DE LA RUPTURE DES KYSTES DU FOIE DANS LA CAVITÉ PÉRITONÉALE
Pendant de longues années, la rupture des kystes hydati<iues du foie dans le péritoine a été considérée comme une c<)nq)licatioii redoutable, déterminant fatalement, ou à peu j)rès, l’apparition d’une péritonite aiguë. Cadet de Gassicourt écrivait à son sujet, en ISüb :« Ce que j’ai à dire de la rupture des kystes du foie dans le i)éritoine pourrait se résumer en
une seule plirase : celte rupture est suivie d’une péritonite suraiguë toujours et promptement mortelle... J’ai hâte de quitter ce sujet qui ne prèle à aucune considération intéressante ». Tous les travaux parus jusque vers Tannée 1880 expriment une opinion semblable. Ils citent invariablement, comme une exception unique à la règle constante, le cas de CuoMEL, dans lequel le malade survécut quinze jours à une rupture de ce genre. Et on retrouve encore dans les Traités de médecine et de chirurgie parus il y a quelques années à peine, Técho de cette opinion.
Finsex avait cependant, dès 1867, établi, à cet égard, une distinction capitale entre les kystes à contenu limpide et les kystes suppurés : a Je pense, écrivait-il dans un mémoire qui fait époque, qu’en général la rupture d’échinocoques frais avec épanchement dans la cavité abdominale n’est pas dangereuse, et qu’elle cause seulement la mort si le liquide contenu dans le sac est purulent ». Et Finsen signalait, le premier, un accident curieux qui survient en pareille circonstance : l’urticaire. — A la suite de ce travail, les médecins étudièrent de plus près les accidents toxigues qui apparaissent après rupture intra-péritonéale ou ponction des kystes. L’observation clinique et l’expérimentation précisèrent bientôt les manifestations diverses et la pathogénie de T « intoxication hydatique ».
Ce n’est qu’à une époque récente que l’attention des cliniciens fut attirée sur une autre conséquence possible de la rupture intra péritonéale des kystes : sur l’éventualité d’une greffe de germes spécifiques vivants répandus dans la séieuse en même temps que le liifuide limpide.
L’hypothèse d’une pareille gretïe avait bien été émise, il y a plus d’un siècle, en 1793, par Hunter ; mais elle avait été abandonnée à la suite des objections de Charcot et de Da- VAiNE. Chose curieuse! la renaissance de cette idée devait être due surtout à la publication de quelques fails cliniques, de valeur et de signification cependant bien discutables, comme nous le verrons : nous voulons parler des cas de greffes hydatiques à la suite des ponctions. C’est Volkmann qui, en
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
1877, signala ce danger aux chirurgiens. La même année 1877, Lotain indiquait, de son côté, aux médecins, la possibilité d’une greffe des hijdatides vivantes répandues dans la cavité péritonéale en cas de rupture spontanée des kystes.
L’attention une fois attirée sur ce point, les observations de (( greffes d’bydatides » dans le péritoine se multiplièrent, et l'bypotbèse, timidement émise au début, put être bientôt soutenue avec plus d’assurance. D’ailleurs rcxpérimentation, entre les mains de Lebedeff et Andreef (1889), vint établir, de façon indiscutable, la réalité du processus en ce qui concerne les vésicules-filles.
Mais si la greffe « des hydatides )) proprement dites était, depuis quelque dix ans, presque unanimement acceptée des cliniciens, celle des petites têtes de ténia, par contre, restait fortement discutée et même catégoriquement niée, non seulement par des cbirurgiens, mais par des zoologistes. — Ici encore, l’expérimentation devait avoir raison des dernières résistances. Alexinsky démontra, en 1898, que le sable écbiiiococcique inoculé à des lapins donnait, chez ces ani maux, naissance à des kystes bydatiques parfaitement caractérisés. Les recbercbes expérimentales que nous avons entreprises, à notre tour, sont venues confirmer et préciser les résultats obtenus par Alexinsky, en consacrant fimportanle notion de l’évolution vésiculaire des scolex.
Étiologie. Fréquence de la rupture intra-péritonéale. — Les auteurs classiques sont à peu près unanimes à admettre la rareté relative de cet accident (1). La plupart citent, à ce sujet, les chiffres de Davaine : sur 68 ruptures de kystes du foie, dO se sont produites dans la cavité thoracique (21 dans le poumon, 9 dans la plèvre); 22 se sont laites dans le tube
(1) (( L’ouvertiiro des kystes bydatiques du foie dans le péritoine est heureusement un accident rare, et le plus liabituellcment c’est dans les voies digestives (|ue se fait l’évacuation du li<piidc » (Hk.ndu). « L’ouverture péritonéale est relativement rare » (Skoond). « Ce mode d’évacuation est rare] bien plus souvent les kystes s’ouvrent dans le tube digestif » (Fougue 1904).
digestif, 8 dans les voies biliaires, — et 8 seiileiiient dans le péritoine. La rupture du sac en pareil cas, ajoute-t-on, « est ordinairement le résullat d’une violence extérieure, d’un coup, d’une chute dans la région du foie, d’un effort imprudent; if est rare qu’elle soit spontanée ». La rareté de l’ouverture intrapéritonéale des kystes se comprendrait d’ailleurs aisément, au dire des auteurs : elle s'expliquerait par les « barrières d’adhérences plastiques que la séreuse accumule au devant du kyste à mesure qu’il devient plus menaçant » (Faure), par la « salutaire » périhépatite adhésive (Chauffard). (( Les ruptures spontanées des kystes du foie dans la cavité péritonéalcne sont pas fréquentes, écrivent Mosler et Peiper, parce que, dans la règle, il se produit au ni veau du kyste une symphyse des feuillets péritonéaux ». — Cette opinion doit disparaître, avec l’explication qu’elle invoque, pour faire place à une opinion diamétralementopposée et inversement motivée. Nous allons essayer de le démontrer.
Si les auteurs estiment encore la rupture péritonéale si rare, c’est qu'ils n’ont guère eu en vue, jusqu’ici, que les cas où cet accident a été vérilié à l’autopsie du malade, — la mort ayant suivi de près la rupture et ayant été amenée par schock, intoxication hydatique suraiguë, hémorragie interne, ou par jiéritonite aigüe. — On s’explique alors que, adoptant les chilïres donnés autrefois par Cyr, les traités les plus récents attribuent encore à la rupture des kystes dans la séreuse abdominale l’énorme coelïicient de mortalité de 90 °/„l (1)
Or, il s’en faut de beaucoup que les cas ainsi visés soient les seuls dans lesquels une rupture péritonéale se soit produite. Pour l’aflirmer, nous nous basons sur la fréquence des kystes midtiples de la cavité abdominale « coïncidants » avec un kyste du foie. En pareille circonstance, en effet, il s’agit pour ainsi dire toujours d’échinococcose secondaire de la séreuse péritojiéale, liée à la rupture antérieure du kyste hépatique. — La preuve de cette proposition a été faite lon-
(1) Réunissant les statistiques de Neisser et de Madelung, Kô.nig arrive à un coeiïicient un peu moindre : 4/5, soit 80 “/o.
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i^ueiiiciit dans noire thèse inau£;urale. Nous n’en reprendrons ])as à nouveau, ici, la justilication ; nous nous bornerons à indi(|uer les trois ordres d’arg-uinenls, anatomiques, clini(]ues et expcrinientaux, sur lesquels on peut la baser : Arguments anatomiques : Systématisation péritonéale des kystes multiples de la cavité abdomino pelvienne. Coexistence avec ces tumeurs multiples, d’un kyste du foie manifestement plus ancien, affaissé, rempli de bile ou suppuré. Concomitance de lésions de péritonite exsudative ancienne (brides, adhérences, symphyse péritonéale).
Arguments cliniques : Notion d’une rupture antécédente (traumati(]ue ou spontanée) d’un kyste hépatique — rupture dont on [leut, dans un grand nombre de cas, retrouver les signes dans les antécédents des malades atteints de kystes multiples de la cavité abdomino pelvienne. Cet accident est, suivant les cas, cliniquement probable, cliniquement certain, opératoirement constaté.
Arguments expérimentaux : Les divers équivalents échinocücciques (vésicules filles, capsules proligères et scolex) déposésdans la cavité péritonéale du lapin, donnent naissance à des kystes (lui deviennent fertiles. Ces kystes présentent précisément le siège sous-péritonéal particulier aux kystes i»multiples de l’abdomen qu’on observe chez l’homme. Nous i avons pu reproduire expérimentalement, jiar inoculations I échinococci(]ues dans la séreuse péritonéale du lapin,
I la plupart des variétés anatomiques de féchinococcose I abdominale humaine : kystes du grand épiploon, de l’épiploon gastro-spIéni(iue,de l’épiploon gastro hépatique; kystes juxta- I hépatiques, juxta-spléni(iues, juxta-C()liques ; kystes du ligament large, du cul de sac de Douglas, de la région prostati(jue; kystes du canal vagino-péritonéal.
On peut donc poser en règle que — sauf cas de pure coïncidence, théori((uement possibles, mais en réalité absolument exceptionnels — tout kyste du jjérüoint (abdominal, pelvien, extra-abdominal) coexistant avec im kyste du foie, doi être considéré comme un témoin de la rupture antécédente du kyste hépatique dans la cavité péritonéale.
L’étude de quelques statistiques, eu précisant par des chitTres la fréquence d’une pareille coexistence, mettra en évidence, de ce fait même, la fréquence jusqu’ici insoupçonnée de la rupture des kystes du foie dans le péritoine. Du même coup, elle démontrera l’iiabituelle bénignité — au moins immédiate — de cette complication.
Nous avons repris, à ce point de vue, les diverses statistiques de kystes hydatiques (1). Utilisant les seules, parmi elles, qui soient suffisamment explicites, nous avons, dans chacune, groupé sous une seule rubrique les divers kystes « péritonéaux )), de nature à peu près sûrement secondaire, — et nous les avons opposés au nombre des kystes hépatiques de la même statistique. Cette manière défaire est, nous sommes le premier à le reconnaître, passible de plusieurs causes d'erreur : aussi ne donnerons nous nos chiffres que comme très approxwiatifs. Envisagés comme tels, ils offrent encore, croyons-nous, un certain intérêt.
Voici les résultats auxquels nous sommes arrivé. Donnent les statistiques de : Frey, 8 kystes péritonéaux (secondaires) pour 100 kystes du foie; Mullixs 8,o Peiper 9 Vol Made- LUNG 9 %; Fürbrixger 11 "/o ; Vegas et Cranwell 12 %; WiEDEMANX 12,5 Vo;MaRGUET 13 Vol NeISSER 15 Voi Bœcker 15 "/ol Lyon 15 Drixelius 16 Vol Lallig 20 Voi Gorrold 21 Voi Davaine 23 Vo- Soit, en moyenne, 14 "/p.
(1) Aucune des statistiques de cette maladie publiées jusqu’à ce jour n’a tenu compte de la notion d’échinococcose secondaire : elles se trouvent toutes faussées de ce fait. En effet, les auteurs ayant considéré les divers kystes comme autant d’itniiés primitives et équivalentes, ont individualisé chacune de leurs localisations sous une rubrique propre. Or, est- il possible d’assimiler les kystes dits de l’épiploon, du mésentère, de la vessie, de la prostate, de l’utérus de l’ovaire, etc., — que nous savons aujourd’hui n’être, dans la règle, que des kystes secondaires o,i parallèles, — aux kystes du foie, du rein, du poumon, du cerveau, des muscles, des os, — qui, dans la règle, sont au contraire des kystes primitifs et indépendants'? Ne voit-on pas ({ue loin de constituer des variétés distinctes, les premiers ne forment, dans leurs localisations en apparence diverses, qu’une seule et môme variété, qu’une seule et même localisation: l’échinococcose secondaire du péritoine?
EVOLUTION. — COMPLICATIONS
Notre statistique personneile est liieii modeste en regard des précédentes; mais nous avons pu, du moins, nous y mettre à l’abri des erreurs d’interprétation. Sur les 30 malades porteurs de kystes hydatiques primitifs du foie que nous avons observés, 8 étaient atteints de kystes du péritoine, manifestement secondaires (constatés 1 fois cliniquement, 4 fois à l’opération et 3 fois à l’autopsie) : soit une proportion de 22 ruptures intra-péritonéales du kyste — au moins (1) — sur 100 kystes du foie.
Contrairement à l’opinion classique qui admet la rareté relative et la gravité extrême de la rupture intra-péritonéale des kystes du foie, les chiffres (lue nous apportons établissent la fréquence absolue de cet accident et sa bénignité immédiate habituelle. — Nous ne reviendrons pas. maintenant, sur les conditions anatomi((ues qui expliquent cette fréquence : kysles volumineux, exposés aux traumatismes et aux compressions, et libres dans la cavité péritonéale. (Thèse inaugurale, p. 193).
La rupture des kystes hépaticiues peut survenir dès le jeune âge : c'est une notion sur laquelle nous avions également insisté dans notre thèse. Les cas de kystes multiples du péritoine observés après rupture, chez des enfants de 12 ans (Finsen), 10 ans (Broca), 9 ans (Schede), 7 ans (Lallic), 1) ans (Hohl), en fournissent la preuve. Dans leur statistique, Vegas et Cranwell ont rassemblé 26 cas de kystes multiples du péritoine, sur lesquels 12 ont été observés audessous de 18 ans, et plus spécialement 6 au-dessous de 13 ans (13 X 2, 11, 9, 8 x 2).
11 importe enfin de savoir que, si la rupture des kystes du foie dans la séreuse abdominale survient fréquemment à la
(1) Car toute rupture intra-péritonéale d’un kyste n’est pas fata lement suivie d’échinococcose secondaire du péritoine; et d’autre part, on doit faire une réserve au sujet des observations purement clini(pies ou opératoires. — Nous avons écarté de cette statistique personnelle deux cas de kystes multiples du péritoine dont l’origine hépati<pie, quoicpie très vraisemblable, n’a pu être vérifiée par l’opération ou l’autopsie.
suite d’un Iraumaimne indirect (cliute), ou direct (heurt, coup dans la région hépatique, chute sur le ventre), — elle peut se produire aussi, et plus souvent encore, indépendainment de tout traumatisme proprement dit, sous l’intluence d’un efj'ort d'ordre banal : en démarrant une brouette (Pé- RiEu), en portant un seau (RiemAxXa), en broyant des pommes (Martin), — à l’occasion d’un simple peste : en dansant (Kaufmann), en faisant sa toilette(MuRCHiNSON), en se déshabillant (Gouraud et de Sèze), en se baissant (Luscuka), en mangeant (Jaboulay), pendant le coït (obs. personnelle), — ou même sans aucun prétexte. Dans plusieurs observations, en eiî'et, il est spécilié que le malade était au repos complet lorsque la rupture s’est produite : une malade de Murghinson ((s’éveilla une nuit avec une douleur violente au-dessous des cotes droites... » ; chez le malade de Potain et de Gratia, la rupture survint alors qu il était «au lit. dans le décubitus dorsal, » — « dans un repos conqilet » ; chez deux femmes observées par Finsen, la rupture se produisit « pendant qu’elles étaient tranquillement couchées dans leur lit ».
Symptomatologie. — Nul tableau cliniciue n’est plus caractéristique que celui de la rupture d’un kyste hydatique dans le péritoine, lorsque la symptomatologie est au complet.
Alfaissement subit ou rapide d’une tumeur indolente, constatée depuis longtemps dans la région hépatique; en même temps, douleur brusque, atroce, excruciante, débutant dans l’hypochondre droit ou à l’épigastre, avec sensation de déchirement interne et parfois perception de « ([uelque chose s’écoulant dans le ventre » (cas de Potain); défaillance du malade, sueurs froides, tendance à la syncope, au collapsus; nausées, hoquet, vomissements bilieux répétés; ballonnement du ventre avec sensibilité péritonéale; enfin quelques minutes, une demi-heure, une heure, ou quelques heures après ce début cataclysmique (parfois le lendemain seulement), éruption violente, généralisée, d’urticaire : voilà certes un ensemble symptomatique auquel on ne peut guère se tromper.
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
Mais la rupture intra péritonéale est bien loin d’avoir toujours une expression clinique aussi saisissante, .aussi conij)lète. Sa symptomatologie peut être dissociée, atténuée, réduite à un ou deux symptômes sans signitication précise; elle peut être absolument fruste. C’est encore un point que nous avions tenu à mettre en lumière dans notre thèse. Atïaissement constaté d’une tumeur préalablement reconnue, urticaire, douleur, scliock, phénomènes péritonéaux, — autant d’éléments de diagnostic qui peuvent faire défaut ou être à peine esquissés. On comprend, dès lors, que la rupture puisse passer inaperçue aux yeux des cliniciens non avertis.
Évolution. — L’évolution ultérieure de cet accident est des pins variables. Dans certains cas, la mort se produit à peu près subitement, en quehiues instants, en quelques heures, — par schock peut être, dans le premier cas, du fait d’une intoxication aiguë dans les autres. On l’a vue être déterminée par hémorragie interne foudroyante (Fiierichs, Malherbe).
