PERS

Mais on voit croître les difficultés à mesure que l’on s’avance vers la profondeur. Finalement, on y renonce et on marsupialise. Lors de la marsupialisation, il vaut mieux réséquer le segment de poche libre et amarrer le reste à la paroi. On diminuera d’autant le trajet fistuleux.

Donc, après excision des parties bordantes de l’orifice de ponction du kyste, on amarre les lèvres à la fente épiploïque, puis à la peau. On a conseillé de sphinctériser lorifice en abordant le kyste à travers des fibres musculaires dissociées.

L'ouverture à la paroi abdominale antérieure n’est pas toujours possible, surtout s’il y a eu extirpation partielle. On pourra en pareil cas suturer l’incision antérieure et drainer le kyste par la voie lombaire.

La cavité kystique, dans les jours qui suivent, sera traitée par des antiseptiques faibles : eau iodée, phéniquée, boriquée, eau oxygénée ou encore sérum chaud.

Il peut survenir une macération des bords de la fistule, due à une véritable autodigestion et favorisée par la cholerragie. C’est une complication très ennuyeuse. |

Pour tâcher de tarir cette fistule, on peut recourir aux applications de la pâte de Beck associée au régime antidiabétique. Cette opération donne une survie en général assez courte : elle fut de trois mois et demi dans le cas de FROHWEIN. Par contre, dans celui de VILLARD et STÉFANI, où il convient de noter

que le malade présentait un état très grave, avec vo-

eat ie

lumineuse ascite, la mort survint cinq jours après l'opération. EHRLICH en pratiquant un simple drainage, obtient une survie de quatre mois. La survie fut de six mois dans le cas de Monxpor (1939), d’un mois dans les cas de RAZCMON et BizaRD, de CaARA- TOZZOLO, d’un mois et demi dans les cas d'HARTMANN, de VALLAS. Dans un cas de RICARD, où il pratique une résection partielle de la poche et la marsupialisation du reste, la mort survint seulement au bout de quelques années par généralisation dans l'abdomen. Dans un cas de FRIEDEMWALD et CULLEN (1918) la survie fut de sept ans.

La radiothérapie dans le cas de MARXER et de Ra- BÈRE et BOURBOUX donna des résultats désastreux.

Toutefois, dans le cas rapporté par MoNpor en 1939, la radiothérapie post-opératoire, après marsupialisation, a amené une amélioration avec tarissement de l'écoulement, cependant que la fistule diminuait de calibre sans cependant disparaître. Sept mois après

l'opération, la malade était encore en vie.

ne

OBSERVATION N° 1 (inédite).

Epithélioma kystique du pancréas. Monpor, 1939.

Madame T.., âgée de 67 ans, entre à l’hôpital Bichat, salle Terrier, le 6 mars 1939. Depuis 6 mois, elle a remarqué que son ventre augmentait peu à peu de volume; elle ressentait en même temps dans l’hypogastre une sensation de pesanteur continue exempte d’exacerbations post-prandiales. Un amaigrissement progressif est apparu, sans toutefois qu’une mesure pondérale puisse le chiffrer.

L’état général paraît assez bien conservé; les forces sont intactes, de même que l’appétit, Les fonctions intestinales s’efectuent normalement.

Lorsqu'on découvre la malade, on voit aussitôt de l’ombilic au pubis un soulèvement régulièrement arrondi de la paroi abdominale. La matité, à son niveau, est absoiue. L’épigastre et les hypochondres sont plats et sonores. Aucune ascite libre ne peut être mise en évidence.

Le palper précise les caractères de cette masse hypogastrique : du volume d’une tête de fœtus, elle est arrondie, indolore, absolument fixe dans toutes les positions. Sa consistance est résistante, sa surface irrégulière, parsemée de quelques bosselures un peu plus fermes. Sa limite supérieure se perd peu à peu immédiatement au-dessous de lPombilic. En bas, on sépare assez nettement la tumeur de l’os iliaque. Il est impossible, au toucher vaginal, d’atteindre son pôle inférieur.

En résumé, il s’agit d’une volumineuse masse sous-ombilicale fixe et mate, dont j’origine et la nature sont loin d’être claires. Est-ce un kyste ovarien à développement abdominal ?

LC'ER

S'agit-il d’une tumeur du mésentère ou d’un kyste pancréatique ?

