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ment pas un kyste hydatique. On l’extériorise; elle se crève à un moment, donnant issue à une substance demi-solide ressemblant exactement au contenu d’une hématocèie vaginale. Elle est contenue dans une poche mince et friable; on voit que cette masse adhère :

1° à la vésicule qui est étalée sur elle sous forme d'un large boyau;

2° à la face inférieure du foie, en dedans de la vésicule, à la grande courbure de l’estomac, sur 10 cm. environ; le pylore paraît fixée en arrière de la masse et au-dessus d’elle, derrière l’adhérence hépatique;

3° en bas enfin, au côlon transverse, Le mésocolon, dans sa moitié droite est recouvert par la masse.

Le grand épiploon s'étale, comme on a vu, au-devant de la tumeur et son feuillet postérieur s’infiltre entre la masse et le mésocolon. La masse tient encore en profondeur à la région pancréatique; on isole la vésicule en la clivant de la tumeur; on tente la même manœuvre pour le côlon transverse, mais on arrive rapidement sur de gros vaisseaux dont il semble prudent de s'éloigner. Sur le flane gauche, la tumeur se clive mieux. À ce moment tout le kyste est libéré, sauf sa partie profonde gastrique et colique qui représente à peine la surface d’une main. On enlève toute la portion libérée de la poche, on nettoie bien celle qui reste adhérente et on la marsupialise.

Une compresse est glissée sur le méso qui saignait pour en faire l’hémostase par tamponnement. Fermeture de la paroi au-dessus et au-dessous de la zone de marsupialisa- Uon, grande comme une paume de main d'enfant.

Les suites opératoires immédiates furent simples. Mais le malade, rentré chez lui, mourut quelque temps après de cachexie cancéreuse,

Examen histologique (D' BoucauT)., — En surface existe un épithélium malpighien de type cutané normal. Au-dessous sont disséminés des nappes de cellules assez volumineuses du type épithélial, groupés en amas irréguliers et dont les noyaux présentent de nombreux caractères atypiques.

Il s’agit d’un épithélioma très atypique à point de départ pancréatique et évoluant vers la peau encore intacte.

FRIEDENWALD et CULLEN, 1923, in thèse DARMaAILLACQ, 1939.

Homme de 36 ans, était venu consulter pour la première fois en 1920. Il rapporte une vieille histoire de troubles digestifs avec coliques. I] présente une bonne santé dans l’intervalle des crises. Il avait déjà été opéré en 1905 pour un kyste du pancréas qui fut draînée. Depuis deux ans, les troubles digestifs ont augmenté.

La radio montre une grosse déformation de l’estomac due à une compression extrinsèque.

Le malade refuse l’opération.

Revu en 1923, le malade présente des crises douloureuses abdominales aiguës et intermittentes, avec grosse masse épigastrique. Dans l'intervalle des crises, la santé est satisfaisante. Le malade a l’impression que sa tumeur change de volume de temps en temps. L’amaigrissement est intense.

Diagnostic préopératoire : kyste du pancréas.

Opération le 16 janvier 1923 : Incision latérale droite qu’on abandonne, car le foie adhère à la paroi. Incision latérale gauche. Ouverture du kyste contenant un litre de liquide. Marsupialisation simple.

Suites : Jusqu’à la sortie du malade (30 mars 1924) issue d’un liquide muqueux par l’orifice de la fistule.

Amélioration passagère de l’état général, puis le malade maigrit à nouveau et meurt en juillet d’un cancer du foie probablement secondaire au kyste.

L'examen histologique, en effet, avait montré une image suspecte d’adénocarcinome.

RAZEMoN et BizARD, 1924, in Echo Méd. du Nord, 2 mai 1925.

Femme de 37 ans, entre, le 146 déc. 1924, dans le service pour de violentes douleurs abdominales survenues après une chute dans la cave, trois mois avant.

C’est à ce traumatisme, d’ailleurs assez peu important, qu’elle fait remonter tous ses troubles. Douleurs localisées dans l’hypochondre gauche et irradiant dans tout l’abdomen.

Quelques troubles digestifs : vomissements, anorexie, s’ajoutèrent bientôt à ces douleurs.

Lors de l’examen, douleur continuelle, vomissements quotidiens, appétit absolument nul.

Etat général des plus précaires amaigrissement considérable, téguments et muqueuses décolorées, malade très asthénique, pouls à 80, température normale.

Dans l’hypocondre gauche existe une tumeur du volume de 2 poings, régulière, rénitente, mobile transversalement mais non verticalement, légèrement douloureuse à la pression et ne suivant nullement les mouvements du diaphragme. Cette tumeur est mate et cette zone de matité est située entre deux zônes de tympanisme, zône supérieure gastrique, zône inférieure colique. Ce siège intergastro-colique est confirmé par la radiographie.

Deux jours après son entrée à l'hôpital survient une crise de douleurs abdominales atroces, la température monte à 38°95, le pouls est à 128. Le ventre est uniformément météorisé, tympanique et la paroi se défend légèrement.

