première enfance » (1).
11 est enfin une cause adjuvante de la maladie hydatique, à laquelle les cliniciens ont, de tout temps, réservé une place spéciale : c’est le traumatisme. On a attribué au traumatisme
(1) En réalité, comme le font justement observer Vegas et Cranwell dans un travail tout récent (mars-avril 1904), l’âge n’exerce par lui même aucune iniluence, aucune prédisposition : il s’agit simplement d’une question d’exposition à la contamination.
ÉTIOLOGIE
une double influence sur la localisation et sur V évolution des kystes. Et les auteurs, se répétant à l'envi depuis trente ans, invoquent invariablement, à l’appui de cette opinion, l’autorité et les faits de Tillaux, de Boncour, de Danlos, de Kirmisson, de Marguet. — Or, après avoir repris, une à une, les observations en question, nous sommes arrivé à cette conclusion que la notion classique du traumatisme déterminant la localisation du parasite est bien certainement inexacte, et doit être délinitivement abandonnée.
Aies examiner sans parti-pris, en effet, pas un de ces faits n’est démonstratif ; beaucoup n’ont réellement aucune valeur. D’ailleurs, le médecin est presque toujours obligé de s’en fier sur ce point, à ce que raconte le malade. Et l’on sait les préjugés populaires au sujet des «coups)); on connaitlatendance naturelle des malades à trouver une explication sinqileàleur mal, et la facilité bien humaine aivec lequcUe ils schématisent et précisent rétrospectivement — avec la plus parfaite bonne foi, d'ailleurs — un fait cependant mal observé. — Dans trois de nos propres observations, les malades ont attribué leur kyste à un « coup » reçu antérieurement dans la région, — et ils tenaient beaucoup à cette explication. 11 nous a suffi d'analyser les faits pour voir que c'était bien à tort, manifestement, que ces trois malades incriminaient le traumatisme: dans un cas, le choc avait porté à 20 centimètres, au moins, du point occupé par le kyste, et dans les deux autres cas la contusion s'était produite quelques mois à peine avant la découverte fortuite d’un kyste volumineux.
On ne s’est pas borné à relever, dans les antécédents des malades, soigneusement fouillés à ce point de vue, l’existence, la coïncidence d’un traumatisme, plus ou moins exactement localisé au siège de la tumeur, — et les cliniciens devraient bien se rappeler ce que Claude Bernard pensait du post hoc, ergo propter hoc «des médecins )), — on a cherché l’explication du fait. On l’a facilement trouvée dans une hémorragie, une congestion, une fluxion traumatiques locales, qui «appelleraient » dans le foyer contus un embryon hexacanthe circulant — par hasard — dans le courant sanguin de la région. Et comme le
raisonnement par analogie est également cher aux médecins, on a rappelé, à ce propos, les travaux de Verneuil sur les rapports du traumatisme et des diathèses ; on a rajeuni l’ancienne «diathèse vermineuse », et comparé l’échinococcose à l’infection staphylococcique, à la tuberculose ; et, exhumant les vieilles expériences de Klencke, on les a assimilées aux expériences classiques de Max Schüller et de Rosenbach. Comme si la septicémie microbienne diffuse, prolongée, répétée, qu’on observe fréquemment au cours de la tuberculose, par exemple, était comparable à l’infestation probablement unique dans la vie (Leuckart), à la « septicémie» (?) purement momentanée (elle dure la moitié d’une révolution sanguine), qui consiste dans le transport par le sang, jusqu’au réseau capillaire où il est arrêté par ses dimensions, d’un volumineux embryon, le plus souvent unique (dans presque toutes les observations invoquées, en effet, les malades sont porteurs d’un seul kyste)! Et même pour ce qui est des relations du traumatisme et de la tuberculose, ne connaît-on pas les aperçus nouveaux qui se sont fait jour sur la question, dans ces dernières années? « Les conditions capita'ies et presque constantes de l’éclosion des lésions tuberculeuses locales à la suite des traumatismes sont : le siège même du traumatisme, et l’existence préalable au point contusionné, de lésions tuberculeuses latentes » (Mosny).
Mais on a aussi admis — et c’est Finsen qui a, le premier, émis cette opinion — que le traumatisme agissait parfois en donnant une sorte de « coup de fouet » au développement d’un kyste préexistant. A l’appui de cette hypothèse encore, les auteurs n’ont apporté que des faits discutables, nullement convaincants, à notre avis.
Il est cependant une circonstance dans laquelle cette action est réelle ; nous en avons réuni plusieurs exemples dans notre thèse, en même temps que nous en indiquions la pathogénie : le traumatisme peut donner un « coup de -fouet » au parasite, en déterminant sa midtiplication sur place ou dans son voisinage, par le processus de l’échinococcose secondaire locale ou diffuse, après éclatement de la vésicule mère. Ce
ÉTIOLOGIE
processus s’observe surtout dans les kystes périphériques (musculaires, osseux).
