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Dans certains cas. comme dans une perforation importante de la joue par exemple, il est nécessaire de reconstituer le plan profond, et c'est - sur cette assise que se placera le lambeau.

Le pédicule proximal du cylindre est sectionné, puis ouvert le long de sa cicatrice longitudinale maïs sans dépasser le tiers de la longueur totale du lambeau. On assouplit la masse graisseuse par une série d’incisions longitudinales pour transformer cette extrémité en spatule; si le matelassage paraît trop important il faut enlever l'excès de tissu celluloadipeux.

Des points au catgut fixeront la face profonde du lambeau au centre du lit, et une suture aux crins fins juxtaposera exactement les bords de

F1G. 13, — Nidation étoilée Le gantelet du Service de Santé avec son lacage dorsal employé pour l'immobilisation de la main.

la greffe et ceux de la surface à recouvrir, ce qui donnera une réunion rapide par première intention en diminuant les cicatrices.

Lorsque l'avant-bras a servi d'hôte intermédiaire, le maintien de la greffe est assuré par sa fixation au voisinage du point d'implantation. La maim prise dans le gantelet est portée au niveau voulu puis solidement fixée à un bandage; parfois l'ensemble est plâtré si nécessaire.

Pour les greffes hautes du tiers moyen ou supérieur de la face, on sohdarise le gantelet avec un appui crânien, tel le casque de Darcissac, afin d'empécher tout tiraillement du cylindre. Un simple bandage circulaire occipito-frontal et syncipito-mentonnier bien ajusté peut suffire, renforcé au besoin par une attelle scapulaire et un bandage de corps.

FiG. 14, — Vaste destruction de la région mentonnière et du plancher de la bouche.

Fig. 13. — L'extrémité distale d'un cylindre abdominal a été sectionnée et 1mplantée sur l'avant-bras (blessé fig. 14).

L'attitude du malade est quelquefois pénible. Elle a été améliorée par le cadre de suspension de Miss Gasset adopté par Ducros : le malade est au lit, le bras soulevé passivement au moyen de cordes et de contrepoids si bien qu'il peut évoluer sans fatigue parce que son membre est soutenu sans peine. La réussite de la greffe qui est due en grande partie: à sa fixité est liée à cette immobilisation du malade au lit le plus longtemps possible.

2° Section du pédicule

Deux éventualités se présentent après l'ablation des points de suture et lorsque l'extrémité du cylindre est bien coaptée avec la surface sur laquelle elle a été fixée

F1G, 16. — [L'extrémité proximale a été sectionnée et implantée à la face, au voisinage de la zône à greffer (voir fig.

ou l'étalement est insuffisant et il faut le continuer vers la partie intacte du cylindre.

ou la surface est entièrement recouverte par le lambeau que l'on peut séparer de ses attaches.

La greffe s'achève par la suture de la berge de la plaie créée par la hbération du cylindre. Puis on suture la tranche de section du cylindre après hémostase si c'est nécessaire. Il est préférable en effet de ‘garder en réserve l'excédent du cylindre pour faire face à l'éventualité d'un échec inattendu.

B) LES LAMBEAUX CYLINDRIQUES € EN ANSE » UTILISÈS EN TOTALITÉ: 1° Transport au lieu d'utilisation Premier transport.

Qu'il s'agisse de transport direct ou par relai, l'extrémité distale dur cylindre est transplantée en terrain sain au voisinage immédiat de la surface à recouvrir; c'est là ce qui distingue essentiellement cette techni-que d'utilisation de la précédente. Nous insistons sur ce fait que le gref-fon étant inséré en terrain sain et non sur la brèche elle-même, aura unevitalité beaucoup plus grande

Le

FIG. 17. — Le deuxième pédicule a été fixé de l'autre côté de la brêche à combler.

Aprés anesthésie de la zone d'implantation du pédicule ou anesthésie générale, l'inclusion se fait soit par volet, soit par nidation étoilée, eur prenant soin de tourner la cicatrice vers sa face profonde et en procedant comme nous l'avons dit plus haut.

L'immobilisation se fait dans les mêmes conditions, sans traction ni plicature.

A l'ancien emplacement du pédicule la brèche est fermée par une suture simple après hémostase.

Deuxième transport.

L'extrémité proximale du cylindre est portée de la mème façon, en terrain sain également, de l’autre côté de la bréche, après un délai habituel d'un mois pour la cicatrisation et la préparation.

Au bout d’une trentaine de jours, le cylindre est enfin prêt à être utilisé, soutenu par ses deux pédicules, en pont au-dessus le la région qu'il doit recouvrir.

2° Etalement

La surface à restaurer est préparée sous anesthésie locale ou générale. On enlève les tissus cicatriciels, et on Hbère à distance les bords de la brèche ainsi créée, On apporte une doublure au-dessus d'une cavité si c'est nécessaire.

Comme toujours l'hémostase de cette plaie cicatricielle doit être faite avec beaucoup de soin pour éviter les suintements sanguins. Nous avons

F1G. 18. — L'étalement du cylindre est réalisé : le modelage va commencer.

observé chez un malade un hématome considérable qui gênait la respiration par compression du cou et qui a entrainé la nécrose d'une partie du lambeau.

Le cylindre est ouvert dans toute sa longueur par excision de la cicatrice longitudinale et décollement de la surface cutanée en empiétant sur la face profonde des pédicules, puis la masse cellulo-adipeuse centrale est elle-même dissociée par des incisions longitudinales qui assouplissent le lambeau et permettent son étalement. Il faut exciser le tissu souscutané avant de fixer la greffe si le matelassage paraît trop important.

La surface restaurée est ainsi recouverte d'un bourrelet demi-cylindrique dont la vitalité est extraordinaire parce qu'aux deux pédicules

précédents on en a jouté un troisième très vaste par implantation de toute la partie centrale.

Le greffon est maintenu en place par un pansement compressif.