CA =. 124 Z
une démarche à la fois alaxique et spasmodique, Comme s’il était atteint d’une sclérose combinée de la moelle.
Au niveau d’un ou des deux membres brachiaux On trouve des signes de la lésion initiale : réflexes vifs, maladresse des mouvements fins.
La sensibilité est fortement touchée.
L'hypoesthésie, d'autant plus accentuée que l'on se rapproche du pied, fait place au niveau des orteils à une véritable anesthésie.
Le toucher, le chaud, le froid, la piqûre sont mal interprétés et, au pied, peuvent être abolis.
La localisation des excitations tactiles, les cercles de Weber sont tout à fait altérés. La sensibilité au diapason, la sensibilité articulaire et le sens des attitudes sont abolis aux orteils et à l’articulation tibiotarsienne. L’hypoesthésie diminue généralement à mesure qu’on se rapproche de la racine des membres inférieurs.
[l'est fréquent de’trouver dans ces cas une hémi-h ypoesthésie du côté du corps le plus paralysé s’étendant même à la face et au bras. \
Du côté le moins paralysé, l'hypoesthésie se dispose au membre inférieur en bandes longitudinales, qui dans la grande majorité des cas occupent le côté externe du membre et diminue d'intensité à mesure que l’on se rapproche de son extrémité proximale.
Les troubles vasomoteurs sont fréquents et l’atrophie globale des membres inférieurs n’est pas rare. Dans cette dernière forme de paraplégie corticale, il
s’agit d’une grosse lésion de la substance blanche sous jacente, le tableau clinique réunit à la fois les signes de lésion de la corticalité et de la substance blanche.
Les troubles de la coordination des mouvements semblent être dus dans ces cas à la spasmodicité, à la contracture de certains muscles, aux nombreuses syncinésies qui en résultent, et aussi aux troubles de la sensibilité superficielle et profonde.
Comme dans toutes les lésions de la substance blanche, l'amélioration qu'on peut espérer ne peut être que relative et il reste toujours une grosse séquelle de paralysie et surtout de coniracture.
Observation XI
Parapléqie corlicale à gros {roubles moteurs
localisés aux pieds.
Gar... Paul, âgé de 24 ans, a été blessé le 21 octobre 1916, par un éclat d’obus qui a déterminé au vertex un sillon oblique d'avant en arrière et de gauche à droite. Le centre de ce sillon se trouve situé sur une ligne réunissant les deux tragus. Le sillon empiète davantage sur le pariétal droit. La perte de connaissance a duré une demi-journée : il a été trépané le jour même.
La paralysie des deux jambes a été immédiate, mais il n’a pas eu de troubles sensitifs importants, il n’a rien éprouvé non plus dans les bras ni à la face. Il n'a pas eu de phénomènes épileptiques, pas de troubles de la parole, pas de trou-
bles sphinctériens, aucun trouble sensoriel.
Au bout d’un mois environ, la motilité commença à revénir au niveau du genou, au bout de deux mois il commença à marcher.
Examiné sept mois après la blessure, on constate que le blessé marche à pas mesurés et lents, les pieds sont à angle droit sur la jambe ; pendant la marche les orteils se relèvent et s’abaissent parfaitement.
Au repos, les pieds apparaissent immobiles, violacés et froids, Aucun mouvement n’est possible au pied et aux orteils gauches.
A droite la flexion du pied se fait assez bien, il y a une ébauche d’adduction, mais aucun mouvement des orteils n’est possible ; de plus le blessé ne peut aucunement porter son pied en abduction, il ne peut le relever que lorsqu'il plie le genou,
Les mouvements du genou et de la hanche se font bien et avec force du côté droit le moins paralysé; à gauche la flexion du genou est très faible et l’extension de la jambe quelque peu diminuée, Les mouvements commandés s'exécutent bien : lorsque le blessé veut mettre son talon gauche sur le genou droit, il y a d’abord une légère hésitation qui s’atténue beaucoup lors des mouvements ultérieurs. |
Il n’y a pas de syncinésie notable lorsqu'on fait exécuter des mouvements énergiques à l'un des membres, de même lorsqu'on fait étendre ou fléchir avec force la main,
La flexion combinée de la cuisse et du tronc existe à gauche, elle est à peine ébauchée à droite.
Les réflexes tendineux, rotuliens et achiléens sont très vifs, mais il n’y a pas de clonus du pied, ni de la rotule.
Signe de Babinski bilatéral et fort brusque.
Signe d’adduction du pied bilatéral,
Signe des raccourcisseurs positif.
