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montre la matité. Pendant la contraction des plans musculaires, la tumeur est immobilisée.
Etat général très atteint, La malade dit avoir beaucoup maigri et avoir perdu la moitié de son poids. Anorexie complète. Urines : Albumine, mais pas de sucre.
On pouvait penser à une tumeur maligne, mais le fait de son immobilisation par les muscles abdominaux portait à penser qu’elle siégeait dans la paroi.
L'intervention est décidée.
18 novembre 1897 (Docteur VALLAS). — Incision abdominale médiane, sus-ombilicale. La tumeur siège dans la cavité péritonéale, mais a contracté des adhérences avec le péritoine pariétal; elle fait saillie au-dessus de la petite courbure de l’estomac. Incisée, elle donne issue à environ 300 gr. de liquide noirâtre, filant. Les parois de cette poche sont épaisses et le doigt introduit dans cette cavité, descend profondément derrière l’estomac, où il vient buter contre une masse dure et noueuse, qui paraît être le pancréas dégénéré.
Adhérences nombreuses et solides, avec tous les organes voisins. On se contente de draîner légèrement la poche.
Les jours suivants, la malade présente quelques vomissements alimentaires, bilieux, de violentes coliques, de la constipation, de l’insomnie. Température 39°.
Vers le 22 novembre, la température baisse, les vomissements diminuent de fréquence, le sommeil reparaît. A aucun moment on ne remarque de teinte ictérique, soit des muqueuses, soit des téguments.
L'examen histologique d’un fragment de la poche montre qu'il s’agit d’un carcinome.
Urines : volume : 700 cc. pour 24 heures;
couleur : jaune rouge; aspect : louche;
densité 1023;
réaction acide;
urée : 23,472 gr. par litre; phosphate : 2,10 gr.; chlorures : 2,79 gr.;
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sucre : néant; albumine : 0,60 gr.
Donc, diminution nette du taux d’élimination de lurée et des matières solides en rapport avec la cachexie cancéreuse.
Vers les premiers jours de décembre, la faiblesse et la cachexie font des progrès constants. Le 16, les vomissements sont incessants, l’alimentation est à peu près nulle.
Température fébrile.
Pouls : 120 à 130.
L'état grave persiste.
La malade meurt le 29 décembre.
Autopsie : Elle n’a pu être pratiquée qu’incomplètement. L’incision opératoire agrandie, on a pu extraire la poche et la tumeur à laquelle elle adhère.
Cette tumeur volumineuse, dure, noueuse, occupe tout le pancréas. Une partie du kyste s’insère par une large base au niveau du corps de l’organe. Adhérences très solides avec les organes voisins (estomac, foie, duodénum). La tumeur, incisée est dure et ne présente pas dans son intérieur d’autres cavités kystiques. L’examen histologique de la tumeur et des fragments de la poche montrent qu’ils présentent la même structure. Au sein d’un stroma très dense, on rencontre de rares alvéoles carcinomateuses composées d’éléments polymorphes, à limites mal distinctes et dont certains sont en voie de dégénérescence. Au sein de ces îlots épithéliaux, on remarque des trous de nombre et de forme variables. La plupart arrondis, entourés de cellules épithéliales et rappelant, par leur situation et leur forme, des lumières glandulaires. Beaucoup de ces trous contiennent des détritus cellulaires et une substance amorphe. Dans le stroma de la tumeur, on trouve de nombreux vaisseaux dont beaucoup sont fortement dilatés. Il existe même, en plusieurs points, des hémorragies interstitielles. La poche du kyste, ne nous offre aucun revêtement épithélial et cette cavité paraît due à l’accumulation de liquides et en particulier de sang au sein même du stroma du néoplasme.
Donc carcinome, qui, au cours de son évolution, a vu
se développer dans son intérieur une volumineuse cavité kystique, qui, par les rapports spéciaux et un peu anormaux qu’elle a contracté avec la paroi abdominale antérieure, a entraîné de sérieuses difficultés de diagnostic.
STARK, 1900, in MoNDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.
Femme 29 ans. Tumeur sous-ombilicale indolente datant de cinq ans. Syndrome péritonéal aigu, fébrile. A l’examen, tumeur énorme kystique, allant de l’ombilic à la symphyse. On intervient avec le diagnostic de kyste tordu de l’ovaire. La tumeur adhère à l'estomac et au côlon qui sont reséqués à ce niveau. Extirpation. Mort le lendemain (collapsus, infection).
Tumeur semi-kystique ayant ulcéré la paroi gastrique, sans l’envahir, née aux dépens du bord inférieur de la tête et du corps du pancréas.