Le malade jieut, d’autre part, être enlevé, au bout de trois, quatre ou cinq jours, par une péritonite aiguë généralisée, — terminaison que les anciens auteurs considéraient comme la règle à peu jirès absolue, en pareil cas. Depuis les observations cliniques de Finsen et les expériences de Kir.misson et de Korach (lesquelles ont montré que le liquide hydatique limpide ne détermine pas de lésions péritonéales irritatives), les auteurs admettent généralement que la péritonite aiguë survient exclusivement à la suite de la rupture de kystes préalablement suppurés. Comme nous l’avons indiqué, les accidents péritonéaux septiques peuvent cependant succéder à la rupture de kystes à contenu eau de roche parfaitement stérile, — ayant déterminé l’urticaire : l’infection du péritoine survient, alors, par Vintermédiaire d’une cholérragie interne septique, liée à Falfaissement de la poche.
A la suite de la rupture, on note assez fréquemment l’appa rilion d’un exsudât péritonéal qui se surajoute au liquide hydatique épanché dans la séreuse. Habituellement cet exsudât ne tarde pas à se résorber, mais en laissant souvent après
lui des adhérences péritonéales plus ou moins étendues (1). D’autres fois au contraire, l’épancheinent abdominal persiste et s’accroît, au point de nécessiter une et plusieurs ponctions : on découvre alors que cet épanchement est fortement coloré par la bile; nous retrouverons cette complication particulière dans un moment.
Dans les cas de beaucoup les plus nombreux, les accidents bruyants du début s’atténuent et ne tardent pas à disparaître ; le malade présente seulement, pendant quelques jours, un peu de malaise, un état nauséeux, de l’endolorissement abdominal, de la courbature générale; puis tout rentre dans l’ordre, — du moins en apparence.
A ce titre, les trois observations suivantes méritent d’étrc mentionnées ici; elles montrent combien fugaces peuvent être ces accidents initiaux :
« Une malade de Périer ressent une vive douleur dans l’hypochondre droit en voulant démarrer une brouette. Dix minutes après, a peine rentrée chez elle, elle a une syncope qui dure plusieurs minutes. Cependant» heure et demie après elledescendaittraire ses chèvres, et dès le lendemain elle essaya de travailler ». — Six mois plus tard, on l’opérait d’une cholépéritoine hydatique.
Une femme, ([ui avait remarqué depuis six mois la présence d’une grosseur dans son liane droit, est prise, une nuit, d’une douleur atroce dans l’abdomen, suivie d’état syncopal et de vomissements bilieux. Les symptômes s’atténuent dans le cours de la nuit : « la malade se leva le lendemain matin comme d l’ordinaire', elle se sentait seulement un peu fatiguée ; elle n’alla pas travailler ce jour-là, mais reprit son travail le surlendemain ». — A cinq ans de là, elle
(1) Quelle est, dans ces cas, la nature du liquide ascitique? Nous manquons de données précises sur ce point, car on n’a pas fait jusqu’ici de ponctions exploratrices systématiques dans les premiers jours de l’accident. Il se peut que l’épanchement soit formé par une ascite irritative simple. Mais nous pensons que, dans un certain nombre de cas, cet épanchement peut être constitué par un cholépéritoine transitoire, se résorbant et guérissant « spontanément sans avoir attiré l’attention ». — Nous venons précisément d’observer, il y a quelques jours, un cas qui apporte la démonstration de ce fait ; nous y ferons allusion un peu plus loin.
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
était opérée d’un kyste du foie compliqué de kystes multiples du péritoine (obs. personnelle).
Les accidents ont été encore plus éphémères dans cette autre observation de notre collèf>ue A. Mautin. Le malade — un boucher — présentait, depuis de nombreux mois, une tumeur de la région épigastrique pour laquelle il avait refusé toute intervention. Un jour, (( en tournant la manivelle d’un broyeur de pommes, le malade éprouva brusquement dans le ventre une sensation de déchirure, de craquement, qu’il localisa au niveau du nombril. 11 fut pris de sueurs froides, se reposa quebiues minutes, mais sans prendre le lit. La douteur se calma peu à peu, et il put dîner quelques heures après. Il ne remarcjua les jours suivants rien de particulier, ni urticaire, ni lièvre, ni sensibilité plus grande de l’abdomen », — Quelques années plus tard, on constatait chez lui la présence de kystes multiples du péritoine.
En ce qui concerne la poche hépatique rompue, plusieurs alternatives peuvent se produire à la suite de cet accident; ou bien elle demeure affaissée, envahie ou non par la bile, et va se rétractant par la suite; la rupture constitue alors, pour le kyste, un véritable mode de guérison spontanée. Ou bien la poche rom|)ue suppure. Dans d’autres cas enlin, la tumeur se reforme. Finsen a bien indiqué cette a récidive » du kyste après rupture; il l’avait vue se produire dans six cas.
Ce pendant, les graines spécifiques semées dans la séreuse germent et lèvent : l’échinococcose secondaire du péritoine se constitue.
Les nouveaux kystes se développent insidieusement, lentement, froidement. Us ne déterminent ni troubles fonctionnels, ni altération de l’état général, ni phénomènes de compression pendant de nombreux mois, pendant plusieurs années. C’est par hasard que le malade se découvre, un jour, dans l’abdomen, une ou plusieurs bosselures indolentes, rondes, lisses, souvent mobiles et fuyantes, roulant pour ainsi dire les unes sur les autres. Une pareille indolence, cette absence complète de troubles fonctionnels, expliquent (pie les malades ne viennent souvent se soumettre à l’examen du médecin que très tardivement, lorsque les bosselures ont atteint un volume inquiétant, — après plusieurs années. Ils
se présentent alors auec un abdomen proéminent, déformé (pi’on trouve littéralement (( bourré » de tnmenrs, dont les pins snperlicielles peuvent faiie, sons la paroi abdominale, des saillies reconnaissables à l’œil. A leur niveau, on constate fréquemment, avec la pins grande netteté, le frémissement pathognomonique.
Il est remarquable (|ue malgré raccnmulation et l’agglomération de ces kystes au contact des viscères abdominaux, et malgré la symphyse péritonéale (|ui les complique parfois, il puisse ne se produire, pendant fort longtemps, aucuns troubles de compression; que, de même, l’état général et les fonctions digestives se maintiennent souvent à peu près intacts. Toutefois, il y a à cela une condition : c’est que la cavité pelvienne soit restée libre de tumeurs. Dans l’échinococcose secondaire du péritoine, en effet, ainsi que nous l’avons écrit ailleurs, « le danger est surtout au bassin ». A la longue, cependant, des accidents liés à la compression des organes les plus variés (urèthre pelvien, vessie, rectum, utérus, ure tères, plexus sacré, vaisseaux iliaques, veine cave inférieure, intestin, pylore, hile du foie) apparaissent ordinairement, et l’on voit se dessiner progressivement le tableau de la cac/icxfe hydatique. Amaigris, le teint terreux, pigmenté ou subictéri(|ue, les membres décharnés, la respiration gênée, tout appétit disparu, le ventre distendu, bosselé, parcouru ou non de grosses veines sous-cutanées, ces malades finissent par succomber aux progrès de la cachexie, quand ils ne sont pas enlevés plus rapidement, du fait d’un des nombreux accidents de compression auxquels nous faisions allusion il y a un instant.
A côté de la forme grave généralisée, confluente, que nous venons d’esquisser rapidement, il existe une échinococcose péritonéale secondaire discrète, partielle. Sa localisation la plus habituelle, en même temps que la plus inqiortante à coiinaitre, est précisément sa localisation pelvieîine. Elle constitue ces kystes dits « de la prostate », « du cul-de-sac de Douglas », (( de l’ovaire ». et tant d’autres variétés (jui ontété longtemps considérées — que l’on considère encore classiquement —
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
comme autant délocalisations et indépendanles, de
la maladie. En réalité, a dans la rè£?le, les kystes du bassin sont des kystes secondaires du péritoine pelvieti » (Thèse, p. 112). — Les kystes en (jiiestion sont découverts à l’occasion d’un accouchement ditïicile, d’une rétention dTirine, d'accidents d’occlusion intestinale, de troubles utérins ; d’autres fois, ils déterminent, par compression des uretères, des accidents urémiques dont la cause échappe au clinicien, jusqu’au jour où le toucher rectal ou vaginal lui révèle la présence d’une tumeur volumineuse etrénitente, enclavée dans le bassin. Une exploration attentive de l'abdomen permetsouventd’y découvrir la présence d’autres tumeurs de même nature, restées silencieuses et latentes. Associées ou non aux kystes pelviens, elles sont habituellement logées dans le grand épiploon ; on les rencontre également souvent dans une des fosses iliaques, la droite de préférence (kystes hydatiques péricœcaux, « appendiculaires »).
11 nous faut dire maintenant un mot des variétés extraabdominales de l’échinococcose péritonéale secondaire. Nous avions, dans notre thèse, rassemblé cinq observations de kystes du conduit vagino péritonéal, coexistants avec d’autres kystes péritonéaux secondaires (obs. Blasius, Muuchinson, Dupré, Vallée, Mignon). Depuis, nous avons retrouvé plusieurs cas analogues (obs. Bouchut, Marcelic, Keyes et Busgh, Bloch). Nous en relaterons, en quehjues mots, un nouvel exemple que nous avons eu, nous-même, l’occasion d’observer : Un malade atteint de kystes multiples de l’abdomen, secondaires à un kyste du foie, avait été opéré autrefois d’une hernie inguinale gauche; il portait une petite hernie inguinale du côté droit. Or, on constatait précisément dans cette dernière région, à la partie supérieure du cordon, en dehors de l’anneau inguinal externe, une tumeur arrondie, indolente, rénitente, du volume d’une noix. 11 s’agissait’ là, à n’en pas douter, d’un nouvel exemple d’échinococcose du processus vayino-péritonéal. — Ou doit distinguer de ces faits, ceux dans lesquels le kyste n’est qu’accidentellement contenu dans le cul de-sac vagino péritonéal : kyste hydatique
de l’épiploon, inclus dans une hernie inguinale étranglée ou non (obs. Vegas et Chanwell, Reclus). — Les kystes hydatiques de la région inguino-scrotale, nous en sommes persuadé, doivent être ainsi fréquemment accompagnés d’autres kystes de l’abdomen, qui demandent à être recherchés (1): ils constituent alors, en somme, un simple cas particulier de l’échinococcose secondaire de la séreuse péritonéale.
11 est bien probable que cette interprétation s’applique également à certains kystes hydatiques profonds du triangle de Scarpa, engagés sous l’arcade de Fallope (échinococcose secondaire du processus crurcd) : nous en avons rapporté une observation dans notre thèse (obs. XCVll). — On a pu enfin rencontrer dans le sac d’une /lerme Oîubilicale des formations échinococciques accompagnées de kystes multiples latents de la cavité abdominale (obs. Stirling).
Mais les graines disséminées dans le péritoine peuvent ne pas germer ; elles peuvent s’arrêter — ou être arrêtées — de bonne heure (2), dans leur évolution. Elles donnent lieu, en pareil cas, à une lésion particulière que nous avons dénommée pseudo-tuberculose échinococcique (Thèse, p. 57 o8) et qui offre un grandintérêt non seulement au point de vue de l’anatomie pathologique et de la pathologie générale, mais encore au point de vue chirurgical.
A plusieurs reprises, en effet, des opérateurs ont trouvé, à la laparotomie, le péritoine parsemé de « granulations miliaires » blanchâtres, translucides, enchâssées à la surface de la séreuse, rappelant de tous points, et par leurs caractères objectifs, et par leur dissémination, les lésions de la
(1) Quelques kystes hydatiques de la grande lèvre, chez la femme (Vegas et Cranwell en rapportent quatre cas) ne reconnaîtraientils pas une semblable pathogénie?
(2) Môme après un commencement de développement, les kystes multiples du péritoine peuvent entrer spontanément en involution.
Cette éventualité permet d’accorder à l’échinococcose secondaire de l’abdomen un pronostic un peu moins sombre que celui (jui lui est généralement attribué (Thèse inaug., p. 224 et sqq).
ÉVOLUTION
COMPLICATIONS
jiéritonite tuberculeuse, — à telle enseigne que quelques chirurgiens s’y sont trompés (1).
Cette lésion, bien étudiée au point de vue anatomo-pathologique par Krückmann (1895), Lehne (1896), de Quervain (1897), Riemann (1899), avait été déjà observée et parfaitement décrite, avant ces auteurs, par Graham, dès 1891. A l’autopsie d’une malade morte dans la cachexie, trois mois après la ponction d’un kyste hydatique du foie, Graham trouva (( le grand épiploon tout constellé de très petits points semblables à des tubercules blancs, perlés; quelques uns avaient la grosseur d’un petit pois. On retrouvait la même lésion à la face snpérieure de la rate, sur les reins et le mésentère. Mais le point où la lésion offrait l’aspect le plus remarquable était le péritoine pelvien, au niveau du cul-de-sac de Douglas et du recessus utéro-vésical. La surface de la séreuse y était, au toucher, rugueuse, papillomateuse. Il existait des centai nés de petites granulations sur le péritoine vésical et sur les deux faces de l’utérus. La grande majorité de ces élévations avaient à peu près la grosseur d’un grain de sagou. Des coupes histologiques de l’épiploon et d’nne portion du péritoine du cul-de-sac de Douglas montraient, au microscope, la structure caractéristique des jeunes formations hydatiques. On y constatait la stratification de la cuticule et de nombreuses cellules conjonctives jeunes proliférant activement de l’ectocyste. Quelques-unes renfermaient de nombreux petits crochets » (Hydatid disease, p. 86). Trois planches très démonstratives (PL XX, XXI, XXII) illustraient cette description (2).
1(1) Observations de de Quervain et cleDEBovE. Ne se serait-il pas agi également de pseudo-tuberculose échinococcique liée à une rup- ' ture latente du kyste, dans le cas suivant rapporté par Quénu à la Société de Chirurgie? « Nous trouvâmes, dit-il, d’une part un kyste hydatique du foie, et d’autre part une éruption de granulations tuberculeuses du péritoine)). Capitonnage; guérison. (Soc. de Chir. lÜ janvier 1900, obs. V.)
‘ (2) .Au Congrès de Chirurgie de 1903 (séance du 24 octobre), Reboul a
J, rapporté un cas analogue dans lequel il trouva « le péritoine pelvien
Nous avons pu reproduire expérimentalement cette pseudotuberculose écliinococcique des séreuses, par inoculation de sable échinococcique dans la jilèvre et le péritoine du lapin et du cobaye. « Cette lésion semble être le résultat d’un processus de défense de l’organisme contre les éléments parasitaires ([ui se trouvent ainsi englobés et détruits » (pseudo-tubercule écbinococcique de guérison). — Ajoutons, toutefois, que (( certains des petits nodules, très dilTéreuts des précédents par leur structure et leur signilication, ne sont en réalité que des formations kystiques aux premiers stades de leur développement qui, continuaut d'évoluer, deviendront ultérieurement des kystes échinococciques secondaires » (Revue de Chirurgie, juillet 1902, p. cSO).
Une autre conséquence possible de la rupture intra péritonéale des kystes du foie nous reste à signaler ; c’est l’épanchement et l’accumulation de bile aseptique dans la séreuse, constituant le cholépéritoine hydatique. Cet accident est caractérisé par l'apparition rapide, — à la suite d’un syn-
parsemé de granulaliom miliaires, dont l’examen microscopique démontra ultérieurement la nature hydatique ».
Nous venons d’observer un nouvel exemple de cette intéressante lésion chez une femme opérée de deux volumineux kystes du foie par notre collègue le D’' Iîataille. Le grand épiploon, exploré au cours de la laparotomie, fut trouvé parsemé de nodosités jaunâtres, couleur chamois, de la grosseur d’un grain de mil à une lentille (il ne renfermait pas de kystes). L’examen histologi(|ue d’un groupe de nodosités prélevé pendant l’opération est venu démontrer leur nature échinococci(iue (débris de cuticule anhistes, réfringents et feuilletés). De plus il nous a révélé une particularité des plus intéressantes : la teinte jaunâtre de la plupart de ces nodules était liée à la présence d’amas compacts de pigment jaune d’or qui constituaient le centre de chacun d’eux (la couleur spéciale et les réactions histochimi(iues de ce pigment nous ont montré qu’il s’agissait, sans discussion possible, de pigment biliaire). Notisavonseu, de la sorte, la preuve rétrospective (jue, dans ce cas, il s’était produit, à la suite de la rupture du kyste, un cholépéritoine latent ayant guéri spontanément. L’un des deux kystes hépaticiues renfermait 1200 gr. de li({uide eau de roche, tandis que l’autre, bourré de vésicules-lilles, était envahi par la bile. La rupture de ce kyste, aisée à retrouver dans les antécédents delà malade, remontait à deux ans.
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
dronic douloureux soudain, qui traduit la rupture du kyste resté, ou non, latent jus(|ue-là, — des signes physiques de l'ascite eu apparence la plus banale. On ii ohserve ni ictère, ni lièvre. I/épanclienient, au lieu d’ètre généralisé et libre, peut être cloisonné, limité; il se circonscrit généralement, en ce cas, dans la moitié droite de rabdomen (1). Au bout do quobpies jours, de (piebpies semaines, de plusieurs mois, on est amené à pratitpier la ponction de répancbement, devenu gênant par son abondance, et l’on est surpris de retirer 10, 15, 20 litres et davantage d’un lif[uide foncé, trouble, brunjaunàtre ou francbemeut verdâtre, dans lecqiel l’analyse chimique ou spectroscopi((ue décèle immédiatement la présence d'une forte proportion de bile (2). L'examen microscopique du d('pèt apporte généralement la clé du diagnostic (débris cuticulaires feuilletés, scolex altérés, crochets épars) ; cei)endant il reste |)arfois négatif à cet égard.