Pour nous, la principale vertu que nous reconnaissions au traumatisme — en laissant de coté la rupture, la multiplication sur place ou à distance, et la suppuration du kyste, (ju'il détermine fréquemment, — c’est de constituer parfois l’occasion qui éreille l’attention du malade — et du médecin — sur une tumeur préexistante, restée latente jusque là. Cette opinion est également celle de Sgholtz et de Gerulanos.
SYMPTOMATOLOGIE
L’anatomie pathologique, en nous montrant que la présence du parasite hydatique ne détermine guère d’altérations des tissus qu’à son contact immédiat, nous donne l’explication du coyitraste qui existe, dans la symptomatologie de l’échinococcose hépatique non compliquée, entre l’intégrité à peu près complète de l’état général, l’absence ou rinsigniliance des troubles fonctionnels, et d’autre part l’existence de signes physiques révélant une volumineuse lésion du foie.
La maladie hydatique est absolument latente à ses débuts, et l’on peut dire que son histoire clinique ne commence réellement qu’avec l’apparition de ta tuméfaction hépatique. Jusque là, la symptomatologie de l’échinococcosedemeure des plus vagues. Les troubles qu’on a voulu considérer comme caractérisant une (( période initiale » de la maladie, n’ont aucune constance dans leur existence, et encore moins dans leur groupement, et leur signification individuelle est véritablement banale : ce seraient des troubles digestifs divers, tels que inappétence, dégoût de certains aliments, des graisses en particulier (Dieulafoy), nausées, vomissements, diarrhée survenant après les repas (Bouilly). On a signalé d’autre part la tendance aux épistaxis. Plus importantes, peut-être, et plus fréquentes, quoique n’ayant encore rien de caractéristique, sont la sensation de pesanteur, de gêne dans la région du foie, l’apparition d’une névralgie intercostale, d’une douleur sourde et persistante au niveau de l’épaule droite. — Encore une fois, la valeur de ces symptômes dits (( avant coureurs »
SYMPTOMATOLOGIE
est des plus relatives. C’est par hasard, presque toujours, que le malade, resté jusque-là en parfaite santé apparente, constate un jour une augmentation de volume de son hypochondre, une tuméfaction de son creux épigastrique, sur laquelle il attire l'attention du médecin.
Sans doute, on pourra parfois voir survenir quelque complication révélatrice — que viendra traduire l’urticaire, par exemple — avant que l’existence d’une voussure quelconque n’ait été remarquée du malade ou du médecin. Mais, dans la règle, la tumeur est, pour l’un comme pour l’autre, le premier symptôme, et, de l’avis de tous les cliniciens, elle demeure, avec son ensemble de caractères très particuliers, le signe capital de l’alfection. — Nous la considérerons dans sa localisation la plus typique, du reste la plus fréquente, qui constitue la forme chondro-ahdominale de l’échinococcose hépatique.
Il est rare que le kyste, quand il a atteint un certain volume, ne s’accuse pas par une défo7^7nation extérieure de la région. Aussi commencera-t-on toujours par considérer attentivement la conformation de l’abdomen et de la base du thorax chez le malade déshabillé; on aura soin de l’inspecter successivement de face et de profil, en examinant même les différentes régions à jour frisant, et en les comparantavecles points symétriques. On sera alors frappé, souvent au premier coup d’œil, par l’existence d’une voussure plus ou moins circonscrite et saillante, qui siégera soit dans la région épigastrique, où elle exagérera, d’une façon généralement asymétrique, la saillie du ventre supérieur des muscles grands droits, soit dans riiypochondre, où elle fera (( bomber », élèvera plus ou moins et déjettera en dehors le rebord des fausses-côtes. Moins fré- (luemment, ce sont les côtes elles-mêmes qu’elle soulèvera, en écartant leurs espaces.
La palpation montrera la présence d’une tumeur à surface arrondie, régulière, lisse, absolument indolente, se distinguant du tissu hépatique avec lequel elle fait corps, par un caractère capital sur lequel a bien insisté ïrélat : la rénitence. Il ne faudrait pas, en effet, compter trouver de la
lluctuatioii au niveau de cette tumeur, bien que le contenu en soit liquide et la paroi mince : car le liquide hydatique est soumis à une pression élevée, qui tend fortement son enveloppe. Sauf exceptions, concernant surtout des kystes très volumineux, ce que l’on constate au niveau de la tumeur, même lorsqu’elle est superficielle, c'est une consistance à la fois ferme et élastique qui, dans les vieilles lésions, va parfois jusqu’à une véritable dureté.