Examen du sang : 20.000 globules par millimètre cube et 90 % de polynucléaires,

On pose le diagnostic de pseudokyste traumatique du pancréas, probablement infecté en raison de la fièvre, de la formule sanguine et des phénomènes abdominaux.

Opération (Professeur LAMBRET). — Sous-anesthésie générale à l’éther.

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A l'ouverture du ventre, on trouve un kyste pancréatique du volume d’une tête fœtale, à parois lisses, situé entre l'estomac et le côlon transverse, et qui est simplement marsupialisé à cause de l’état général de la malade, de l’infection probable et de l’implantation large. Il s’écoule du kyste une grande quantité de liquide épais, brun chocolat contenant du streptocoque. Au niveau de l’orifice de marsupiasation apparurent le 10 janvier, des bourgeons d’aspect néoplasique qui envahirent rapidement toute la plaie. Leur examen anatomopathologique montra qu’il s’agissait d’un alvéolaire à grandes cellules épithéliales, avec, par places, de grands canaux bordés de cellules à type mucoïde. En résumé, cancer du pancréas parti des canaux pancréatiques.

La malade, cachectique, mourut le 17 janvier 1925.

L’autopsie montra que le kyste s'était développé au niveau du corps et de la queue du pancréas.

A l’ouverture du kyste on trouve une paroi épaisse dont la face interne est recouverte de végétations abondantes et de fibrine. Les voies biliaires sont intactes. On ne trouve aucune métastase dans le foie.

MaARxER, 1925, in MONDOR, GAUTHIER-VILLARS et SICARD.

Homme 45 ans. Douleurs abdominales, anorexie, constipation. Le volume du ventre s'accroît. Dès le premier examen, tumeur volumineuse avec contracture de la paroi. Intervention exploratrice avec le diagnostic de kyste du pancréas de lymphosarcome, ou hypernéphrome. On trouve une tumeur de la taille d’une tête d’adulte, kystique, adhérente de toutes parts, ayant son origine sur le pancréas. Extirpation, survie d’un an. Mort par métastases péritonéales.

A l'examen histologique : kyste purement fibreux par places, en dégénérescence sarcomateuse fuso-cellulaire. L'auteur admet qu'il s’agit d’un kyste secondairement dégénéré.

GASNÉ, 1933 (Thèse, Paris, 1935).

Homme de 57 ans, entre le 22 mars 1933 dans le Service du Professeur GRÉGOIRE, pour une volumineuse tumeur du flanc gauche; elle a été diagnostiquée : splénomégalie.

Il y a déjà 6 mois que cet homme est souffrant; il est grand, un peu voûté, assez pâle et amaigri; peu après sa peau, ses muqueuses se sont décolorées.

Au cours de l'examen, son médecin remarqua l’existence dans le flanc gauche d’une tumeur volumineuse. Cette constatation, rapprochée de l’anémie, de la fatigue, fit porter le diagnostic de splénomégalie avec anémie.

Dès le premier examen, on put constater que la masse n’avait pas les caractères d’une tumeur de la rate : elle était de forme hémisphérique, dure, immobile, fixée sur la paroi postérieure de l’abdomen, n’ayant pas de contact avec le flanc lui-même, mais plutôt rapprochée de la ligne médiane. Elle était limitée, en haut, par une ligne à concavité inférieure, que délimitait la percussion; en bas elle dépassait sensiblement lhorizontale passant par l’ombilic. Elle était assez grosse pour soulever légèrement la paroi abdominale au-dessous du rebord costal et en dehors du muscle droit antérieur.

La température était assez irrégulière et oscillait entre 37°5 et 38°5, les urines étaient normales, en abondance et en qualité, L’urée sanguine donnait 0,38.

On ne notait rien du côté de l'appareil digestif, si ce n’est une anorexie légère, le foie avait des dimensions normales. On ne note rien d’anormal du côté du thorax.

La perte de poids, depuis 6 mois environ que dure la maladie, a été de 9 kilogrammes.

Devant ces constatations, et malgré l'avis du médecin habituel et des médecins consultés, on pose le diagnostic de kyste du pancréas,

Intervention le 23 septembre 1933. Anesthésie au Schleich. Incision transversale allant du bord extérieur du muscle

droit à la ligne axillaire. Sitôt le péritoine ouvert on constate que la face antérieure de la masse est libre de toute adhérence. Elle apparaît entre l’estomac en haut et le côlon en bas. Ces deux organes sont réclinés. Le ligament gastro-colique passe devant la masse à laquelle il est complètement adhérent. On essaie vainement de l’en séparer.

On pratique à travers cet épiploon, une ponction de la masse que la palpation a montré fluctuante. Il en sort un liquide grisâtre, abondant, d’une odeur infecte.

Après avoir soigneusement protégé les environs, on incise franchement le sommet de la masse. Des gaz, du liquide grisâtre, et des débris sphacéliques s’échappent. Deux gros drains sont placés dans cette cavité que l’exploration au doigt a montré très vaste.

Le diagnostic de kyste est remplacé par celui de pancréatite gangréneuse à marche subaigué.