Particularité intéressante, (jui vient à l’encontre des idées longtemps admises au sujet de l’action parasiticide exercée par la bile sur les élémeiits bydati(iues, les germes disséminés au moment de la i uj)ture du kyste peuvent se grelïer dans la séreuse et s’y développer malfiré la présence du liquide bilie)(X : l’écliinococcose secondaire du péritoine a été observée, dans ces conditions, S fois sur 29 cas. — Des inoculations
(1) Plusieurs observations données comme exemples de kystes du foie rompus dans la vésicule l)iliaire, concernent, sans doute, des cas de cbolépéritoine partiel (obs. Houiu.y, Langknbuch).
(2) Dans un mémoire sur ce sujet {Revue de Chirurgie, 1902), nous avions rasseml)lé lî) cas de cette complication particulière. Nous pouvons joindre à ces faits 10 autres cas, retrouvés depuis : 1 do (àiAKCOT, 1 de UoniNSON, 1 de Veuco, 1 de .Ionnf.sco, 3 observations éparses dans la stafisti(jue de Lallic, 1 cas de Tusim, 1 de Laxgex- Huen, (cbolépéritoine partiel) ; enfin 1 cas, fort intéressant, de Caekauexa, où le cliolépéritoine, devenu tardivement septique, succ(*da à une i)onction exploratrice d’un lyvstc hépati(pie et se produisit par l’oritico de ponction. — Au moment oii nous corrigeons (‘OS épreuves, nous j)ouvons ajouter aux faits précédents, outre le cas de cholépêriloine latent ampiel nous avons fait allusion plus haut, un nouveau cas (pie nous venons d’observer dans le service du l)f Oliviek [Soc. de Méd. de Rouen 13 mars, 1905 ,
expérimentales dans la cavité péritonéale du lapin nous ont montré, du reste, que les scolex résistent à l’action d’un mélange de bile et de liquide hydatique, et qu’ils n’en poursuivent pas moins, ultérieurement, leur évolution vésiculaire (Société de Biologie, 17 janvier 1903) (1).
On voit toute la complexité et tout l’intérêt de cette question de la rupture intra-péritonéale des kystes du foie. 11 nous a paru qu’une complication de cette importance méritait plus que le bref alinéa que se sont bornés à lui consacrer jus qu’ici les livres classiques. C’est pour(|uoi nous nous sommes quelque peu attardé à son étude.
RUPTURE DANS LA PLÈVRE. — La description que nous venons de donner des divers modes d’évolution de la rupture péritonéale des kystes hépatiques serait exactement applicable, mutotls mutandis, à leur rupture dans la plèvre: la superposition des accidents est complète pour l’une et l’autre séreuses.
L’absence habituelle d’adhérences pleurales, en cas de kystes non compliqués de la surface convexe du foie, explique de même, ici, leur déhiscence possible dans la séreuse thora-
(1) Nous avons pris soin, il est vrai, de faire remarquer que « nos tentatives expérimentales ne reproduisent que d’une façon assez imparfaite les faits fournis par la pathologie humaine ». La bile injectée chez nos animaux avait été sans doute assez rapidement résorbée; « les germes n’ont donc pas subi le contact prolongé du li(iiiide bilieux auquel ils sont soumis chez l’homme ».— A l’appui de cette réserve, nous devons faire observer que, dans les cas de cholépéritoine, on rencontre fréciuemment, parmi les kystes disséminés à la surface de la séreuse, un. grand nombre de tumeurs en involution spontanée, renfermant un magma caséeux. Il est à remanjuer, d’autre part, que c’est presque exclusivement dans des cas de cholépéritoine qu’on a rencontré la pseudo-tuberculose échinococci(iue du péritoine. Le cas personnel que nous avons rapporté dans une note précédente en est un nouvel exemple. Dès lors, on pourrait se demander si ce n’est pas précisément à la présence de la bile qu’il faut attribuer cet arrêt dans le développement des parasites. — II n’en reste pas moins, d’ailleurs, qu’un certain nombre de kystes poursuivent leur évolution en dépit de ce contact.
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
cicjue, à travers le (liaphra£>nic aminci, soit à l'occasion d’un traumatisme ou d’un etïort, soit spontanément. Cette rupture se traduit par une douleur subite, déchirante, aussitôt suivie de dyspnée, de lipothymies, puis d'urticaire. La mort peut survenir rapidement. En cas de survie, on constate les signes d'un épanchement pleural, lequel peut rester limpide — le cas est rare — ou se teinter de hile. Lorsque la hile est préalalilement aseptique et qu'elle reste telle par la suite, on assiste à la formation d'un « cholélfwrax hydatique )>: les observations d’IsRAËLetde 1)otl\ut en fournissent des exemples. La hile est-elle eptique, il en résulte une pleurésie purulente nécessitant la thoracotomie. D’autre part, tout permet de prévoir que la grelTe des éléments éclunococci(|ues disséminés, eu pareil cas, peut se réaliser dans la plèvre comme elle se prcduit dans le péritoine.
RUPTURE DANS LES VEINES DU SYSTÈME CAVE (1). — C’est dans le tronc même de la veine cave inférieure que l’ouverture s'est elïectuée le plus, souvent; dans ([uelques cas elle s'est produite au niveau des grosses veines hépati(|ues. Sur 14 observations, l'accident est survenu 7 fois sans cause occasionnelle appréciable, 3 fois du fait d’un traumatisme banal, 3 fois à la suite de révacuation chirurgicale de la poche. Dans “un cas, rapporté récemment par Mooau, la rupture a été occasionnée par la ponction évacuatrice du kyste. Voici la relation de ce fait :
On pratiipic, chez une femme, la ponction aspiratricc d’un Ivyste (lu foie. Le licpiide, après s’ètre tout d’abord écoulé parfaitement limpide, apparaît bruscpiement colore parle sang. ,AIa suite decettc aspiration, l’état de la malade devint extrêmement grave; on vit
(1) Nous avions pu, dans un travail antérieur (Société Anatc- JUKjue, mars 1903), réunir 14 observations de cette complication. t)n doit y joindre le cas rapporté depuis par Moore. D’autre part, Stone a publié récemment une observation (jui constitue très probablement un nouvel exemple de rupture latente dans le système cave. Un fait de Porter et un de Mirallié, malheureusement imprécis, ressortissent peut-être également à ce processus.
apparaître les signes d’une toxémie aiguë. La mort survint très peu de jours après. L’autopsie montra (jue la veine cave inférieure faisait partie de la paroi du kyste: la pression du li(iuide intra-kysticjue ayant été supprimée, la paroi veineuse avait cédé, et il s’était fait une communication du vaisseau avec le sac. »
Dans la plupart des cas, la mori s’est produite rapidement : tantôt d'une façon véritablement foudroyante, tantôt en quelcpaes heures, au milieu d’accidents asphyxiques. Elle a été généralement déterminée par embolie massive et brutale de lambeaux de membranes onde vésicules-tilles ayant oblitéré les cavités cardiaques droites, te tronçon les grosses branches del’artère pulmonaire. Quelquefois, cependant, la mort rapide est survenue sans l’intervention d’embolies, soit du fait d’une intoxication suraiguë, soit par suite d’accidents cardiaques causés par l’élévation brusque de la tension sanguine intracardiaque.
Mais il faut bien savoir que « la mort subite, ou tout au moins rapide, n’est pas la terminaison obligée de la rupture des kystes dans la veine cave )), — pas plus qu’elle n’est le résultat « nécessaire » des ruptures des kystes hydatiques du cœur dans l’oreillette ou le ventricule droits. Les embolies échinococciques n’ont parfois amené la mort qu’à assez longue échéance.
Plusieurs faits viennent eiilin démontrer que la survie est possible à la suite de la rupture, et cette survie permet le développement ultérieur de métastases hydatiques dans le poumon : telle est, bien vraisemblablement, l’interprétation des observations de Rendu et de Stone. — Nous avons ])u reproduire, par inoculation de sable échinococcique dans la veine de l’oreille du Lapin, cette échinococcose secondaire embolique, métastatique, du poumon (Soc. de R/ofogie, 8 juin 1901).
ÉVACUATION DANS LES VOIES BILIAIRES. — La rupture brusque, dans les voies biliaires, d’un kystehydatique limpide et intact, est absolument exceptionnelle. Le seul exem])leque nous en connaissions est le cas de Gouraud et Rathery, dans lequel l’ouverture se produisit au niveau de la branche gauche
ÉVOLUTION. — COMPLICATIONS
(lu canal hépati([iie ; la mort, survenue en moins d’une demiheure, au milieu d’accidents dyspnéiques, semble devoir être attribuée, dans ce cas, à une intoxication hydatique suraiguë l)ar absorption du liquide au niveau de la muqueuse biliaire.
Kn règle générale, ne s’évacuent guère dans les voies biliaires que les kystes à contenu complexe, depuis longtemps déjà eux-mêmes envahis |)ar la bile. L’oritice du canal biliaire rompu préalablement dans la poche est-il devenu, avec le tem[)S, sufïisamment large et béant, les hydatides flétries et les concrétions calculeuses formées dans le kyste s’y engagent et elles se trouvent dès lors entraînées dans les gros conduits extra-hépatiques. Le kyste s’évacue ainsi d’une façon fractionnée, il s’égrène, en quel(|ue sorte; parfois on constate cliniquement son alîaissement progressif. C’est au niveau d’un des deux canaux hépatiques (jue s’etïectue habituellement l’ouverture, rarement au niveau du canal cystique et |)lus exceptionnellement encore au niveau de la vésicule biliaire.
La migration des débris hydatiques dans les voies biliaires détermine l’éclosion du syndrome de la coli(iue hépatique : douleur spéciale, vomissements, ictère, avec ou sans poussées fébriles. Lorsque les lambeaux vésiculaires ne sont pas trop volumineux, lorsque d’autre part les conduits biliaires se “ sont laissés graduellement dilater, les débris hydatiques I arrivent à franchir l’ampoule de V’ater, et on peut les reconnaître dans les matières fécales. Beuthaut a rapporté un cas dans lecjuel la membrane mère elle-même fut retrouvée dans le duodénum ; l’oritice d’ouverture du kyste dans le canal iiépatique admettait le pouce, le cholédoque avait le volume de l’index, et l’oritice de l’ampoule de Vater laissait passer la f)ulpe du doigt. La terminaison par guérison, à la suite d’une pareille élimination du [)arasite, est d’ailleurs des plus exceptionnelles.
Ordinairement, soit d’emblée, soit à la seconde ou à la troisième migration des débris vésiculaires, il se produit une oblitération du cholédo(|ue amenant la rétention biliaire (souvent incomplète et variable). Cette obstruction se coin-
plique, tôt ou tard, d’infection ascendante de l'arbre biliaire. La lièvre bilioseptiqne fait son apparition, le foie devient gros et douloureux, la rate augmente de volume; on constate dans le poumon des foyers de congestion bâtarde. La mort survient par ictère grave ou septicémie biliaire. — Parallèlement à rangiocbolite ascendante suppurée, et comme épiphénomène, on voit souvent se produire, en pareil cas, la suppuration du kyste.
SUPPURATION DU KYSTE. —Deux grands signes traduisent cette complication fréquente des kystes du foie: ce sont ladoiileur locale et la /ièrre.Ladouleurspontanéeapparaitgénéralenient de façon précoce. D'abord sourde, elle ne tarde pas à devenir aiguë, et à s’accompagner des signes d'un retentissement péritonéal (nausées, vomissements, sensibilité abdominale, météorisme), ou d'un retentissement pleural (douleur phréniiiue, névralgie intercostale, toux, frottements et râles sous-crépitants à la base droite). La palpation de la région hépatique révèle une sensibilité très vive au niveau delà tumeur; assez souvent elle permet de constater, de plus, un accroissement du volume du kyste.
On a vu parfois cette augmentation de volume de la tumeur hépatique se produire très rapidement, presque bncsqucmmf, en même temps que le kijsle devenait sonore à la percussion. Ce phénomène curieux, observé jadis par Frerichs ({ui l'attribuait au passage des gaz intestinaux dans la poche (1), est dù en réalité à lu production de gaz par des (jermes anaérobies, comme Gilbert et E. Weil Font indiqué, et comme ils en ont fourni la démonstration dans leur cas. Avec ces auteurs, on peut rapprocher l'exhalation gazeuse qui se produit dans ces conditions de celle qui crée le pneumothorax spontané au cours des pleurésies putrides. Lippmaxn a rapporté réceni-
(1) Dans une ancienne observation de Ciuillcmix (1847), on trouve signalées des alternatives d’augmentation et d’atïaisseinent de la tumeur hépatique et l’existence, à son niveau, d’une sorte de tintement métallique, vraisemblablement lié à la présence de gaz dans la poche kysti(iue. •
KVOLIITIÜN. — COMPLICATIONS
ment une nouvelle observation de hijste hydatique gazeux du foie (jui coulinue pleinement la patliogénie invo({uée par Gil- HKUT et ^^'EIL : dans ec cas, la llorc microldeiine de la poclie était strictement anaéi’obie (1).
Notre collé, ^ ne le 1)'' Jeanne a eu l’occasion d’observer un fait de cet ordre. Il nous a très aimablement autorisé à mentionner ici son observation inédite :
Cliez une femme (}ui lui fut amenée à l’Hotel-Dieu de Rouen, dans un état septicémi<pie des plus i^raves, notre collègue constata l’existence d’une tuméfaction sonore de la région épigastri(jue, limitée en bas par une bande de matité hépatique. Le 1)'' Jeannr porta le diagnostic d’abcès gazeux sous-phrénique. Or, l’opération faite d’nrgence lui révéla l’existence d’un kyste hydaticiue du foie distendu })ar des gaz et rempli de vésicules llétries nageant dans un pus /ëfù/e (2). La poclie évacuée, on putconstater ([u’ellene communi(piait pas avec l’intestin. La mort survint quelques heures après l’opération.
.Nous avons retrouvé un cas du même ordre rapporté autrefois par DE Saudac; nous le résumerons eu quelques lignes:
.\ la suite de ponctions répétées d’unkystedu foie, des accidents de septicémie s’étaient déclarés, et on se décida à ouvrir le kyste par le jirocédé de Hécamier. La tumeur devint très rapidement volumineuse, et lorsfiu’on l’ouvrit (( elle donnait un son tympaniciue à la percussion » : la canule donna issue à « des gaz fétides ». Mort (piehpies jours plus tard.
Peiidaut que s’accuse la douleur locale, l’état général commence à s'altérer; la température s’élève. Tantôt la fièvre
(1) (îuiFFON et CuouzoN viennent de communiquer à la Société .Vnatomi(pie (2 décembre 19Ûi) un nouveau cas de (t pyopneumo-hydatide », dans leipiel l’analyse bactériologi({ue révéla la présence de germes anaérobies, à coté du Slrcptoco([ue.
(2' Dès 1900 ( ircli. de iiiéd. expérim., p. 689), Halle et Bacalo- ULC avaient, à proi)os d’un kyste l\ydati(pie suppuré du foie, insisté sur (( la présence constante des germes exclusivement anaérobies dans les suppurations fétides ».
t'iL iLLEMOT, Halle et Hist ont établi cette notion, de façon définitive, dans nn important mémoire paru tout récemment {Arch, de iiiéd. expériin., 190i, n“=* 5 et 6).
affecte le type de suppuration franche, à grandes oscillations régulières, avec ou sans frissonnements; tantôt elle décrit une courbe extrêmement irrégulière. Bientôt les malades perdent tout appétit; leur langue devient saburrale; on voit apparaître des nausées, une diarrhée fétide, des sueurs; ramaigrisse-, ment fait des progrès rapides, en même temps que le teint devient pâle et terreux. Cet aspect anémique, cachectique, cet amaigrissement progressif, l’anorexie qui peut devenir complète, la lièvre elle-même, tous ces signes joints à la constatation d'une tumeur hépatique circonscrite, douloureuse, augmentant de volume a à vue d’œil », ont bien souvent, en pareil cas, fait porter à tort le diagnostic de cancer du foie. — L’examen hématologique révèle l’existence d’une leucocytose élevée, à type de polynucléose (nouveau trait commun, dans une certaine mesure, à la suppuration et au cancer); lorsque réosinophilie avait été constatée préalablement, on note sa disparition.
Mais, à côté de cette forme de suppuration aiguë, il existe des formes de suppuralion aUénuée, qu’il importe de connaître. La douleur locale est alors peu mar(|uée; la température ne dépasse guère 38" à 38" o, et elle disparait parfois complètement au bout de quelques semaines. La suppuration du kyste hydatique peut môme rester rigoureusement (ainsi
qu’il arrive d’ailleurs dans certains abcès du foie); elle peut cadrer avec un état général relativement bon et ne s’accompagner que de douleurs insigiiiliantes : en un mot, Vinfectioii du kyste peut rester absolument latente. Madeluxg a insisté sur cette particularité : (( Dans beaucoup de cas où le kyste est suppuré, écrit il, les phénomènes généraux, et en particulier la lièvre, manquent complètement et on ne fait le diagnostic de la suppuration qu’à l’opération » (1).