Examen histologique : sarcome fuso-cellulaire,
La zône kystique a une paroi fibreuse nette: le tissu pancréatique voisin est intact.
LEJONNE et MILANOFF, 1900.
Femme de 77 ans, sans antécédents pathologiques. La malade souffrait depuis 6 mois de douleurs vagues dans l’abdomen, accompagnés d'un amaigrissement inexpliqué datant de 10 mois; l'appétit pourtant était bon. Depuis 3 à 4 mois, la malade a eu des crises gastriques caractérisées par des vomissements survenant quelques heures après le repas du soir, D’abord alimentaires, puis bilieux, les vomissements étaient très abondants et durait une nuit en général. En même temps, des douleurs abdominales très intenses exisaient au niveau de l’hypochondre gauche, douleurs avec de
nombreuses irradiations dans l’abdomen et surtout dans la fosse iliaque gauche.
A son entrée, la malade accuse une douleur sourde dans la région splénique; elle se plaint en plus de la perte rapide des forces et d’une constipation opiniâtre. Sous l'influence du régime alimentaire, les digestions se faisaient assez bien; pas de vomissements ni de crises douloureuses.
L'examen de l’hypochondre gauche fait à plusieurs reprises donne une défense musculaire assez intense et profondément on sent une tumeur de la grosseur d’une petite pomme, immobile, légèrement douloureuse, qu’on localise au niveau de la grande courbure de lestomac. Une pression forte et soutenue détermine des douleurs intenses dans la région lombaire gauche. Souvent la malade accusait une douleur spontanée sur la partie inférieure et latérale gauche du thorax.
En deux mois, la malade a eu trois crises gastriques avec vomissements très abondants durant de 24 à 36 heures. Jamais d’hématémèse ni d’autres hémorragies. Pas d’adénopathie appréciable, Appétit conservé. Urine claire, pâle, abondante (1,5 à 2 litres); ni albumine, ni sucre. Chaque crise douloureuse était suivie d’une abondante émission d’urine.
Rien à signaler sur les autres appareils.
On pose le diagnostic de cancer de l’estomac. La lithiase rénale à laquelle on avait pensé, fut éliminée à cause de lPabsence de modifications qualitatives des urines. On élimina de même les crises gastriques du tabès car la malade n’était pas tabétique. La mort est survenue dans la cachexie progressive.
Autopsie. — Abdomen : Pas d’ascite. Le côlon transverse est refoulé en bas par une tumeur qui fait saillie entre lui et la grande courbure de l’estomac. Cette tumeur venant de l'arrière cavité des épiploons, après avoir perforé l’épiploon gastro-colique, se trouve en grande partie dans la grande cavité péritonéale. Après l’ablation des organes on constate :
A 2 cm. de l’extrémité gauche du pancréas et sur son bord inférieur, s’est développé une tumeur qui est un kyste, gros comme une mandarine. Ce kyste contient du liquide trans-
pe,
parent, un peu filant de réaction alcaline. Les parois bien nettes, épaisses de 1 à 2 millimètres, adhèrent aux organes voisins.
Trois autres petits kystes de même aspect, se trouvent dans la partie moyenne du pancréas. Ces derniers, gros comme des noisettes, sont, comme le gros kyste, indépendants les uns des autres et ne semblent pas communiquer avec le canal de Wirsung. Le reste de la queue du pancréas est occupée par une tumeur grosse comme un œuf de poule, mal circonscrite, ferme et blanc grisâtre à la coupe. Elle ne donne pas de suc à la pression. Le corps et la tête du pancréas sont infiltrés par du tissu graisseux abondant. Le canal de Wirsung est perméable jusqu’à la tumeur où ses parois sont aplaties.
L’estomac est bilobé et présente une énorme dilatation, il renferme un peu de matières glaireuses.
La région pylorique, libre d’adhérences est épaissie, se présente comme un cylindre long de 2 em. qui s’arrête brusquement du côté du duodénum et insensiblement du côté de l’estomac. Les parois épaisses de 8 à 10 millimètres, forment un canal qui laisse passer difficilement une sonde cannelée. La muqueuse, un peu tomenteuse, ne présente pas de traces d’ulcération ni de tumeur.
Autres organes : Pas de noyaux néoplasiques.
Cœur : flasque dilaté.
Poumon : emphysémateux.
Reïins : petits, granuleux, plusieurs petits kystes.
