IV —"INCIDENTS-DANS L'EVOLUTION. DU EAMBEAU
Les différentes étapes du lambeau depuis sa formation jusqu'à son adaptation finale ne se passent pas toujours aussi schématiquement. Nous avons dû parfois mettre le cylindre en nourrice sur une zone intermédiaire au moment où il aurait pû être apporté sur la lieu d'utilisation, parce que le malade accusait une déficience générale qu'il importait de traiter d’abord, ou parce que le lambeau arrivait trop tôt sur un terrain incomplètement préparé.
Les inc'dents dûs le plus souvent à la greffe elle-même peuvent se produire sur le cylindre au moment de sa création, puis de ses transplantations, ou plus tard de son étalement. Le premier à apparaitre est le suintement sous les sutures des vaisseaux mal ligaturés : 1l peut s'extérioriscr ou rester caché le plus souvent sous forme d'hématome. Il se manifeste vite objectivement et il est mis en évidence à son début
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‘si les pansements sont régulièrement renouvelés. On constate une tension des tissus provoquant une coloration anormale des téguments, bientôt suivie d'ischémie par compression des vaisseaux. L'hématome est évacué à travers la brèche créée par suppression d’un ou deux points, et généralement il ne se reproduit pas.
Méconnu, l’hématome peut être le point de départ d’une infection qui arrêtée à temps ne désunit pas les sutures : c'est pourquoi l’asepsie doit : être rigoureuse. Par ailleurs il faut prélever le lambeau sur une région très saine car les affections cutanées sont aussi une cause d'infection.
Le sphacèle des tissus est dû soit à un excès de tension dans le cylindre, soit à une thrombose dérivée de l'infection locale. Dans les deux cas il se produit une ischémie qui provoque la gangrène révélée par l’apparition d’une bordure noire de nécrose derrière une large zone de tissu rouge étendu, devenant de plus en plus sombre. Il faut enlever le tégument sphacélé qui ne se régénérera pas ; on peut aussi débrider le cylindre, mais cette intervention tardive est inefficace le plus souvent.
La désinsertion complète du cylindre est très rare; nous avons vu pourtant un cylindre sectionné complètement par nécrose de sa partie centrale. Cet accident peut être dû à différentes causes
soit parce que le pédicule est implanté en zone scléreuse, où qu'il a été mal préparé et mal vascularisé. ;
soit parce qu'une infection compromet la vitalité du lambeau,
soit par manque de fixation du péd'cule.
On peut aider le maintien du cylindre en soulageant les sutures par des bandes de leucoplaste qui réunissent le lambeau à la surface d'implantation, On peut aussi renforcer la première fixation par une suture secondaire.
Sinon il faut laisser cicatriser le cylindre détaché, puis le réinserrer en terrain parfaitement sain.
Dès l'apparition des premiers signes de souffrance du lambeau, tout doit être mis en œuvre pour faciliter la reprise d’une physiologie normale. Les applications renouvelées de sérum salé, chaud, donnent de bons résultats quand la vitalité paraît compromise; nous avons vu utiliser dans le Service des pulvérisations de sérum physiologique tiède.
Dans les accidents purement infectieux, les sulfamides #n situ et per os ont amélioré le devenir des greffes douteuses, et tout récemment la pénicilline a transformé leur pronostic. Plusieurs fois en effet, une infection à point de départ local a été complètement enrayée par un traitement à la pénicilline, si bien qu'avec un simple décalage de quelques jours, le cours des interventions a pu être repris.
Adaptation anatomique et physiologique du lambeau
Le cylindre est un lambeau retardé dont toutes les migrations successives ont modifié la physiologie. Nous allons étudier dans quelle mesure les fonctions et la constitution des tissus se sont adaptées à ces nouvelles conditions.
La sensibilité du lambeau qui a d’abord disparu réapparaît au bout d'un certain temps, bien après la vascularisation ; mais alors que celle-ci s'exagère, la sensibilité reste insignifiante. Les nerfs sectionnés s’atrophient en effet, et les éléments nerveux des parties voisines s'arrêtent au niveau de la cicatrice.
En pratique le cylindre est à peu près insensible, sauf si un filet nerveux a été inclus à l'intérieur. Nous avons cependant observé un malade chez lequel le lambeau avait une sensibilité tout à fait normale à la chaleur et au froid comme à la douleur.
La vacularisation du cylindre au contraire doit mériter plus d'attention, car c'est elle qui régit sa vitalité. E. ESsER a retracé dans sa thèse (Paris, 1938), l'étude expérimentale de STAIGE DAvIs, GERMAN et FINESILVER :
Dans les conditions normales la nutrition du lambeau est d'abord assurée par les vaisseaux du pédicule, puis très rapidement par une dérivation du réseau artériel pré-existant.
