A) LES LAMBEAUX CYLINDRIQUES UTILISÉS PAR ÉTALEMENT D'UNE EXTRÉMITÉ

1° Apport de l'extrémité sur la brèche à combler

a) Lambeaux prôches du lieu d'utilisation

Après anesthésie locale ou générale, la surface à combler est avivée, les cicatrices sont enlevées. Le pédicule distal du cylindre peut être sectionné après anesthésie légère ou sans anesthésie, car il est parfois insensible ; il est ouvert le long de la cicatrice longitudinale du lambeau, puis étalé et appliqué sur la plaie avivée, suturé au centre et aux bords.

b) Lambeaux à distance du lieu d'utilisation. Premier transport.

Quand le lambeau est trop éloigné de la zone à restaurer, son extrémité distale sectionnée ne peut l’atteindre directement. Deux méthodes sont employées pour franchir l’espace intermédiaire

1° Si la distance qui sépare le pédicule proximal de la surface à restaurer ne dépasse pas le double de la longueur du lambeau, celui-ci peut être basculé autour de cette attache, et le pédicule distal sera fixé exactement à mi-distance du trajet qu'il a à parcourir.

Dans un deuxième temps et par un mouvement semblable, l'extrémité proximale sectionnée sera portée directement sur la surface à recouvrir, en faisant basculer une deuxième fois le lambeau autour du pédicule nouvellement implanté qui sert de pivot.

2° Si le lambeau est trop éloigné de son lieu d'utilisation ce procédé n’est pas concevable, et il faut avoir recours à un hôte intermédiaire. Le relai le plus employé est l’avant-bras parce qu'il est très mobile et peut facilement aller d’un bout à l’autre du corps. La primeur de cette idée revient à PARIN. La fixation peut se faire sur le tiers inférieur de l'avant-bras, à la face antérieure ou à la face postérieure, mais surtout sur le bord radial pour la commodité de sa mise en place ultérieure ; elle peut encore s'opérer plus bas, sur le po'gnet, ou même dans le premier espace intermétacarpien. En règle générale l'insertion sur le bord radial de l'extrémité inférieure de l’avant-bras donne les plus grandes facilités

de manœuvres et d'’immobilisation, et il v a intérêt a prendre le membre gauche chez les droitiers.

. On prépare ainsi la surface destinée à recevoir l'extrémité du cylindre : une incision arciforme délimite un lambeau que l’on relève pour obtenir une surface circulaire épousant exactement la tranche de section du pédicule. CLAOUÉ emploie un autre procédé qui donne d'excellents résultats : il trace une incision en forme de croix à branches égales au. diamètre du cylindre, libérant quatre lambeaux qui relevés jusqu'à leur base viennent s'adapter sur quatre triangles « femelles » découpés sur l'extrémité du cylindre. Ainsi les deux aires cruentées s'adaptent par-

F1G, 9. — Pendant la &« prise » du lambeau la main est maintenue par le gantelet du Service de Santé Militaire fixé à un bandage abdomino-crural.

faitement l’une à l’autre, réalisant une « nidation étoilée ». Ce procédé est intéressant parce qu'il augmente la nutrition du cylindre en faisant empiéter du tissu sain bien vascularisé sur une surface mal défendue aussi grande que la tranche de section (fig. 10, 11, 12, 13).

En taillant les lambeaux pour préparer ce nid, il est intéressant de chiver le derme de telle sorte que le fond de la brèche soit constitué par sa face profonde. Le cvlindre est inclu dans la zone la mieux vascularisée de la peau, alors qu'on le mettrait au contact du tissu sous-cutané moins bien irrigué si l'on soulevait un lambeau de peau totale.

Le pédicule distal du lambeau est amené sur cette zone, mais il ne: suffit pas de suturer les tégument, il importe d'abord d'amarrer le tissu central du cylindre sur l'aire de fixation. Les points de base ou

points centraux assurent une union profonde au cas où les sutures céderaient ou devraient être enlevés pour évacuer un hématome; En outre, ils évitent la formation d’un vide par rétraction de la partie cellulo-adipeuse centrale qui engendrerait un épanchement sanguin profond avec des risques d'infection et un arrêt de la circulation centrale.