ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le siège de prédilection des kystes hydatiques juxtaprostatiques est le Lissu cellulaire de la cloison recto-vésicale. Parmi les nombreux cas sur lesquels a porté notre étude (une soixantaine), deux seulement avaient un siège très particulier ; l’un était en rapport avec la face antéricure de la vessie (Albarran), l’autre avec le bord droit (Kochet).. Leur volume est variable, quelquefois seulement de la grosseur d’une orange, ces kystes peuvent avoir les dimensions d’une tête de f@tus et même les dépasser.
Leur forme est arrondie, leur surface lisse, leur contenu ne diffère pas de celui des kystes hydatiques des autres régions. Cependant, d’après Lavigne Sainte-Suzanne, les kystes du petit bassin contiendraient plus souvent des vésicules filles que les kystes hydatiques siégeant au niveau d’autres organes.
Ils adhèrent toujours assez intimement aux organes de voisinage, et c'est un fait que nous ne voulons pas manquer de souligner au passage ; car ces adhérences, très solides du côté du fond de la poche, empêcheront fa décortication complète au moment de l'intervention.
Passons en revue maintenant les différents organes du petit bassin, qui sont en rapport avec la tumeur, et voyons les altérations, les déplacements qu'ils subissent.
Le péritoine est progressivement décollé par le kyste et va prendre avec lui un contact de plus en plus étendu. En outre, il traduira l'irritation dont il est l’objet par un épaississement et des adhérences.
La vessie accuse de façons multiples la compression qu'elle subit. Dans la plupart des cas, prise par son bas fond, elle est refoulée en haut et en avant et rejetée contre la paroi abdominale antérieure. Sa paroi inférieure, déprimée par la tumeur, bombe à l’intérieur de sa cavité : le fait a été consigné dans l'observation de Marion, après un examen cystoscopique.
Quel est le mode de réaction de la vessie ?
Il est variable avec les cas considérés : constitution d'adhérences solides ; hypertrophie des fibres. musculaires, surtout marquée au niveau du col, s’accompagnant d'une inflammation de la muqueuse, pouvant aboutir à la nécrose de celle-ci, et facilitant l'ouverture ultérieure du kyste dans la vessie.
L'urèthre présente fréquemment un aplatissement et une déviation, et nous nous expliquons ainsi les difficultés,, parfois même l'impossibilité du cathétérisme de certains de ces malades. |
La compression qui s'exerce sur le rectum détermine le déplacement de l'organe, la formation d’adhérences au point de contact, enfin, et c’est là le phénomène le plus sensible cliniquement, y a effacement ou tout au moins réduction de la lumière du rectum, par conséquent gène au cheminement des matières fécales.
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SYMPTOMATOLOGIE
A. Troubles fonctionnels
Le kyste hydatique a un début généralement insidieux. Mais, lorsqu'il atteint un certain volume, il détermine un ensemble de troubles fonctionnels assez constants. Ceuxci, joints aux renseignements tirés de l’examen, permettront à l'observateur averti de soupçonner la nature de la tumeur, et même d'en poser le diagnostic ferme.
Les trouble urinaires, les premiers en date, dominent la symptomatologie de cette affection ; les plus fréquemment notés sont : la dysurie, la rétention, puis viennent la pollakiurie, la constipation, les phénomènes doulou-
TeUXx.
Pollakiurie. — Ce n'est pas le symptôme le plus constant, mais dans la majorité des observations qui le rapportent, on remarque que lorsqu'il est noté, il est le prenier apparu ; ce signe peut être très précoce : Le ma- - Jade de Tillaux, un an avant de venir le consulter, « avait commencé à être réveillé la nuit par le besoin d’uriner ». Un cas plus curieux est cité dans la thèse de Getten : « Le malade, âgé de 25 ans, entre à la Pitié, dans le service
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de Tuffer ; depuis l'âge de quinze ans, il a toujours eu des besoins fréquents d’uriner.
Dysurie. — C'est le symptôme le plus constant. Faut-il en attribuer la cause à la cystite du col vésical ou à la compression de l’urèthre prostatique ? Les deux éléments interviennent très probablement dans nombre de cas.
Quoi qu'il .en soit, le. malade éprouve de Ja difficulté à émettre ses urines, il la surmonte par des efforts. Cette dysurie offre des degrés variables avec ses malades, et pour un même malade variable aussi avec l’époque considérée ; c’est ainsi que chez certains elle se rencontre per crises espacées, dans l'intervalle desquelles la miction est relativernent facile (cas de Zichy). Plus habituellement la dysurie est progressivement croissante et aboutit à la rétention.
Rétention. — Secondaire à dysurie, elle s’installe gra-
duellement ; le malade vide incomplètement sa vessie : si on le sonde après une miction, on peut encore lui retirer une certaine quantité d'urine. Ce n’est quelquefois qu'après des années que la rétention complète est constituée.
Cette évolution n'est cependant pas la règle, et l’on
peut voir survenir la rétention absolue, sans phénomènes prémonitoires : Chez le malade d'Heresco, « le premier symptôme noté est une rétention complète d'urine ».
L'observation de M. Rochet relate « que l’affection aurait débulé par une crise de rétention à peu près complète ».
Citons encore le cas curieux que nous rapportons (Obs. HI) pour montrer combien peut être variable la
LT rires
- modalité de ce symptôme avec le malade. Dans cette observation, la rétention complète d'emblée cède à un cathétérisme, puis tardivement apparaissent des rétentions intermittentes.
L'infection rencontre chez ces malades des conditions
favorables et la cystite est une complication fréquente chez eux.
