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cornet inférieur : elle pourrait correspondre à la partie antérieure du ductus naso-lacrimalis.

HuiziNGA cite que Monesi « fut capable de démontrer sur l’embryon que depuis la région de l’orifice, un court appendice se dirigeait encore plus en avant ». Il nous est cependant apparu que l’existence de ce prolongement antérieur n’avait pas été reconnue jusqu’à présent par les embryologistes.

Outre ces faits anatomiques et d’anatomie comparée, arguent en la faveur de la théorie lacrymonasale :

—— La ressemblance histologique entre la paroi du kyste et celle de la partie inférieure du canal lacrymo-nasal (BRUGGEMANN, CARCO).

— La dépression osseuse se trouve d’habitude vers l’angle externe du plancher nasal, c’est-à-dire vers la paroi latérale de la fosse nasale (CARCO).

— La présence d’un lit osseux (CARCO).

Objections. — On oppose à la théorie lacrymonasale plus une absence de preuves que des objections valables : |

— HrAvACEKR objecte que « la persistance du canal lacrymo-nasal n’a jamais été prouvée par la constatation histologique », maïs nous l’avons constatée chez l’embryon.

— Îl oppose de même que « le ductus lacrymal supposé n’est prouvé chez l’homme que comme une raie, qui ne correspond pas à la place où se montrent les kystes. » Cependant Monesr et PETER décrivent uhe raie se dirigeant vers le canal incisif :

en

EWETSKI une raie se dirigeant vers le plancher du nez, en bas et en avant du cornet inférieur. Elles affectent donc la partie de la muqueuse nasale vestibulaire inféro-externe qu'’affecte également ce kyste.

— JACQUES argue que la niche osseuse est creusée aux dépens du bord inférieur de l’orifice piriforme et non de la branche montante, Or, d’une part, la niche peut très bien être aux dépens de la branche montante, comme dans les 2 cas de MALAN; d’autre part, il est visible sur les coupes d’embryon que le prolongement antérieur du canal lacrymonasal a tendarce à empêcher la jonction de la branche montante et du corps du maxillaire supérieur, justement à la partie inféro-externe de l’orifice piriforme : c’est donc logiquement à cet endroit que le lit osseux doit se trouver — et qu’il se trouve effectivement.

Ces objections ne tiennent pas.

Nous donnerons plus loin les preuves de l’origine

lacrymo-nasale.

> Théorie fissuraire

dite de KLESTADT et de BLUMENTHAL, elle fut lancée par WILLIGER en 1918.

Elle se basait sur : la clinique et l’embryologie.

1° Sur la Clinique :

— Leur ressemblance avec les kystes congénitaux.

— Leur siège dans une région aussi riche en fissu-

res (transverse, oblique oculo-nasale, verticale) qu’en malformations congénitales dites fissuraires (becs-de-lièvres, kystes dermoïdes).

Ce qui est exact.

Leur ressemblance avec les kystes congénitaux fit penser par analogie avec les kystes branchiaux en rapport avec les fentes branchiales et avec les kystes dermoïdes en rapport avec une fissure, à une origine fissuraire.

Leur siège dans une région où le bec-de-lièvre semblait prouver la fréquence des malformations fissuraires semblait confirmer cette conception.

Et l’on voulut baser cette théorie sur :

2° L’embryologie :

Les conceptions embryologiques de la région étaient basées sur les hypothèses, plus ou moins vérifiées, émises à propos du bec-de-lièvre.

Elles étaient les suivantes :

— La face est formée par l’accolement de bourgeons primitivement séparés par des fissures.

— Le bec-de-lièvre est un défaut de coalescence d’une fissure.

— Les kystes dermoïdes, comme les kystes branchiaux, proviennent soit d’un défaut de coalescence localisé à une partie d’une fissure, soit d’un pincement épithélial, d’une inclusion au cours de cette coalescence.

Partant de ces conceptions embryologiaues, à dé-

k D] Q Q faut d’arguments, les explications ne manquaient pas :

KLESTADT pensait que ces kystes provenaient de troubles survenus au moment de l’union des arcs maxillaires supérieurs avec le processus nasal latéral et nasal mésial : des cellules ectodermiques détachées formeraient les germes des futurs kystes. Ces kystes reproduiraient le type de la muqueuse nasale, dont ils auraient la même souche embryologique.

HALLE, KiLLIAN, PARISCH, KLAUS VoGcEL soutinrent la même hypothèse. |

VocEL les rapproche des kystes des raies transverses du visage décrits par BILROTH et VERNEUIL, et des kystes dermoïdes et muqueux du médiastin, de la plèvre, de la paroi postérieure du pharynx, du foie, ovaire, provenant d’un détachement embryonnaire de l’endo ou de l’ectoderme.

BALDENWECK parle d’un « îlot épidermique enclavé dans le mésoderme au moment de la coalescence des deux bords de la fente naso-orbitaire ».

HALPHEN et ZHA, d’une « inclusion ectodermique précédant la fermeture de la fissure naso-orbitaire ».

CaRco, pour expliquer le lit osseux, trouve leur origine dans un « îlot endodermique inclus au milieu du périoste ou du tissu parapériostique ».

Tous parlent de ce pincement épithélial, de cet îlot emprisonné lors de la coalescence de la fissure, sans s’accorder d’ailleurs sur son siège, son moment, son caractère ecto ou endodermique (KARL Beck, VOocEL, JACQUES pensent à une inclusion endodermique).

ls l’expliquent par la confusion d’une région où se réunissent plusieurs fissures faciales : confusion dont la nature donne certainement moins l’exemple que les explications fournies.