L’interrogatoire, repris minutieusement, n’apportera aucun renseignement décisif. Le début n’a pas été marqué ni par un traumatisme, ni par une crise douloureuse abdominale. Des antécédents biliaires sont cependant relevés : en 1936, la malade a subi, dans le service, une cholédocotomie pour lithiase de la voie principale compliquée de pancréatite chronique, Une autre cicatrice sous-ombilicale répond, selon les dires de la malade, à une opération faite d'urgence en 1908 à la suite d’une fausse-couche. Les règles ont été dès lors supprimées. Il semble bien s'être agi d’une hystérectomie totale, car on ne sent pas le col au fond du vagin. Encore que ce renseignement diminue les chances d’une origine ovarienne, il ne peut toutefois exclure complètement le développement kystique d’une glande laissée en place.

Un lavement baryté situe le colon pelvien au-dessous de la nasse et tend à faire admettre définitivement une origine abdominale. L’opacité aux rayons X est en outre complète. Il existe, de plus, un aspect de compression extrinsèque de l’antre pylorique avec refoulement vers le haut du segment horizontal de l’estomac.

Dans tous les cas, et malgré l’absence d'’ascite, la dégénérescence paraît probable, du fait de l’amaigrissement et des irrégularités de la surface.

Intervention 10 mars 1939 (M. MonpoR).

Laparatomie médiane sous et un peu sus-ombilicale.

La masse adhère à l’'épiploon, l'infiltre et surtout adhère à la grande courbure de l’estomac sur laquelle elle paraît se continuer par une tumeur dure et irrégulière. Son contenu est nettement liquidien. Sa fixité postérieure ne semble pas autoriser les lentatives d’excision.

Devant le kyste développé dans le ligament gastrocolique, on pense à un faux kyste du pancréas.

Incision et ponction : sang noirâtre, abondant. Débris d’allure sphacélique, Marsupialisation de la poche,

Le liquide prélevé contient de très nombreuses hématies et des éléments très altérés. Il est amicrobien à l’examen

direct comme à la culture. L’examen chimique permet de caractériser les deux pouvoirs protéolytiques et amytolytiques, susceptibles de caractériser la présence de ferments pancréatiques.

Le dosage du pouvoir lipasique par la technique de Bonpt a donné un résultat très faible, de 3 unités. Par ailleurs, la glycémie est à 0,95 le 15 mars.

C’est l'examen histologique qui devait fournir la preuve de la malignité de cette formation kystique juxta-pancréatique (Mile P. GAUTHIER-VILLARS) :

Paroi kystique tapissée par un épithélioma de type excréteur qui porte des végétations nombreuses. La nécrose est très marquée.

On ne voit pas d’acini pancréatiques, la tumeur étant de type canaliculaire aussi bien intra qu’extra-glandulaire.

Conclusion : Eptthélioma kystique végétant du pancréas.

Dans les jours qui suivirent l'intervention, un liquide fluide, jaune rougeâtre, très abondant, contenant des débris nécrotiques s’écoula par l’orifice de marsupialisation. La peau ne présentait aucune trace d’irritation. Peu à peu lécoulement diminua. Quelques végétations apparurent à l’orifice.

L’injection de lipiodol par le drain confirme la persistance d’une poche dont on apprécie mal le volume.

La gastroscopie (DEBRAY) montre quelques signes de gastrite atrophique avec aplatissement des plis et visibilité des vaisseaux. Il existe un refoulement de la grande courbure et de la partie basse de la face postérieure sans envahissement de la paroi.

La radiothérapie est alors mise en œuvre. Sous son influence on assiste à un tarissement progressif de l’écoulementi, cependant que la fistule diminue de calibre sans toutefois disparaître complètement.

Sept mois après l’intervention, la malade est revue en bon état général. Il persiste encore une fistulette abdominale,

Sarcome kystique du pancréas. MonpoRr 1931.

Le 29 octobre 1931, un malade de 51 ans, qui est adressé à M. Monoor par M. F. RAMOND, se présente avec un énorme ventre et un faciès de cancéreux très anémié.

Mais l’examen du ventre fait espérer une tumeur bénigne.

