TT
Fig. 5.
M, artère mésentérique supérieure. — N, artère mésentérique inférieure. — A, Côlon ascendant. — B, côlon descendant. — C, intestin grêle. — D?, duodénum descendant (2° partie du duodénum). — D‘, duodénum ascendant (4° par-
tie du duodénum.
mésentère. Voilà l'explication de cette insertion fantastique du mésentère à droite de la ligne médiane, sous le cæcum: ligne vague où cesse l’adhérence d’une partie d'une membrane, voilà tout. |
Il en résulte encore que le côlon angulaire droit et son méso se sont rabatlus sur le duodénum descendant, et, y adhérant en partie, lui font ce tunnel que l’on considère en général comme le point où la portion fixe de l'intestin perfore le méso-côlon, descriplion aussi fausse que partout ailleurs lorsqu'il s’agit de ces soi-disant perforations.
On se rendra lrès aisément compte de la disposition de ces feuillets, en supposant un instant (fig. 6) l'intestin grêle et le côlon ascendant très peu développés, et, au
Lire y FEAS
contraire, le duodénum ayant un énorme développement.
On voit alors, en prolongeant par la pensée le méso-côlon ascendant vers la droite, le mésentère vers le bas, ces feuillets recouvrir le duodénum et le méso-duodénum ; on voitle segment transverse du duodénum, dont le méso est exactement plaqué
Fig. 6. — L’intestin grêle à partir du duodénum, le côlon ascendant et la moitié droite du côlon transverse sont supposés extrèm2ment atrophiés, mais en place.
D?, duodénum descendant (2° partie du duodénum). — D?, duodénum transverse (3° partie du duodénum). — D*, duodénum ascendant (4° partie du duodénum). — E, intestin grêle. — C, côlon ascendant.
ou soudé au devant du rachis, passer au-dessous de la mésentérique supérieure sans nullement traverser le méso-côlon qui va simplement s'appliquer au devant de lui, et se souder à ce méso-duodénum comme le méso-côlon ascendant se soude à tout le péritoine pariétal postérieur.
A sa partie supérieure, le méso-côlon ascendant cesse d’être soudé à la paroi : sur une ligne unissant l’origine de la mésentérique supérieure à l'angle droit du côlon, le méso-côlon décollé se rabat en avant, et nous voyons à gauche de cette ligne flotter le méso-côlon transverse.
EST Re
Sur une ligne étendue de la même artère à l’angle gauche du côlon, la lame se soude à nouveau au péritoine pariétal postérieur pour constituer le méso-côlon descendant, adhérent par conséquent dans toute son étendue au péritoine pariétal postérieur. Le côlon descendant semble dépourvu de méso, comme le côlon ascendant : comme lui, il en possède un, semblablement disposé: Mais ici, comme pour le côlon ascendant, nous retrouvons les preuves de l'existence de ce long méso inséré à la ligne médiane et soudé par toute sa face primitivement gauche, devenue postérieure. Nous ne recommencerons pas cette démonstration, dont les éléments sont les mêmes.
En bas, le méso-côlon descendant cesse, un moment donné, d’adhérer à la paroi postérieure. Le méso-côlon descendant, qui était soudé au périloine pariétal postérieur, devient libre en général au niveau où il croise l’iliaque primitive gauche. On voit alors apparaître un méso-côlon pelvien flottant et libre, pourvu d’une insertion apparente le long de cette artère, de la même façon que le mésentère semble inséré en sautoir au devant du rachis : dans les deux cas nous avons affaire au redressement d’un feuillet qui cesse d’adhérer à la paroi postérieure, à une pseudo-insertion du même ordre. Chez un enfant dont nous avons étudié le péritoine, nous avons vu cette adhérence cesser beaucoup plus haut et la fossette sigmoïde présenter une amplitude bien plus corsidérable qu’à l'ordinaire.