En effet :

Les conceptions embryologiques sur lesquelles ils se basaïent sont inexactes :

— Les fissures n’existent pas.

— Les kystes congémtaux ne peuvent donc provenir d’un inclusion. Îls sont admis actuellement comme provenant du développement de cellules souches existant dans certaines régions, et qui prolifèrent, sans rapport direct avec les & fissures ».

— Ï]l ne peut s’agir, quel que soit le processus, d’une origine endodermique : le stomodœum, formation dont dérivent les muqueuses nasale et buccale, est d’origine ectodermique, et n’a rien de commun avec l’endoderme de l’intestin, même terminal. Toutes les cellules épithéliales de la région sont d’origine ectodermique.

Les travaux de VEAU ont montré :

— que le bec-de-lièvre est dû au retard ou au défaut total ou partiel d’effacement, de résorption du mur épithélial de Fleischmann.

— les rainures sont des formations superficielles.

On ne doit donc retenir de la théorie fissuraire que les arguments cliniques qui ont été donnés pour prouver les rapports entre le bec-de-lièvre ou la raie oculo-nasale d’une part, et les kystes séro-muqueux d’autre part :

DRE es

1” Rapports avec le bec-de-lièvre : ils n’ont jamais été prouvés : — on n’a jamais trouvé un seul cas d’association avec un bec-de-lièvre, même partiel. On n’a jamais noté dans les kystes séro-muqueux qu’une inclinaison de l’apex de la latérale, expliquée par la déformation osseuse.

— Si les kystes séro-muqueux dérivaient du mur épithélial de Fleischmann, ils n’adhéreraient pas constamment à la muqueuse nasale, et pourraient aussi bien être intra-osseux ou même palatins.

2° Rapports avec la raie oculo-nasale :

Ils semblent prouvés par le siège de ces kystes au point qui correspond à la partie inférieure de la raie, et par l’existence, prouvée par VOGEL qui en a trouvé 8 cas dans la littérature, de kystes à revêtement cylindrique cilié le long de la raie oculonasale, jusque près de l’œil.

Ces faits nous ont incité à rechercher aux kystes séro-muqueux une souche épithéliale dépendant de

lä raie oculo-nasale.

L'ORIGINE LACRYMO-NASALE

De ce qui précède, nous avons retenu trois choses:

1) de la Clinique, un fait :

La constance de leur siège et de leurs rapports avec :

— la muqueuse nasale, qui est à leur contact audessous du cornet inférieur ;

— une dépression du maxillaire supérieur, qui agrandit généralement l’échancrure piriforme, sans que le kyste adhère à l’os.

2) des études d’Anatomie comparée de TUFFERS et de BoLK :

L'existence d’un prolongement antérieur du ca-

nal lacrymo-nasal chez certains mammifères.

3) des diverses théories pathogéniques, l’idée que les deux théories pathogéniques plausibles pour un tel siège, la lacrymo-nasale et la fissuraire (fissure oblique) pouvaient contenir une part de vérité, mais que leur étude embryologique devait être complètement reprise, dans le but de rechercher si les kystes séro-muqueux pouvaient provenir

—— soit d’une malformation du canal lacrymo-

nasal,

— soit de cellules souches en rapport avec la raie oculo-nasale,

Ainsi, reprenant l’Embryologie normale, puis l’anatomie comparée, l’anatomie des anomalies, enfin l’embryologie des anomalies, de la région, nous avons constaté :

1” Chez l'embryon normal :

a) Le canal lacrymo-nasal dérive de la fissure, plus exactement de la raie oblique oculo-nasale (partie moyenne et supérieure).

b) Seule la partie inférieure de la fissure oblique ne donne normalement origine à aucune formation épithéliale.

c) Avant la naissance, le canal lacrymo-nasal, n’ayant pas encore perforé la mince couche conjonctive qui le sépare de la muqueuse nasale, contient un liquide ayant les caractères de celui des kystes séro-muqueux.

d) L’os maxillaire supérieur se forme en même temps que le canal lacrymo-nasal. Il est donc normal que, du fait de leur proximité, une malformation de l’un s’accompagne d’une malformation de l’autre.

Rapprochant ces faits de ceux observés :

2° Chez les animaux, où TUFFERS et BOLK ont constaté un prolongement antérieur du canal lacrymo-nasal, et :

3° Chez l’homme, où BOCHDALEK et MoNESsI ont observé un sillon sur le plancher nasal, au-dessous -de la tête du cornet inférieur ;

nous avons pensé que chez l’homme la partie in-

pores

férieure de la rainure oblique pouvait, par rappel phylogénique, donner anormalement un prolongement antérieur au canal lacrymo-nasal. TUFFERS pense que, si ce prolongement existe chez l’homme, il est dû au contraire à la progression du nez vers l’avant, il s’agit donc non d’une régression mais d’une évolution.

Nous avons recherché ce prolongement :

4° Chez certains embryons humains, le prolonge-

ment antérieur du canal lacrymal existe :

Nous l’avons étudié sur deux embryons chez lesquels le Docteur VEAU a trouvé ce prolongement. Il en cherchait la signification clinique au moment où, partant de nos observations et convaincus de l’origine lacrymo-nasale, nous recherchions le fait embryologique.

Nous développons ci-dessous les raisons pour lesquelles le doute n’est plus permis :

— identité de constitution histologique.

— identité des rapports de contiguïté avec la muqueuse nasale.

— constatation embryologique de l’ébauche du lit osseux du maxillaire supérieur.

Et, si l’on prend le point de vue de l’embryologiste :

— La traduction clinique de cette anomalie, de ce prolongement sans signification fonctionnelle, ne peut être qu’un kyste ayant tous les caractères de siège et de constitution du kyste mucoïde.