OBSERVATION II

M°°S..., institutrice, 44 ans. Opérée le 11 octobre 1920 à la Maison Dubois.

La malade vient consulter pour une tumeur abdomi-

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nale. Elle s'est aperçue de l'existence de celle-ci dou

plusieurs mois déjà sans qu’elle puisse en préciser la date. La tumeur s’est développée lentement. Son ventre a grossi en même temps et la malade s’est rendu compte del’augmentation de volume de la tumeur et de l’abdomen. Elle ressent une pesanteur dans l'abdomen. Elle ne présente que quelques troubles digestifs légers : anorexie, constipation. Ces signes sont assez frustes.

Elle n’a pas eu de douleurs continues ou intermittentes, pas de vomissements. Elle n’a pas maigri. Ses règles sont normales : régulières et non douloureuses.

On ne peut relever aucun souvenir de traumatisme

abdominal, récent ou ancien.

Il n’y à aucun passé pathologique.

À l'examen, on se trouve en présence d’une malade dont l’état général est très satisfaisant. Son ventre seul gros, pas très gros tout de même. Il n'y a pas de circula-

tion veineuse collatérale, pas d'æœdème.

A la palpation, la paroi abdominale est souple, normale. On sent une masse volumineuse qui emplit tout l'abdomen. Modérément tendue, on y fait naître une fluctuation des plus nettes. Elle est immobile.

La tumeur est mate à la percussion, séparée de la matité hépathique par une zone de sonorité. Elle descend dans le bassin.

Le toucher vaginal n’a donné aucun renseignement. On sent une grosse masse liquide dans l'abdomen et le bassin.

On fait le diagnostic de kyste intra-abdominal et on

pense surtout à un kyste de l'ovaire.

Laparatomie médiane, la malade étant en position de Tredelenburg.

Le péritoine ouvert, on reconnait que la tumeur, qui est remontée, ne siège pas au niveau des annexes, mais bien qu'elle est d’origine abdominale. On reconnait de suite aussi qu'il s’agit d’une tumeur liquide. Ce kyste est haut situé, médian, prévertébral, fixé dans la profondeur. Il repousse le côlon transverse en haut, contre l'estomac, les anses grêles en haut et à gauche. Son volume est celui d'une grosse tête d'adulte. Il est recouvert par le péritoine, sous lequel sinuent de grosses veines. Le péritoine est tendu, mais paraît sain. On voit sous lui, la coloretion blanc bleuté de la paroi du kyste.

On peut mobiliser le kyste sans grandes difficultés ; on en fait très aisément le tour, sauf en arrière. On sent, toujours au-dessus du péritoine qui le moule, qu'il a une large base d'implantation en haut, vers la ligne médiane, le kyste est ainsi isolé. Il est trop volumineux et l’on ne peut espérer l'énucléer ainsi. On craint aussi qu’il ne se rompe. Aussi on décide de réduire son volume en le ponctionnant. Il en sort environ trois litres de liquide de couleur chocolat et de consistance sirupeuse. Ce liquide n’a pas été examiné.

Une fois le kyste vidé, on s'aperçoit qu'il est mobilisable dans les trois quarts de sa surface. On a l'impression qu'il s'implante à la face inférieure de la racine du mésocôlon transverse, vers la ligne médiane, et sur une largeur d'au moins dix centimètres. On pense à ce moment à un kyste de la partie supérieure du mésentère.

De même que dans le cas précédent, on est amené à

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décoller le kyste en passant au dessous du mésocôlon transverse. Ce décollement sous-péritonéal est fait de la périphérie vers la zone prévertébrale. La poche kystique est peu épaisse ; elle présente, par places, quelques travées plus denses ; elle se laisse décoller assez facilement. On est conduit ainsi jusqu’au bord inférieur du corps du pancrées qui est bien repéré. A ce niveau, le pédicule du kyste est très vascularisé, sillonné de grosses veines bleuâtres. Il est au contact des gros vaisseaux que l’on sent battre. On ne reconnait pourtant ni le confluent portal, ni l'aorte, ni l'artère mésentérique supérieure qui sont au-dessous” L'angle duodéno-jégunal est également audessous de ce pédicule. Il est dejeté à gauche et bas situé.

La poche est ainsi complètement disséquée. Il semble bien qu’elle ne remonte pas derrière le pancréas. On coupe le pédicule du kyste entre deux ligatures. On a l'impression de l’avoir extirpé en entier.

L'hémostase est faite le plus parfaitement possible.

Fermeture de la brèche péritonéale, capitonnage complet.

Fermeture de la paroi en trois plans. Pas de drainage.

- Les suites opératoires ont été très simples. La maiade s'est levée le 15° jour.

A l'examen de la poche on voit la paroi externe sillonnée de grosses veines et de quelques épaisissements conjonctifs. Sa paroi interne est lisse.

A la coupe, au-dessus d’une courbe conjonctive, on voit une simple couche de cellules endothéliales, discontinue et peu nette,