La déformation est celle que provoquerait un énorme kyste hydatique du foie à développement antéro-inférieur, ou mieux un énorme kyste du pancréas. La saillie est surtout épigastrique, périombilicale, mais étendue à tout le ventre. Les fosses iliaques seules sont libres : la convexité en bas est facile à isoler du bassin, Il n'y a ni circulation collatérale, ni œdème de la paroi. Partout, c’est une résistance très tendue. La découverte du flot est facile. La matité ne peut être séparée de celle du foie; en bas il y a une bande de sonorité sus-pubienne et une matité iliaque bilatérale même où la convexité de la tumeur n’atteint pas.

La consistance est uniformément régulière, sans bosselure, sans segment induré. C’est un très gros kyste né certainement dans l’étage supérieur du ventre.

Il n’y a dans le passé du malade, que des troubles digestifs datant de deux ans mais fort accusés depuis six mois; anorexie, dégoût des viandes, de la graisse, vomissements capricieux, douleurs par crises très sévères, après les repas, dans la nuit, et à l’occasion de la marche. A ces troubles mis longtemps au compte « du foie », de « l’estomac », du « ballonnement intestinal », se sont ajoutés des troubles de compression : dyspnée, essoufflement, marche difficile, œcdème des jambes et des troubes généraux : amaigrissement de 21 kilos en six mois, vertiges, asthénie, pâleur de cire. Jamais d’ictère, jamais de selles décolorées ou de selles huileuses. Le malade sait que depuis dix-huit mois environ on lui connaît une légère glycosurie (2 gr.).

M. Moxpor pense dès ce moment à un kyste du pancréas et il demande un examen de sang et une radiographie,

es et

Examen du sang : hématies 3.900.000; leucocytes : 8.000; réaction de Weinberg négative.

Radiographie (M. GIBERT), elle parait aussitôt démonstrative, il existe par refoulement médiogastrique un étirement considérable de l’antre pylorique.

Le diagnostic de kyste du pancréas paraît assuré.

M. Monpor opère le malade le 7 novembre 1931.

Dès l'ouverture du ventre, il trouve un kyste géant, dont la paroi externe est parfaitement lisse, nacrée, partout intacte. La main en fait le tour comme du kyste de l’ovaire le moins suspect. Pour mieux voir la connexion originelle de ce kyste, M. Monxpor en vide le contenu : 8 à 10 litres de liquide d’abord jaunâtre, puis légèrement hématique. Lorsqu’il est complètement vide et soulevé, une ascite sangui-

olente s'écoule, de 500 grammes environ.

Le kyste est développé sur la face inférieure du pancréas à hauteur de la tête et du col : il y adhère par une base large sessile, d’apparence inclivable. De même, il a contracté une adhérence serrée avec la petite courbure de l’estomac. C’est bien un kyste du pancréas.

I paraît plus sage, chez cet homme, si pâle, si amaigri, si visiblement cachectisé, de faire la marsupialisation.

M. Monpor agrandit l’ouverture du kyste et il prélève un fragment de la paroi. L’examen de la cavité n’apprend rien. Il cherche s’il existe, comme c’est fréquent dans les pseudokystes, des copeaux mortifiés de pancréas et il n’en voit pas. En deux ou trois points, la paroi interne au lieu d’être lisse, rosée, comme presque partout, est irrégulière, mamelonnée. Un deuxième prélèvement est fait sur un morceau de la paroi, puis au niveau d’un des segments indurés et tuméfiés. La marsupialisation est facilement réalisée.

M. MonpoR se réjouit d’avoir vérifié le diagnostis proposé à la famille; le traitement paraît avoir plus de 50 chances sur 100 de réussir.

De fait, les premiers jours semblent apporter au malade une très heureuse résurrection, il est décomprimé, il croit sentir revenir l’appétit, son moral est réparé. Mais le résultat de l’examen histologique est navrant : c’est d’un sar-

come fuso-cellulaire qu’il s’agit. Les suites pendant deux, trois mois furent bonnes, mais le quatrième mois la cachexie reparut. Le malade succomba en avril 1932.

PEARCE GouLD, 1887. Rapportée par NIMIER, 1893.

Femme de 34 ans. On constate une tuméfaction du côté droit de l’abdomen, tuméfaction qui augmente lentement, s’accompagnant en août 1886, d’ictère avec douleur peu intense dans l’hypochondre gauche. En janvier 1887, la tuméfaction s’accroît rapidement et, au mois de juin, elle occupe la région épigastrique, ronde, lisse, tendue, fluctuante, mate, un peu mobile transversalement, suivant dans une certaine mesure les mouvements de la respiration; elle ne peut être refoulée dans la région lombaire. Le côlon transverse est senti au-dessous de son bord inférieur. Le foie est normal et l’ictère a disparu; l’appétit est bon, les garde-robes régulières; l’urine acide, de densité 1015, ne renferme ni añbumine, ni pigments biliaires.

