ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique des kystes rétro-péritonéaux, présente un intérêt de tout premier ordre pour la pathogénie de ces tumeurs.

Aussi allons nous envisager successivement au sujet de ces kystes : leur siège, leur constitution histologique et la composition chimique de leur liquide.

La plupart des kystes rétro-péritonéaux observés, siégeaient d’un seul côté de l'abdomen. Nous n’avons retrouvé que trois observations dans lesauelles des kystes étaient bilatéraux (BECK, PRUDDON, LAPOINTE).

Les études précédentes faites sur ces tumeurs semblaient montrer qu’elles siégeaient à peu près indifféremment du côté droit, ou du côté gauche de l’abdomen. THÉVENOT, en 1919 avait retrouvé 21 kystes droits contre 16 kystes gauches. Cependant, les malades observés depuis présentent beaucoup plus souvent des tumeurs droites, puisqu’à l'heure actuelle, nous avons retrouvé 47 kystes droits contre seulement 23 gauches.

Les trois malades dont nous publions les observations inédites présentaient toutes des kystes droits.

La presque totalité de ces kystes siègent en avant de la moitié inférieure de la face antérieure du rein, dont ils sont séparés par un plan de clivage.

Ils sont situés dans la capsule adipeuse, toujours

en dehors de la capsule fibreuse. Nous reviendrons d’ailleurs plus loin sur l'intérêt étiologique de cette situation. ï

Is ont spontanément tendance à descendre vers la fosse iliaque et dans certains cas, comme celui observé par Monsieur MÉNEGAUX, le kyste semble avoir perdu tout rapport avec le rein et être devenu uniquement iliaque ; il semble que dans ces cas, on puisse admettre que primitivement la tumeur était para-rénale et que secondairement seulement elle s’est fixée dans la fosse iliaque.

Dans quelques très rares cas, ces kystes siégeaient en arrière du rein, nous n’en avons retrouvé que cinq publiés par Morris (2 cas), PAWLICK, NEWMANN et LEPOUTRE.

Quelques autres sont situés à la partie supérieure de la face antérieure du rein, nous aurons à revenir sur ces kystes qui alors communiquent avec le bassinet.

Les kystes rétro-péritonéaux sont généralement uniloculaires, ils ont alors une forme régulière que leur donne leur liquide qui est la plupart du temps sous tension.

Quelques cas ont été signalés dans lesquels le kyste paraissait irrégulier, on est alors en présence d’une paroi irrégulière dans laquelle des zones minces alternant avec des zones plus épaisses et qui pourraient faire croire à une masse polykystique.

Les tumeurs polykystiques sont extrêmement rares, nous n’en avons retrouvé que cinq, et on a alors le

plus souvent des kystes de diverses grosseurs. Le kyste enlevé par MouRE et MarCY présentait à côté de cinq kystes principaux, de nombreux kystes plus petits dont certains n’étaient pas plus gros que des grains de maïs.

Le volume des kystes rétro-péritonéaux est, lui aussi très variable.

Quelques-uns présentaient des volumes extrêmes : si BECK a trouvé des kystes de la grosseur d’un pois, PAWLICK en a extirpé un, pesant 4.500 grammes.

La majorité des kystes présentent un volume variant du volume d’un poing à celui d’une tête de nouveau-né. Le kyste enlevé par Monsieur MENEGAUX était de la grosseur d’un poing.

Il est à remarquer que les kystes très petits, celui de BECK entre autres, sont des découvertes d’autopsie. En effet nous verrons plus loin que les symptômes de ces kystes sônt très frustes et que la plupart du temps, le malade s’en aperçoit seulement lorsque la tumeur | abdominale est perceptible, c’est-à-dire à peu près lorsque elle a atteint le volume d’un gros poing.

Ces kystes affectent avec le rein de simples rapports de voisinage, et la plupart des observations signalent tout au plus une légère ascension du rein.

Cependant le malade observé par MAUCIAIRE présentait un kyste adhérant à la partie supérieure du rein.

Le malade de MourE et MARCY présentait un kyste rétro-péritonéal gauche qui avait provoqué la migration du rein gauche vers la droite, au point que le bas-

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sinet était situé au niveau de l’apophyse transverse droite de la 2 vertèbre lombaire.