Qu’elle soit franche, atténuée ou latente, la suppuration de la poche peut être le point de départ de complications variées amenant la mort : péritonite suppurée par propagation, péri-
(1) Quéau vient de rapporter à la Société de Chirurgie (séance du 23 nov. 1904, obs. 111), un fait très démonstratif à cet égard.
EVOLUTION
COMPLICATIONS
toiiite généralisée par rupture, pleurésie séreuse ou purulente, broucho-piieuiuoiiie, gangrène pulmonaire, hrombose de la veine cave inférieure et embolies pulmonaires consécutives, endocardite maligne, pyohémie.
C’est ordinairement à la suite d’une infection atténuée, et par l’intermédiaire des adhérences d’approche provoquées dans son voisinage par la suppuration subaiguë de la poche, que se produit la déhiscence du kyste dans les cavités voisines, — suivant des modes et des directions qu’il nous faut maintenant indiquer.
OUVERTURES DIVERSES. — L’évacuation du contenu kystique suppuré tend fréquemment à s’effectuer vers la cavité thoracique. En pareils cas, contrairement à ce que nous avons vu survenir dans les cas de kystes non compliqués, l’ouverture se produit assez rarement dans la plèvre, dont la cavité se trouve protégée par la symphyse pneumo- diaphragmatique (1). L’évacuation se Mi presque toujours danslesbronches, en passant à travers le lobe inférieur du poumon droit; il se forme à ce niveau une caverne anfractueuse, remplie de débris hydati(|ues et entourée d’une large zone d’hépatisation bâtarde.
Cette déhiscence bronchique peut se produire d’une façon brutale, sous forme d’une vomique massive. Douleur brusque, angoisse subite, rejet au milieu de quintes de toux et de phénomènes asphyxiques, de flots d’un liquide purulent, d’odenr spéciale (comparée par Eichorst à celle de la marmelade de prune), parfois strié de sang et de bile, et dans lequel on remarque aussitôt des lambeaux membraneux blanc jaunâtres, accompagnés ou non d'hydatides affaissées semblables à des grains de raisin sucés : tel est le tableau très particulier de- cette rupture, dont la mort est une terminaison fréquente, — parfois immédiate. Plus habituellement, la
(1) Hccii)ro<|uemcnt, c’est d’une façon très exceptionnelle qu’on a pu voir un kyste du foie à contenu lini2)ide s’ouvrir dans l’arbre aérien.
vomi(iue, après un premier rejet assez abondant, se poursuit (l’une façon fractionnée, se répétant à intervalles variables, se prolongeant souvent durant de longs mois. L’expecloration (pii jieut devenir bilieuse, renferme |)res(|ue toujours des éléments liydatiijues patliognomoni(]ues que le microscojie vient mettre en évidence. — Même lorsqu’elle affecte cette forme, l’évacuation broncho-pulmonaire du kyste est encore une éventualité des plus sérieuses. Elle peut se coin pliqucr, t()t ou tard, d’accidents infectieux graves (bronchopneumonie, gangrène pulmonaire, pleurésie purulente); le passage incessant de la bile est particulièrement à redouter, à cet égard (He.xdu). Dans ben nombre de cas, cependant, cette évacuation dans les bronches s'est terminée par une guérison définitive.
Nous ne citerons que pour mémoire la rupture des kystes dans le péricarde : on n’en connaît guère que trois ou quatre observations, dans lescpielles la mort est survenue rapidement du fait d’une péricardite suppurée.
Aussi fréquente peut-être que la migration thoraci([ue est l’évacuation dos kystes dans le tractus digestif. Cette ouverture se produit généralement dans le C()lon (côlon ascendant et surtout cmlon transverse), pins rarement dans restomac, exceptionnellement dans l’intestin grêle. — L’évacuation du kyste dans la cavité mtestinale se traduit par un ensemble symptomatique caraclérisli<pie : douleur brus(|uo, sensation de déchirement interne, affaissement de la poche, débâcle juirulcnte intestinale avec issue d'une grande (|uantilé de débris membraneux et de vésicules affaissées. La rupture est ordinairement précédée de symptômes douloureux, liés à la [)éritonite circonscrite (|ui assurera l’adhérence du kysle SLq)puré à la paroi intestinale et protégera la cavité péritonéale générale.
On jiourrait croire que la [lénétration des germes intestinaux, sinon des matières fécales, dans une poche kystiipie presque fatalement mal drainée, devrait être inévitablement suivie d'accidents septicémi(]ues. Or, si cette éventualité a été quelquefois observée, le plus souvent la guérison
EVOLUTION. — COMPLICATIONS
est survomie (27 fois sur 32 cas, Letouuneur). De tous les modes d’évacuation spontanée des kystes, celui ci est le plus favorable.
L’ouverture dans Vestomnc, qui se révèle par la vomique spécili(pie et ratïaissement de la tumeur épigastrique, est d’un pronostic beaucoup |)lus sérieux, sans qu’on on démêle bien la raison. Les accidents septicémiques ont été, ici, très fré- (piemment cause de mort : sur les 145 cas relevés par Cyr, la guérison est survenue 8 fois seulement.
Lors(iue nous aurons mentionné révacuation rarissime d’un kyste hépati(jue dans le bassinet, il nous restera à signaler un dernier nmde d’ouverture spontanée, d’observation d’ailleurs assez exceptionnelle de nos jours ; l’ouverture à la peau, au niveau de l’Iiypochoudre droit, de l’épigastre, de l’ombilic, parfois à la base du thorax, à travers un espace intercostal (Hroca et Petit). Autrefois cette migration à l’extérieur était regardée comme à peu près fatale. Elle donnait lieu, alors, à des décollements étendus et à maints accidents septi(iLies ({ui ne s’observent plus à l’heure actuelle. VaccARi a rapporté récemment un exemple de cette migration à la peau terminée ])ar la guérison. Par contre, Riemann a vu un cas dn même ordre aboutir à la mort : à l’autopsie il trouva, en plus du kyste hépatique suppuré et ouvert, des kystes niultiples cUi péritoine.
C’est là, en elîet, une particularité intéressante des migrations spontanées des kystes suppurés (des migrations abdominales principalement), sur laquelle nous voulons insister en terminant cette étude des complications : il n’est pas rare de voir les kystes dn foie évacués dans l’intestin, l’estomac, ou pointant à la peau, être compliqués de kystes multiples de l’abdomen. Nous en avons rapporté plusieurs observations dans notre thèse. L’enchainement pathogénique de ces faits nous sera maintenant facile à reconstituer : 1“ riqjture antécédente (apparente ou latente) du kyste du foie (à surface péritonéale lilire et à contenu asepti(iue) dans la séreuse abdominale (de là l’éclosion ultérieure d’une échinococcose secondaire du péritoine); 2“ fermeture spontanée de l’orifice péri-
tonéal de rupture; 3” suppuration, plus ou inoiiis tardive et atténuée, de la poche atïaissée (cholérragie intra kystique ex vacuo); enlin 4“ adhérence de la poclie suppurée au tractus digestif, à la paroi abdominale (périkystite), permettant sa déhiscence sans danger d’infection péritonéale.
Telles sont les multiples complications des kystes hydatiques du foie. Elles font toute la gravité du pronostic de cette affection. Les divers accidents que nous venons de passer en revue se feront, sans nul doute, de plus en plus rares à mesure que les kystes, reconnus de bonne heure, seront soumis plus tôt au traitement chirurgical : tout kyste hydatique diagnostiqué doit être opéré sans retard.
DIAGNOSTIC
La tumeur est le signe capital de récliiiiococcose hépatique. Aussi le diagnostic de l’attectiou restera-t-il toujours difficile et incertain eu fabseuce de ce signe, — eu cas de simple intumescence régulière du foie (kyste central), et a fortiori avant que se soit manifestée aucune augmentation de volume de l’organe^période initiale).
Ce serait à tort, en effet, qu’on se croirait autorisé à porter le diagnostic de kyste du foie en se basant sur la seule existence des signes dits avant-coiireurs : pesanteur dans riiypocbondre, douleur de l’épaule droite, pleurite, dégoût ÿ des matières grasses, diarrhée, épistaxis.
^ Ce n’est pas que ces divers symptômes ne puissent s’observer ^ parfois dans la pliase initiale de la maladie, — encore qu’ils *•* soient forts inconstants (1) ; mais leur existence et leur signii lication sont véritablement banales en séméiologie hépatique.
On se fondera donc avant tout, pour établir ce diagnostic ^ de kyste hydatique, sur l’exploration physique du foie. Vous- ! ' sure limitée de la région hépatique, pour l’œil; à la main,
! tuméfaction circonscrite, régulière, rénitente, non doulouî reuse; tumeur très lente dans son évolution; lésion ne dé-
(1) Témoin le cas récent de Qüénu, auquel nous avons fait allu- I sion plus haut : « Le malade a toujours eu une bonne santé. Ses j ' fonctions digestives se font bien, l’appétit est bon. Jamais de diarj rhée, jamais de vomissements, ni d’urticaire. Aucun dégoût pour j les aliments gras. Cet enfant n’a jamais soulïert au niveau du foie, ni dans l’épaule. Pas d’amaigrissement, pas de fièvre, à aucun moment. Somme toute, pas la moindre réaction fonctionnelle ». Et pourtant il s’agissait d’un kyste suppuré !
terminant — contraste iinporlant — anenn trouble grave des fonctions hépatiques ni digestives, et n’ayant (dans les cas non compliqués) presque aucun retentissement sur l’état général : tel est l’ensemble d’éléments bien particuliers sur lesquels on pourra s’appuyer.
Lorsqu’on obtiendra, par la percussion de la tumeur, le frémissement de Briançon, on aura un signe de certitude. Nous considérons, en effet, que cette sensation, lorsqu’elle est constatée avec netteté au niveau du foie, possède une réelle valeur pathognomo7iique. Nous tenons d’autant plus à insister sur ce point, quelque peu mis en doute aujourd’hui, qu’on communiquait encore l’année dernière, à la Société Anatomique, une observation dans laquelle le diagnostic de kyste liydatique ne fut pas porté, bien qu’on ait constaté l’existence du frémissement hydatique « dans toute sa pureté », — parce (jiie ce signe s’observerait « également dans certaines péritonites tuberculeuses », et aussi, il faut bien le dire, parce que, dans ce cas, « deux ponctions pratiquées dans la zone du frémissement étaient restées blanches ». Le malade a s’éteignit dans la cachexie sans qu’on ait tenté d'intervention » : il s’agissait de kystes hydatiques multiples, ainsi que le montra l’autopsie.
L’apparition antérieure d’une ou plusieurs poussées d’urticaire, chez un malade porteur d’une tuméfaction circonscrite du foie. ac(]uerra une valeur diagnostique de premier ordre. Cet accident constitue assez souyenile signe révélateur de l’atlection. — L’urticaire, ajouterons-nous, pourra avoir, en pareils cas, un intérêt pronostique spécial, auquel il faudra toujours songer : elle devra éveiller l’attention du clinicien sur la possibilité d’une rupture du kyste hépatique dans le péritoine, et pourra faire craindre, jusqu’à un certain point, l’éventualité d’une éclosion ultérieure de kystes secondaires multiples dans la séreuse. Nous pensons, en effet, contrairement à l’opinion généralement reçue, que l’urticaire hydatique (( indépendante de la ponclion » ne doit pas être considérée comme un signe normal et légitime, comme un a symptôme » de la. maladie, encore moins comme un « signe de début »
DIAGNOSTIC
Héserves faites, liieii oiitoiidii, pour la possibilité d’éruptions ortiées intercurrentes et accidentelles, d’origine inédicanienteuse, digestive ou même cliolémique (Gilbert et Lebeboul- LET), l’urticaire qui survient spontanément au cours de l’échinococcose est, croyons-nous, toujours liée à une rupture de la vésicule parasitaire, aussi minime qu'on veuille la supposer. « L’urticaire peut être ruiiique symptôme de la rupture latente d'un kyste bydatique resté lui-méme latent jusque là » : c’est seulement en ce sens, à notre avis, qu’elle peut constituer |)arfois un signe ((avant-coureur)) de l’échinococcose (Thèse inaugurale, p. 210).
La constatation, dans le sang, d'une éosinophilie notable, la présence de pigments biliaires dans les urines feront, dans certains cas, [lencher en faveur de Técliinococcose un diagnostic encore hésitant. Les données étiologiques ne devront pas être non plus négligées. C’est ainsi (|ue la notion d’une tumeur hydali(|ue opérée chez le père, la mère, un frère ou une sanir, pourra parfois venir éclairer brusquement le diagnostic. On recherchera, d’autre part, dans les antécédents des malades, dans leurs occupations professionnelles, le contact habituel avec ({uelque (( chien d’abattoir )), — sans oublier (jue les kystes du foie remontent souvent au jeune âge.
11 inijiorte toutefois de ne pas perdre de vue qu’il s’agit là de signes accessoires. Or, le groupement, même complet, des (( petits sifpies » de l’échinococcose est insuflisant pour poser ce diagnostic. — Un cas que nous avons observé récemment avec notre collègue le D' François Hue est, à ce titre, des |)1lis instructifs; il montrera avec quelles réserves on doit, en clinique, utiliser les données accessoires pour arriver au diagnostic dans les cas douteux.
Il s’agissait d’un homme de lu ans, marchand de fourrage à la campagne, porteur, depuis (pielipies mois, d’une abdominale
située dans le liane droit, tumeur limitée, du volume du poing environ, assez régulière, rénitente, légèrement douloureuse à la palpation cl dépendant inamfesleinent du foie; ajoutons que la percussion n’y révélait pas le frémissement spécial. Un interrogatoire et un examen approfondis du malade nous avaient fait
écarter l’hypothèse de cancer du foie. L’idée d’une cholécystite fut éliminée en raison du siège beaucoup trop externe de la tuméfaction et de l’absence de tout passé biliaire. Finalement, nous nous rattachâmes au diagnostic de kyste hydatique. Le malade, qui habitait un pay^ d’élevage de moutons^ était d’ailleurs, depuis des années, possesseur de chiens^ et ces chiens étaient, de son aveu, fréquemment nourris de « rognures » de viandes de boucherie. Un dernier renseignement fut demandé à l’examen hématologique. Celui-ci donna un chiffre normal de globules rouges et de leucocytes (nouvel argument contre le cancer) ; il démontra, de plus, l’existence d’une éosinophilie marquée (5,6 Vo)- — Tout semblait donc venir à l’appui de notre diagnostic. — Or, la laparotomie montra une grosse vésicule biliaire entourée d’adhérences épiploïques et péri-hépatiques, et contenant plus de 300 grammes de bile trouble; un gros calcul était enclavé dans le canal cystique (1).
Dans la variété ascendante, thoracique, de réchinococcose hépatique, il est aujourd'hui une exploration qui apportera au diagnostic de précieux renseignements : c’est la radiographie. L’examen radioscopique fera voir, remontant plus ou moins haut dans la moitié droite du thorax, une ombre « en dôme », régulière, à contours absolument nets, « comme tracés au compas » (Béclère), qui tranchera sur la clarté du parenchyme pulmonaire sus-jacent. — Peut-être la radiographie pourra-t-elle être utilisée également pour le diagnostic de certains kystes abdominaux.
Nous ne pouvons passer en revue, ici, les divers éléments du diagnostic différentiel des kystes du foie avec la longue théorie des tumeurs abdominales. Nous renverrons, sur ce point, aux livres classiques, où l’on trouvera la question amplement discutée. Nous désirons seulement mentionner les diverses erreurs de diagnostic, instructives croyons-nous, que, médecin, nous avons vu commettre autour de nous ou que nous avons commises nous même.
(1) Il est probable que l’éosinophilie s’expliquait, dans ce cas, par une poussée de péricholécystite récemment éteinte. Quoi (ju’il en soit, ce fait montre bien qu’en n’est pas en droit de poser Véquation : tumeur du foie -f éosinophilie = kyste hydatique, ainsi qu’on l’a laissé parfois entendre.
DIAGNOSTIC
Kyste hydatique supuré pris pour un cancer du foie: 3 cas. Krreur inverse: 2 cas. Dans ruii d’eux, nous avons fait per soiinellemeiil l’erreur, eu compagnie de noire collègue Grisel, chez un enfant de 11 ans: la laparotomie montra qu’il s’agissait d’une tumeur maligne ])rimitive du foie (sarcome?) — Kyste compliqué d’ictère chronique confondu avec une cmt/iosc de Hanot : 2 cas. — Cirrhose hypertrophique alcoolique prise lH)ur un kyste du foie : 4 cas, dont deux laparotomisés (1). — Kyste hépatique pris pour un foie cardiaque : 1 cas, chez une femme de 7(> ans. — Abcès du foie nostras, complètement apyrétifiue, simulant un kyste non compliqué : 1 cas. — Cholécystite prise pour un kyste : 1 cas.
I 11 est un diagnostic sur lequel nous tenons à insister particulièrement : c’est le cas, qui est loin d’être exceptionnel, où ' la (( tumeur » du foie est accompagnée de (( tumeurs » multiples de rahdomen. Chez un malade, dont l’état général est souvent assez gravement altéré, on découvre, en plus d’une hépatomégalie irrégulière, de nombreuses nodosités disséminées dans l’abdomen, plus ou moins agglomérées, pinson moins superlicielles, accompagnées ou non d’ascite; presque toujours on g trouve, en outre, par l’exploration rectale ou vaginale, une & masse occupant le bassin. En face de ces signes, on a porté I les diagnostics de fibromes multiples de l’abdomen, carcinose » liéritonéale, sarcome rétropéritonéal, lymphadénome, tumeurs Ldu mésentère, péritonite tuberculeuse: il s’agissait d’échinoj coccose secondaire du péritoine compliquant un kyste du foie.