La percussion donne, comme on s’y attend, une matité absolue, se continuant avec la matité hépatique; mais elle révèle en outre, dans certains cas malheureusement assez rares, un symptôme tout à fait particulier ; le frémissement hydatique.
C’est Briançon qui a, le premier, en 1828, montré toute la valeur de ce signe, observé avant lui, il est vrai, par Blatin (1801). Voici comment Briançon recommande de le rechercher : (( Lorsqu’on applique une main sur un kyste contenant des acéphalocystes, de manière à l’embrasser le plus exactement possible, en exerçant une pression légère, et qu’avec la main opposée on donne un coup sec et rapide sur cette tumeur, on sent un frémissement analogue à celui que ferait éprouver un corps en vibration : c’est le frémissement hydatique ». La percussion d’un sommier à ressorts, d’un « siège à élastique » suivant la comparaison de Davaine, permet d’obtenir une sensation absolument analogue. La manière de procéder indiquée par Briançon pour la recherclie du frémissement, nous parait d’ailleurs la meilleure ; c’est celle qui nous a toujours fourni le maximum d’intensité du pliénomène.
On a dit de ce signe qu’il avait le double défaut d’être absolument exceptionnel, et de n’étre pas pathognomonique. Personnellement, nous ne pouvons réellement le considérer comme aussi rare que le laissent entendre beaucoup d’auteurs (1), puisque nous avons eu l’heureuse fortune de le rencontrer six fois sur 36 cas examinés.
Beproche plus grave, le frémissement aurait été constaté
(1) Madelung ne l’aurait trouvé que 2 fois sur 52 kystes du foie.
SYiMPTOMATOLOGIE
dans des tumeurs liquides autres que des kystes hydatiques ; dans deux cas de kyste du ligament large (Segond, Abadie et Moitessier), deux cas d’hydrouéphrose (Langknbuch, Vebco), un kystedu mésentère (Laagenbuch), un kyste du cordon (Audion) (?), et même dans Tascite (Potain). Chauffard a observé plusieurs fois, « dans certaines ascites, chez des sujets jeunes à parois abdominales élastiques », une vibration (( tout à fait analogue » au frémissement hydati(|ue.
Si la percussion de certaines ascites donne parfois, en effet, une vibration rapide, d’ailleurs diffuse dans tout rabdomen, nous n’avous, pour notre compte, jamais perçu, en pareil cas, de sensation réellement comparable à celle du Ihrill hydati(|ue. Il faut bien dire, d’autre part, que c’est d’une façon bien exceptionnelle qu’on a pu rencontrer un tremblement plus ou moins analogue, dans les tumeurs liquides que nous avons énumérées. Et, bien f(ue Landau (cité par Langenbuch) dise avoir observé le frémissement dans un cas de « cystosarcome » du foie, nous pensons que, en pratique, on peut considérer le frémissement comme pathognomonique de l’existence d’un kyste hydatique, au moins lorsqu’il est perçu avec netteté au niveau d’une voussure du foie ou dans une région limitée de cet organe.
Quelle est la pathogénie du frémissement?
Le mécanisme physique et la signification anatomo-clinique du phénomène ont fait l’objet de nombreuses discussions. Briançon l’atlribuait à la présence et à la collision des vésicules tilles ; par des expériences fort bien conduites, il démontra que le frémissement atteignait son summum d’intensité lorscpie le kyste, bourré d’hydatides, ne contenait qu'une petite quantité de liquide. Mais plusieurs observateurs apportèrent des faits cliniques, dans lesquels Iç frémissement avait été rencontré alors (jue le kyste était « uniloculaire ». Davaine couclut d’expériences (ju'il institua à ce sujet, que plusieurs conditions sont nécessaires iiour la réalisation du phénomène : la superlicialité du kyste, une grande élasticité de paroi, un liquide fluide et soumis à une tensiôn moyenne. Küster trouva le frémissement dans un cas où il n’existait pas de vésicules-
filles, mais où im second kyste était accolé au premier. A son tour, Milian, ayant constaté le signe de Briançon an niveau d’un kyste que l’opération montra dépourvu de vésicules-filles, fit récemment de nouvelles expériences sur le même sujet. Remplissant des (( doigtiers», les uns avec de l’eau, les autres avec de la glycérine, sous des tensions diverses, il observa que le (( frémissement n’existait que dans les 'poches à eau suffisamment distendues ; il n’existait pas dans les poches molles ou remplies de glycérine ». Il en conclut que (( le frémissement est dii à la tension suffisante d’un liquide de densité égale ou voisine de celle de l’eau, et enfermé dans une membrane mince ».
