ETUDE CLINIQUE

La symptomatologie des kystes malins du pancréas est assez variable. L’existence d’antécédents est rare, mais on en trouve parfois. Dans le cas rapporté par Moxpor en 1939, la malade présentait des antécédents biliaires, trois ans auparavant elle avait subi une cholédocectomie pour lithiase de la voie principale compliquée de pancréatite chronique. On a plusieurs fois noté l’existence de lithiase biliaire dans les antécédents des kystes vrais.

D’après CHEVALLIER (thèse 1923) le traumatisme pourrait précéder l’apparition d’un kyste, ou plutôt en quelque sorte le révéler par rupture ou hémorragie intra-kystique. Cependant, si cet antécédent est admissible dans les kystes bénins, il est rare dans les kystes malins où nous n’avons pu le relever que dans le cas de RAZENRON et BRIZARD. Il n’en reste pas moins vrai que l’existence d’antécédents traumatiques ne doit pas éliminer absolument la possibilité d’un kyste vrai qui peut éventuellement être malin, car on ne peut jamais affirmer avant examen histologique la bénignité d’un kyste.

De même, toujours d’après CHEVALLIER, il existe de fréquents rapports entre kyste et grossesse, soit que celle-ci soit notée dans les antécédents, soit qu’elle

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coexiste, donnant un coup de fouet au kyste en entraînant une hyper-activité des cellules adénomateuses (en pareil cas, la dégénérescence maligne du kyste pourrait s’ensuivre, or nous n’avons pu relever aucun cas de ce genre) ou, plus vraisemblablement, favorisant son apparition grâce à la diminution de capacité de la cavité abdominale ou encore, après l'accouchement, grâce à la diminution de la tension abdominale. Mais ceci se rapporte aux kystes en général. Nous avons pu relever une grossesse antérieure chez la malade de RABÈRE et BARBOUX, ainsi que chez celle de TERRIER et NIMIER, 3 grossesses chez celle de CADE et JOURDANET, de nombreuses grossesses chez celle de KyEwsxi. Mais il est difficile d'affirmer un lien entre ces grossesses et l’affection.

Le début est insidieux et progressif, par des troubles généraux tels qu'amaigrissement et des symptômes fonctionnels peu précis, tels que troubles dyspeptiques vagues, susceptibles de survenir par crises. Ces symptômes vont se préciser peu à peu.

Plus tard, dans certains cas, ce seront les troubles fonctionnels qui domineront la scène, et cela même quand la tumeur sera apparue.

Mais, en règle, c’est l’augmentation de volume de l'abdomen, due au kyste et parfois à de l’ascite qui dominera le tableau clinique.

Les troubles fonctionnels sont essentiellement va-

riables, étant surtout en fonction du siège de la tumeur.

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Ce peut être une pesanteur continue siégeant dans la partie supérieure de l’abdomen.

Le plus souvent, il s’agit d’une douleur vive, siégeant au niveau de l’épigastre, irradiant dans le dos, plutôt à gauche, intermittente, évoluant par paroxysmes particulièrement intenses, quelques heures après les repas et réalisant bien ainsi le type des douleurs d’origine cœliaque qui doivent attirer l’attention sur le pancréas (Monpor). KEMPEENERS (Bruxelles médical, 1927) rapporte un cas où la douleur siégeait dans la région dorsale et s’irradiait dans la région lombaire et l’abdomen. Rarement, la douleur est continue. Dans le cas de STARK, la malade, qui présentait depuis cinq ans une tumeur abdominale fut prise d’un syndrome péritonéal aigu et fébrile, ce qui fit poser le diagnostic de torsion d’un kyste de l'ovaire.

D’autres fois, il s’agit de troubles gastriques : anorexie, volontiers élective pour les viandes et les graisses, nausées matinales, état saburral des voies digestives et surtout vomissements alimentaires répétés, survenant deux heures après les repas (Monpon). Dans le cas de LEJONNE et MiILANOFF se rapportant à une épithélioma kystique de la queue, les vomissements prirent le caractère de véritables crises gastriques; dans celui de BriGGs, ils renfermaient du sang.

Certains de ces symptômes, et notamment les névralgies cœliaques paroxystiques seraient dues à la

pancréatite chronique associée. Ces crises survien-

draient à peu près tous les trois mois et auraient une durée d’environ trois à sept jours.