Puis ce méso-clon pelvien, dépendance et terminaison de la lame mésentérique inférieure, se redresse de gauche à droite pour former le méso-rectum ou la dernière portion du mésocôlon pelvien suivant la terminologie qu’on‘voudra accepter.
À ceniveau, l’aortese bifurque, la lame vasculaire sagittale substraltum des vaisseaux de l’intestin se bifurque comme elle et constitue deux lames tendues respectivement entre le rectum en avant, une des iliaques primitives en arrière. La lame vasculaire pariélale à orientalion frontale qui tapissait
FD NL
toute la partie postérieure del’abdomen n'est plus représentée que par un très mince feuillet présacré qui contient la sacrée postérieure; c’est entre ces formations que se trouve le sommet de la cavité rétro-rectale dont le plafond, letoit, se trouve situé dans la bifurcation de l'aorte. Nous reviendrons sur cette disposition en étudiant les lames vasculaires secondaires dans le bassin.
Nous voyons donc notre lame vasculaire intestinale, substratum des vaisseaux de l'intestin, insérée sur toute la bauteur de l'aorte, et nous retrouvons là la disposition du mésentère primitif de l'embryon.
Nous la voyons continue et nulle part perforée, mais seulement tordue en un point que Rogie appelle centre de torsion et qui n'est autre que le pédicule de la mésentérique supérieure ; nous la voyons tantôt soudée, en totalité ou en partie, au péritoine pariétal postérieur, tantôt libre et flottante, et nous avons consialé que ce qu'on appelle l'insertion du mésentère en anatomie n'est que la ligne suivant laquelle devient libre la moitié d'un segment de cette lame (mésentère) dont l’autre moitié (méso-cèlon ascendant) est soudée à la paroi.
Reprenons, maintenant que nous avons constaté l'existence et l’unité de la lame vasculaire de l'intestin et étudié son trajet, reprenons l'interprétation de nos coupes; elle devient bien simple.
Au niveau de l’origine de la mésentérique supérieure (fig. 1), nous voyons l'implantation de la lame vasculaire de cette artère, l'attache de la nervure de la feuille du côté droit; cette feuille a sa portion droite soudée au péritoine postérieur ; sa portion gauche libre est le mésentère.
Derrière ce mésentère (fig. 1), le méso-côlon descendant apparaît, soudé également par sa face postérieure au péritoine pariétal postérieur.
Immédiatement au-dessous, nous verrions l’anse duodénale contournant le pédicule mésentérique (fig. 5).
Nous voyons maintenant de quoi se compose ce fameux
END ce
coussin, cette fameuse assise que nous enlevions en masse dans nos dissections avec le paquet intestinal, sans intéresser la lame vasculaire pariétale. Nous décollions le péritoine pariétal vrai depuis les parties latérales de l'abdomen jusqu’à la ligne médiane, jusqu’à l'aorte, enlevant avec lui les mésocôlons ascendant et descendant, etle mésentère, plus ou moins soudés àla faceantérieure de ce péritoine pariétal postérieur : rien ne retenait ce coussin que son adhérence aortique prédominante au niveau de l’origine des artères mésentériques.
Sur les coupes pratiquées plus bas, sur celle qui passe par l'origine de la mésentérique inférieure (fig. 2), nous voyons le méso-côlon descendant en continuité avec la lame vasculaire pariétale, alors que mésentère et méso-côlon ascendant sont fixés seulement à ce niveau par l’adhérence à la paroi postérieure du méso-côlon ascendant, la soi-disant implantation du mésentère n'étant que la continuité de ces deux feuillets au point où cesse l’adhérence pariétale.
Plus bas encore, au niveau de la cinquième vertèbre lombaire (fig. 3), nous voyons encore adhérer la portion la plus inférieure du méso-côlon descendant ; c'est au point où cesse cette adhérence que le côlon descendant va constituer le cornet sigmoïdien, la fossette sigmoïde. Nous ne suivons pas plus bas pour le moment la lame vasculaire intestinale.