GIORDANO a signalé un autre cas d’ectopie du rein. FRrirz KoniG est le seul a avoir constaté une atrophie du rein malgré une tumeur facilement énucléable qui ne présentait aucun caractère de malignité.

Les vaisseaux du rein et l’uretère sont indépendants de la tumeur. Nous verrons plus loin que la partie moyenne de l’uretère est fréquemment déviée vers la colonne vertébrale; cette déviation présente alors un très gros intérêt pour le diagnostic.

Le bassinet est généralement indépendant de ces kystes.

Dans des cas assez rares (nous n’en avons retrouvé que dix), le kyste communique avec le bassinet par un petit pertuis toujours unique et toujours très petit, de la grosseur d’une tête d’épingle; c’est ce qui explique pourquoi ces kystes sont presque toujours irréductibles, puisque seul le malade d’ADLER présentait un kyste partiellement réductible.

On considère toujours cette communication comme primitive.

Le côlon ascendant ou descendant présente avec le kyste des rapports variables.

Fréquemment le côlon reste en place et se trouve situé en avant du kyste qu’il croise verticalement. Le côlon se détache alors en une bande sonore à la percussion qui tranche sur la matité du kyste.

Cette sonorité sur laquelle ont insisté certains auteurs fait fréquemment défaut. On admettait autrefois

CA

Pres

que le côlon était alors comprimé ipar le kyste. L’emploi de la radiographie a montré que dans la plupart de ces cas, le côlon avait glissé soit en dedans, soit en dehors de la tumeur.

L'adhérence du kyste avec le chien par l’intermédiaire du mésocôlon est exceptionnelle. Cependant, AUMONT et OKINCZYC ont rencontré une adhérence telle qu’ils ont du réséquer en bloc le kyste et le côlon descendant.

Nous n’insisterons pas sur les rapports de ces kystes avec les autres organes rétropéritonéaux, car ils n’affectent avec eux que de simples rapports de voisinage.

Bien qu'ils paraissent former une certaine unité anatomique les kystes rétro-péritonéaux présentent une structure et un contenu assez variable.

Si nous envisageons tout d’abord la structure, nous voyons que celle-ci ne diffère pas seulement suivant que le kyste communique ou non avec le bassinet, mais que parmi les kystes non communiquants, on retrouve un certain nombre de types différents de revêtement.

Les kystes non conimuniquants sont formés d’une paroi externe de tissu conjonctif fibreux dans lequel on rencontre Ça et là quelques fibres élastiques. Ils sont tapissés intérieurement d’une assise de cellules dont les caractères différent suivant les cas. Cette couche de cellules semble parfois faire défaut, soit qu’elle se soit détachée spontanément, soit que des artifices de préparation l’aient altérée.

Les couches interne et externe se font suite, sans

transition, et une seule fois, dans l’observation que Monsieur ROUHIER a bien voulu nous communiquer et dont l’examen histologique a été pratiqué par Monsieur RAVINA, on trouve sous l’épithélium une couche de cellules aplaties qui semblent former une basale.

Dans le plus grand nombre de ces kystes, la couche interne est formée d’une couche unique de cellules cubiques ou cylindriques.

Cette structure que l’on rencontre dans plus des quatre cinquièmes des observations peut être considérée comme la structure habituelle des kystes rétropéritonéaux. La pièce examinée par MaADIER et NATHAN nous paraît particulièrement intéressante, car en dehors de cette structure générale, on trouve en un point de la paroi un tube Wolffien avec épithélium cylindrique unistratifié, entouré d’une gaine conjonctive musculaire lisse.

Il nous paraît possible de rattacher à ce type le kyste enlevé par Monsieur MENEGAUX, où la paroi interne est formée tantôt d'éléments cubiques aplatis, tantôt de cellules endothéliformes. Dans ce kyste l’absence totale d’éléments inflammatoires exclut la possibilité du passage à l’état cubique d’un endothélium. Seul, le kyste de Truc présentait une structure analogue.

Dans d’autres kystes, nous retrouvons une structure que PRZEWOSKI a signalée le premier. La paroi interne est alors formée de cellules plates analogues à l’endolium des séreuses. Cette disposition est assez rare puisque six cas seulement en ont été publiés. Le kyste enlevé par LEPOUTRE présentait en outre ça et là des

micro kystes absolument semblables à des dilatations

lymphatiques.