16 juin 1887. — On pratique la laparotomie : la vésicule est très distendue, sans qu’il existe de calculs dans les voies biliaires;, En avant de la tumeur passe la première portion du duodénum; une ponction vide le kyste dont la paroi s’affaisse si bien que, ne pouvant la saisir pour la fixer à la paroï, le chirurgien suture la plaie péritonéale postérieure et ferme l’abdomen. La ponction a fourni 22 onces de liquide sirupeux alcalin, donnant avec la liqueur de Fehling la réaction du glucose,

23 juin 1887. — Sans réaction aucune, le kyste s’est reformé; il existe de l’ictère.

30 juin 1887. __ La plaie est rouverte; le kyste ponctionné, fournit trente onces de liquide gélatineux, rougeâtre; ouverture de sa paroi est fixée à l’incision abdominale et Sa Cavité drainée, L’ictère disparaît et le 28 juillet, l’opérée quitte l'hôpital conservant une fistule.

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En 1889, cette femme mène à terme une grossesse.

En septembre 1890, sa fistule pancréatique laisse suinter une petite quantité de liquide glaireux; et, au pourtour de son orifice, les tissus sont infiltrés de productions très dures légèrement nodulaires, verruqueuses, qui paraissent se prolonger vers le rachis. Les ganglions de l’aîne et de l’aisselle du côté droit sont tuméfiés; il s’agit d’une néoplasie de nature maligne.

Le 9 juin 1891. — La malade, encore en vie, ne pouvait désormais aller longtemps.

HARTMANN, in thèse BaAssET, 1890.

Une femme de 53 ans entre à l’hôpital Bichat.

Dans les antécédents, ou relève une fièvre typhoïde à l’âge de 9 ans.

La malade présentait depuis longtemps des digestions difficiles. L’affection remonte à 3 mois; elle se traduit par une anorexie progressive, de l’amaigrissement, un affaiblissement rapide, des douleurs cochiaques, qui coïncident avec l'apparition et l’accroissement rapide d’une tumeur abdominale.

Comme troubles fonctionnels, on note des douleurs spontanées, vagues, sans caractères précis, siégeant soit à lépigastre, soit à gauche de l’épigastre. On note en outre une diminution progressive de l’appétit avec digestions difficiles, surtout pour les aliments gras, et nausées matinales fréquentes sans vomissements. Les selles étaient normalement colorées,

L'état général se trouvait très altéré, la malade était amaigrie, ses chairs étaient flasques; son teint, mat et jaunâtre. Pourtant la malade ne présentait pas de subictère des conjonctives et ses urines étaient normales.

A l’examen, on notait une tuméfaction arrondie siégeant à gauche de l’ombilic.

La palpation précisait les caractères de cette tumeur, elle siégeait dans la région ombilicale, dont elle occupait toute la hauteur, débordant à droite de l’ombilic. Son volume dépassait celui des deux poings réunis. Elle mesurait 9 centimètres sur 8 centimètres, elle était de forme arrondie, régulière, de consistance ferme avec une certaine résistance. Immobile verticalement, on pouvait la déplacer transversalement et d’arrière en avant; elle présentait en outre un ballottement à type rénal, Il semblait que cette tumeur était reliée par un pédicule à la face inférieure du foie.

A la percussion, la sonorité était diminuée, mais nulle part on ne trouvait de matité franche. En haut, cette zone submate était séparée du foie par une zone plus sonore, dont la tonalité rappelait celle de l’estomac.

Le foie avait augmenté de volume, mesurant 1 centimètres, empiétant sur l’épigastre. L’estomac dilaté remplissait l’hypochondre gauche, On ne percevait pas de matité splénique. Le petit bassin était libre.

Intervention le 3 octobre 1890 : Laparatomie médiane de par et d'autre de l’ombilic. La partie inférieure de l’estomac et le grand épiploon apparaissent soulevés par une tumeur sous-jaçente. On atteint celle-ci en incisant le ligament gastro-colique entre deux pinces courbes. On tombe sur une tumeur arrondie, tendue, résistante. On ponctionne au Potain et l’on retire 250 grammes de liquide brun chocolat, opaque. On obstrue l’orifice avec une pince américaine.