Sur une coupe passant au niveau du sacrum (voy. fig. 16), audessous de la bifurcation desiliaques primitives, nous verrions cette disposition encore accentuée : la lame vasculaire intestinale constitue après bifurcation deux pédicules abordant latéralement le rectum ; ce sont les lames vasculaires hémorroïdales moyennes, et en arrière d’elles la cavité rétro-rectale.
Mais nous voilà dans le bassin, abandonnons-y les lames vasculaires, nous les retrouverons plus tard.
Telle est cette dépendance de la lame vasculaire pariétale, aortique, dépendance que nous avons appelée lame vasculaire intestinale. Nous avons montré son unité, ses inflexions, son aspect et sa disposition sur les coupes. Nous sommes main-
ch qe
tenant prêts à voir les rapports des viscères abdominaux avec ces formations.
Le côlon descendant.
Le méso-côlon descendant a battu à gauche et s'est soudé au péritoine pariétal postérieur. Cette soudure se traduit souvent par l'existence de véritables fossettes, situées sur le bord gauche du côlon descendant et analogues à celles décrites contre le duodénum. D'’arrière en avant les plans morphologiques sont les suivants :
SORT Feuillet péritonéal pariétal postérieur.
Soudés. ; ET: a Feuillet péritonéal postérieur (gauche) du Côlon dans la lame vasculaire méso-côlon Feuillet péritonéal antérieur (droit) descendant.
Il y a par conséquent derrière le côlon descendant un feuillet résultant de la soudure de deux plans péritonéaux. C'est ce que derrière le rein on appelle feuillet de Zuckerkandl. C'est un feuillet de coalescence péritonéale.
Le côlon transverse.
Flottant, enveloppé par sa lame vasculaire doublée du mésocôlon transverse qui l'entoure. Sur son bord libre se soude, et par dessus son bord supérieur se rabat le double feuillet qui constitue la paroi postérieure du grand sac épiploïque.
Le côlon ascendant et le cæcum.
Disposition identique à celle du côlon descendant. On trouve d’arrière en avant :
dés ( Feuillet péritonéal pariétal postérieur. nee | Feuillet péritonéal postérieur (droit) du Côlon dans la lame vasculaire méso-côlon
Feuillet péritonéal antérieur (gauche) ascendant.
pes) ie
Derrière le côlon ascendant se trouve aussi une lame de coalescence péritonéale ; cette coalescence manque, en général, au niveau du cæcum qui se trouve ainsi libre et flottant.
L'appendice et l'intestin grêle.
Libres et flottants, fixés par un méso. Ils sont entourés de leur lame vasculaire qui leur constitue ce que l’on appelle la tunique externe de l'intestin, doublée du péritoine viscéral.
Le duodénum.
Avant d'aborder l'étude des rapports du duodénum et du pancréas avec la lame vasculaire intestinale et le mésentère primitif infléchi en plusieurs sens, nous devons rapporter, in extenso, un cas d’anomalie péritonéale par défaut de soudure des feuillets, qui nous a servi de point de départ pour un certain nombre de recherches, et sur lequel nous. nous appuierons pour exposer notre conceplion de l’arrière-cavité des épiploons et des feuillets prépancréatiques.
Nous examinions systématiquement à l'hôpital des Enfants- Malades tous les péritoines des sujets décédés qui présentaient une malformation congénitale quelconque. Chez l'enfant Marie D..., âgée de un an, présentant un bec-de-lièvre unilatéral avec division de la voûte palaline, décédée salle Giraldes, lit 27, voici ce que nous a montré l'examen du péritoine :
Le côlon descendant n'était qu’en partie soudé à la paroi postérieure; il ÿ avait un méso-cèlon descendant flottant long de 2 centimètres environ qui semblait implanté au milieu de la face antérieure du rein gauche. L’adhérence cessait complètement en bas bien avant le niveau de l’iliaque primitive, aussi la fossette sigmoïde était-elle énorme.