Ce que nous pouvons affirmer, pour notre part, c’est que le frémissement peut s’observer dans des kystes contenant de nombreuses vésicules-filles sans renferme}^ traces de liquide dans la vésicule-mère commune. Il en était même ainsi dans tous les cas (au nombre de cinq) où nous avons pu vérifier l’état des kystes qui nous avaient donné le frémissement typi- ([ue ; par conséquent la tension de la poche par du liquide n’est pas indispensable. Voici, au surplus, quelles étaient, dans nos cas, les conditions anatomiques et physiques du phénomène: les hydatides vivantes étaient plongées côte à cote dans un magma de vésicules réduites à l’état colloïde; ce magma gélatiniforme donnait un certain « jeu » aux hydatides, il permettait la déformation alternative et rapide (sous l’influence du choc brusque) de leur membrane d’enveloppe mince, élastique et tendue, — il permettait, en deux mots, la vibration de ]eur surface. Chaque vésicule pouvait vibrer, dans ces conditions, comme vibre une hydatide isolée et libre, dans le creux de la main (1), et la somme des vibrations vésiculaires était transmise à travers la paroi du kyste sans être éteinte par du liquide. On peut même se demander si le magma
(t) Nous ne voyons d’ailleurs pas en quoi la petite expérience en question (la vibration d’une hydatide libre) démontre, comme le soutient Skgond, et comme l’ont admis après lui la plupart des auteurs, que le frémissement hydati(iue n’est pas dù à la vibration de piusieiirs hydatides.
SYMPTOMATOLOGIE
gélatiniforme ne tremblait pas pour son compte, sous le doigt percuteur.
\ous ne prétendons nullement, bien entendu, que ces conditions soient les seules qui réalisent le frémissement. Les observations de thrill hydatique obtenu en l’absence de vésicules-tilles ne sont pas contestables. Nous admettons du moins, avec la majorité des cliniciens (Frerichs, Tillaux, Terril- Lox, PoTHERAT, Létienne, etc.), que dans la règle le frémissement indique la présence de vésicides-füles nombreuses dans la cavité lufstique (1). Autrement dit, le signe en question permet de prévoir, avec une extrême probabilité, qu’on a affaire à la (( forme conqilexe )) de la lésion parasitaire, — indication qui a son importance au point de vue thérapeutique.
Combinée à la percussion, l’auscultation de la région hépatique fait percevoir uii bruit particulier, sur lequel Santixi, puis Fiaschi (1893) ont appelé l’attention (« rimbombo sonoro », « sonorita idatigena » des auteurs italiens ; « sonorous booming » des auteurs australiens). Rollet a observé ce bruit particulier dans un cas (1896). « A l’auscultation, dit il, on percevait un bruit absolument musical, presque identique à celui que donne une grosse corde à violon qu’on ferait vibrer près de la joue » (2). — Nous reviendrons sur l’utilisation qui a été proposée de ce « signe de Santini » pour le diagnostic de la multiplicité des kystes du foie.
Telles sont les données fournies par l’examen physique de la tumeur. Ajoutons que le foie apparaît ordinairement un peu hypertrophié, sans être abaissé. L’exploration de l’abdomen montre un ventre souple et indolent; la rate n’est pas
(1) Cette pathogénie, si elle n’est pas exclusive, est à coup sûr la plus habituelle ; elle explicpieen partie la rareté delà constatation (lu frémissement en clini([ue, la forme (( hydaticpie » des kystes étant beaucoup plus fré(juente que leur forme (( vésiculaire ».
(2) Nous avons pu constater récemment ce signe chez une malade de notre collègue le D'' Rataille, atteinte de plusieurs kystes volumineux du foie ; le retentissement sp(‘cial était très net, mais il était, dans ce cas, d’une tonalité basse, (jui l’aurait fait comparer plut(jt au bruit d’une corde de contrebasse en vibration, ou encore à celui d’un tambour peu tendu.
'ÎO
grosse; il n’existe pas d’ascite; on ne note aucune circulation Yeineuse collatérale. L’auscultation de la poitrine ne révèle, le plus souvent, rien d’anormal ; quelquefois cependant on découvre, à la base du poumon droit, une étroite bordure de frottements (pleurite diaphragmatique).
Quant aux signes fonctionnels, ils sont à peu près négatifs,
— et ce n’est pas le trait le moins caractéristique de l’affection, ainsi que nous le disions en commençant. Chez quelques sujets pourtant, le développement du kyste amène un peu de dyspnée; certains autres accusent une sensation de pesanteur, de douleur sourde dans l’hypochondre. Il est plus rare que le kyste détermine des douleurs aiguës : elles ont généralement alors le caractère névralgique (névralgie intercostale). Parfois cependant on a vu l’élément douleur dominer toute la symptomatologie, légitimant la description d’une véritable doulou7^euse de l’affection. Mais, en règle générale, on devra soupçonner et rechercher quelque complication
— rupture ou suppuration — lorsque des phénomènes douloureux, brusques et intenses, ou progressifs et persistants, surviendront chez un malade porteur d'un kyste hydatique.