Examen histologique. —— Pancréas :
La paroi du kyste est formée par du tissu conjonctif, fin, dense, ne contenant ni vaisseaux, ni fibres musculaires lisses: par places, on trouve des amas de cellules épithéliales, cylindriques, infiltrées dans le tissu conjonctif et sans aucune orientation. La face interne de la paroi est tapissée par des cellules épithéliales cylindriques disposées sur une seule rangée, desquamées pour la plupart; on ne trouve que quelques rares cellules qui tiennent encore à la paroi, et celle-ci au niveau de leur implantation présente une grande condensation du tissu conjonctif. La tumeur, qui occupe la queue
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du pancréas, est formée par le même tissu conjonctif, mais peu dense. Presque pas de tissu ganglionnaire normal; à sa place on trouve un grand nombre de petites cavités vides et tapissées par des cellules épithéliales cylindriques. Allant vers la droite, on trouve ces cavités très élargies (comme des pois ou des noisettes), mais avec la même structure. Le corps et la tête du pancréas ont conservé la structure normale; les lobules glandulaires sont infiltrés par du tissu graisseux abondant; les canaux excréteurs sont libres, non oblitérés. En résumé, on peut dire que la queue du pancréas est le siège d’un épithélioma cylindrique développé au dépens des canaux excréteurs et que cette tumeur a subi une modification kystique par places, formant ces nombreux kystes du pancréas dont le plus gros atteint le volume d’une mandarine. Cet épithélioma fut relativement bénin, parce que : 1° la tumeur était bien circonscrite; 2° les ganglions lymphatiques examinés n’étaient pas envahis; 3° pas de noyaux secondaires dans aucun autre viscère.
Estomac. — Des coupes pratiquées au niveau du pylore ont montré : Grand épaississement de toutes les tuniques; la musculaire surtout est très hypertrophiée, formée de tissu conjonctif et de fibres musculaires tassées les unes contre les autres. La muscularis mucosae est très épaisse.
La muqueuse, plissée sur elle-même, est bien conservée; les culs de sac glandulaires coupés transversalement ou longitudinalement sont très abondants et bien conservés; ils sont très profonds, mais ne dépassent pas la muscularis mucosae. Son épithélium est bien conservé et garde la disposition normale,
ScALA, 1902, in MONDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.
Homme 65 ans. Autopsie seule décrite : Enorme kyste de la queue du pancréas. Ascite.
A l'examen histologique : paroi kystique purement fibreuse
ri
sur une partie de son étendue. Cette paroi s’infiltre de dehors en dedans d'éléments tumoraux (sarcome fuso-cellulaire) puis disparaît. Le tissu pancréatique voisin est normal. L’auteur admet qu’il s’agit d’un kyste secondairement dégénéré.
ExzicH, 1903, in MoNDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.
Homme 66 ans. Douleurs. Anorexie. Augmentation de volume du ventre. Tumeur de la taille d’une tête d’adulte. L’insufflation gastrocolique la montre séparée du tube digestif. Diagnostic posé : kyste du pancréas.
Intervention : kyste hématique à paroi bosselée. On évacue environ 1 litre de liquide. Drainage.
Mort quatre mois après (suppuration, cachexie, diarrhée).
A l’autopsie : tumeur pesant 3 kilogrammes, entièrement kystique, à surface nodulaire.
A l'examen histologique : sarcome fuso-cellulaire, tissu pancréatique normal,
ViILLARD et STEFANI, 1905, in MONDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.
Femme 55 ans. Anorexie, diarrhée, puis douleur à début brusque et augmentation rapide de volume du ventre. Examinée après trois mois : Ascite abondante ponctionnée deux fois. Diagnostic posé : cirrhose du foie, Intervention dans le but de tenter une anastomose veino-veineuse. On trouve une énorme tumeur kystique contenant 1500 grammes de liquide hématique, Hémorragies profuses, état grave de la malade. On se contente de suturer le kyste à la paroi et de tamponner sa cavité, Phénomènes dyspnéiques intenses. Mort le cinquième jour,
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A l’autopsie, tumeur creusée de nombreuses cavités kystiques se substituant au pancréas dont on ne retrouve pas traces.
A l'examen histologique : tumeur maligne du tissu fibreux.
KiJEWSKI (Varsovie) in E. QUÉNU. Bulletin en mémoire de la Société de Chirurgie (1910).
Femme de 43 ans. entre en décembre 1908 à l'Hôpital St-Roch pour tumeur abdominale.
La malade est mariée, a eu sept enfants, dont quatre sont vivants. Elle a été réglée à 13 ans. Depuis ce moment, les règles apparaissent toutes les 4 semaines, et durent 4 à 5 jours.
Neuf mois auparavant, la malade a ressenti une douleur dans le côté gauche de l’abdomen, et à sa partie inférieure. En même temps survenaient des vomissements; l’état est cependant apyrétique.