DE LA PONCTION EXPLORATRICE. — Comme on vient IC de le voir, le diagnostic des kystes du foie peut être extrêmement ardu, et la confusion presque impossible à éviter [T avec une série d’alïections hépatiques ou extra liépatiques.
I J Aussi comprend on que les cliniciens aient, de tout temps.
(1) On a rapporté récemment, à la Société Anatomique, un fait ! i seml)lal)le, dans letjuel le diagnostic fut également rectifié à la lapa- I ■ rotomie (Dieulafoy-Mauclaike).
attaché une importance capitale à un mode d’exploration dont nous n’aYons pas encore parlé, et qui, en pareils cas, p /cuir lever tous les doutes : à la ponction exploratrice.
Cette ponction — pratiquée généralement avec uiu aiguille capillaire et une seringue de Pravaz, en s'entourant, cela va sans dire, des précautions d’asepsie de notion banale aujourd’hui — permet de recueillir, suivant les circonstances : un liquide limpide, eau de roche, riche en chlorure de sodium, dans lequel l’examen microscopique décèle parfois la présence de scolex intacts ; ou au contraire un liquide louche, verdâtre ou franchement purulent, au milieu duquel le microscope peut rencontrer des débris cuticulaires feuilletés ou des crochets pathognomoniques (1).
Si une exploration aussi simple et fournissant des renseignements d’une telle valeur était inolîensive, nul doute qu’elle constituerait le moyen de diagnostic par excellence, ' celui auquel on devrait recourir dans tous les cas. Malheureusement cette intervention, en apparence absolument insignitiante et bénigne, peut être suivie d'accidents redoutables qui ont rendu les cliniciens de plus en plus circonspects à son égard. Elle est aujourd’hui déconseillée, et même formellement condamnée, par la quasi unanimité des chirurgiens.
Premier reproche. La ponction peut rester négative en dépit de la présence d’un ou de plusieurs kystes dans le foie, — soit ({ue l’aiguille n’ait pas pénétré dans le kyste, on qu’elle n’ait pas été enfoncée assez avant dans sa cavité, ou encore qu'on ait eu affaire à une de ces poches à contenu complexe, formé de vésicules noyées dans un magma gélatineux sans liquide, soit enfin que la lumière de l’aiguille capillaire ait été obstruée par quelque débris de membrane. La ponction d’épreuve est donc un moyen de diagnostic infidèle. Et ce
(1) Il arrive frécpiemmcnt que la petite quantité de liquide, clair ou purulent, aspiré dans la seringue de Pravaz ne contienne aucun élé ment spéciti(jue : c’est qu’il provient de la partie superficielle du kyste, alors que les éléments échinococciques, plus denses que le liquide, se trouvent habituellement ramassés dans la région déclivede la poche.
DIAGNOSTIC
n’est pas là un inconvénient négligeable. C’est pour avoir eu trop loi dans cette exploration que deux cliniciens de haute valeur (un médecin et un chirurgien) ont, dans deux cas que nous avons observés pendant notre internat à Lariboisière, abandonné un diagnostic exact, à la suite de deux et trois ponctions exploratrices restées a blanches » ; les malades succombèrent sans (lu’une intervention chirurgicale ait été tentée! Nous avons, jilus haut, fait allusion à une autre observation de ce genre.
Mais la ponction exploratrice, la simple piqûre d’aiguille de Pravaz, peut être suivie des accidents les plus sérieux pouvant apiiaraitre soit immédiatement ou dans les heures qui suivent la ponction, soit tardivement. Les premiers, qui sont les i)lus fréquemment observés et les plus anciennement connus, sont liés à l’intoxication hydatique.
Malgré l'obscurité qui règne encore au sujet de la nature chimique du ou des poisons échinococciques, la pathogénie des accidents toxiques est, à l’heure actuelle, bien connue. Déjà exactement indiquée par K. Blanchard en 1S8(), elle a été complètement élucidée, aux point de vue cliniipie et expérimental, par les travaux de Finsen, Dieula- Eov, Achard, Chauffard et par les expériences de Debove. L’intoxication hydatiiiue se traduit le plus habituellement par une éruption ortiée, généralisée, subite et éphémère, apparaissant quelques heures après la ponction (parfois le lendemain seulement), et qui constitue l’urticaire hydatique. A côté de ce symptôme bénin, (jui souvent reste isolé, qui d’autre part fait souvent défaut, on peut voir apparaître une série d’accidenta menaçantshien étudiés par Achard : dyspnée subite avec angoisse, lièvre, vomissements, hoquet, météorisme, refroidissement des extrémités, collapsus. Dans quel- (jnes cas entin, dont l’observation de Chauffard constitue le type partout cité, on a vu la mort survenir, moins d’une demi-heure aj)rès la [lonction ex|)loralrice, au milieu d’accidents du même ordre : angoisse subite, prurit intense, dyspnée sans signes stéthoscopiques, perte de connaissance,
accidents épileptiformes et collapsiis cardiaque terminal fl).
Dieulafoy a insisté sur le fait (|ue, dans les cas mortels qui ont été rapportés, la ponction pratiquée n’aYait retiré qu’une minime quantité de liquide, la valeur d’une seringue de Pravaz; dès lors le contenu vésiculaire, soumisàune forte tension, s’était écoulé dans le péritoine par l’orifice de ponction, déterminant une intoxication hydatique massive.
C’est là, en effet, une conséquence des ponctions incomplètes (type seringue de Pravaz) qu’il importe de bien connaître. A la suite de rinsignifiante piqûre faite avec l’aiguille capillaire, on peut voir le kyste s’affaisser, sa saillie disparaître, en même temps qu’éclatent les symptômes inquiétants que nous venons de rappeler.
Notre collègue Lec.roux nous a communiqué un cas fort suggestif à cet égard, qu’il a observé à l’hôpital Lariboisière, en 1901 :
On porte, chez une malade, le diagnostic de kyste hydatique du foie. Pour plus de certitude on pratique, au niveau de la tumeur, une ponction exploratrice à la seringue de Pravaz, laquelle permet de retirer, effectivement, un centimètre cube de liquide a eau de roche». Quelques heures plus tard notre collègue était rappelé auprès de la malade, prise des accidents les plus alarmants : angoisse extrême, pâleur, refroidissement des extrémités, ten-
(1) Graham a rapporté, en 1890, le cas suivant (jiie nous n’avons trouvé mentionné nulle part : On praticiue dans un kyste du foie une ponction exploratrice qui fournit un li([uide eau de roche renfermant des scolex. « Environ une minute après la ponction, le malade est pris de dyspnée : sa respiration devient rapide et le pouls radial imperceptible ». En dépit des stimulants et des injections d’éther, les accidents s’aggravent. « La respiration est rapide et pénible, il n'y a pas d’éruption, la face est livide, les extrémités sont froides, le pouls reste rapide et presque imperceptible. lUort 14 heures après le début des accidents ». A l’autopsie : volumineux kyste du foie; on retrouve facilement le trajet de l’aiguille exploratrice qui (( avait traversé environ deux pouces de tissu hépaticjue avant d’atteindre le kyste ».
/lrkelfîach a publié récemment deux nouveaux cas d’intoxication hydatique mortelle à la suite de la ponction d’épreuve (Luf/ar. niecl. Presse, 1903 n“ 29, et Centralbl. f. Cliir. 1904, n® 3, 82).
DIAGNOSTIC
llo
danceau collapsus. L’oxamen de la région hépatique lui montreqiie la tumeur a disparu. Le chivurgian de garde, mandé d’urgence (le regretté IIoit.lé), fait la laparotomie; il étanche le péritoine, mais, malgré des ponctions multipliées, il lui est impossible de retrouver le kyste hépatiijue alïaissé. — La malade guérit.
Nous tenons du D" Roques un fait analogue, observé par lui, il y a quelques années, dans son service de l’hôpital Bicliat. Un kyste hydatique du foie avait été diagnostiqué chez un malade. Pour s'en assurer, M. Roques fait une ponction à la seringue de Pravaz, qui lui donne un centimètre cube de Rijuide limpide. Le malade est transféré dans le service de chirurgie, le jour même. Le lendemain, le Prof. Teuhier prati(iuela laparotomie : le kyste est impossible à retrouver, malgré plusieurs ponctions faites dans le foie au cours de la laparotomie. — Six mois plus tard, la tumeur s’était reformée et, cette fois, on pouvait l’évacuer et la marsupialiser.
Cranwell et Vegas ont rapporté deux observations analogues. Malades entrés dans des services de médecine où l’on fait le diagnostic de kyste du foie, — et où l’on pratique une ponction confirmative. Rapidement, accidents graves: pouls fl li forme, refroidissement des extrémités, anxiété, vomissements, douleurs aiguës dans l’abdomen, 40'’ de température, œdème de la lace, puis violente poussée d’urticaire. On constate que la tumeur a disparu. Les accidents cessent au bout d’un ou dedeux jours. — Kômg cite deux cas (Bertram, Rre.mer), où l’on put constater, à l’opération, que le liquide hydati((ue filtrait dans la cavité péritonéale par le pertuis de la ponction exploratrice.
Cet affaissement de la poche après la minuscule piqûre de l’aiguille exploratrice — il est plus ou moins accentué et apparent, suivant les cas, — peut avoir pour conséquences deux autres accidents, survenant sans (ju’il soit possible à l’opérateur d’en prévenir l’apparition : l’envahissement du kyste par la bile (cas Girode Galliard, Caffarena) et d'autre part \a suppuration de la poche. Il s’agitd’une cholérragie a vacuo dans les deux cas : aseptiiiue dans le premier, septique dans le second.
Lorscfue le kyste est suppuré — et nous avons vu que l’iiifectioii de la poche peut rester apyrétique, latente, partant impossible à prévoir, — la ponction exploratrice peut causer la péritonite aiguë \rdv suintement du pus dans la séreuse. Korte a rapporté, à ce sujet, une observation démonstrative avec examen bactériologique du pus kystique et péritonéal (streptocoque). Alexinsky signale les deux faits suivants : Saritcheff a vu, au cours d'une laparotomie, sortir du pus par roritice de ponction fait dans la paroi d'un kyste du foie; Tchiraoff a eu à déplorer un cas de mort par péritonite aiguë, à la suite d’une ponction exploratrice, ciiez un enfant. — Dans le cas particulièrement intéressant de Caffarena, le processus péritonitique était consécutif à récoulement dans la cavité péritonéale, à travers le trajet de raiguille, du liipiide bilieux qui avait envalîi le kyste à la suite de la ponction.
L'aiguille, instrument aveugle, peut, d’autre part, blesser dans l’abdomen une anse intestinale insinuée à la face antérieure du foie : Delret a constaté une disposition anatomique de ce genre, au cours d’une laparotomie(l). Moore a rapporté un cas dans lequel la mort survint rapidement après la ponction d’un kyste épigastrique : l’autopsie montra (|u’un large vaisseau épiploïque avait été transpercé par le trocart ; une bémorragie mortelle en était résultée. Dans la profondeur même du foie, l’aiguille peut encore blesser quelque vaisseau important et déterminer par suite une hémorragie grave (Schwartz), voire même mortelle (Broga, Maaslaxd).
A tous ces méfaits de la ponction, il faut peut-être en joindre un autre, sur lequel rattention n'a guère été attirée que dans ces dernières années : il s’agit de la possibilité d’un ensemencement de germes spécitiiiues dans le péritoine par le minime orifice que laisse l’aiguille dans la paroi du kyste.
Du danger de la greffe échinococcique à la suite des ponctions. — En 1877, VoLKMAAN appela l’attention des chirugiens
(1) L’accident en ([iiestion a d’ailleurs été observe dans la iionction des kystes de la rate (FutHiLicii, Février).
DIAGNOSTIC
î sur cotte conséquence possible des ponctions (en particulier, ® do la double ponction de Simon), — et il fit observer que cet J accident constitue égateinont un danger des points de suture j)orforants destinés à fixer le kyste à la paroi abdominale, dans la méthode de Lindemann. (( On peut craindre, disait il, (jue le long du trocart, le long des sutures, ne puissent s’échapper de jeunes graines écbinococciques ». A l’appui de son 0|)inion, Volkmann rapportait un cas clinique « (|ui, disait-il, ne saurait guère s’expli(|uer autrement ».
Après lui, Hijetkr (1877), Kuause (1889), Graiiam (1891), Komg (1891), Westhoe (1892), Bramann et Hohl (1892), Mi CHAUX et Bauchet (t893), Létienne (1894), Peiper (1894), Lan- GENRUCH (1894), SouPAüLT (1895), Madelung (1896j, en se basant uni({uement sur des faits clinicpies, — et plusrécem ^ ment Alexinsry (1898), on s’appuyant sur des faits expérimentaux, — ont insisté sur cette complication dos ponctions diagnosticjues et thérapeutiques.
Depuis ({ue de nouvelles expériences sont venues établir la réalité de l’évolution vésiculaire des scolex, il n’est pour ainsi dire plus d’auteur ([ui ne souligne longuement ce danger do la dissémination des kystes hydatiques par l’aiguille exploratrice. Et l’éventualité d'une pareitle coiuplication est rapidement devenue, semblerait-it, le grand argument à invoquer contre la prati(iue des iionctions.
La ponction est-elle coupable et danfjereuse à cet égard ? Et si elle l’est, jusqu’à (piel point? — La question vautd’ètre examinée avec soin, et nous allons la discuter sans parti pris.
Après la démonstration expérimentale qui a été donnée du fait i>ar Alexinsky et par nous-méme, il nous parait hors de toute constestation que, théoriquement, im de
germes spécifiques dans le péritoine est possible du faitde la poiiction, et qu’il peut être suivi de l’éclosion de kgstes secondaires. E’orilice laissé dans la paroi d'un kyste jiar l’aiguille la plus fine est loin de se fermer toujours immédiatement, comme le croyait Murchinson. La rapidité de cette oblitération dépend
de nombreuses conditions ; calibre de l'aigTiille, durée de son séjour dans les tissus, tension du li(|uide kystique, épaisseur de la poche fibreuse, présence ou absence d’une couclie superticielle de tissu hépati(iue. On a vu maintes fois des kystes volumineux s’affaisser après une simple piqûre à l’aiguille de Pravaz. On a pu constater à l’opération la perméabilité persistante d’orifices de ponctions faites plusieurs jours auparavant et laissant suinter dans le péritoine le liquide hydatique. — Or, il n’est pas douteux que ce liquide ne puisse entraîner avec lui des capsules proligères et des scolex.
Mais a t on observé, en pratique, des faits d’échinococcose secondaire du péritoine ressortissant réellement à cette pathogénie? — A cette question nous répondrons que, de toutes les observations invoquées jusqu’à ce jour comme preuve de cette éventualité, aucune n’est démonstrative.
Nous avons fait, dans notre thèse, la critique de celles que nous connaissions à cette épotjue, et nous avons montré que, dans le plus grand nombre des faits rapportés, c’était bien à tort, manifestement, (|u’on avait voulu incriminer la ponction : les kystes multiples du péritoine préexistaient à cette intervention ! Quant aux autres observations — au nombre de cin([, — nous avons montré qu’elles ne pouvaient guère imposer la conviction.
Qu’on se rappelle, en effet, la grande fréquence de la rupture des kystes dans le péritoine; qu’on se rappelle, d’autre part, la spontanéité fréquente et surtout la latence possible de cet accident, — et l’on comprendra qu’il soit bien difficile, en clinique, d’exclure avec quelque certitude toute rupture antérieure du kyste ponctionné. Inutile de dire qu'une rupture brutale qui peut disséminer, de façon massive, les germes et macroscopiques et microscopiques, est autrement responsable, ou tout au moins incriminable, que la discrète ponction capil laire, la(|uelle ne laisse filtrer que les éléments microscopi(iues. — Or, il apparaît clairement, à la lecture des diverses observations invoijuées, (ju’on y a complètement négligé la recherclie, dans l’histoire des malades, des symptômes qui auraient pu traduire une rupture antécédente du kyste. A
DIAGNOSTIC
plus forte raison est-il difficile de se laisser convaincre par les observations — telle celle de Kuause, — dans lesquelles on trouve consignés dans les anamnestiques, des accidents abdominaux, au moins suspects, complètement étrangers à la symptomatologie normale des kystes hydati(]ues (douleurs brus(iues plus ou moins violentes et irradiées, vomissements, l)allonnement du ventre, etc).
Dans son inqwrtant travail, dont nous n’avons eu connaissance qu’après notre thèse, At.exinsky a invoqué, à l’appui de l’opinion (juc nous discutons, trois autres cas: ceux de WiDAL, de Ci ROSS et de Sokoloff. Ce n’est pas ici le lieu de faire une étude crili(iue détaillée de ces observations. Bornonsnous à en dire qu’elles ne sont pas moins discutables que les autres.