Constipation. — La compression progressive dont le rectum est le siège, détermine un rétrécissement de sa lumière, et de ce fait une gène au cheminement des matières. Cliniquement le fait est traduit par -une constipation chronique, rebelle à tout traitement médical. On peut observer parfois des alternatives de constipation et diarrhée.
La constipation progressive peut aboutir à sa phase extrême à l'obstruction intestinale.- Le malade que cite Ocampo fut opéré pour un bol fécal énorme de son S iliaque, et. ce n’est qu'après sa mort par rétention urinaire et collapsus que fut découvert le kyste hydatique rétrovésical dont il était porteur.
Douleurs. — Les douleurs peuvent résulter de la cystite concomittante ; elles surviennent alors à l’occasion de la miction. Elles peuvent être déterminées par la compression que la tumeur exerce sur les organes du petit bassin ; le malade se plaint dans ce cas de sensation de pesanteur dans la région périnéale, de douleurs sourdes irradiées dans les cuisses et les jambes.
__ L'ouverture du kyste dans la vessie ou le rectum amène un soulagement -immédiat du malade.
Notons encore que les phénomènes douloureux très ac-
cusés dans certains cas au point de dominer le tableau symptomatique, peuvent parfois faire complètement dé-
faut.
B) Signes physiques
L'inspection de l'abdomen révèle une voussure anormale, arrondie, régulière, remontant jusqu'à l’ombilic et même plus haut, tout à fait semblable à une vessie distendue. Cette voussure garde son aspect et sa forme après un cathétérisme.
Le palper abdominal permet de délimiter une tumeur sphéroïde homogène, régulière, lisse, de consistance ferme, mobilisable dans le sens transversal, généralement indolente.
La tumeur peut être assez volumineuse pour avoir attiré l'attention du malade lui-même et a fortiori celle du médecin à un premier examen. Mais il est des cas où du fait du volume plus réduit du kyste, de sa situation (kyste latéro-vésical), il est nécessaire pour le découvrir de procéder à un examen interne : le foucher rectal.
Ce mode d'exploration donne des indications plus précises sur le siège de la tumeur et permet en outre de prendre un contact plus immédiat avec elle ; on peut apprécier ainsi avec plus de justesse sa consistance, sa tension, sa forme. La pression provoque la crépitation parcheminée lorsque le kyste est calcifié. (Obs. de Marion.)
Par le toucher rectal associé au palper abdominal on peut d’abord se rendre compte que la tumeur découverte au palper, retrouvée au toucher, ne constitue qu’une seule et même tumeur ; on peut ensuite percevoir la sen-
sation de flot, enfin déterminer l'apparition du phénomène pathogromonique des kystes hydatiques : le frémissement hydatique. Mais il faut savoir que c'est un signe difficile à mettre en évidence, étant donné le siège particulier de la tumeur, et qu’en outre il faut, pour qu'il
puisse se produire, que trois conditions inhérentes au
. kyste se trouvent réunies : souplesse des parois, qualités
fluides du liquide contenu, sa tension moyenne.
Voyons maintenant quelles sont les constatations faites à l’aide des méthodes d'exploration interne de l’urèthre et de la vessie.
Le cathétérisme révèle dans la plupart des cas une compression de l’urèthre prostatique ; il permet en outre de connaître les rapports de la vessie et de la tumeur. Dans le cas de kyste latéro-vésical droit, le cathéter est fortement dévié à gauche.
Tuffier conseille de combiner le toucher rectal et le
cathétérisme ; dans le cas de kyste rétro-vésical, le doigt
introduit dans le rectum suit la marche de l'instrument et le sent se couder brusquement au-devant de la tumeur.
Le cathéter mis en place, on peut injecter directement un liquide dans la vessie ; cet artifice détermine la saillie plus marquée de la tumeur sous la paroi abdominale (kyste anté-vésical), dans la lumière du rectum (kyste rétro-vésical). #
Mais! ces modes d'exploration, que l'on ne saurait trop multiplier, supposent la perméabilité de l'urèthre. Et ceci nous amène à parler de la difficulté du cathétérisme chez certains de ces malades.
Dans un certain nombre d'observations nous trouvons
relatés que le cathétérisme fut impossible dès le premier
essai : « Toute tentative de cathétérisme de la vessie reste infructueuse. » (Obs. de Tillaux). « Impossibilité de sonder le malade.» (Obs. de Lelories). Chez d’autres l'intro-
duction de l'instrument est réalisée pendant un certain
temps, et plus tard seulement la mise en place est impos-
sible. Lesauvage dit de son malade : « Il eut plusieurs fois de la rétention complète d'urine, pour lesquelles on Jui mettait chaque fois une sonde à demeure. Le cathétérisme devient enfin impossible. » $ |
Disons cependant que dans nombre de cas le cathétérisme put être pratiqué, avec cette réserve cependant qu’il nécessita quelquefois l'emploi d'instruments ayant une certaine rigidité : « Le cathétérisme n’est possible qu'à l’aide d’une sonde munie d’un mandrin à forte courbure. » (Obs. de Duplay). Dans l'observation de M. Rochet nous trouvons : « une sonde en gomme n° 18, une sonde à béquille de même grosseur sont arrêtées à r# em 1/2 du méat. Une sonde métallique n° 18 passe assez facilement... »
La cystoscopie, « a fortiori », est souvent impossible, Elle fut pratiquée rarement, elle permit de déceler simplement un bombement de la paroi vésicale à l’intérieur de la cavité de l’organe.
La radioscopie et la radiographie ont été rarement utilisées pour les tumeurs qui nous occupent. Dans le cas
de Bentley, la radioscopie fait établir le diagnostic
« d’énorme calcul vésical ». La radiographie du malade de Marion « montre une masse opaque » ; remarquons qu'il s'agissait d’un kyste hydatique calcifié, par conséquent moins perméable aux rayons.