La malade, ayant son attention attirée du côté de son abdomen par la douleur, ne tarde pas à constater elle-même la présence d’une tumeur qui se développe au-dessous de son ventre et, suivant sa propre expression « au-dessous de l'estomac ». La douleur augmente et contraint la malade à réclamer des soins.
Il y a quatre mois en effet, elle a été soignée dans les hôpitaux de Varsovie, et opérée dès cette époque une première fois. Cette intervention permet de constater, après cœliotomie, l’existence d’une tumeur appartenant au pancréas; on se contente de cette exploration, sans plus. Le ventre est refermé et la malade quitte l’hôpital.
La tumeur augmente rapidement de volume et occupe toute la moitié inférieure du ventre. Les douleurs sont plus marquées et obligent la malade à des injections de morphine. L’amaigrissement devient extrême, les digestions sont très
pénibles, la constipation très grande.
Examen : Taille moyenne, affaiblissement très marqué, teinte jaune paille des téguments. Aucune modification du côté du cœur ni du poumon. Sur le ventre, au niveau de la ligne blanche, on voit une cicatrice qui commence à 4 doigts au-dessous de l’ombilic et qui atteint la symphyse.
Dans la moitié inférieure du ventre, on sent, au niveau de la ligne médiane, une tumeur ronde, lisse, immobile, entourée par la masse intestinale; le côlon transverse est audessus. L’utérus est mobile, indépendant de la tumeur, Par le toucher vaginal et le toucher rectal, on sent la tumeur plus facilement du côté gauche. La vessie est refoulée du côté droit.
Dans l'urine, il n’y a ni sucre ni albumine. L'examen des matières fécales révèle la présence de fragments musculaires indigérés en grand nombre.
Le diagnostic était déjà singulièrement facilité par la cœliotomie exploratrice : nous avions affaire à un kyste du pancréas, développé au dépens de la tête de l’organe et dirigé en bas entre les feuillets du mésocôlon transverse. La malade, consentante à une intervention, entre dans ce but à l’hôpital.
Le 10 décembre 1908, cœliotomie sur la ligne blanche, dans les limites de la cicatrice existante. La tumeur adhère à la paroi antérieure de l’abdomen. Pour faciliter sa libération, on l’ouvre et il s’en échappe un litre et demi de liquide séro-sanguinolent et d’une matière gélatineuse qui adhère aux parois,
La tumeur adhère intimement au rachis et aux grands ‘ameaux vasculc-nerveux, Sa base répond au pancréas. La paroi du kyste est en certains points fort épaissie et ces épaississements forment des tuméfactions sur la surface inierne du kyste. On ne pouvait songer à l’extirpation du kyste. Tamponnement du kyste à la gaze, Un fragment du kyste est enlevé pour examen histologique.
Suiles post-opéraloires : Apyrexie. Le kyste sécrète abondamment el nécessite un changement fréquent des comcompresses du pansement,.
Le pes
Au 6° jour après l’opération, écoulement de bile par la plaie qui persiste jusqu’à la fin.
Malgré l’apyrexie, les forces de la malade déclinent rapidement et deux semaines après l’opération, la malade meurt de cachexie progressive.
L’autopsie n’a pu être faite complètement; cependant elle permet de reconnaître exactement un cysto-carcinome du pancréas; la tumeur s’est développée en effet au dépens de la glande qui a subi une atrophie marquée; une des rarois, teintée de jaune, marque des rapports intimes avec le cholédoque qui s’ouvre dans la cavité du kyste.
La glande, dans le reste de son étendue, est augmentée de volume par le développement dans son épaisseur, de plusieurs tumeurs qui s’affaissent à la ponction.
Le kyste s’étendait en haut jusqu’à l’estomac, et le côlon transverse repose sur son sommet.
Le foie est augmenté de volume. Les reins et la rate ne présentent pas de modifications apparentes.
Dans la cavité péritonéale on trouve un peu de liquide séro-sanguinolent libre.
L'examen chimique du liquide kystique pratiqué par J. PRUSZYNSKI, montre l’absence de ferments pancréatiques.
Examen histologique : La paroi du kystique présente une épaisseur de 2 à 3 millimètres. Elle est formée de tissu conjonctif avec quelques cellules fixes en fuseau et un grand nombre de lymphocytes. Les vaisseaux sanguins sont rares.
La surface externe de la paroi du kyste porte de nombreux noyaux cancéreux ronds, allongés, cylindriques ou fusiformes. Tous les boyaux cancéreux sont pleins et sont constitués par des cellules de moyenne grandeur, rondes ou polygonales, avec un grand noyau et un autre, plus petit.
Les limites des noyaux cancéreux paraissent assez nettement marqués. On y trouve des lymphocytes et de nombreuses cellules plasmatiques.