Tant que le kyste n’est pas compliqué et que son volume reste modéré, les troubles dyspeptiques sont relativement rares; dans la règle, l’appétit est conservé et les digestions sont normales. On n’observe pas d’ictère. Pas plus que la douleur, en effet, l’ictère ne fait partie du tableau symptomatique habituel de l’échinococcose hépatique. Cependant, d’après Potherat, qui attache beaucoup d’importance à cette constatation, on observerait constamment chez ces malades la présence de pigments biliaires dans les urines. Récemment, il est vrai, à la Société de Chirurgie, on a contesté la constance et la valeur de ce signe. Pour notre part, nous l’avons trouvé souvent en défaut.
Depuis quelques années, enfin, l’attention a été appelée sur un autre signe, tiré de l’examen du sang : nous voulons parler de ï éosinophilie des kystes hydatiques (Achard et Loeper, Tuffier et Miliax, Memmi, Darguix et Trirondeau,
SYArPTOMATOLOGIK
Sabuazks) ; on a proposé d’on faire la base d’un a hémodiagnostic )) de l’éclnnococcose (1).
Cette éosinophilie est généralement modérée : elle oscille le plus souvent entre 4 et (S "/o; mais elle se montre parfois beaucoup pins élevée, atteignant les taux de 30Voetmêmede 40 Vo (Acuahi) et Ccehc). Dans sept cas non compliqués, où nous avons pratiqué l’examen hématologique, nous avons trouvé, à cet égard, les chilTres suivants: 12.7, 8.o, 7.8, 4.2, 3, 2.7, et I.4"/y. — L’éosinophilie s’atténue, disparaitméme complètement, en cas de suppuration du kyste. Il faut savoir d’ailleurs (|ue cette réaction peut faire défaut, en dehors de toute infection de la poche : V éosinophilie est inconstante. C’est ce (pront constaté Bezançon et E. Weil (cités par Ltmasset), CoruAUD et Hoche, Villard; elle manquait (1) de même, en dehors de toute complication, dans un, et même dans deux de nos cas personnels, comme on a pu le voir. — Nousajou terons que notre collègue E. Weil a pu s’assurer de son absence dans le sang d’un lapin chez lequel nous avions déterminé expérimentalement le développement de kystes échinococciques. L’absence d’éosinophilie ne saurait donc faire rejeter l’existence du parasitisme hydatique : sa présence seule possède une valeur diaçjnostique (Launois et E. Weil). — Mais les recherches hématologiques qui se sont multipliées dans ces dernières années ont montré que la réaction leucocytaire en question s’observe dans de nombreuses conditions (con-
(1) Sabrazès a montré ([UC « réosinophilie symptomatique des kystes hydatiques s’observe non seulement dans le sang, mais encore localement, dans l’atmosphère conjonctive qui circonscrit la membrane parasitaire ». Cette éosinophilie locale a été niée récemment par .Ienckel. C’est à tort. Nous avons pu la constater à maintes reprises non seulement dans la paroi des kystes du bœuf et du mouton, mais aussi, ({uoi({ue de façon assez inconstante, sur divers kystes de l’homme. D’autre part, elle se montrait particulièrement abondante — véritablement confluente — dans l’atmosphère de certains de nos kystes expérimentaux du lapin.
(Il On admet (pi’il y a « éosinophilie » ([uand létaux desleucoeyl(>s éosinoi)hiles atteint ou dépasse 3 “/o- Tuffieu, Rapport du Coiurrès de ehirurffie. 18 octobre 10(H.
valesceiice des maladies infectieuses, dermatoses, asthme, helminthiase, etc.) ; aussi sa constatation devra-t-elle toujours être interprétée avec de grandes réserves.
Ainsi, le plus souvent l’état général reste bon, les malades ne «maigrissent pas, ne souffrent pas, digèrent bien. On comprend, dès lors, que l’alfection demeure fréquemment et longtemps latente; on s’explique aussi que beaucoup de malades, ayant remarqué un jour une saillie anormale de leur épigastre, arrivent à ne plus attacher d’importance à cette «bosse «qui ne les gène que très médiocrement (1), et qu’ils continuent, insouciants, de vaquer à leurs occupations — jusqu’au jour où une complication les arrête.