Ci RAHAM a rapporté, dans son Tra//é(l 891), deux observations qui, à un examen superficiel, pourraient paraître démonstratives, — et, en vérité, elles peuvent fort bien s’expliquer théoriquement par le processus incriminé. Graham ajoute : « Dans tous les cas où j’ai rencontré le péritoine constellé de kystes multiples, on retrouvait dans les antécédents une histoire de |)onction exploratrice ou aspiratrice d’un kyste du foie ». — Nous retrouvons là le « post hoc, erqo propter hoc )) cher aux médecins! De ce qu’une ponction a été prati- ((uée dans ces cas, s’ensuit il que ce soit cette intervention qui soit la cause responsable des kystes péritonéaux découverts dans la suite? Encore une fois, il eût fallu commencer par établir (pi’une riq)ture du kyste ne s'était pas spontanément l)roduite avant ou après la ponction (1), — ou tout au moins montrer que, soigneusement interrogée et fouillée dans ce sens, riiistoire des malades restait absolument muette à cet égard. Or, Graham ne donne aucun renseignement sur les antécédents de ses malades !
(1) « Dans la grande majorité des cas, écrivions-nous dans notre thèse (p. 71;, les kysü's hydali(pies ne sont diagnoslicpiés etp())ictionnés par les médecins (jue lorsipi’ils ont atteint un volume relativement considérable, (jui a pu leur permettre de se rompre une ou plusieurs fois auparavant. »
Uéceiiiiiient a été apportée une nouvelle observation que son auteur considère comme une véritable « expérience physiologique » — Khause avait déjà appli((ué l’expression à son observation — : c’est le cas de Siller. On remarquera la première plirase de cette observation : « La maladie avait commencé, en été 1803, par des douleurs d’estomac, des nausées et des vomissements ». Au mois de décembre de la même année, la malade était admise dans un service médical, où l’on constatait l’existence d’un volumineux kyste du foie qu’on ponctionna. En avril 1000, la malade entrait dans un service, de chirurgie lelle présentait des kystes multiples du péritoine. — Certes, nous sommes loin de vouloir nier que la ponction n’ait pu être l’origine de l’ensemencement péritonéal; mais, d’un autre côté, il nous semble bien ditïicile (pi’on puisse atïirmer — du moins avec quelque certitude — (jLie le (( volumineux » kyste ne s’était pas déjà rompu dans l’abclomeii avant la ponction, — « en été 1803 », par exemple.
On le voit, l inlerprétation qui a été donnée des diftérents cas est, pour les uns certainement inexacte, pour les autres au moins discutable, sinon erronnée. Ces observations sont bien loin, en tous cas, de présenter la rigueur scientitique (( d'une véritable expérience », quoi qu’en disent si facilement leurs auteurs. N'est il pas pi(piant de songer (jue ce sont cependant les faits en ([ueslion qui paraissent avoir entraîné la conviction de la plupart des médecins et dos chirurgiens, voire même do quelques zoologistes, au sujet de la réalité de la greffe échinococcique en général, — alors que les uns et les autres se raidissaient, depuis près d’un siècle, contre les exemples, autrement démonstratifs et évidents, de greffe hydatique après rupture large et avérée d’un kyste du foie dans le péritoine!
Sans nier, bien entendu, le danger de l’ensemencement par la ponction exploratrice ou évacuatrice, on doit convenir que ce danger a été fort exagéré. La ponction semble bien être restée complètement innocente, à cet égard, dans les cas.
diagnostic
(lu’oii 1)011 1 (lire iniioinbrables, où elle a été employée jiisciu'eii ces dernières amiéos.
Nous avons in(li((iié dans notre thèse les raisons probables de cette innocuilé babilnelle de la ponction : « Dans le cas particulier de renseinenceinent des vésicules proligères [et des scolex], les chances de grelïe dépendront, au moins en partie, delà rpiantité de germes ensemencés, c’est-à-dire de Vétendue et du siège de la rupture. Si la rupture ne siège pas dans le point déclive du kyste, où se ramasse le sable écbin()cocci(ine, et si récoulement du liquide dans le péritoine ne se lait pas d’une fac'on trop brutale, on peut concevoir qu’un petit nombre de germes seulement se trouveront entraînés dans la séreuse, — et dès lors les chances de grelïe seront très restreintes. Ces conditions se trouvent réalisées, il faut le dire, dans la ponction des kystes. L’oritice de rupture est ici minime et habituellement situé à ré(iuateur ou au pôle supérieur du kyste; les vésicules proligères elles scolex, c’est-à dire les éléments les moins résistants, peuvent seuls traverser l’orilice étroit laissé par l’aiguille, et encore doivent-ils être probablement peu nombreux lorsque le malade reste queltjue temi)S immobile après la ponction : telles sont sans doute les raisons qui expliciuent la rareté relative de l’inoculation l)éritonéale après cette intervention. Nous nous hâtons d’ajouter que le danger reste cependant encore suffisant pour (pi’il doive contribuer à faire rejeter toute ponction des kystes hydatiques » (p. 221).
PONCTION ET LAPAROTOMIE EXPLORATRICES. - Après avoir indiqué les risques, les dangers de la ponction, nous allons comparer la valeur de cette exploration avec celle d’une intervention (pie les chirurgiens considèrent aujourd’hui comme la seule autorisée en cas de doute, c’est à-dire l’incision exploratrice, la laparotomie. Nous exposerons en parallèle arguments et objections des partisans de l’une et de l’autre |)rati(pies, et cela en nous plaçant, non à un point de vue généial, doctrinal, mais au point de vue de la pratique, et en envisageant uni(pienient le cas jiarticulier des kystes du l’oie.
Voici, il nous semble, comment la question se pose, àTlieure j: actuelle ; E?i face d’un cas douteux, où l’on soupçonne l’exis- t tence possible d’un kyste hydatique, cliez un malade porteur ( d'une tumél’action du foie, y a-t-il plus d’inconvénients, plus de danyers, à pratiquer la simple ponction exploratrice qidà recourir à l’importante laparotomie exploratrice ?
On a beaucoup exagéré les dangers de la ponction diagnosti(jue, — diront les a médecins ». Cette piqûre d’aiguille a été maintes et maintes fois, abusivement peut-être, pratiquée par les cliniciens de la génération précédente; elle est encore journellement utilisée et, somme toute, ce n’est que très exceptionnellement ({u’on a vu survenir, à sa suite, des accidents sérieux. Les troubles qu’on observe le plus souvent sont de gravité bien restreinte et de durée tout éphémère. Pratiquée avec propreté et méthode, la ponction exploratrice' est, on peut le dire, absolument inolïensive dans les cas où l’on se trouve avoir alïaire à une atïection hépati([ue autre (|ue l’échinococcose, et, en cas de kyste hydatique, elle n’expose guère le malade qu’à une anodine poussée d’urticaire ou à quel((ues signes passagers de péritonisme.
Les observations de mort rapide après ponction explora-^ trice se conqotent dans la science, et d’ailleurs cette éven tualité n’est pas à craindre si, au lieu de faire une ponction incomplète, on pratique une i)onction évacuatrice (Dieulafoy Quant au ris(jue de dissémination des germes hydatiques dans le péritoine, du fait de la ponction, malgré tout le bruit fait autour de lui dans ces derniers tenq:)s, il semble bien? qu’il soit prati(iuement négligeable. La suppuration ultérienrel du kyste ponctionné, toujours possible, mériterait davantage* d’ètre prise en considération; mais on ne donnera pas à cette complication le temps de s’installer : on confiera le malade au cliirurqien aussitôt que le diagnostic aura été précisé par la ponctio7r.
La laparotomie exjjloratrice, au contraire, est toujours, quoi qu’en disent les chirurgiens, une intervention grosse de risques, nécessitant l’anesthésie avec les catastrophes aux(]uelles elle cxjjosc, et donnant encore, par elle-même.
DIAGNOSTIC
des cas de mort, de temps à autre, entre les mains les plus habiles. Elle demande un opérateur expérimenté, des aides rompus aux pratiques chirurgicales modernes, une installation spéciale. Elle oblige le malade à un séjour au lit de plusieurs semaines; elle lui laisse une cicatrice se compliquant parfois d’éventration. — N’est-il vraiment pas bien grave d’ a ouvrir le ventre » à un homme qui n’a peutêtre qu’un peu de congestion hépatique, à une femme dont le foie est peut-être simplement déformé par le corset?
A quoi les (( chirurgiens )) répondront : Malgré sa simplicité indiscutable et son apparente bénignité, l’aveugle |)onclion exploratrice des médecins présente des dangers multiples et sérieux qu’il est grave de faire courir à un malade (intoxication hydatiiiue parfois mortelle, ensemencement péritonéal jiossible, sinon constant, péritonite suppurée en cas d'infection du kyste, blessure éventuelle de riulestin, d’un gros vaisseau, suppuration ultérieure du kyste eu dépit dé la plus stricte asepsie). La ponction est, d’ailleurs, un moyen de diagnostic infidèle: même faite en jilein kyste, elle peut rester blanche.
La laparotomie, par contre, permet d'explorer largement ^ le foie et, en cas de doute, de le ponctionner à découvert, eu toute sécurité. Elle ))ermet d’évacuer, séance tenante, le ou les kystes — car elle montrera souvent l’existence de l)oches voisines (iue la ponction eût laissé ignorer. Faite comme elle doit être faite, elle constitue une intervention d'uue innocuité quasi absolue ; elle ne doit laisser à sa suite ni éventration ni cicatrice désobligeante. La mort par chloroforme peut être tenue pour une éventualité véritablement I exceptionnelle, pour uu riscpie à peu près négligeable, lors- I (pie le malade ii’est ni uu cachectique, ui un cancéreux, ni I uu de ceux chez lesijuels la chloroformisatiou est contre in- I (li<piée, et lorsipie l’anesthésie est conduite par un chlorofori misateur ex|)érimenté et attentif. La laparotomie ex})loratrice i ne doit plus, aujourd’hui, donner de mortalité opératoire: elle n’oITre pas plus de dangers, en somme, que la simple ponction.
laquelle de ces deux opinions se ranger? Nous conclurons, quant à ïious, en rejetant la ponction diagnostique.
Il est une première circonstance dans laquelle il nous parait supertlu de défendre cette règle de conduite : nous voulons parler des cas oii le diagnostic aura pu être établi déjà d’après les caractères très spéciaux de la tumeur. On ne saurait trop s’élever contre la pratique, encore habituelle, de la ponction qu'on peut appeler « confirmative » ou « vérilicatrice » : cette exploration constitue simplement une inutile et dangereuse indiscrétion. Dans tous les cas elle risque de compliquer l’intervention chirurgicale ultérieure, en provoquant l’affaissement de la poche, son envahissement par la bile, et en rendant impossible ou malaisée l’injection parasiticide préalable que nous proposerons de pratiquer systématiquement avant l’ouverture large de la poche. — Nous rejetons, pour les mêmes raisons, la ponction diagnostiiiue immédiatement pré-oj)ératoire, que conseillent encore quelques chirurgiens.
On devra non moins s’abstenir de la ponction dans les cas où l’on penserait à la possibilité d’un cancer du foie : une expectation de quehiues jours, de quelques semaines au plus, viendrait trancher le diagnostic dansnn sens ou dans l’autre, lien serait de même d’un traitement spécitique intensif, si l’on soupçonnait la syphilis (comme nous l’avons vu faire, dans un cas, par Picqué et notre maître Talamox). En face des trois hypothèses suivantes, qui se présentent assez souvent en pratique et dont le diagnostic est parfois cliniquement insoluble ; bosselure cancéreuse tluctuante, abcès du foie ou kyste hydati(|ue suppuré, — c’est à l’incision exploratrice (|Lie nous aurions recours, en cas de doute, malgré la très intéressante observation rajiportée dernièrement par notre collègue le D" IIalipué (1).
(l) Dans ce cas, la ponction vint apporter, sans aucun inconvénient, (les renseignements précieux pour le diagnostic de cancer fluctuant du foie. — Il n’en est inalheureusenient pas toujours ainsi : témoin le cas suivant, rapporte par ffnocA. « Alors que j’étais jeune docteur », raconte ce chirurgien, « je fus appelé auprès d’un homme
DIAGNOSTIC
La la|)arotoinie sera seule indiquée dans toute la série des cas où l’on pourra hésiter entre un kyste du foie et une vésicule biliaire distendue, une hydronéphrose, un kyste ou nue tumeur du rein, de la rate, du pancréas, du mésentère; bref, 011 s'abstiendra de la ponction toutes les fois qu’on constatera une tumeur de la région hépatique ou des régions abdominales voisines (1). — Quant aux kystes à développement tlioracicpie, ils seront désormais facilement diagnosti- ({ués à l’aide de la radioscopie.
Restent les cas de kystes centraux ou profonds, dans les- (juels le clinicien se trouve en présence d’un gros foie sans tumeur, dont la cause lui échappe. (( Dans les kystes intrahépatiques, toutes les fois que le diagnostic sera hésitant, la ponction s’impose » : telle était, au sujet de ces cas, ropiiiion exprimée par Segond en 1898. — Il nous semble, au contraire, (ju’ici encore on doit renoncer à la ponction. Cette exploration, toujours aveugle, est particulièrement dangereuse lorsque l'aiguille est enfoncée au hasard et profondément, en différents points de la région hépatique. Sans parler de la blessure éventuelle de l’intestin ou de l’estomac, la ponction du foie lui-mème peut déterminer une hémorragie péritonéale grave, parfois même mortelle (2). Du reste, même répétée, la
(jui, atteint de troubles digestifs graves et d’une grosse tumeur du lobe gauche du foie, était presipiesùrement porteur d’un petit cancer, non palpable, de l’estomac, et d’un foyer métastatique dans le foie ». Cependant, poursuit Ruoca, « la tumeur était ronde, nettement circonscrite, un peu Iluctuante, en sorte ([ue, croyant ne pas me coml)romettre, je proposai d’élucider le cas par la ponction exploratrice. Selon mes prévisions, je ne vis sortir que du sang par l’aiguille aspiratrice. Mais, à ma grande surprise, le malade mourut en une dizaine d'heures, avec tous les signes d’une hémorragie intrapéritonéale. »
(1) C’étaient précisément ces cas (jui constituaient autrefois les l)rincipales indications de la ponction exploratrice.
(2) .Maaslani), opérant un abcès du foie, a pu voir, en arrivant sur le foie, du sang coulant encore (( du trou fait par la ponction exploratrice, bien ([ue celle ci ait eu lieu il y a 14 heures ». Le même auteur rapporte le fait suivant : « J’ai observé à batavia une malade chez (jui j’avais praticjué cincj jumetions dans le lobe droit du foie.
ponction a des chances de rester lilanclie. Que conclurait on de cette exploration négative? Kappelons que nous avons vu un cliirurgien des hôpitaux de Paris renouveler trois fois inutileinent cette exploration médicale et abandonner, de ce fait, l’idée d’une intervention : le malade mourait, à quelque temps de là, et l’on trouvait, à son autopsie, un kyste suppuré de la face inférieure du lobe gauche du foie.
Il est entendu qu’on aura parfois la main forcée par le malade lui-même. Il se pourra faire aussi qu’on ne trouve pas réunies immédiatement autour de soi les conditions qui rendent l’incision exploratrice inolîensive — encore que les « centres chirurgicaux » se soient singulièrement multipliés dans ces dix dernières années. Mais serait-ce une raison, parce que la ponction est plus (( à la portée du petit praticien de province », comme on l’a dit, ou parce que le médecin pourra être exceptionnellement obligé d’y avoir recours, pour recommander cette exploration de préférence à la laparotomie?
C’est intentionnellement que nous nous sommes abstenu, dans cette discussion, d’invoquer en faveur de la ponction diagnostique un autre argument — le seul qu’aient retenu les chirurgiens éclectiques qui ne rejettent pas systématiquement toute ponction des kystes du foie, — à savoir : que la ponction exploratrice» peut être considérée comme la première étape d’une méthode de traitement, le traitement par les injections parasiticides, qui a donné d’assez bons résultats pour qu’on la prenne en très sérieuse considération » (Faure, 1899). — Nous discuterons, dans le prochain chapitre, la valeur de la ponction envisagée en tant que méthode thérapeutique, et nous conclurons en disant que la ponction thérapeutique doit être définitive7nent abandonnée. Or, il nous a semblé que la ponction exploratrice, dont le but très spécial n’est nullement en opposition avec rintervention sanglante, devait être
Une heure après cette opération, elle mourut d’une hémorragie dans la cavité abdominale ». Et il ajoute : « ,1. Maitland aussi perdit un malade par suite d’une ponction dans le foie. »
DIAGNOSTIC
iioltonioni séparée do l’autre variété de ponction, dans laquelle les auteurs l’englobent liabitnelleinent. A l’henre actuelle, les deux questions ne sont pins connexes et snbintrantes ; il s’agit de deux pratiques essentiellement distinctes, dont la cause n’est iinllement liée, et tandis que l’une est encore, à la rigueur, discutable et peut-être défendable, l’autre nous parait désormais jugée et condamné.
Au surplus, contrairement à l’opinion des auteurs qui estiment que (( la iiouction ex|)loratrice est généralement indispenmbie pour lixer le diagnoctic des kystes hydatiques » (Galliard), nous tenons, au ternie de cette discussion, à aflirmer, avec Madelung, que a dans le plus grand nombre des cas le diagnostic de la nature écbinococcique d’une tumeur du foie est parfaitement possible sans aucune intervention opératoire, ponction ou laparotomie. »
Mais le diagnostic « kyste hydatique du foie » ne doit pas suffire au chirurgien. 11 cherchera à savoir, do plus, si ce kyste est unique, s’il ne s’est pas antérieurement rompu dans l'abdomen et ne se complique pas de kystes secondaires, plus ou moins latents ; il devra se demander enfin quel est le contenu de la poche.
