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L'hémostase de cette surface doit être soignée pour éviter la formation d’un hématome sous la suture. Nous utilisons l'électro-coagulation de préférence aux ligatures avec le catgut ou les soies fines employées par les Américains, parce qu’elle ne laisse aucun matériel étranger dans la plaie, et elle est plus rapide. à
Pour éviter les tiraillements trop forts, il est bon de décoiler les lèvres qui sont ensuite rapprochées, puis unies par des points séparés aux crins; la soie offre l'inconvénient de s’imbiber de sérosité. Cpendant la traction reste très forte quand la plaie est vaste ou quand Île tégu-
F1G. 2, — Les sutures d'appui sur boutons.
ment ne possède pas une assise sous-cutanée lache, et il faut compléter la suture par des fils de soutien.
G. GINESTET utilise un procédé de sutures sur boutons basé sur la constatation qu'un bouton réalise une attache plus solide qu'un point unique qui peut couper les tissus quand la traction est forte. De simples boutons en porcelaine, percés de trous assez gros, sont placés approximativement à un centimètre des bords de la plaie, en tissu sain, et à six centimètres les uns des autres, servant à amarrer les fils qui les réuniront deux par deux. Ils est illusoire, comme nous l'avons vu faire, de ne mettre les boutons que d’un seul côté.
Il importe de traumatiser au minimum les tissus, parce que le cylindre est fragile. Aussi faut-il saisir les berges de la plaie par leur partie sous-cutanée, pour laisser intact le plan superficiel et avoir une cicatrice de meilleure qualité ; la pince fine de Dufourmentel est excellente
dans cette manipulation. Quant à la traction sur la peau, elle doit être faite avec les pinces de Chaput ou d’'Ombrédanne qu'il faut appliquer à la face profonde du tégument et non dans toute son épaisseur.
4° Enroulement du lambeau
On forme le cylindre en rapprochant les deux bords libres du lambeau, face cruentée en dedans, à l’aide de deux pinces de Chaput fixées ‘en son milieu dans le tissu sous-cutané. On a ainsi une idée générale de la morphologie du cylindre, et on vérifie rapidement le degré de sa tension. Si la fermeture se fait difficilement, il faut exciser l'excès de tissu cellulo-graisseux. On bâtit ensuite la suture longitudinale par une série de points espacés, et l’on doit s'assurer à la palpation que le cylindre est à peine rénitent. Par ailleurs si le rapprochefent a été difficile et s’il y a extériorisation de paquets cellulo-adipeux entre les
F1G. 3. — Le lamhbeau au stade terminal (cliché Parent)
points, 1l faut remettre le lambeau à plat, et enlever l'excédent qui gène la fermeture. La souplesse du cylindre permet de penser que la circulation s'établira facilement en profondeur et dans le plan superficiel; un cvlindre dur risque d'être le siège d'ischémie.
I y a intérêt à conserver dans toute leur longueur les fils des points de jalonnement, et à les repérer par une pince de Kocher car ils serviront de tracteurs pour placer les points intercalaires.. La suture du lambeau est achevée par des points intermédiaires aux crins très fins, aussi rapprochés qu'il est nécessaire.
On peut aussi, nous l'avons vu faire souvent dans le Service, fermer la plaie avec un surjet au fil de lin, et quelques points de sécurité aux crins fins; il vaut mieux dans ce cas là utiliser le point de boutonnière qui coapte bien mieux les berges à suturer.
La suture longitudinale se trouve donc à la fin de l'intervention sur la face postérieure, face à la suture de prélèvement.
Mais il reste encore à faire les « points d'angles », à l'union des extrémités du cylindre et du plan de prélèvement. À ce niveau persiste une petite surface cruentée triangulaire dont le sommet est à la termi-
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naison de la suture longitudinale et la base à la ligne d'implantation du pédicule. Un triangle similaire lui fait face sur le plan de prélèvement, et il faut obligatoirement fermer ces deux aires cruentées. Cette partie de l'intervention, la plus délicate, doit être faite avec beaucoup de soins pour éviter l'étalement des pédicules qui laisserait sur la face profonde
F1G. 4, — Les points d'angle, procédé simple,
F1G. 5, — Le point d'angle américain en « bourse ».
une surface avivée très longue à se combler: par ailleurs cette surface cruentée se coapteraitt avec la surface inférieure identique, et il en résulterait un raccourcissement du cylindre.
Les deux sutures longitudinales sont prolongées jusqu'au moment où le point provoque une trop forte traction à l'extrémité du cylindre.
parce que d’une part les fils couperaient le tissu, d'autre part le cylindre serait étranglé à sa base.
Il faut rapprocher par des points les bords latéraux des deux triangles qui se font face, jusqu'à disparition de la surface cruentée (fig. 4).
Les auteurs américains recommandent un procédé qui facilite ce temps opératoire : il s’agit d’une sorte de fermeture en bourse faite avec une anse de fil, comme le représente la figure 5.
Pour faciliter la suture de la brèche de la plaie de prélèvement, et surtout pour décaller les lignes de suture on peut libérer une des berges de cette plaie par des incisions perpendiculaires, et faire ainsi un volet qui ira facilement à la rencontre de la berge opposée.