Mais, la décortication paraissant difficile, le kyste est franchement incisé, Le doigt qui explore la face interne, lisse et régulière, va jusqu’à la colonne vertébrale et s'enfonce sur sa partie latérale gauche.

L’extirpation est jugée impossible. On marsupialise difficilement par suite de l'épaisseur et de la friabilité de la paroi kystique. On fixe aux bords de la plaie abdominale les bords de lincision épiploïque, On suture la peau audessus et au-dessous de l’ombilie, on met un gros drain dans la poche,

Examen du liquide : Liquide brun chocolat, opaque, non

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visqueux sans dépôt. Morisse peu teintée, grisâtre. Densité : 1016. Des albumines se coagulent par la chaleur.

Ce liquide contient 4,90 % de matières fixes dont 4,05 d’albumines.

Suiles opératoires : Normales, soulagement à partir du troisième jour, retour de l’appétit, la malade reste hospitalisée à cause de sa fistule.

Mais le 18 novembre, les digestions deviennent difficiles; le 29 novembre apparaissent des vomissements fréquents, abondants et incoercibles, puis la mort survient sans réaction abdominale.

Autopsie : La fistule passe entre le côlon transverse et l'estomac; elle conduit dans une cavité kystique rétractée. Mais à côté de cette cavité, on trouve une série d’autres poches de volume variable, isolées les unes des autres, contenant un liquide visqueux et grisâtre analogue comme aspect à celui des kystes multiloculaires de l’ovaire. Ces kystes sont indépendants les uns des autres et aussi du canal de Wirsung, qui est intact.

11 n’y a pas trace de péritonite. Par contre, on trouve des noyaux cancéreux métastatiques au foie : L’estomac est dilaté.

Examen histologique du kyste : Epithélioma kystique avec néoformation de culs de sacs glandulaires, présentant des dilatations kystiques à tous les degrés.

BricGs, 1890, relatée par MoNDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.

Femme de 43 ans. Crises douloureuses gastriques, l’une avec hématémèse suivie de melæna. Amaïigrissement marqué. Six mois plus tard, grosse augmentation de volume du ventre. Diagnostic posé : ascite; la ponction ramène en fait un liquide abondant de « petits corpuscules d’aspect hydatique ». On peut ensuite palper une tumeur épigastrique dure, peu mobile. L'importance des signes généraux fit penser à l’origine pancréatique des lésions.

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Intervention : Résection de la queue du pancréas portant la tumeur, C’est un kyste hydatique avec dégénérescence sarcomateuse de type fuso-cellulaire. La malade revue en bonne santé est perdue de vue.

Boyp, 1891 in MONDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.

Homme 47 ans. Douleurs hypochondre gauche. Apparition d’une tumeur. Vomissements. Amaigrissement.

Intervention : Tumeur pancréatique inopérable. Mort peu de temps après.

A l’autopsie : tumeur de 20 cm. de diamètre, creusée d’une cavité qui répond en partie à un kyste vrai, en partie à un ramollissement nécrotique. Pas de métastases.

A l'examen histologique : sarcome fuso-cellulaire.

TERRIER et NIMIER, 1892.

Femme de 51 ans jardinière, entre à l'hôpital Bichat dans le service du Professeur TERRIER, le 26 novembre 1892.

A noter dans les antécédents héréditaires : mère bien portante, père atteint d'épithélioma de la langue, mort à 69 ans; frère mort à 51 ans d’une affection hépatique après un an de maladie, Comme antécédents personnels : très bonne santé habituelle, aucune maladie antérieure, règles à 15 ans, grossesse normale unique à 42 ans. Ménopause à 50 ans, après quelques irrégularités dans les époques jusque-là à peu près normales.

Depuis 5 ans environ, cette femme a remarqué que son ventre se développait lentement, cela sans autre sensation que quelques tiraillements qui ne l’ont jamais obligé à s’arrêler, La tuméfaction abdominale a débuté par le côté gau-

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che, et semble avoir progressé de bas en haut; elle s’est accentuée surtout depuis un an, c’est-à-dire après l’établissement de la ménopause.