Nous avons observé, dans le service de Picqué, à l’hôpital Bichat, un cas fort suggestif à cet égard. Un malade, âgé de 43 ans, arrivaitporteurd’une volumineusetumeur épigastrique qu’il se connaissait depuis l’âge de 1b ans : il avait été arrêté par une crise de coliques hépatiques déterminée par l’engagement d'hydatides dans ses voies biliaires. Malgré l’ouverture du kyste et le drainage biliaire, ce malade mourait quelques mois plus tard, d’angiocholite suppurée.
Il nous faut maintenant indiquer les particularités que l’affection doit aux localisations variées du parasite dans le foie.
Dans les cas de kyste rigoureusement central, d’ailleurs fort rares, la symptomatologie se réduit au signe : gros foie. On conçoit que la difficulté du diagnostic puisse être, alors, presque insurmontable. Le meilleur élément restera peut-être encore, en l’absence de toute déformation partielle du foie, le contraste entre la constatation d’une volumineuse hépatomégalie, de nature inconnue, et l’absence prolongée de tout trouble important des fonctions hépatiipies.
Lorsqu’il siège à la lace inférieure du foie, le kyste se déve-
(1) (( On trouve quelquefois des individus (pu, tout en portant d’énormes échinocoques dans l’abdomen, en souffrent peu, et travaillent môme avec une force surprenante » (Finsen).
SYMPTOMATOLOGIE
loppe ordinairement dans la cavité abdominale sans donner lieu à aucune déformation apparente du ventre; la palpation seule le révèle. D'abord cessile, il tend à se pédiculiser. Il constitue alors une tumeur globuleuse, rénitente, présentant souvent une certaine mobilité latérale. Cette tumeur est, suivant les cas, facilement perceptible immédiatement sous la paroi abdominale ou au contraire profondément située dans la région lond:)aire ; dans ce dernier siège, elle peut fournir le signe du ballottement rénal. Ses connexions avec le foie deviennent ])arfois ditliciles à reconnaître ; cependant on peut généralement constater que la tumeur suit les mouvements du diaphragme.
En o|)position avec ces kystes à évolution descendante (jui [leuvent prêter à confusion avec toute la série des tumeurs de l’abdomen, il existe une autre catégorie de cas dans lesquels le kyste, situé à la face convexe du foie, présente une évolution ascendante. La tumeur est alors entièrement logée dans la cage thoracique, qu elle peut envahir sans déterminer de déformation extérieure et en n’amenant, d’autre part, qu’un abaissement modéré du foie (Hanot). Toutefois, le kyste à développement thoracique se trahit habituellement par un certain élargissement des espaces intercostaux, et par un évasement unilatéral de la base du thorax.
Il nous a été donné d’observer, pendant notre internat, un exenq)le remariiuable de cette forme anatomo-clinique.
Il s’agissait d’une femme de trente ans — femme de boucher — chez hujuelle un médecin avait prati({ué, sept mois auparavant, la ponction évacuatrice simple d’un kyste du foie. Le kyste s’était reformé et faisait saillie au-dessous du rebord des fausses-côtes droites. La malade avait été prise, (luehiues jours avant son entrée à l’hôpital, d’accidents dyspnéicpies dont l’intensité s’était accrue rapidement. A l’examen, on constatait, dans la moitié droite du thorax, une matité absolue (pii remontait, en avant, jusipi’à deux travers (le. doigt de la clavicule, et (lui, en arrh're, occupait toute la hauteur (lu poumon. .Ampliation régulière do la moitié droite du thorax ; vibrations vocales extrêmement diminuées, non complètement abolies cependant. A l’auscultation, on constatait unsilence respiratoire complet en avant, sauf immédiatement sous la clavicule; en arrière
on percevait encore, jusque vers le tiers moyen du poumon, un murmure respiratoire lointain, môlé de crépitations éteintes. Pas d’égoplionie ni de pcctoriloquie aphone. A gauche, (jiielques rûles à la base du poumon. La pointe du cœur était reportée un peu vers la gauche. Cœur normal.
S’agissait-il d’une pleurésie droitecompliquant un kyste hydaticpie du foie? Ne s’était-il pas produit une rupture d’un kyste hépati(iuc dans la plèvre? Une ponction aspira trice, faite au niveau de la ligne axilaire postérieure, donna seulement ({uehiues gouttes de liquide; renouvelée un peu plus haut, elle évacua à peine 50 grammes de li([uide citrin dans leciuel l’examen histologique montra la présencede nombreux leucocytes et d’hématies, sans aucun élément échinococci({ue. — La malade mourait deux jours plus tard, au milieu d’accidents asphyxi(}ues, malgré l’évacuation chirurgicale de son kyste abdominal, faite in extremis.