Au Centre National de chirurgie reconstructrice de l'Hôpital Foch, les chirurgiens (Colonel G. GINESTET et ses adjoints Cne CHEMIN et Mme Marc) isolent parfois les sutures du cylindre et du plan de prélèvement avec du vernis chirurgical (de LevEur, ROBERT et CARRIÈRE). I1 semble que ce produit empêche les sécrétions et la macération et que les cicatrices soient de ce fait plus atténuées.
5° Pansement
Avant de faire le pansement, il faut exercer une douce pression sur le lambeau pour chasser le sang qui a pu s'infiltrer entre les deux surfaces cruentées.
F1G. 6. — Pansement : les rouleaux de gaze protecteurs.
La région est détergée au sérum ou à l'eau bouillie puis la suture du plan de prélèvement est recouverte d'un tulle gras: un autre tulle gras placé sous le cylindre peut être séparé du premier par quelques compresses étalées.
Pour éviter d’écraser ensuite le lambeau avec un pansement occlusif, il est prudent de placer de chaque côté et parallèlement à lui deux rouleaux de compresses ayant au moins sa hauteur, maintenus en place par
deux où trois bandes croisées de leucoplaste. La deuxième partie du. pansement dont la pression ne s'exerce plus ainsi tout entière sur le lambeau, est faite de plusieurs épaisseurs de coton maintenues par un bandage ou des bandes modérément serrées.
6° Soins post-opératoires
Cette facon de procéder permet une vérification facile de l'état de la plaie, en soulevant l'opercule et sans avoir besoin de défaire tout le pansement. On doit examiner le lambeau le soir même puis dans les jours qui suivent pour s'assurer qu'il n’y a pas d'hématome générateur de compression et d'infection, et qui nécessiterait une intervention Comme on le verra plus loin, On peut aussi déceler une ischémie dont 1l faut chercher la cause et la traiter. :
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F1G. 7. — Lambeau abdominal de 18 cm. X 6 em. Le rapprochement des lèvres de la plaie d'emprunt a été facilité par les sutures sur boutons,
Le pansement est ensuite renouvelé tous les deux jours, pour supprimer les compresses souillées. Les tulles gras ne doivent pas être maintenus longtemps car 11s peuvent faire macérer la peau.
G. GINESTET préfère saupoudrer abondamment le cylindre suturé avec une poudre inerte stérile composée de tale et d'acide borique à 10 %..
lous le ménagements doivent être apportés à ce lambeau dent la physiologie a été troublée, et il faut le mettre à l'abri des refroidissements, surtout avant sa cicatrisation Complète. On peut faire usage d’un cataplasme électrique si la protection par des nappes de coton ne maintient pas une chaleur suffisante.
Les crins sont enlevés vers le dixième jour, parfois on en laisse un sur deux; les fils de soutien sont laissés autant qu'il est nécessaire.
A) DEUXIÈME TEMPS Section des pédicules
Le cylindre créé ne peut pas être utilisé avant sa cicatrisation complète que l’on estime achevée vers le douzième jour. Mais il serait imprudent de sectionner aussitôt ce lambeau encore fragile et mal défendu, et il est préférable de l’habituer d'abord à des restrictions passagères pour le rendre plus résistant.
Le déplacement du cylindre ne peut pas se faire en bloc : la section simultanée de ses deux extrémités lui serait fatale. Le pédicule le plus éloigné est d’abord transplanté, pendant que le pédicule restant assure momentanément à lui seul toute la vitalité du lambeau.
F1G. 8. — Le Jambeau cylindrique fixé à l’avant-bras est étranglé à la & pince à linge ». L’avant-bras va transporter le lambeau, procédé de Parin,
La section d'une extrémité prive brutalement le cylindre de la moitié au moins de sa vascularisation, aussi nous paraît-il indispensable de l'habituer progressivement à n'être nourri que par une seule source. Dans ce but deux techniques sont employées
La striction,
l'incision partielle.
STRICTION DU LAMBEAU
Plusieurs procéslés ont été préconisés pour serrer le petit cylindre le garrot élastique d'Esser, le petit étau protégé par un caoutchouc de Duclos, l'anneau de leucoplaste, un clan abdominal mentionné par PARANT.
L'inconvénient de toutes ces méthodes est un risque d’ulcération de la cicatrice longitudinale postérieure du cylindre; la striction doit être suspendue, l’ulcération guérit lentement et en définitive la préparation se fait mal. G. GINESTET évite ces incidents en usant d’une simple pince à linge ordinaire en bois, modifiée par la taille de ses bouts en palettes excavées. La pince placée perpendiculairement à l'axe du cylindre exerce une pression élastique continue, plus ou moins forte à volonté, laissant libre la cicatrice linéaire. Mise en place facilement par le malade lui-même, elle est laissée pendant une durée de cinq minutes matin et soir le premier jour, dix minutes le deuxième jour, un quart d'heure le troisième et les jours suivants jusqu’au neuvième avec un supplément d'un quart d'heure par jour. Du neuvième au quinzième jour le temps de striction est augmenté graduellement d’une demi-heure par jour jusqu’à quatre heures-et-demie, matin et soir, ce qui fait un total de neuf heures par jour (fig. 8).
Cette opération est très bien supportée par le malade. Le délai peut paraître long, et certains auteurs ne s'y soumettent pas. Il est possible qu’il ne soit pas indispensable mais nous préférons l'appliquer dans tous les cas parce qu’il nous donïe une certitude absolue de réussite.
