Le cylindre dorsal son extrémité précédemment

rieure au dessus de la perte de substance jugo-mastérienne à combler.

F1G. 30. — Un cylindre dorsal a été étalé s

ur la région jugo-massétérienne. L'excédent a été appendu à l'oreille pour remplacer le lobule (traitement en cours.

2° Région frontale

Une vaste brèche frontale peut être comblée par un lambeau dermoépidermique prélevé au dermatome, mais le résultat est souvent imparfait parce que le lambeau est très mince et ne s’harmonise pas avec le tégument du front. Dans ce cas l'épaisseur voulue est obtenue par un lambeau cylindrique étalé lui-même ou terminé par une spatule.

3° Parois des cavités sinusienne ou buccale

Dans ce cas 1l faut toujours ajouter au plan superficiel cutané un plan muqueux ou cutané remplaçant la muqueuse.

Il est bien évident que si la brèche est petite, ne dépassant pas l'étendue d'une pièce de un franc, on peut arriver à la combler par glissement de la muqueuse et de la peau avoisinantes.

Si la perforation est un peu plus importante on l’obture en profondeur par un lambeau muqueux de voisinage, où un lambeau cutané retourné surlequel on applique un cylindre étalé formant le plan superficiel. Il y a intérêt, si c’est possible à glisser entre les deux une couche de tissu celluloadipeux où musculaire. .

Enfin, quand ces procédés ne sont pas réalisables, on apporte en bloc tous les plans par le truchement d’un lambeau cylindrique :

soit que le cylindre lui-même recouvre la brèche;

soit qu'il apporte une spatule doublée par retournement de son extrémité ou par une greffe libre dermo-épidermique.

Dans le 1% cas il faut affaisser la saillie arrondie ou ovoide du lambeau en réséquant une partie de son étoffe centrale cellulo-adipeuse et en fixant les revêtements cutanés superficiel et profond par des points perforants en U.

4° Orifice buccal

a) Les commissures. — Lorsque les lésions sont accentuées la restauration par glissement ou par lambeaux pédiculés de voisinage donne rarement un résultat esthétique parfait, en raison des déformations qu'elle laisse. Il faut que la greffe apporte un tissu très souple en excédant pour combler largement la brèche : on peut l'obtenir avec un cylindre de la dimension voulue. Après excision de la cicatrice qui délimite le pourtour de la perte de substance et l’amarre souvent en profondeur, on met en place un lambeau cylindrique qui apporte en même temps les faces cutanée et muqueuse. Il est bien évident que les procédés classiques par rapprochement ou lambeaux de voisinage donnent plus facilement et plus rapidement un bon résultat lorsqu'ils sont utilisables.

b) Les lèvres et la cavité buccale. — Quand la lésion est limitée à une seule lèvre, exception faite des malformations congénitales, on choisit parmi les procédés classiques ceux qui sont indiqués par la perte de substance. Dans l’ordre croissant des lésions on utilise

La méthode française de rapprochement dont les indications sont restreintes car elle crée une disproportion entre les deux lèvres si la brèche est importante.

F1G. 31. — Destruction très vaste de Ja F1G. 33. — Le lambeau libéré de l'avant-bras face (lèvres en totalité, joues et maxil- est arrivé trop tôt à la face. Il est « mis en laire inférieur en partie), nourrice » dans la région mentonnière pour

permettre des interventions intrabuceales.

(voir fig. 31-32)

€ FiG: 32. — lransposition d un lambeau abdo- FIG. 34. — Le cylindre abdominal est mis en minal à la face, Une lèvre inférieure a déja place pour reconstruire des lèvres (blessé été ébauchée par un lambeau dit cuir che- 31-32-33). à à

velu (méthode de Dufourmentel).

LS

CRE Après de multiples retouches, la F1G. 36. — Destruction de la lèvre supérieure, reconstitution est à peu près terminée. une de la joue, du maxillaire supérieur (le sinus « néostomie » a été pratiquée dans les lam- est béant) du plancher rasal,

beaux étalés et façonnés (43 interventions, VOIT figures 31 et suivantes),

F1G, 37. — Un lambeau abdominal a été mis FiG. 38. — Destruction du tiers inférieur de

en place pour reconstituer la région, plans la face, la base de langue est dans le vide. cutané, muqueux et intermédiaire (fig. 36), Un grand lambeau abdominal est en place

à cheval sur la brèche.

F1G. 39. — Le lambeau abdominal a été étalé ; au-dessus de lui un /lambeau de cuir chevelu complète la reconstitution des divers plans, La doublure interne muqueuse

ETG Ar.

— Le lambeau adbominal en anse a été relevé. Le lambeau doublure sous-hyoidien est relevé en place, il arrive au contact de la lèvre supérieure.

(dessins du méd, Ct Nadaud)

a été réalisée par un vaste lambeau cutané sous-hyoïdien à charnière supérieure, retourné vers le haut,

F1G. 42. — Les lambeaux en place, le cylindre abdominal forme l'étage inférieur et recouvre la plaie de prélèvement de la doublure, il sert de soubassement au lambeau cranien encore relié par ses pédicules temporaux.

Le à >

Les lambeaux naso-géniens doublés par un lambeau de muqueuse buc-

cale, par des lambeaux cutanés retournés ou par une greffe libre préalable,

ou « totaux » (G. GINESTET), intéressant toute l'épaisseur de la joue.

Les lambeaux en jugulaire de Dufourmentel qui apportent un tégument recouvert de poils peuvent être utiles à l’homme, mais ils ne peuvent pas être employés chez les femmes. Cependant pour elles on peut les tailler sur les régions temporo-frontales glabres, au prix de cicatrices importantes.

Le lambeau cylindrique enfin, peut recouvrir toute la hauteur de la lèvre si son diamètre mesure 2 à 3 em. au minimum. L'intérêt qu’il présente comme pour la restauration de la commissure, est de former en même temps les faces cutanée et muqueuse; il donne de plus l'épaisseur voulue.

On prélève le lambeau de préférence sur le thorax ou sur l'abdomen, pour ne pas ajouter une nouvelle cicatrice visible. Dans un cas exceptionnel nous avons utilisé un lambeau thoracique vertical terminé par une palette doublée, pour restaurer la lèvre inférieure. On peut en somme utiliser soit le cylindre lui-même, soit une spatule doublée qu’il apporte. Dans le premier cas il faut, pour façonner le rebord de la lèvre, amincir le cylindre et l'appliquer comme nous l'avons indiqué plus haut.