TRAITEMENT

Il serait suranné, pour traiter ces kystes, de recourir à la ponction comme moyen thérapeutique.

De même, la marsupialisation ne serait qu'un pis aller si l’exérèse paraissait impossible. Dans toutes nos observations, elle fut possible, et c’est avec l'intention de la faire qu'il faut intervenir.

Quelle voie faut-il employer ?

Dans le cas où le diagnostic d'hydronéphrose avait été posé (obs. ID), on est intervenu par voie lombaire. Il y eut des difficultés pour décoller l'intestin et le péritoine, ce dernier fut ouvert. Lorsque le diagnostic de kyste jJuxta-intestinal est posé, la voie postérieure ne semble pas indiquée.

Doit-on employer une laparotomie médiane ou latérale ?

Lapointe (obs. IV), croyant avoir affaire à un kyste de l’ovaire, avait fait une incision médiane. Mais devant les difficultés qu'il a eues, il croit qu'il aurait dû adjoindre une incision transversale à son incision primitive après avoir reconnu la position de la tumeur. L

Il semble donc que l’incision latérale soit celle qui convienne le mieux. On cherchera à la faire le plus possible suivant l’axe de la tumeur, si elle est environ du volunfe du poing (obs. [). Si elle est plus volumineuse, on incisera longuement sur le bord externe du grand droit.

On voit donc, ne serait-ce qu'au sujet de la voie à employer, l'importance que présente le diagnostic de la position exacte du kyste.

Dans le cas où le kyste se développe sur le bord externe

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de l'intestin, il serait avantageux d'essayer d'atteindre le kyste par la voie parapéritonéale.

Dans les autres cas, le péritoine antérieur étant ouvert, comment doit-on se conduire vis-à-vis du péritoine postérieur :

Même lorsque le kyste bombe sous le mésocolôn, il ne faut pas inciser à ce niveau. Le jour que l’on obtient n’est pas assez grand et les vaisseaux coliques constituent un trop grand danger. Lecène, présentant l'observation de Desplas, déconseille totalement cette manœuvre: Lapointe, qui l’a employée, l’a regretté.

L'extirpation est grandement facilitée par le décollement de l'intestin, comme dans les observations I et VI. On évite ainsi sûrement la blessure des vaisseaux coliques qui peut être grave, même lorsqu'il existe une artère en bordure du côlon.

On peut alors cliver le kyste et l’enlever intact, ou le décortiquer après l'avoir vidé par ponction.

La séparation est délicate lorsque le kyste adhère aux gros vaisseaux. Il faut aussi s'assurer de la position de l’uretère; on connaît, de plus, le danger qu'il y a à le dénuder de trop près.

En général, la décortication de la poche s'accompagne d'un saignement assez intense. L’hémostase doit être aussi parfaite que possible. Lorsqu'on n’a aucun doute à ce sujet, on peut refermer entièrement (obs. D. Sinon, il est prudent de placer un drain dans la cavité qu'a créée l’ablation du kyste. Pour ce faire, une contre-ouverture lombaire paraît particulièrement avantageuse; elle permet un drainage plus efficace et la fermeture du péritoine. Le drain, d’ailleurs, n'est destiné à rester en place que deux ou trois Jours.

A moins de nécessité absolue, il ne faut pas faire de tamponnement. En laissant des mèches au contact de l'intestin dénudé, on risque, comme dans l'observation IV, de voir se produire une fistule stercorale toujours longue à se tarir et

désagréable.

Les résultats, comme nous l’avons déjà indiqué dans le pronostic, sont excellents. Malgré quelques opérations difficiles (obs. If, IT, IV et VD, tous les cas se sont terminés par la guérison. Il n’y eut qu'un seul incident, une fistule stercorale (obs. IV). :