On peut en déduire que la vascularisation est suffisante à partir du dixième jour, et que l’on pourrait dès ce moment transplanter le greffon. On peut aussi conclure de ces faits que l'intervalle entre chaque intervention peut être très réduit dans cette variété de greffe.
La vascularisation est encore plus complexe pendant le transport des lambeaux : il est extraordinaire de constater que la vitalité du cylindre reste la même, alors qu'on le bascule à plusieurs reprises, successivement par chacune de ses extrémités, en inversant chaque fois sa vascularisation.
Dans un rapport fait à l’Académie de Chirurgie, G. GINESTET étudie les lois physiologiques des transplantations cutanées. On sait que les risques de nécrose d’un lambeau augmentent si ses proportions sont dépassées, son orientation mauvaise, l’hémostase incomplète, enfin si l'immobilisation est mal faite. On a remarqué que ces conditions sévères pour un lambeau déplacé aussitôt après sa création perdent en partie leur valeur quand la transplantation est retardée. En habituant le lambeau à vivre d’un apport réduit par une striction artificielle, on pourra ensuite lui laisser une surface d'implantation très restreinte. Ce résultat est du plus grand intérêt puisqu'il permet d'obtenir une plus grande sécudité en substituant la transplantation retardée à la transplantation 1mmédiate.
D'autre part, G. GINESTET a recherché les modifications qui peuvent se produire dans la texture du lambeau. Une série d'examens a donné des résultats sensiblement concordants
L'examen d'un lambeau vers le deuxième mois montre que l'épiderme n’a pas subi de modifications, les papilles du derme sont normales, on trouve quelques glandes sudoripares et des bulbes pileux. Mais le tissu conjonctif a été transformé :
son épaisseur a augmenté.
les éléments conjonctifs se sont appaubris et sclérosés. les vaisseaux sont raréfiés.
le tissu adipeux est identique à lui-même.
au centre du lambeau la vascularisation est plus riche.
L'examen d'un cylindre sectionné au niveau du visage au moment de son étalement montre :
l’épithélium malpighien de revêtement normal un peu aminci toutefois.
le derme sous-jacent est assez densifié. ù
la vascularisation est sensiblement normale.
on note la présence de quelques amas de lymphocytes particulièrement condensés autour des fentes vasculaires.
l’hypoderme est normal.
Un fragment de lambeau transposé au niveau du nez montre à l'examen que la surface est constituée par un épithélium malpighien normal ;
la plupart des vaisseaux sont entourés d’un manchon souvent important de cellules de type Ilvmpho-histiocvtaire avec quelques plasmocytes : dans les mêmes dispositions on retrouve plus profondément des formations glandulaires sudoripares. dont certaines, les plus superficielles, sont condensées autour des fentes vasculaires.
les vaisseaux ne présentent pas d’altérations notables. le tissu conjonctif a une structure normale.
a noter, également, la présence de fibres musculaires lisses.
L'examen d’un fragment de cuir chevelu transposé dans la région mentonnière depuis un an, serait identique à celui d'un lambeau cylindrique
on note la présence de quelqus capillaires et vaisseaux à paroi épaisse dans le tissu conjonctif
en plusieurs points, quelques infiltrats inflammatoires le plus souvent disposés au voisinage des vaisseaux, et contitués par des lymphocytes, des hystiocytes, de rares plasmocytes et de très rares polynucléaires.
on rencontre de rares formations nerveuses.
En résumé : L'évolution des tissus marque une tendance à se rapprocher de la normale, après un «discret envahissement fibreux au début.
Certains auteurs ont décrit l'aspect scléreux des tissus qui s'appauvrissent en vaisseaux au cours de leur vieillissement. Aussi en arriventils à penser qu'il vaut mieux opérer les transplantations le plus tôt possible pour bénéficier au maximum de la vascularisation intense du début. Cela n'est pas tout à fait exact : nous avons observé pendant plusieurs années des cylindres restés parfaitement souples ; peau et tissu celluloadipeux conservent à l'examen histologique une apparence à peu près normale.
Notons enfin que l'état général du sujet retentit sur le lambeau. Dans un amaïgrissement notable du malade, on a remarqué que le cylindre devenait plus grêle par contre-coup, tout en restant très vivace sil souffre longtemps, il peut se scléroser, durcir, et il devient plus difficile: à modeler.
Voriétés de lambeaux