Le méso-côlon transverse élail {rès long, soudé sur une grande étendue au jéjunum, d’où formation d’une très profonde fossette duodéno-jéjunale.
Le méso-côlon ascendant était soudé au duodénum descendant sous-méso-colique et au duodénum transverse, puis devenait libre à droite du duodénum et n’adhérait nullement à la paroi postérieure à ce niveau. En soulevant ce méso-côlon ascendant, on soulevait tout le duodénum descendant, et la tête du pancréas. Le petit doigt s’engageait derrière ce segment du duodénum, soulevant aussi par l'intermédiaire d’un feuillet péritonéal continu, le pancréas, et plongeait jusqu'à la ligne médiane. En bas, le doigt ainsi introduit était arrêté au niveau de la racine du méso-côlon transverse. En haut, si l’on faisait monter le doigt en suivant la paroi postérieure de cette. fossette, on passait derrière la veine porte et lartère hépatique, complètement indépendantes de la paroi postérieure dans tout leur trajet transversal depuis leur origine jusqu'à leur entrée dans le petit épiploon. \
Sitôt que le doigt était arrivé au-dessus du niveau de ces vaisseaux en passant ainsi en arrière d'eux, il pouvait sans obstacle se rabattre à gauche ; le bout du doigt se trouvait alors engagé dans l’arrière-cavité des épiploons.
Au lieu de l’hiatus de Winslow existait donc une grande fente verticale orientée comme lui, située entre la paroi postérieure et le duodénum descendant, limitée en haut par le foie, en bas par une adhérence du duodénum à la paroi, adhérence anormalement basse puisqu'elle ne se faisait qu’au niveau de la racine du méso-côlon transverse.
La partie supérieure de cette fente était, en somme, l'hiatus de Winslow : le doigt, après avoir passé derrière le pédicule hépatique compris dans le bord libre du petit épiploon, rencontrait comme un éperon horizontal contenant le segment ordinairement pariétal de ces vaisseaux.
S'il passait au-dessus de cet éperon, au-dessus de la portion horizontale de la veine porte et de l'artère hépatique, il en- {rait dans l’arrière-cavité des épiploons; s’il passait au-dessous de lui, et c'est là qu'ils’engageait quand on explorait la partie inférieure de la fente rétro-duodénale, il pénétrait dans une
cavité étendue seulement jusqu'à la ligne médiane, rétroduodénale et rétro-pancréatique, séparée en somme de l’arrière-cavilé des épiploons par une bride séreuse analogue au ligament pancréatico-gastrique de Hushke, le bord libre concave de cette bride, tourné en haut et en arrière, contenant la veine porte et l'artère hépatique, complètement indépendantes de la paroi postérieure.
L'épiploon gastro-hépatique était normal et logeait dans son bord libre le pédicule hépatique, c’est-à-dire le segment vertical de l'artère hépatique et de la veine porte.
Le grand épiploon se dédoublait très facilement par insufflation. Sa ligne d’adhérence sur le duodénum descendant était située sur le bord gauche de ce segment intestinal.
Du côté gauche, le grand sac épiploïique présentait des adhérences avec la paroi en un point du diaphragme situé à la hauteur de la 10‘ côte gauche, sur environ 4 centimètres de longueur. :
Après avoir sectionné le ligament gastro-hépatique et le pédicule vasculaire du foie, on voyait nettement cette arête vive formée par uñe lame péritonéale soulevée par la veine porte et l’artère hépatique; ces vaisseaux n'avaient de connexion avec la paroi postérieure sur aucun point de leur trajet depuis leur origine. Le versant gauche de l’arête vive menait dans l’arrière-cavité des épiploons, le versant droit dans la cavité rétro-duodénale et rétro-pancréatique.
Telles sont les dispositions anormales que nous avons constatées au cours de cette autopsie; on comprendra que nous ayons échoué en essayant d'isoler cette pièce pour la présenter à la société anatomique ; il aurait fallu prendre le sujet entier, ce que nous ne pouvions faire.