De fait, on apprenait le lendemain que deux mois auparavant, ce malade, avait été pris subitement d’une douleur assez vive au niveau de l’estomac avec envie de vomir.

Il pense avoir mangé quelque aliment avarié. Cet état de malaise disparut en 48 heures, mais il persista une gêne au niveau de l’épigastre; n’était-ce pas le début de la pancréatite qui avait continué à évoluer à bas bruit ?

Peu à peu la cavité diminua, les mèches puis le drain furent successivement retirés. Pendant quelques jours il se fit une fistule gastrique, une grande partie du repas ressortait par le trajet du drain. Après l’ablation de celui-ci la plaie se ferma de même que la fistule gastrique. Un débris retiré de la poche et examiné au microscope montra qu’il était formé de tissu sphacélé sans identification possible.

La convalescence fut assez rapide. Le malade reprit du poids, son appétit était excellent, ses nuits parfaites. Peu à peu, il reprit des occupations très fatigantes, en se ménageant cependant.

L'année suivante, en mars 1934, il revint parce qu’il avait cru remarquer une petite élevure au niveau de sa cicatrice

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apéraloire, On pensait à une éventration, ce qui aurait été des plus naturels.

A la grande surprise de l’auteur celui-ci constatait à ce niveau l’existence d’une masse du volume d’une mandarine. Elle était dure, fixe, à peine douloureuse et semblait s’enfoncer dans la profondeur de l’abdomen et avoir le contact lombaire.

Peu à peu, en 10 à 15 jours, la surface cutanée au niveau de la cicatrice devint rouge, brillante et sensible, On pensait à un abcès résiduel.

Une incision fut faite dans le trajet de l’ancienne cicatrice, le 27 avril 1934. Au lieu de tomber dans un abcès, le bistouri pénétra dans une masse mollasse, fluctuante, peu vasculaire, s’en allant en débris de volume variable, espèces de grumeaux informes, rappelant certains néoplasmes.

L'examen histologique montra d’ailleurs qu’il s'agissait d’un sarcome fuso-cellulaire.

Le Docteur PIERRAIN proposa de placer au centre de cette masse, deux tubes de radium. Ceux-ci furent bien tolérés et dans les jours suivants la masse fondit complètement en apparence. Seul persista un orifice d’ailleurs assez petit au niveau de la cicatrice cutanée.

Le malade partit en convalescence en province, mais son état général restait mauvais. Son appétit avait considérablement diminué, ses forces périclitaient de jour en jour.

Le 22 juillet 1934, il se fit par l'orifice fistuleux, un petit suintement sanguin. Cette hémorragie se reproduisit les jours suivants. Enfin une seconde hémorragie très abondante entraîne la mort.

Il est curieux de constater l’évolution de cette tumeur sarcomateuse du pancréas, ouverte, sphacélée et draînée; dans la première partie de son évolution elle avait guérie.

La plaie s'était complètement cicatrisée et le malade avait repris une vie normale,

Elle devait reparaître six mois plus tard, sans sphacèle et emporter le malade par hémorragie profuse.

L'auteur ignore s'il existe beaucoup d’exemples de sarcomes sphacélés, incisés et drainés, ayant permis la cicatrisation de la plaie.

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Examen histologique. __ Le fragment prélevé répond dans sa totalité à un nodule tumoral sans que les tissus voisins soient intéressés par la coupe.

Il s’agit d’une néoformation très homogène, identique sur tous les champs examinés, dont les éléments sont des trousseaux conjonctifs disposés au contact des uns des autres sous forme de travées épaisses ou de faisceaux enchevêtrés.

Chacune des cellules tumorales est fusiforme, occupée par un noyau très allongé, volumineux et très sombre; le nombre des mitoses atypiques est très grand, le protoplasma est peu abondant. Entre les éléments tumoraux, n'existe qu'un stroma extrêmement grêle, sauf en un point ou un peu d’æœdème dissocie les travées cellulaires; il n’exisie pas de plages nécrotiques ni de vaisseaux sarcomateux bien définis; mais malgré l’absence de ce dernier caractère, la nature conjonctive maligne fuso-cellulaire de la prolifération ne laisse aucun doute.

RABÈRE et BARBOUx, 1936, in thèse DARMAILLACQ, 1939.

Une femme de 27 ans entre à l’hôpital de Bordeaux parce que depuis trois ans, elle a constaté, au niveau de l’abdomen, l'apparition d’une tumeur de la taille d’une mandarine. Au point de vue des antécédents, rien n’est à signaler, à part une grossesse. Sa tumeur semble n'être pas fixée et la malade déclare l’avoir palpée dans toutes les régions de l’abdomen. Par contre, elle n’était nullement douloureuse et ne présentait depuis son apparition aucune augmentation de

volume, si bien que la malade ne s’en inquiétait pas.

En février 1936, la malade fut un beau jour réveillée par des douleurs abdominales à types de coliques qui se répétèrent les jours suivants et, finalement, elle se décida à entrer à l’hôpital.

Examen : Jeune femme présentant un bon état général. Pas d’amaigrissement ni de fièvre, ni d’ictère non plus.