TRAITEMENT

Le seul procédé logique et radical est l'extirpation totale. Mais on ne peut guère affirmer la nature maligne du kyste avant l'intervention. DELAGENIÈRE recommande d’inciser le kyste et d'introduire la main à l’intérieur. Si lon trouve des végétations, on a affaire à un kyste néoplasique. Mais on peut prendre pour des végétations des nodules fibreux ou des plaques calcaires de la paroi et, d'autre part, certains kystes sarcomateux peuvent être parfaitement lisses intérieurement. Pour cette raison, en présence de toute formation kystique du pancréas possédant un plan de clivage, sans chercher à reconnaître sa nature bénigne ou maligne, il faut s’efforcer de pratiquer l’extirpation.

Mais, si cette opération est parfois possible, elle est toujours effroyablement difficile et périlleuse. Du fait du volume de la tumeur et des adhérences constantes qu'il faut libérer, on est exposé au choc par tiraillement du plexus solaire, à des déchirures de l'estomac, de l'intestin, du côlon, du mésocolon, à la blessure des vaisseaux coliques, à des hémorragies graves par rupture de gros vaisseaux profonds, au contact de la tumeur,

Lee

Voici la conduite opératoire proposée par CHEVAL- LIER dans sa thèse en 1923.

L'incision est pratiquée en principe au point culminant de la tumeur, elle sera longitudinale et médiane, s'il s'agit de kyste épigastrique, latérale quand la tumeur occupe l’hypochondre. Seule exception, quand le diagnostic de kyste est insuffisamment étayé : la possibilité d’une lésion rénale commande une voie d’abord mixte; l’on recourt dans ce cas soit à l’incision lombaire de DELBET, soit à l’incision transversale de Bazy.

L’incision de DELBET que GIRAUT utilise systématiquement dans tous les kystes pancréatiques, ne paraît pas donner dans tous les cas un jour suffisant. Il semble préférable de recourir à une incision transversale au point culminant de la tumeur. Les muscles sont incisés couche par couche, en prenant soin de ne pas ouvrir le péritoine.

Cette incision présente le double intérêt de ne sectionner aucun nerf, de permettre la reconstitution d’une paroi solidé et d'offrir un jour considérable à la fois sur la loge rénale et sur la cavité abdominale (Progrès médical, 7 avril 1923).

La voie transpleurale n’est indiquée que pour les

kystes très haut situés.

Voie d’abord : La cavité abdominale ouverte, le kyste peut se présenter dans trois situations différentes : au-dessus de l’estomac, entre estomac et cô-

lon transverse, au-dessous du côlon transverse.

Dans les cas habituels, il apparait recouvert par le ligament gastro-colique qu’on incise :

Si au contraire il est caché en avant par le duodénum et le côlon transverse, il sera en général facile de les refouler. L’exploration de la cavité abdominale va commander l’extirpation ou la marsupialisation.

Deux cas se présentent :

1°) Le kyste est libre de toute adhérence, ou n’adhère que par des tractus fibreux lâches qui cèdent facilement au doigt, si la kyste est peu volumineux, il est préférable de ne pas le ponctionner. On recherchera le pédicule le rattachant à la paroi abdominale postérieure.

Tantôt, il semble inclus dans la queue du pancréas, qui s’étale comme un revêtement à sa surface : on recherchera le plan de clivage, on découvrira et on écartera les vaisseaux spléniques. On parvient ainsi, dans certains cas, à énucléer la tumeur de sa loge viscérale à laquelle elle est maintenue par quelques veines qu'il reste à lier : c’est l'énucléation typique.

Plus souvent, et surtout si la tumeur est volumineuse, elle apparaît, quand on la libère de toutes adhérences, fixée à la paroi abdominale postérieure par un pédicule qu'un examen attentif montre constitué par la queue du pancréas, avec de gros vaisseaux veineux et artériels. Dans certains cas, la tumeur ent au plan vertébro-costal sur une surface assez étendue, mais que l’on arrive cependant à pédiculiser artificiellement, La section de ce pédicule

entre deux ligatures permettra lextirpation.

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Etes

En réalité, et surtout si le kyste est volumineux, il sera plus prudent de le ponctionner avant son extirpation.

2°) Mais, bien souvent, le kyste est solidement tenu par ses adhérences aux organes voisins. On le ponctionnera tout d’abord avec un trocart à kystes de lovaire, après avoir soigneusement protégé le ventre par des compresses abdominales.

La libération des adhérences doit toujours être tentée. Elle est, il est vrai, souvent laborieuse. Il est bon de se souvenir que ces adhérences sont parcourues en général, par un réseau de néo-vaisseaux souvent volumineux et qui saignent abondamment pendant ce temps opératoire. Ces hémorragies, dont l’hémostase à la pince est absolument impossible sont peutêtre l’argument le plus sérieux contre l’extirpation (ZWEIFEL). Cependant, en agissant à la compresse et sans brutalité, on évite en général ce redoutable accident. Le kyste extirpé, on pourra, le cas échéant, assurer l’'hémostase par un tamponnement à la Micku- LICZ. Enfin, comme chaque fois que le chirurgien laisse derrière lui une surface cruentée, il sera prudent d’assurer un large draînage de sécurité.

La technique suivante est proposée pour lextirpation avec pancréatectomie partielle par MALLET- GUY.

Le malade est placé en lordose dorso-lombaire, le chirurgien se place à sa droite.

On pratique une incision en équerre : épigastrique,