On ne saurait, évidemment, avoir la prétention d’arriver à la connaissance certaine de ces diverses données dans tous les cas. Cependant un examen approfondi et un interrogatoire soigné du malade apiiorteront, à ces différents points de vue, des renseignements iuqiortauts qui permettront souvent d’arriver, à leur sujet, au moins à une grande probabilité.
Le kyste du foie est-il unique? — A cet égard, on devra se rap|)eler la notion de la midtiplicité fréquente des kystes hépatiques. On ne manquera pas de palper avec soin le reste du foie, de rechercher, dans la profondeur des hypochondres, l’existence possible de tuméfactions plus ou moins voisines de la tumeur principale. On s’attachera à délimiter avec précision la ligne supérieure de la matité hépati(pie; c’est ainsi ([u’une
percussion soignée pourra faire découvrir la présence d’un kyste à évolution thoracique latent ; l’examen radiographique viendra vérifier le diagnostic. Chauffard a insisté avec raison surla valeur que prend, pour le diagnostic des kystes multiples du foie, (( le contraste trop grand entre le volume du kyste directement constaté et le volume d’ensemble ou la déformation du parenchyme hépatique ». C’est en nous basant sur une semblable constatation que, dans un cas auquel nous avons précédemment fait allusion, nous avions diagnostiqué la présence de quatre kystes et l’existence probable de deux autres plus profonds : il y en avait, en réalité, encore quatre autres ! — 11 va de soi que nous rejetons, ici encore, la ponction exploratrice, aveugle et infidèle (1).
Fiaschi a appelé l’attention sur les renseignements que peut parfois fournir, à ce sujet, le « retentissement hydatique sonore ». 11 a rapporté un cas dans lequel la recherche de ce signe lui lit constater trois foyers distincts d’auscultation : il en conclut à la présence de trois poches indépendantes, et le fait fut vérifié à l’opération (2).
(1) Depage rapporte l’observation d’une malade chez laquelle Rendu avait ponctionné un kyste du foie. Malgré cette intervention le foie restait volumineux. « Croyant à l’existence d’autres kystes, le D'^ Rendu fit phisipurs ponctions explomt7'ices qui donnèrent un résultat négatif ». L’opération montra (pie le foie contenait encore quatre kystes !
(2) Nous avons eu récemment l’occasion de rechercher ce signe chez une jeune femme, atteinte de kystes multiples du foie, chez laquelle on délimitait facilement, par la palpation, deux tumeurs distinctes. Au niveau de chacune d’elles, nous avons pu vérifier l’existence du retentissement spécial qui nous parut présenter la même tonalité dans les deux centres. Par contre, nous avons remarqué que lorsqu’on percutait d’une chiquenaude un kyste donné, on obtenait, en s’écartant et en se rapprochant alternativement du foyer d’auscultation, un phénomène très analogue à celui (jue fournit le phonendoscope : à partir (fune certaine limite, le bruit s’éteignait brus([uement ou au contraire retentissait sous l’oreille; celte limite correspondait vraisemblablement à la périphérie du kyste. L’auscultation nous a permis, de la sorte, de dessiner les tumeurs. Nous devons ajouter que le retentissement sonore était impossible
DIAGNOSTIC
Il est un cas particulier, enliii, dans lequel rexaineii liématologique pourra apporter, après coup en quelque sorte, un renseignement intéressant : la 'persistance de l’éosinophilie hjldatique, après l’ouverture chirurgicale d’un kyste, devra faire soupçonner la persistance d’nn ou de plusieurs aulres kystes passés inaperçus au cours de l’opération. Le fait sui' vaut, que nous avons observé dans le service du D" Cerné, mérite d’étre rapporté, à cet égard :
Un malade entre à l’iièpital, porteur d’un volumineux kystedela région chondro-abdominale. La radioscopie révèle un envahissement notable de la moitié droite du thorax par l’ombre hépatique. Kst-on en présence d’un .seul kyste ou do deux kystes voisins? L’examen bématologique, pratique à deux reprises, l’avant veille et la veille de l’opération, montre l’existence d’une éosinophilie notable: 8,2 et 8,5 "/o- — A l’intervention, le premier kyste étant évacué, la palpation ne fait reconnaitre aucune tumeur dans le voisinage et on marsupialise la poche. — Le lendemain de l’opération, l’éosinophilie tombe à Ü,9 “/o; mais elle remonte rapidement et atteint, le troisième jour, un chilïre plus élevé (ju’au départ; 15,5 Vo) elle se maintient, les jours suivants, autour de 12 ®/o- Ln mois et demi après l’opération, au moment de la sortie du malade, elle était encore de 7,2 "/o. Une nouvelle radioscopie est prati(piée : elle montre, persistant à la hase du tliorax droit, la même ombre en dôme, régulière, suivant les mouvements du diaphragme.
Bien qu’on n’ait pu avoir la démonstration du fait par l’opération, il ne semble guère douteux (]ue le malade conservait encore un kyste hydaticjue au niveau de la face supérieure du lobe droit du foie, région par excellence des kystes latents. — C’est la persis^ tance de l’éosinophilie qui avait attiré notre attention dans ce cas.
Le kyste s’est-il antérieurement rompu dans le péritoine? — Nous ne reviendrons pas ici sur la fré(jiience de cet accident. Un i!)terrogatoire détaillé reclierchera dans les antécédents
à percevoir dans la région thoracique à partir des faiisses-côtes : il ne s’observait avec (luehpie netteté (jue dans la région abdominale. Hr, dans cette région, une palpation attentive fournissait des renseignements infiniment plus nets et plus pri'cieux. Aussi la valeur du signe de Santini-Fiasebi nous parait-elle restreint(i, au point do vue spécial (jui nous occupe.
des malades les accidents qui pourraient trahir cette éventualité : urticaire, douleur abdominale subite, phénomènes péritonéaux (sensibilité de l’abdomen, vomissements, météorisme, ascite antérieurement ponctionnée, cholépéritoine). Les traumatismes seront également recherchés. D’autre part on explorera, par une palpation soignée, les différentes régions de la cavité abdominale. Enfin, le petit bassin — et plus précisément le cul-de-sac de Douglas — constituant le lieu d’élection des kystes péritonéaux secondaires, on pratiquera systématiquement, chez tout malade porteur d’un kyste du foie, le toucher rectal ou vaginal.
Quel est le contenu du hyste? — La fièvre, avons nous vu, peut manquer complètement, et de façon durable, en dépit de la suppuration de la poche. Cependant, il s’agit là de cas assez exceptionnels. En règle générale, on notera alors des phénomènes inflammatoires et douloureux locaux, une augmentation de volume de la tumeur, en même temps que l’existence d’une courbe thermique particulière; la constatation d’une leucocytose à type de polynucléose pourra apporter un appoint important à ce diagnostic. — Le kyste est-il simple, hydatique, ou au contraire complexe, bourré de vésicules? On se rappellera ici l’importance de l’àge du malade (kystes simples de règle cliez les enfants et les adolescents), et la signification habituelle du frémissement hydatique (forme complexe). — L'ictère franc indiquera le plus souvent l’engagement d’hydatides dans les voies biliaires. L’examen des matières fécales permettra parfois d’y retrouver des débris membraneux caractéristiques. Une teinte seulement subictérique*, sans décoloration des fèces, ferait prévoir des rapports étroits du kyste avec les voies biliaires, d’où la possibilité d’une cholérragie intra-kystique, déjà effectuée ou imminente et pouvant se produire après l’évacuation chirurgicale.
Autant de notions qui sont d’un grand intérêt au point de vue opératoire.
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TRAITEMENT
Parmi les méthodes successivement proposées et mises en œuvre dans le traitement des kystes hydatiques du foie, il en est un grand nombre qui, aujourd’hui, n’ont plus qu’un intérêt historique. Nous ne ferons que les énumérer.
Tels sont les antiques traitements par la compression, la révulsion locale, les vomitifs; telles, les vieilles métiiodes de médication interne (iodurede potassium, calomel, teinture de kamala, etc.); telles également, racupuncture de .Tobeut et réleclropuncture de Thobabense.x et de Hilton Fagge, encore que cette dernière méthode ait eu un regain de vogue, il y a une vingtaine d’années (Henrot, Abostoli, Boinet). — Au sujet des diverses médications préconisées, nous ferons cette remarque (|ue, d’après des constatations récentes, le parasite parait présenter une indépendance remarquable à l’égard du milieu humain, indépendance qui semble le mettre hors de l’atteinte des médicaments internes. Au cours de la lièvre typhoïde, par exemjile, alors ifue toutes les humeurs de l’organisme donnent la séroréaction de Gruber-Widal, le liquide hydatique ne la fournit pas (Thiercelin). TusiNia montré, d’autre jiart, que le bleu de méthylène absorbé par le malade ne passe pas dans te contenu vésiculaire, et Thomassi que, dans les mêmes conditions, le parasite n’est pas davantage pénétré par l’iodnre de potassium. Ces constatations viennent à l’encontre du résultat qu’auraient jm faire jirévoir les recherches expérimentales de Ciiai efaiu) et Widal. Les expériences de ces auteurs paraissaient, en effet, avoir démontré que la membrane hydatique laisse facilement dialyser les substances solubles ambiantes (fuschine, violet de méthyle, iodure de potassium, sublimé).
A côté de ces méthodes d’ordre médical, nous devons mentionner encore une série de procédés d’ordre chirurgical, dont le but était de déterminer des adhérences péritonéales permettant rouverture de la poche sans danger de péritonite : méthode des caustirpies de Récamieii et de Bégin ; méthode du trocart à demeure de Boinet, moditiée dans la suite par Boi- NET lui-même, puis par Simon, Verneuil, qui en tirent la méthode du double trocart ou de la double ponction. On peut | désormais faire également rentrer dans la catégorie des procédés historiques la méthode de l’incision en deux temps de I VoLKMANN, qui, lorsqu’elle parut, constitua cependant un progrès considérable sur les procédés chirurgicaux antérieu 1 rement employés. j
Sans nous attarder à l’étude de ces divers modes de traitement, qui ont eu leur raison d’être avant l’avènement de la chirurgie abdominale antiseptique et aseptique, mais qui, après avoir fait leur temps, sont maintenant voués à l’oubli, nous entrerons immédiatement dans la discussion des procédés I actuellement en usage. Ils ressortissent à deux méthodes ad- 1 verses : la ponction thérapeutique et l’ouverture chirurgicale. I
PONCTION THÉRAPEUTIQUE. ~ La première des deux ! grandes méthodes présente deux modalités : la ponction éva- I cuatrice simple et la ponction suivie d’une injection de liquide I parasiticide. I
La ponction évacuatrice simple se pratique avec un trocart | fin adapté à l’aspirateur de Dieulafoy ou de Potain. Après! stérilisation de rinstrument et désinfection soignée de la peau J du malade et des mains de l’opérateur, le trocart est enfoncél délibérément au centre de la voussure formée par le kyste, I et l’aspiration lente est pratiquée. Il faut se garder de toute! pression sur la tumeur (1). On évacue le kyste jusqu’à siccité.i
(1) Avant de commencer la ponction, Baccelli applique un bandage abdominal serré au-dessous de la tumeur, de façon à rendre’ plus intime son contact avec la paroi abdominale, et à mettre la]
TRAITEMENT
Le Ii(iui(le cessant de couler, on enlève le trocart d’nii monveinent rapide, |niis l’orilice de ponction est, on non, obturé par line goutte de collodion: il serait préférable de recouvrir simplement la peau d’une comiiresse aseptique. On recommande classiipiement d'exercer, à la suite, une légère compression de la région hépatique avec un bandage de flanelle, d’a|)pli(jner une vessie de glace sur l’abdomen et d’administrer de l’opinm à l’intérieur (Baccelli conseille en outre de maintenir le malade à une diète absolue pendant 18 à 24 heures) — le tout en vue de prévenir l’éclosion des accidents péritonéaux.
Comment agit la ponction aspiratrice simple? Les auteurs se sont presque toujours bornés, sur ce point, à une allirmation dont la formule varie peu : a la ponction tue les hydatides en les privant de leur liquide »; « la ponction prive le parasite de son liiiuide nourricier »; « le parasite succombe par iusutlisance de matériaux nutritifs ». Rien de jilus obscur, de plus incertain, qu’une pareille explication. L’expérimentation n’a-t-elle jias montré qu’un lambeau de membrane échinococciiiue, que des vésicules, que des scolex, déposés dans le |)éritoinedu lapin, — privés par conséquent du milieu hydatiipie soi-disant nécessaire à leur nutrition, — continuent cependant d’évoluer et ({u’ils semblent môme acquérir, dans ces conditions nouvelles, une vitalité particulière? Au surplus, les faits cliniiiues se sont souvent chargés de prouver (pie la ponction ii’ (( affame » pas toujours le parasite. — Galliard a donné, de l’action de la ponction aspiratrice, une explication plus plausible: la mort de la vésicule-mère et des germes (pi’elle contient serait amenée par l’irruption éventuelle de la bile dans le kyste, à la suite de son évacuafion.
Bour déterminer plus sûrement ta mort du jiarasite, on a en, depuis longtemps, l’idée d'injecter, dans sa cavité, des
cavité péritonéale générale à l’abri du liquide toxique qui pourrait s’écouler de la poche (Cf. Leto, Policlinico, Sezione med. oct. 1904, p. 478).
substances parasiticides, ou supposées telles : teinture d’iode (Boinet, Chassaignac), bile de bœuf (Dolbeau, Voisin), alcool (Bichet), extrait de fougère niàle(PAYY, et récemment Achard), acide phénique (Verneuil), nitrate d’argent (Berrueco), eau naphtolée (Chauffard, Juhel Benoy), sulfate de cuivre (Debove), peptonate de mercure (Dujardin Beaumetz), benzoate de mercure (Balzer).
Mais, depuis Mesnard, c’est surtout au sublimé qu’on a eu recours. Ce parasiticide a été utilisé suivant trois techniques principales : — Tecfmique de Baccelli-Sennet: on retire par ponction une petite quantité de liquide hydatique (ju’on remplace par 20 à 30 ce. (Baccelli), par 2 à 3 cc. (Sennet), de liqueur de Van Swieten. — Technique de Debove: aspiration, à siccité, du liquide hydatique ; puis injection de 100 gr. (on employait une dose plus élevée aux débuts de la méthode) de liqueur de Van Swieten, qu’on laisse 10 minutes dans la poche et qu’on aspire au bout de ce temps. — Technique de Hanoi: évacuation complète de la poche, puis injection de 20 à 40 gr. de liqueur de Van Swieten, (ju’on abandonne dans le kyste.
Telles sont les diverses variantes de la méthode générale de traitement par les ponctions. — Quelle est la valeur de ces procédés? Quels en sont, aux yeux de leurs propres partisans, les avantages, les inconvénients, les contre-indications? C’est ce que nous exposerons tout d’abord. Nous envisagerons ensuite les graves reproches qui peuvent être faits à la méthode.
Il n’est pas contestable, disons-le bien, que la méthode des ponctions ait amené, dans certains cas, la mort du parasite, et à sa suite la guérison de l’affection. Ce résultat a, du reste été obtenu par le procédé de l’aspiration simple (tel que le pratiquent encore Dieulafoy, Duguet et d’autres), tout aussi bien que par les procédés de Debove, de Baccelli ou de Hanoi. Il faut reconnaître que, dans ces cas heureux, la guérison a été acquise à peu de frais, avec un procédé « qui est la simplilication la plus complète des manœuvres opératoires
TRAITEMENT
— une simple piqûre d’aiiîiiille dont toute trace disparait après la ponction » (Dieulafoy).
Les défenseurs de la ponction insistent beaucoup sur cette simplicité de rintervention et ils l’opposent à rimportance de (( la £?rande opéralion cliirurgicale ». Voici, par exemple, le récent plaidoyer d’un chirurgien en sa faveur : « Combien plus simple est cetle intervention qui se fait seul, sans aide, sans anesthésie, sans instrumentation, qui est praticable partout où on peut laver un ventre et aseptiser une aiguille, dont le plus grand inconvénient pourra être de ne pas provoquer la guérison du kyste, auquel cas Usera toujours temps de recourir à la large ouverture » (Potherat). « Dans les cas de kystes univésiculaires à contenu stérile, écrivait récemment PiRRONE, la méthode de Baccelli est idéale, et elle peut être appliquée par tout médecin qui dispose d’une seringue aspiratrice ». Moutard-Martin faisait dernièrement la déclaralion suivante ; « l^our ce qui est de la ponction, je la tiens comme bien peu dangereuse, malgré les quelques acci dents signalés. Elle me paraît demeurer, pour les kystes non suppurés et de volume moyen, un traitement de choix qui d’ailleurs permettra plus tard, si besoin est, d’intervenir chirurgicalement ». « Cette méthode, dit également Debove. en parlant du procédé que nous avons rappelé plus haut, n'expose le malade à aucun danger si elle est faite avec toutes les précautions voulues, et elle me parait bien préférable à la laparotomie préconisée par les chirurgiens ».