Le kyste enlevé par JEANBRAU présentait à sa face interne des végétations papilliformes constituées par des axes conjonctivo-vasculaires revêtus d’un épithélium à cellules prismatiques ou cubiques : certaines de ces cellules avaient une affinité pour les réactions du mucus.

MAUCIAIRE a extirpé un kyste dont la structure était différente de tous les cas connus jusqu'alors. La paroi était constituée de trois couches : l’une externe conjonctive banale, une moyenne constituée de tubes urinifères, une interne dans laquelle on retrouvait

des tubes contournés et des glomérules.

Les kystes communiquants avec le bassinet sont formés de deux couches dont l’externe est conjonctive. La couche interne est assez mal connue car les cas en sont assez rares, nous n’en avons retrouvé que dix, et les chservations anciennes, la plupart antérieures à 1900. ADLER signale simplement une « paroi lisse tapissée d’une muqueuse normale », KROGIUS trouve «un épithélium analogue à celui du bassinet » et Hawkins, des fragments de tissu rénal.

Le liquide contenu à l’intérieur de ces kystes présente lui aussi des caractères assez différents suivant la nature du kyste.

Le plus souvent, on trouve un liquide jaune assez fluide, présentant de l’urée en très faible quantité, des

chlorures en quantité notable, très peu d’albumine, parfois un peu d’acide phosphorique, une quantité assez abondante de cholestérine en cristaux; ce liquide est toujours aseptique.

Nous citerons une analyse pratiquée par TRUC qui nous paraît reproduire les chiffres les plus habituels.

Densité tsar 1008

ré rer AL 0,24 °/50 SE 27 RUE PAST ER 8,24 %/% JET CA EUI TER ESPRIT 0,16 °/60

Rivalta négatif.

Ce liquide est le contenu habituel des kystes à épithélium cylindro-cubique.

D’autres fois, on trouve un liquide visqueux, jaunâtre, transparent, légèrement alcalin. Densité 1005, très riche en albumine, 2,50 °/5 donnant par repos un sédiment dans lequel on trouve des globules blancs, des placards endothéliaux, quelques cellules granuleuses, des petites cellules de graisse, et des cristaux de cholestérine. On trouve ce liquide dans les kystes à paroi endothéliale.

Certains auteurs, en particulier OKINCZYC,; PALLOTII et JEANBRAU, ont signalé un liquide hématique soit teinté, soit franchement hémorragique. Il nous paraît provenir d’hémorragies secondaires, intra-kystiques car dans les analyses, on retrouve les traces de liquide d’un des types précédents.

Dans un kyste enlevé par CAVE en plus de sang, on retrouvait un liquide purulent contenant du coliba-

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A cille et du pyocyanique qui provenaient certainement d'infection surajoutée,

Les kystes communiquants avec le bassinet présentent un liquide sur lequel il est difficile d’avoir des notions précises.

Plusieurs de ces kystes furent ponctionnés et après avoir été clair au début, le liquide devint purulent chez le malade de BRAUN en particulier.

La ponction faite par HaAwWKINs sur le premier ma-

lade connu ramena un liquide qui ne contenait ni albu-

mine ni sels urinaires.

ADLER au contraire, trouva de l’urine dans le kyste qu’il enleva à un homme de 60 ans. L'absence d'observations récentes nous empêche donc pour le liquide comme pour la structure de ces kystes de nous faire une opinion.

PATHOGENIE

L'examen histologique des kystes rétro-péritonéaux nous a montré qu'ils étaient généralement bordés d’éléments épithéliaux.

Il nous faut donc rechercher de quels éléments situés dans la capsule adipeuse du rein, ils peuvent provenir, et sous quelle influence ces éléments se sont mis brusquement à proliférer.

1° Rappel embryologique.

Parmi les éléments de la région rénale, qui au cours de la vie embryonnaire subissent le plus de transformations, nous en trouvons essentiellement quatre : le corps de WoLrF, les organes lymphatiques, le péritoine, et les capsules surrénales, ces organes quoique différents semblent pouvoir expliquer lorigine de ces diverses tumeurs.