A l’autopsie, on trouva la moitié droite de la cavité thoraciciue occupée, dans presque toute sa hauteur, par une volumineuse masse largementlohée, dont le point culminant dépassait le bord supérieur de la deuxième côte. Le cœur et le médiastin étaient modérément refoulés à gauche ; le poumon gauche était normal. Quant au poumon droit, on le trouvait étalé à la face postérieure de la tumeur, sous la forme d’une lame mince et compacte (son bord inférieur avait été maintenu par des adhérences, au fond du sinus costo-diaphragma tique); seul, son extrême sommet était aéré et crépitant. Ajoutons qu’on constatait à sa surface et dans la gouttière costo-vertébrale une sorte de gelée fibrineuse infiltrée de sérosité citrine.
La masse était constituée par ([uatre kystes hydatiques accolés et superposés, ayant chacun le volume uniforme d’une tète de fœtus, et appartenant à la forme hydatiiiue simple, avec sable échinococcique abondant. Tous ces kystes, de même que celui qui avait été opéré QiCicèremùs, avaient leurpoint dedépartdansle lobe droit; lelobe gauche était indemne. — Le diaphragme, parfaitement intact, s’était laissé refouler jusqu’à la hauteur du premier espace intercostal; son centre phrénique distendu formait aux kystes accolés une commune enveloppe, lisse et nacrée, (pii les séparait du poumon.
Frericiis a vu, dans uii cas, un kyste du foie refoulant le diaphragme jusqu’à la deuxième côte et il cite, à ce sujet, un cas de Gooen où le kyste atteignait la clavicule. Graham a rapporté un cas analogue.
SYMPTOMATOLOGIE
Ce n’est que très exceptionnellement qu on a pu voir des kystes nés dans l’extrémité du lobe hépatique gauche, audessus de la rate et de la grosse tubérosité de l’estomac, envahir de la même manière la partie gauche du thorax, en simulant un épanchement pleural (Galliard).
ÉVOLUTION — COMPLICATIONS
On rencontre de temps à autre dans le foie, aux autopsies, des kystes alïaissés, ratatinés, en involution, sans qu’à aucun moment, pendant la vie, on ait soupçonné leur présence. Une semblable cicatrisation spontanée de la lésion n’est guère possible, d’ailleurs, que pour des kystes de volume modéré et de contenu simple,
La tumeur bydatique peut, d’autre part, persister longtemps en état d'immobilité, pour ainsi dire, ne subissant guère de modifications qu’au point de vue des formations parasitaires qu’elle renferme. Elle peut rester en cet état, latente ou non, pendant de nombreuses années : Finsen a rapporté l’observation d’un malade ayant porté un kyste du foie pendant 52 ans; nous avons, nous-méme, mentionné précédemment le cas d’nn homme qui avait conservé sa lésion pendant près de 30 ans, sans accidents. Mais de tels exemples sont exceptionnels. Tôt ou tard, la tumeur parasitaire devient le point de départ de complications redoutables. Aussi peut-on dire que tout kyste hijdatique du foie constitue un péril imminent pour la rie du malade.
Nous ne pouvons songer à étudier en détails tous les accidents, d’ordres si divers, qui peuvent survenir au cours de l’échinococcose hépatique. Nous signalerons rapidement les complications rares, d’intérêt secondaire, pour nous étendre davantage sur un certain nombre d’accidents fréquents qu’il est indispensable de bien connaître. Parmi eux, il en est un dontfimportance, véritablement prépondérante, à notre sens, n’a pas été sulïisamment mise en lumière jusqu’ici : c’est la rupture des kystes dans la cavité péritonéale. Nous nous etîorcerons d’en montrer l’intérêt.
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
Du fait de son accroissement, la tumeur échiiiococcique peut amener diverses compressions. Cette éventualité s’observe surtout lorsque le kyste siège à la face inférieure du foie (lobe carré, lobe de Spigel). — La compression d’un des gros canaux biliaires intra-tiépatiques se traduit habituellement par un degré plus ou moins accentué de subictère. Lors(fu’elle s’exerce, au contraire, sur les voies biliaires extrahépatiques, sur le cliolédoque, la compression détermine un ictère franc, avec décoloration des matières fécales. II faut d’ailleurs se rappeler que l'ictère ressortissant à cette pathogénie est rare; habituellement, lorsqu’il apparaît au cours de l’échinococcose hépatique, ce symptôme recouuait un autre mécanisme (|ui est la migration de vésicules dans le cholédoipie (17 fois sur 20, d’après Coffigny). — La compression avec oblitération partielle de la veine porte peut s'observer de même, soit simultanément avec celle du cholédoque, soit isolément : une ascite à dévelopiiement rapide et à reproduction incessante en est l’expression clinique (12 ponctions, de 1o litres de li(|uide en moyénne, en trois mois, — dans un cas personnel).