Les partisans de la ponction soutiennent, en effet, que cette intervention est « sans inconvénients », qu’elle est « inoffensive », à condition qu’on emploie « les précautions voulues » : par là, ils entendent surtout la nécessité d’une asepsie rigoureuse au cours de la ponction ; ils veulent aussi indiquer l’importance des soins consécutifs (immobilité, conqoression abdominale, applicalion de glace, opium, diète) qui assureraient à cette intervention toute bénignité. (( Dans ces conditions, dit Potherat, tous le monde m’accordera qu’une jionction aseptique sera absolument innocente ».
Il est vrai, concèdent ces différents auteurs, que la métiiode
H’amèDe pas toujours la guérison définitive après une seule ponction : elle en nécessite souvent ultérieurement plusieurs autres. — Ici, les avis ditïèrent. Tandis que certains médecins sont encore partisans de la pratique qu'on a appelée la ({ méthode des ponctions quand-meme », aujourd’hui le plus grand nombre des cliniciens — et à leur tête les quelques chirurgiens admettant encore qu’on « doit» ou qu’on (( peut » toujours commencer par une ponction — estiment qu’après un ou deux insuccès « on ne s’entêtera pas » (Reclus), et qu’on s’adressera alors à l’ouverture chirurgicale. (( On doit, écrit Second, commencer par essayer le traitement médical par ponction aspiratrice.... Si cette première tentative échoue, on peut à la rigueur la renouveler une fois ou deux, s'il n’existe aucune menace de complication suppurative; mais, en cas d'échec, on se gardera de persévérer dans cette voie, et sans retard on aura recours au traitement chirurgical ».
Toutefois, les défenseurs de la pratique des ponctions lui reconnaissent un certain nombre de contre-indications. C’est ainsi qu’ils admettent — unanimement, croyons nous, à l’heure actuelle, — que la suppuration du kyste constitue une contreindication absolue à l'emploi de la méthode. Certains, avec Chauffard, considèrent (pie les kystes multiples u impliquent nécessairement la laparotomie comme seule méthode possible de traitement ».
Dieulafoy résumait ainsi, en 1899, les indications de la ponction : « La ponction aspiratrice aseptique me parait applicable dans la. moitié des cas environ : elle a son indication quand le kyste n’est ni trop ancien, ni trop volumineux, et quand les symptômes douloureux et fébriles ne font pas redouter l’infection du kyste. » Voici, d’autre part, d’après Pirrone (1903), les conditions précises que Bac- CELLi réclame pour l'application de sa méthode : 1" contenu liquide stérile, 2“ kyste univésiculaire, 3“ enveloppe fibreuse mince et sutïisamment souple pour permettre l’affaissemeid de la poche. — On peut faire déjà remarquer qu’il sera très difficile de prévoir ces conditions, avec quelque certitude, avant la ponction. D’autre part, de même que l’exploration
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diagnostique, la ponclion tliérapeuliqiie pourra rester « blanche »; elle restera, en tous cas, interrompue et incomplète toutes les fois qu’on se trouvera avoir alïaire à la variété complexe des kystes.
Mais la méthode des ponctions est passible de reproches bien autrement graves, (|ue nous allons maintenant examiner.
Nous ne reviendrons pas ici sur la séi ie des accidents que nous avons signalés en étudiant la ponction exploratrice : intoxication hydati(pie, possibilité d’un ensemencement spécilique, suppuration précoce de la poche en dépit de la plus sévère asepsie, blessure d’organes profonds. Toutes ces éven tualilés peuvent, de même, s’observer au cours ou à la suite de la ponction thérapeutique.
Cette jionction est très fréquemment suivie de récidive ; le reproche s’adresse plus spécialement à la ponction aspira trice simple. (Certes, il est des cas — le nombre en est d’ailleurs assez restreint — dans lesquels les observateurs se sont assurés que la guérison se maintenait depuis nombre d’années et paraissait bien détinitive. Mais, le plus souvent, les malades ponctionnés n’ont pas été suivis pendant un temps à beaucoup près sulïisant ))our (lu’on soit en droit d’anirmer la guérison. Dès 1886, Lahré indiquait avec quelle réserve on doit accepter de telles observations : « J’ai constaté depuis longtenqis, disait-il, que les kystes traités par la lionction simple et considérés comme guéris, récidirenf pres- (pie toujours au bout de 2 à dans ». — Personnellement, nous avons observé trois cas dans lesquels la récidive fut constatée respectivement 7 mois, 8 ans et 9 u??s après la ponction évacuatrice sinq)le, alors que le clinicien distingué qui avait j)rati{jué, chez les trois malades, cette intervention à laquelle il est resté lidèle, les considère (irobablement comme définitivement guéris. Particularité sur laquelle nous avons déjà appelé l’allention ; dans les deux derniers cas, le kyste qui était simple lors de la ponction fut retrouvé bourré d’hydatides à l’ouverture chirurgicale.
11 existe d’ailleurs plusieurs modalités dans la « récidive »
qui succède aux ponctions. Tantôt le liquide parasitaire se reproduit clair, limpide, dans la vésicule-inère : le parasite lui-même s’est reformé. Tantôt c’est seulement la poche qui se remplit sous Tintluence d’une cholérragie plus ou moins septique survenant, rapidement ou lentement, après l’évacuation du kyste. Tantôt enfin, — et c’est le cas le plus habituel — le liquide qui se reproduit dans le kyste se montre, à une nouvelle ponction, un peu louche, blanchâtre, ou légèrement jaunâtre : on y constate la présence d! alhumine. Depuis Gubler, tous les auteurs répètent qu’en pareil cas la présence de l’albumine dans le liquide permet d’affirmer que ale parasite est mort». — Il est à remarquer, tout d’abord, que cela n’empêche pas le liquide de se reproduire et d’exiger 6, 8, 10 ponctions et davantage, — il est une observation légendaire, à cet égard. Mais il faut se rappeler que la mort de la vésicule-mère n’entraine nullement, par elle même, celle des germes microscopiques ou macrosco- ])iques qu’elle renferme; ces germes peuvent persister, vivaces, dans la membrane mère altérée et affaissée, réalisant alors un véritable a parasitisme latent ». C’est précisément à ce processus que ressortit, sans nul doute, une autre forme de rédicive (nous en avons cité plus haut deux exemples), dans laquelle la reproduction de la tumeur se fait lentement, graduellement, et ne devient conqjlète et apparente que deux ans, trois ans, dix ans après la ponction : on trouve alors la poche bourrée d’hydatides. — Ces récidives d’ordre médical sont à distinguer des récidives chirurgicales par échinococcose secondaire.
Il faut ajouter qu’à côté des récidives véritables il existe des pseudo-récidives : un second kyste, voisin du premier (les kystes multiples du foie ne sont pas rares), ayant évolué plus lentement ou se trouvant situé plus profondément, est découvert quelques années après l’autre. Les partisans de la ponction invoquent volontiers cette explication en cas de réapparition tardive d’une tumeur. Le fait est réel, mais il est loin de s’appliquer à toutes les récidives. Au surplus, cet argument constitue une nouvelle objection à la pratif|ue des
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ponctions, — nuMliodc avengio et imparfaite, qui évacue un kyste mais en abandonne, dans l’organe, un ou plusieurs autres, situés souvent dans le voisinage immédiat du premier.
Aux inconvénients, aux dangers de la ponction évacuatrice simple, la ponction suivie d’injection parasiticide joint les risques d'une intoxication par les substances introduites dans la poche. Dans la technique de Debove, en effet, il n’est pas toujours possible de retirer par l'aspiration la totalité du sublimé injecté ; de là, des accidents toxiques graves, parfois même mortels (cas Wilbouchevitch, Félizet, Kétly). La méthode de Baccelli elle même ne met d’ailleurs pas sûrement à l’abri de l’intoxication mercurielle, comme en témoigne un cas de Minossi. A la suite de l’injection, dans la poche, de S centimètres cubes de sublimé à 1 pour 1000, ce clinicien vit survenir chez le malade des accidents de la plus haute gravité : collapsus, vomissements, hoquet, diarrhée, albuminurie. On peut se demander, il est vrai, si une certaine part dans ces accidents ne revenait pas simplement à l’intoxication hydatique. C’est (jue la méthode de Baccelli, du fait (|u’elle n’évacue pas la poche et qu’elle n'en supprime pas la tension, expose en outre le malade à l’irruption intra-péritonéale du liquide, [)ar l’orifice de ponction.
Les méthodes parasiticides amènent-elles plus régulièrement (jue l’aspiration simple la mort du parasite? Ce n’est pas sûr; elles sont presque aussi fréquemment Pm-
RONE avoue qu’avec la méthode de Baccelli ou est « fréquemment )) obligé de recourir à des ponctions répétées. Dans une observation de Debove, qui a précisément fourni à cet auteur l’occasion d’un vigoureux plaidoyer en faveur de la méthode des iionctions ])arasiticides, on dut renouveler sept fois la ponction suivie d’injection de sublimé.
Du moins, l’injection d’un antisepti(iue dans la poche empèche-t-elle sa suppuration ultérieure? Nullement. Maintes fois une telle injection pratiquée dans un kyste à contenu limpide, c’est-à-dire asèpti(]ue, a été suivie de suppuration, alors cependant (pie les précautions antisoi)ti((ues de rigueur avaient été prises. — Une observation de notre maître Mer-
KLEN est particulièrement démonstrative à ce sujet; nous la résumons en quelques lignes :
Kyste du foie : ponction aspiratrice, qui donne 600 grammes d’un liquide eau de roche-, injection de 200 grammes de liqueur de Van Swieten qu’on laisse 10 minutes dans la poche. Au bout de ce temps, on retire 400 grammes d’un liquide louche ; on pratique un lavage de la poche avec 300 grammes d’eau boriquée.Une heure après, survient un frisson avec état syncopal; le soir 40" de fièvre. Les jours suivants, la température oscille entre 39" le matin et 40" le soir. En même temps, pleurésie droite et congestion pulmonaire double. D’autre part, slomaliie mercurielle des plus intenses, diarrhée continuelle et albuminurie. Une deuxième ponction, faite 11 jours après la première, retire 600 grammes de liquide purulent. « Je ne m’expliciue pas la transformation purulente du kyste, ajoutait alors Merklex, et cela d’autant moins que je n’avais négligé aucune des précautions antiseptiques (pii sont recommandées en pareil cas ».
Tous les procédés médicaux sont, au surplus, passibles d’une grave objection, — du moins en ce qui concerne leur application aux kystes du foie, — et au cas même où l’on réussirait à trouver une thérapeutique médicale spécifique de l’échinococcose (1), ce traitement tomberait sous le coup de la même critique ; c’est que le but unique de ces méthodes est d’obtenir la mort du parasite SUT place. Or, la persistance d’un parasite mort, dans un viscère tel que le foie, constitue une menace pour l’organisme, pendant de nombreuses années. On ne peut
(1) Certains faits do pathologie humaine, vétérinaire et expè^rimentale ({ui semblent indii{uer une sorte de vaccination spontanée de l’organisme à l’égard du parasite échinococcique, nous ont engagé à tenter quelques essais expérimentaux de sérothérapie antiéchinococcique. Les résultats en sont restés douteux [Société de Biologie, 24 janvierl903).
Diaz de la Quintana a rapporté (Siglo medico, 7 août 1904) un cas de guérison clinique de kystes du foie multiples et volumineux, à la suite de 47 séances do radiothérapie. — Nous avons essayé de contrcder le fait par l’expérimentation. Dans deux expériences communiquées, il y a quehjues jours, à la Société de Biologie (séance du 19 février 1903), l’action des rayons X sur l’évolution de greffes hydatiiiues provo({uées chez le lapin s’est montrée absolument nulle.
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être sûr qu’un semblable kyste alTaissé ne s’infectera pas (luebiue jour.
Cette objection avait été faite par Graham, dès 1892. (( L’aspiration, disait-il, convertit nn organisme vivant en un corps mort qui peut, dans des circonstances défavorables, aboutir à rinllammation. Un malade ne peut être tenu pour guéri tant qu’un corps étranger tel que la paroi d’un kyste mort persiste en lui ». Most a insisté à son tour sur ce point: « Un parasite mort depuis très longtemps, écrit-il, peut s’infecter, suppurer et mettre, du fait d’une grave septicité, la vie du malade en grand danger ».
C'est à la persistance de telles poches plus ou moins affaissées que sont dus les cas, non exceptionnels, de suppuy^atiori spontanée tardive de kystes soi-disant « guéris ». En voici quelques exemples :
Marchand ponctionne un kyste du foie non suppuré et fait dans sa cavité une injection de suliliiné. Guérison apparente. La tumeur se reforme /4 mois plus tard : kyste suppuré. — Notre collègue le IV Bataille a rapporté le fait suivant : Un malade chez lequel le
PÉTEL avait ponctionné un kyste du foie en 1895, put être considéré comme guéri pendant près de deux ans. La tumeur se reproduisit cependant en 1897. Douleur peu marquée, mais perte des forces, amaigrissement. Opération : kyste suppuré. — Second a incisé par la voie transpleurale un kyste suppuré ouvert dans les bronches, qui avait été ponctionné dix ans auparavant. « .le crois bien, ajoute Second, (jue cette malade est toujours comptée par le médecin qui l’avait soignée, il y a quelque dix ans, parmi les succès de la ponction » . — L(‘ fait suivant est consigné dans l’ouvrage de Vecas et Cranwell (obs. 555) : On pratique chez une femme la ponction évacuatrice d’un kyste du foie. La malade se trouve bien pendant iin an ; puis ({uel- (jues troubles apparaissent. Un jour, elle est prise subitement de douleur aiguë dans l’abdomen, avec sensation do brûlure intérieure, vomissements, 40" de fièvre. A l’ouverture chirurgicale du kyste, il s’écoule 2 litres de li(piide purulent, verdâtre, d’oûeur nauséabonde ; il existeen outre une péritonite généralisée. Mort le surlendemain. — WiKDEMANN a rapporté un cas du môme ordre (obs. Holzhausen).
On le voit, les termes (( parasite mort », « lumeur affaissée», ne sont pas synonymes d’ «affection guérie» ni de « lésion cic^-
trisée». La méthode des ponctions reste donc incomplète et insuffisante, même lorsqu’elle arrive à son but. Et elle est loin d’y toujours parvenir.
Si du moins, en cas d’insuccès, elle était inoffensivel
Malheureusement, quoi qu’en disent ses partisans, elle présente d’autres a inconvénients » que de (( ne pas amener la guérison du kyste ». Il est, à ce sujet, deux affirmations constamment reproduites, — acceptées môme par les adversaires de la méthode, — contre lesquelles nous nous élèverons tout particulièrement. Ce sont les deux suivantes : «) L’éventualité d'une suppuration du kyste à la suite de la ponction ne doit pas entrer en ligne de compte, car elle «ne peut tenir qu’à une faute d’asepsie » ; elle est évitable et « ne doit plus se voir aujourd’liui ». /s) En cas de reproduction du kyste après ponction, « on n’a pas perdu grand chose » (Broca), « il sera toujours temps » d'avoir recours à l’incision chirurgicale (|ui «n’en sera ni moins aisée, ni moins bénigne» (Faure). — La réalité est tout autre : A) La suppuration du kyste peut survenir après la ponction la plus strictement aseptique, après la plus antiseptique. B) En cas de récidive, précoce ou tardive, le kyste est presque toujours compliqué (envahissement de la poche par la bile, infection plus ou moins atténuée et latente, altération de la membrane-mère, germes spécifiques en activité). Ainsi, à supposer qu’elle ne détermine pas la suppuration précoce, la ponction risque fort de transformer l’opération extrêmement simple que serait l’extirpation complète du parasite univésiculaire, vivant et intact (pouvant permettre à sa suite la réduction de la poche sans drainage), — en une intervention imparfaite, nécessitant après elle la marsupialisation et le drainage.
La ponction a, certes, le mérite d’être une « opération facile à pratiquer », d’ètre « à la portée de tous ». Mais, à l’égard de cet argument, nous partageons l’opinion émise par Delbet, à la Société de Cliirurgie. Cette considération, disait-il, serait importante « si 011 devait se faire soigner par un cocher ou par un épicier » ; mais « la chirurgie doit être faite par des chirurgiens ».
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I De cette longue discussion nous conclurons que : laponc- I tion des kystes du foie, en tant que méthode thérapeutique, i doit être désomnais rejetée dans tous les cas, et définitivement ^ abandonnée : il n’y a pas de traitement médical des kystes I hydatiques du foie.
P Au surplus, le prof. Dieulaeoy lui-inèine renonce aujour- ^ d’hui à la ponction (pi’il avait encore chaudement défendue ^ à l’Acadéinio de Médecine, il y a quatre ans à peine. Voici, J en effet, ce (]u’on peut lire dans la toute récente édition % (janvier 1904) de son Manuel de Pathologie interne, en conclusion de son chapitre « Kystes hydatiques du foie » : ^ (( Somme toute, fai peu à peu délaissé le traitement* du kyste
par la ponction aspiratrice et je conseille de recourir à la laparotomie ». — C’est que les progrès accomplis, depuis une dizaine d’années, dans la thérapeutique opératoire des r kystes hydatiques, ont fait du traitement de cette affection J; lin des trionqihes de la chirurgie moderne.