L'étude de la sensibilité objective montre une diminution de tous les modes de la sensibilité tant profonde que superficielle au niveau des orteils. Notamment le chaud et le froid sont perçus avec un certain retard et parfois interprétés de façon erronée. Mais lorsque le blessé arrive à sentir la température, il se produit en même temps un retrait de le jambe et un très beau signe des raccourcisseurs,
Le sens des attitudes, ainsi que la sensibilité vibratoire sont diminués aux orteils. Il n'y a aucun trouble de la motilité ni de la réflectivité aux membres supérieurs ni à la face,
Le blessé n’a jamais eu de crises d’épilepsie et ses troubles
subjectifs sont peu prononcés.
Observation XII
Parapléqie avec troubles de la coordination des mouvements.
M... Clément, 20 ans, a été blessé le 16 mars 1915 par une balle de fusil pendant qu'il montait à l'assaut. Il tombe, il se relève une fois sur les genoux, puis tombe sans connaissance à plat ventre.
Quand il est revenu à lui, il a constaté qu'il avait les deux jambes paralysées ainsi que son bras droit,
Au bout de quatre à cinq jours, il a commencé à fléchir son avant-bras sur le bras. Au bout de quinze jours, ses jambes font quelques mouvements,
Il n’a jamais eu de troubles sphinctériens, sauf un peu de constipation au début.
Pendant six-sept jours il a eu de la diplopie. Dès le début il a énormément souffert du dos, si bien qu’on a été obligé
de lui mettre un corset plâtré.
Examiné trois mois après la blessure, on constate une perte de substance large comme une pièce de deux francs, déprimée, battante, animée d’impulsions pendant les efforts, occupant le sommet du crâne et empiétant davantage sur le pariétal gauche. Son centre se trouve à 2 centimètres en arrière d’une ligne unissant les deux tragus.
Le blessé garde le lit, ne peut pas marcher.
Au repos, {ous les mouvements volontaires des membres inférieurs sont possibles.
Quelques-uns se font sans force : à droite, la flexion des orteils, la flexion et extension du pied, son abduction. L’extension des orteils est assez bonne, ainsi que l’adduction du pied. La flexion du genou et de la hanche sont légèrement diminuées.
À gauche, tous les mouvements se font bien et avec une force suffisante en ce qui concerne la motilité du genou et de la hanche. Seuls les mouvements du pied et des orteils se font avec quelque peu d'incertitude et leur force est dimi-
nuée.
La coordination des mouvements est par contre fort touchée.
Dès que le blessé essaye d'exécuter un mouvement commandé, par exemple l'épreuve classique de mettre le talon sur le genou opposé, il décompose le mouvement, plane, hésite et finalement la dysmétrie est énorme.
La flexion combinée de la cuisse et du tronc est très forte, notamment à droite ; d’ailleurs il y a une forte asynergie du tronc par rapport aux membres. Son tronc oscille lorsqu'il est assis et il faut l’aider pour qu'il puisse essayer de s'asseoir sans le secours des bras.
Tous ces mouvements ne sont pas beaucoup influencés par
l’occlusion des yeux.
La station debout est impossible. On est obligé de le tenir à plusieurs personnes, pour l'empêcher de tomber. Ainsi soutenu il a une démarche raide, ses genoux se touchent, ses pieds frottent par terre et n'arrivent pas à quitter le sol ; de plus son corps oscille à droite et à gauche.
Les mouvements de syncinésie hélérolalérale sont très marqués, de même lorsque la main droite serre fortement, un objet, le genou droit se fléchit et le gros orteil se met en extension.
Le signe des raccourcisseurs est positif.
Les signes de spasmodicité sont nets et cependant il n'y a aucune contracture difficile à vaincre passivement.
Les mouvements sont surtout incoordonnés, asynergiques.
Les réflexes rotuliens et achilléens sont très vifs et s’accompagnent de secousses cloniques.
Le clonus du pied et de la rotule existent des deux côtés, ils sont inépuisables à droite.
Le signe de Babinski est bilatéral et s'obtient facilement.
Les réflexes abdominaux et crémastériens sont vifs, des 2 côtés. La recherche du crémastérien détermine une contraction des muscles raccourcisseurs et une extension du gros orteil du même côté. De même le pincement de la peau du dos du pied.
Au bras gauche il n’existe aucun trouble moteur ou réflexe. A droite les réflexes sont sensiblement normaux, peutêtre légèrement plus vifs qu’à gauche.
Tous les mouvements se font bien, sauf l'extension de l'avant-bras sur le bras qui est faible à droite. Mais le réflexe tricipital semble normal.
La sensibilité objective est intacte, y compris le sens des
Bénisti 9
“— 130 — attitudes et la sensibilité ‘articulaire. Maïs d’après l’interrogatoire du blessé, il semble qu'il y ait eu au début une : atteinte du sens des attitudes passives, il ne savait pas toujours quelle était la position de ses membres inférieurs.