En même temps que son ventre grossissait, la malade dans ses deux dernières années a progressivement maigri et perdu ses forces. Son appétit est devenu capricieux et ses digestions pénibles. Aucun incident toutefois ne l’a décidé à entrer à l'hôpital (26 novembre 1892).

On constate sur les téguments de l’abdomen que le réseau veineux sous-cutané est sensiblement plus développé qu’à l’état normal. La cicatrice ombilicale n’est pas déplissée. Le ventre n’est pas tout à fait symétrique, il pointe en avant et est plus saillant du côté gauche; les flancs sont un peu évasés; il n’en est pas de même de la base du thorax.

A la palpation on sent dans la région ombilicale une tumeur qui n’est pas exactement médiane, mais empiète un peu sur le côté gauche. Irrégulière, elle présente au moins trois lobes, un premier qui se perd dans la profondeur de l'abdomen et deux autres supérieurs, droit et gauche, entre lesquels le plan des muscles grand droit antérieur, décrit une sorte de gouttière peu accentuée. A droite, la tumeur est régulièrement arrondie sur la paroi postérieure de la cavité abdominale. À gauche, arrondie supérieurement elle présente en bas des irrégularités et une dépression très nette qui permet à la main de la saisir. À ce niveau, sa consistance est plus dure que dans le reste de son étendue; à droite même, la tumeur donne la sensation de fluctuation. Elle est pour ainsi dire immobile de haut en bas et ne se déplace que très peu dans le sens transversal; ses lobes supérieurs semblent presque aussi fixes que le segment inférieur, Mate dans toute son étendue, la tumeur est entourée d’une zône de sonorité qui occupe les flancs, l’épigastre et lhypogastre.

L'examen des organes du petit bassin fait reconnaître leur intégrité et leur indépendance de la tumeur abdominale.

L’urine ne renferme ni sucre, ni albumine; elle fournit 26,50 gr. d’urée par 24 heures; sa densité est de 1024.

Opération 3 décembre 1892. — Une incision sur la ligne

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médiane ouvre la paroi abdominale au niveau de la tumeur qui est recouverte par l’épiploon. Celui-ci, incisé et refoulé, laisse voir une tumeur violacée, à reflets brillants, donnant au doigt la sensation de fluctuation. Une ponction exploratrice étant restée négative, l’incision de la laparotomie est agrandie, et la tumeur, attirée hors de l'abdomen, montre trois lobes, sans nulle connexion avec les organes du petit bassin. Il semble qu’on soit en présence d’une tumeur du mésentère, tumeur extrêmement variqueuse, notamment dans sa partie droite, à la surface de laquelle on voit courir d'énormes veines. Après décortication du revètement péritonéal, les broches sont passées dans le néoplasme, et un lien de caoutchouc y forme un pédicule que l’on sectionne au couteau et que l’on cautérise au thermo-cautère. L’hémorragie est assez abondante et il est nécessaire de lier de nombreuses veines de gros calibre; la masse enlevée pèse 2500 gr.; on reconnaît du tissu pancréatique sur la coupe du pédicule. Celui-ci est maintenu au dehors. Une suture à deux étages (péritoine et aponévrose) ferme la paroi. Après l’opération, la malade se réveille assez bien, mais reste dans un certain état de stupeur, les traits un peu tirés, et la face très pâle. Le soir, vers 5 heures, le pouls est à peine perceptible (134), la respiration rapide (34), la température au-dessous de la normale (36,2). L'opérée conserve sa connaissance et meurt de choc opératoire à 7 heures du soir.

Aulopsie. — La plèvre et les poumons sont sains, sauf quelques adhérences anciennes au sommet du poumon gauche, Le cœur est normal, sans lésions valvulaire, sans athérôme.

Dans l’abdomen, on trouve dans le petit bassin 250 gr. de sang, mais nulle part on ne trouve trace d’inflammation. La rate hypertrophiée pèse 370 gr.; elle est ferme, résiste à la pénétration du doigt et présente quelques plaques de périsplénite ancienne. Le rein droit a son volume normal; sa capsule épaissie se détache en entraînant le parenchyme. La substance çcorlicale diminuée d'épaisseur renferme un petit kyste urinaire gros comme une noisette. Le doigt passé sur la surface de section éprouve une sensation de résistance ligneuse. En un mot, signes macroscopiques de néphrite in-