L’'ictère, par contre, est très rare. Dans le cas de HopPxiss il était dû à un kyste malin de la tête comprimant le cholédoque. On l’a également rencontre dans le cas de PEARCE GOULD.

Mais c’est l'examen physique qui révèle le symptôme capital, constant, le premier en date, sans lequel il est impossible d’ébaucher seulement le diagnostic : la tumeur.

Son apparition peut être lente, progressive et insidieuse, quand il s’agit d’un kyste bénin qui a secondairement dégénéré, D’autres fois, elle apparait rapidement ou même brusquement. C’est ce qui s’est produit dans le cas de MARTENS, où la tumeur apparut tout à coup après une crise douloureuse. L'auteur pense que ce développement soudain serait dû à l’irruption brusque de suc pancréatique dans une tumeur jusque-là latente, causée par la fissuration des éléments glandulaires. C’est cette irruption qui aurait causé la crise douloureuse.

Cette tumeur siège dans la partie supérieure de l'abdomen, dans la région périombilicale et déborde volontiers à gauche. Elle peut déterminer, si elle est assez volumineuse, une voussure à l'inspection. Son volume, très variable, va de l'œuf de poule, comme dans le cas de SCHOELER, jusqu’à la tête d’adulte, comme dans le cas d'EHRLICH, et même plus encore, puisque dans le cas rapporté par Monpor en 1931,

elle remplissait tout l'abdomen et amenait une aug-

otre

mentation de volume de celui-ci. On note également à l'inspection l’absence de circulation collatérale.

A la palpation, on perçoit une masse sphérique, généralement aisée à délimiter, lisse, régulière, de consistance ferme, rénitente, parfois fluctuante, donnant ainsi l'impression d’un kyste. Parfois, elle est grossièrement bosselée, comme dans le cas de TER- RIER et NIMIER. Elle est fixe, sauf si elle siège au niveau de la queue, auquel cas elle peut présenter une légère mobilité latérale. Mais presque jamais elle ne présente de mobilité verticale. Dans un cas de HARTMANN, il existait un ballottement analogue au ballottement rénal. La palpation peut être douloureuse et cette douleur entraîne une contracture plus ou moins marquée de la paroi, contracture de défense. Il en était ainsi dans les cas de STARK, de SCHOELER et de SCOLA. Par contre, dans le cas rapporté par Monpor en 1931, la douleur était légère et la contracture manquait complètement.

À la percussion, la tumeur, comme tous les kystes, est mate. Elle donne en général une zone de matité suspendue entre deux zones de sonorité, dues respectivement à l’estomas et au côlon transverse, par la sonorité duquel elle est encadrée. Mais l’estomac ou le côlon peuvent s’interposer en avant et masquer totalement ou partiellement la matité kystique, donnant à celle-ci dans ce dernier cas une topographie variable.

La percussion après insufflation de l'estomac et

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du côlon est un procédé abandonné depuis l’ère radiologique.

On peut aussi trouver de l’ascite, comme dans les

cas de BRri&Gs, de VILLARD et STEFANL Dans le cas de BriGes, une ponction retira un liquide hématique contenant de petits corpuscules ayant un aspect hydatique. Après cette ponction, on découvrit une tumeur épigastrique dure et mobile qui avait passé inapercue jusqu'alors. C’est ainsi également que Vir- LARD et STEFANI, en raison d’une ascite très abondante, diagnostiquèrent une cirrhose du foie. Dans le cas rapporté par Monpor en 1931, toutefois, le kyste était si volumineux que le volume du liquide ascitique représentait environ le vingtième du volume du liquide kystique.

En règle, il n’y a pas de signes d'insuffisance pancréatique. Dans l’observation rapportée par SCHOE- LER, néanmoins, de la diarrhée se manifesta à la fin de Pévolution. Cependant, jamais on n’a noté de stéatorrhée. La glycosurie est aussi exceptionnelle : elle fut signalée dans un cas de CARATOZZOLO. Elle existait également dans le cas apporté par Monbor en 1931, et était connue du malade depuis deux ans environ.

Dans un cas de RAZEMOND et BIZARD, on nota l’existence de signes infectieux et par là l’on fut conduit à porter le diagnostic de pseudo-kyste infecté du pancréas, alors qu’en réalité, il s'agissait bel et bien d’un épithélioma kystique du corps et de la queue.

Par ailleurs, l’atteinte de l’état général est fré-