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médiane, verticale, puis coudée transversalement vers le huitième cartilage gauche.

On sectionne ensuite largement le ligament gastro-colique, on relève l'estomac et on abaisse le côlon transverse.

Puis on pratique la libération de la face postérieure et du bord supérieur du pancréas de gauche à droite, en disséquant les vaisseaux spléniques et en liant les branches de ceux-ci destinées au pancréas. Une fois le corps de la glande entièrement libéré, on pratique une section en coin au bistouri électrique du pancréas sur la ligne médiane. La péritonisation est faite à l’aide du grand épiploon qui est entassé et basculé dans l'arrière cavité.

On termine par un drainage par mèches et par drains.

Il faut s'attendre à un écoulement important de liquide pancréatique, que l’atropine modère et qui disparaît d’ailleurs en quelques semaines sans donner lieu à une fistule persistante.

En fait, l’extirpation totale a été rarement tentée sur des kystes malins, Toujours, on a rencontré d'énormes difficultés au cours de l'intervention; au début de celle-ci, on tombe sur un kyste dont la paroi, dans sa partie superficielle tout au moins, semble aisément clivable. Mais, dès qu’on se rapproche de la glande, les adhérences augmentent progressivement. On finit par tomber sur un pédicule épais de plusieurs centimètres et renfermant des vaisseaux.

La paroi kystique s’épaissit, se confond souvent avec

soie

la glande dont on ne peut la distinguer, de sorte que, si l’on ge veut réséquer du tissu pancréatique, on est forcé de laisser une partie de la paroi kystique adhérente au pancréas.

BRiGes, en 189JÙ, pratique l'extirpation totale sur une malade de quarante-trois ans, porteuse d’un kyste hydatique de la queue du pancréas présentant une dégénérescence sarcomateuse. Il ne donne pas de précisions sur Îles résultats éloignés.

TERRIER, en 1893, opère une femme de cinquante et un ans et extirpe une tumeur épithéliale kystique de la tête du pancréas. La malade meurt de choc sept heures après l’opération.

STARK, en 1900, extirpe un sarcome kystique à une femme de vingt-neuf ans. Il est contraint de réséquer vingt centimètres de côlon et un segment d’estomac « trop adhérent pour être libéré ». La malade meurt le lendemain de collapsus et d'infection.

MARTENS, en 1900, fait l’ablation d’une tumeur kystique de la queue du pancréas, chez une femme de trente-quatre ans. C’est seulement à l'examen histologique que se révèle sa nature sarcomateuse. En cours d'intervention, il ouvre accidentellement lestmac et doit le suturer. La mort survient par récidive un an seulement après l’intervention.

Cosini, en 1911, publie l’observation d’une femme de quarante-cing ans qu'il opère pour tumeur kystique du corps du pancréas. Il réussit à libérer et à extirper la tumeur. L'examen histologique montre

que la paroi de ce kyste a la structure d’un hyper-

LB

néphrome. Cusini considère la malade comme guérie.

KôrTE, en 1914, pratique l’extirpation d’un kyste multilacunaire carcinomateux chez un malade de vingt-cinq ans, en faisant une résection cunéiforme du corps du pancréas. Il considère son malade comme guéri.

MarxEr, en 1925, chez un homme âgé de quarantecinq ans, pratique l’extirpation totale d’un kyste fibreux par places, en dégénérescence sarcomateuse en d’autres points. Il obtient une survie d’un an; survient ensuite une récidive par métastases péritonéales.

FaHri et SEpAD, en 1925, enlèvent une tumeur kystique de la queue du pancréas, qu'ils considèrent comme un épithélium malgré son aspect histologique de sarcome à petites cellules rondes. A la fin de 1929 la malade qu’ils revoient est maigre, asthénique, anorexique, sans que les auteurs puissent mettre en évidence une récidive ou une métastase,

Les résultats les meilleurs sont obtenus dans les kystes du corps (deux guérisons) et de la queue de la glande (une guérison et deux survies d'un an). Sa mortalité est de 28,37 %.

Mais il est des cas où l’extirpation apparaît d’emblée comme irréalisable, soit à cause d’un état déficient, qui nécessite une intervention rapide, avec minimum de choc opératoire, soit encore parce que le kyste est trop vasculaire ou trop adhérent.

La marsupialisation est alors indiquée, comme moyen palliatif.

Dans d’autres cas, on essaie d’extirper le kyste.

Et