Or, sur notre sujet, à côté de la bride saillante de l’artère hépatique, bride anormale, on apercevait plus à gauche la bride normale, mais identique à la précédente déterminée par la coronaire stomachique soulevant aussi le péritoine en une vive arète dont les deux versants menaient dans les bourses
us -°
omentales, l'une au-dessus, l’autre au-dessous de la crête. L'analogie est d'autant plus grande qu'il s’agit de deux artères, la coronaire stomachique et l’hépatique, dont le rôle dans la formation de l’arrière-cavité des épiploons est identique.
La paroi postérieure de l’arrière-cavité des épiploons n’est donc nornialement constituée par le péritoine pariétal postérieur qu'au-dessus de l'artère hépatique et du tronc cœliaque, et sa constilulion aux dépens de ce feuillet en arrière, et aux dépens, en avant, du méso-gastre qui a battu à droite, est une conception fausse. La description classique de la formation del'arrière-cavité des épiploons ne reste vraie que pour ce qui provient du méso-gastre antérieur en avant, et-ce qui est audessus de l’artère hépatique en arrière.
Rogie a rencontré, chez un fœtus de sept mois et demi, une absence presque complète de soudure des différents segments du mésentère primitif; il a observé, en particulier, l'absence de soudure à la paroi postérieure de ce méso-duodénum dont l'existence a été constatée par Toldt.
Si l'interprétation de Rogie pour la formation de l’arrièrecavité des épiploons est la même que celle à laquelle nous étions arrivé en examinant notre sujet, nous ne partageons pas son opinion en ce qui à trait à la superposition des feuillets devant le pancréas; nous nous expliquerons sur ce point.
Revenons maintenant aux rapports du duodénum avec les lames vasculaires et péritonéales.
Le duodénum était primitivement muni d’un méso-duodénum (Toldt). Ce méso-duodénum était inséré sur l’aorte depuis le tronc cœliaque jusqu’à la mésentérique supérieure. Élargi en éventail depuis son pédicule, il a battu à droite pour la 2° portion du duodénum, en bas pour la 3° et la 4° portion. Mais, tandis que la 2° cet le segment de la 3° portion situé à droite de la mésentérique supérieure s’abattaient sur le péritoine pariélal postérieur, le segment de la 3° portion du duodénum situé à gauche de la mésentérique supérieure
AE
et la 4° portion du duodénum s'abattaient sur le méso-côlon descendant (fig. 4, 5, 6) déjà soudé à la paroi postérieure.
De plus, la portion initiale du jéjunum revenant sur ses pas parallèlement à la dernière portion du duodénum, le mésentère jéjunal s'abattait à son tour sur la 4° portion du duodénum et le second segment de la 3° portion, ainsi que sur leurs mésos, les recouvrant d’un double feuillet (fig. 5 et 6).
En même temps le méso-côlon ascendant et angulaire droit (méso de l'angle droit du côlon) s’abattait du mème coup par un mécanisme précédemment étudié sur le segment du duodénum transverse situé à droite de l'artère mésentérique et sur la portion inférieure du duodénum descendant.
Le méso-duodénum descendant (méso de la 2° portion du duodénum) se soude à la paroi postérieure en totalité comme nous le verrons plus loin(Voy. Pancréas). Le méso-duodénum transverse, également. Le méso-duodénum ascendant se soude à la face antérieure du méso-côlon descendant; les fossettes duodénales supérieure et inférieure traduisent cette soudure. Le méso-jéjunum se soude à son tour à la face antérieure du méso-duodénum ascendant. Enfin le méso-côlon ascendant et le méso-côlon angulaire droit viennent recouvrir en partie le duodénum descendant. Ils se soudent à la partie antérieure de ce segment, el à la face antérieure du méso de ce segment dit sous-méso-colique du duodénum descendant ; ils se soudent aussi à la face antérieure du méso du segment du duodénum transverse situé à droite de la mésentérique supérieure.