L’écrasement de la veine cave inférieure, au niveau de sa traversée hépatique, ne tarde pas à aboutir à l’oblitération ^ fibreuse de ce vaisseau. En pareil cas, on note un œdème ascendant de la moitié sous-ombilicale du corps, accompagné de l’apparition d'une abondante circulation veineuse collatérale, et parfois de la production d’ascite. Un cas que nous avons observé présentait cette particularité que, malgré une oblitération absolue de la veine cave, coincée entre deux kystes logés dans le lobe droit et le lobe de Spigel, le malad n’avait jamais présenté ni le moindre œdème des membres inférieurs, ni la plus discrète circulation collatérale souscutanée.
' -Mobile et fuyant, le tractus digestif évite généralement 1 toute com|)ression. Dans les cas, assez rares, où l’on a observé I des accidents d’obstruction intestinale au cours de l’échiiioi coccose hépatique, U s’agissait pres(|ue toujours d’un kyste
suppuré ayant déterminé l’adhérence et la coudure d’une anse intestinale à sa surface (1).
Nous nous bornerons à mentionner ici la compression des organes thoraciques au travers du diaphragme, en cas de migration ascendante des kystes.
A plusieurs reprises déjà, nous avons insisté sur l’importance restreinte des phénomènes inflammatoires au voisinage des kystes non compliqués, et en particulier sur l’indifférence habituelle des séreuses et des lumières vasculaires à leur contact. Par exception, pourtant, on peut observer des symptômes réactionnels : pyléphlébite, thrombose de la veine cave inférieure; périhépatite adhésive, étendue ou circonscrite, avec production possible d’un épanchement périhépatique citrin, limité et cloisonné (comme nous enavonsobservé deux exemples); enfin, pleurésie diaphragmatique avec ou sans épanchement. — Les accidents en question prennent, par contre, une grande importance en cas de suppuration du kyste, ainsi que nous le verrons.
Si, de même, l’intégrité à peu près complète de la santé générale constitue la règle très caractéristique dans l’écliinococcose hépatique non compliquée, on peut cependant observer parfois, surtout lorsqu’il s’agit de kystes volumineux et accompagnés de subictère, un ensemble de troubles généraux consistant en : perte de l'appétit et des forces, amaigrissement progressif, palpitations, anémie, pigmentation et sécheresse de la peau. Cette déchéance organique, qui devient extrême dans certains cas, est indépendante de toute complication soit au niveau de la tumeur hépatique, soit du côté des autres viscères (2). L’évacuation du kyste amène habituellement à sa
(1) Axhausen vient de rapporter un fait dans lequel un kyste du foie à contenu limpide détermina le syndrome de la sténose pylorique. L’auteur n’a pu retrouver d’autre cas semblable dans la littérature médicale. {D. Z. filr Chir., octobre 1904, p. 77).
(2) Certains auteurs (Bouyer) ont insisté, sans preuves convaincantes, sur la fréquence relative de la tuberculose pulmonaire au cours des kystes hydatiques du foie.
ÉVOLUTION
COMPLICATIONS
suite la clis|)aritioii de ees troubles et une amélioration très rapide de l'élal général : on assiste, en quelques semaines, à une véritable résurrection des malades. — Faut-il, avec Quénu et Duval, (jui ont bien insisté sur ces faits, attribuer cette sorte de « phtisie bydatique » à une intoxication spécifique chronique, se produisant par dialyse lente des toxalbumines à travers la membrane parasitaire? L’état de cholémio chronique, indiscutable dans la plupart de ces cas, ne j)ourrait-il pas expliciuer, à lui seul, l'asthénie, l’anémie, raniaigrissement, les troubles digestifs, la pigmentation cutanée, voire même certaines poussées d’urticaire?
Il nous reste maintenant à envisager les nombreuses variétés de déhiscence des kystes. Nous établirons, parmi elles, une classification qui facilitera notre description.
Dans une première catégorie de faits, nous rangerons les ruptures brusques, traumatiques ou non, de kystes vivants et aseptiques, effectuées dans des cavités séreuses ou vasculaires libres (péritoine, plèvre, système veineux cave).
La deuxième catégorie sera constituée par les faits d’évacuation, intime et fractionnée, du contenu kystique dans les conduits biliaires.
Les cas d’ouverture des kystes dans les cavités muqueuses ■ voisines ou à la peau, après adhérences d’approche, et presque constamment après suppuration de la poche, formeront notre troisième groupe de déhiscences. C’est à leur sujet que nous étudierons la suppuration des kystes.