Le mésentère de l'adulte, le mésentère des anatomistes, s’il était dépourvu d'adhérences secondaires, devrait partir de l'origine de la mésentérique supérieure {fig. 5) et, avec le méso de la 4° portion du duodénum, former un cornet creux ouvert à gauche et en bas, ayant pour face postérieure la 4 portion du duodénum et son méso, pour bord gauche l'angle duodéno jéjunal et son méso, pour face antérieure le jéjunum et son méso (fig. 6).
EH
IH n’en est pas ainsi ordinairement; le mésentère se soude au méso du duodénum ascendant, adhère même au bord droit de ce segment du duodénum, et c'est de ce niveau que semble partir le mésentère flottant de l'adulte.
Si cette adhérence manquait, il existerait là une fossette très analogue comme forme à la fossette sigmoide de l’anse oméga. Nous n'avons jamais rencontré cette disposition chez l'adulte ; elle existait sur le fœtus dont Rogie a étudié le péritoine anormal.
Le segment ascendant du duodénum possède, avons-nous dit, son méso propre, abattu en bas, el adhérent par sa face postérieure au méso-côlon descendant. Cette adhérence manque quelquefois : il en résulte une fossette que Jonnesco a appelée rétro-duodénale. Elle est très rare, et presque toujours les adhérences de la quatrième portion du duodénum et de son méso sur le méso-côlon descendant s'étendent loin à gauche, remontant un peu sur le méso-côlon transverse, aucune limite précise n’existant du reste entre ces portions auxquelles on donne arbitrairement des noms différents.
Enfin si l’angle duodéno-jéjunal remonte sur le méso-côlon transverse, celui-ci se rabat souvent sur cet angle et contracte avec lui des adhérences ; par suite des mouvements de l’intestin, cette adhérence est plus lâche, semble même parfois manquer sur la face convexe du segment intestinal en question, et c'est là la fossette duodéno-jéjunale.
Enfin, les fossettes duodénales supérieure et inférieure sont, avons-nous dit, des lacunes dans la soudure du duodénum au méso-côlon ascendant. Ou plutôt: le duodénum ascendant, à une certaine période de la vie fœtale, se soude à la paroi; mais l'accroissement du tube digestif marche plus vite que celui de cette paroi : le péritoine duodénal semble s'invaginer derrière les brides d'adhérence; le duodénum tend, malgré sa fixation, à s’allonger ainsi par en haut et par en bas : d’où ces deux fossettes à concavité opposée. La dénomination de vasculaire appliquée aux fossettes duodéno-jéjunale et duodénale supé-
rieure.est un leurre : le vaisseau est logé dans le méso-côlon descendant ou dans le méso-côlon transverse, et nullement dans la bride d’adhérence qui constitue la lame propre à la fossette.
Du reste, partout où le méso intestinal primitif s’est soudé au péritoine pariétal par toute l'étendue d'une de ses faces, après avoir battu à gauche ou à droite de la ligne médiane comme une porte tournesur ses gonds, partout l’adhérence du segment intestinal correspondant au péritoine considéré se traduit par l'existence de brides obliques formant fossettes. Maintes fois nous avons observé sur le bord droit du colon ascendant des fossettes aussi spacieuses que les duodénales ; de même sur le bord gauche du côlon descendant. La valeur de ces formations est absolument la même.
De ces multiples superpositions des mésos du duodénum, du jéjunum et des côlons, il résulte que les feuillets celluleux qui environnent le duodénum sont différents, suivant qu’on envisage le duodénum sus-méso-colique, le duodénum sousm éso-colique à droite de l'artère mésentérique supérieure, le duodénum sous-méso-colique à gauche de cette artère.
A chacun de ces niveaux, les plans que l’on rencontre mor-
phologiquement sont :