En revanche il existe des phénomènes douloureux non seulement au niveau du dos, mais aussi dans les jointures et notamment à la plante des pieds.
Ces douleurs sous forme de courbature, d’élancements, ont fait leur apparition avec le retour de la motilité.
Il n'y a pas de troubles vasomoteurs marqués, cependant le blessé dit avoir toujours froid aux pieds.
Pas de troubles subjectifs importants; il n’y a jamais eu de crises d’epilepsie.
Les yeux sont maintenant normaux, pas de nystagmus, pas de lésion du fond de l'œil.
Il n'existe guère qu’une impossibilité de fermer l’œil droit isolément.
Ce fait est en rapport avec une séquelle de paralysie faciale droite dont il ne reste que ce signe et aussi une légère di-
minution de la contraction du peaucier à droite.
Observation XIII
Parapléqie corticale spasmodique avec grosse contracture phénomènes d’incoordinationet troubles sensitifs accentués.
Br... Lucien,31 ans, a été blessé le 6 septembre 1914 par uneballe de fusil, au sommet de la tête.
La perte de connaissance a duré plusieurs heures. À son réveil il constata une paralysie complète des deux membres inférieurs et du bras droit et une parésie notable. du bras
gauche,
Il'est resté trois jours sur le champ de bataille et à aucun moment il n’a eu de troubles de la miction. Transporté à l'hôpital, pendant six semaines il a été comme dans un demicoma, avec confusion mentale et gâtisme.
Le 10 octobre 1914 on le trépane et on enlève quatre fragments d'os qui se trouvaient implantés verticalement dans la substance cérébrale. Dix jours après la trépanation la confusion mentale et les troubles des spincters s'étaient améliorés; trois mois après il se levait et essayait de marcher avec des cannes.
Dès le début il s’est rendu compte que ses troubles de la marche étaient dus à l’incoordination et à la raideur plutôt qu'à la paralysie, et que ses deux jambes étaient insensibles, principalement la droite.
Examiné plus d’un an après la blessure, on constate l'existence d’une perte de substance cranienne large comme une pièce de deux francs, impulsive à la toux et animée de battements, dont le centre se trouve situé à un centimètre à gauche de la ligne médiane, à 4 centimètre en arrière d’une ligne unissant les deux tragus.
I marche appuyé sur deux cannes, son tronc oscille et il y a,semble-t-il, un défaut de coordination entre les mouvements du tronc et ceux des membres inférieurs. La station debout sans appui est impossible, l’occlusion des yeux augmente l'incertitude de son équilibre.
Au repos, la force segmentaire du membre inférieur gauche apparaît assez bien conservée, sauf au niveau du pied, dont tous les mouvements sont abolis, à l'exception de la flexion des orteils qui est faiblement ébauchée.
Par contre le membre inférieur droit est très paralysé.
Abolition complète de tous les mouvements du pied et des
orteils, de la flexion de la jambe sur la cuisse, de l’adductién et de l’abduction de la cuisse.
Les autres mouvements de la hanche sont faibles. L’extension de la jambe sur la cuisse seule est conservée, et la contracture du quadriceps fémoral est très difficile à vaincre.
Le gros orteil se trouve spontanément en extension et cela des deux côtés.
Tout essai de mouvement du pied gauche détermine dans
le pied droit une ébauche de mouvement semblable, alors que volontairement le pied droit est immobile.
Flexion combinée de la cuisse et du tronc nette à gauche.
Il ny a pas de signe des raccourcisseurs.
Les mouvements coordonnés tels que mettre le talon sur le genou, le talon à la fesse s’exécutent avec hésitation et dysmétrie à gauche ; ils sont impossibles à exécuter à droite.
La force musculaire est intacte aux bras, les mouvements fins se font bien à gauche, avec une légère maladresse à droite. Il n'y a pas de signes de paralysie faciale.
Les réflexes tendineux rotuliens et achilléens sont très vifs des deux côtés.
Il n’y a pas de clonus de la rotule, le clonus du pied est à peine ébauché à cause de la raideur des membres,
Aux membres supérieurs les réflexes sont égaux et d'apparence normale.
Le réflexe cutané plantaire se fait eu extension bilatérale, mais il faut exciter à plusieurs reprises le bord externe du pied avant de l'obtenir,
L'excitation du milieu de la plante du pied détermine d'abord une légère flexion plantaire des orteils mais qui ne
tarde pas à être suivie d'extension.
Le frottement du bord interne du pied provoque un beau signe d’adduction du pied.
Les réflexes crémastériens et abdominaux existent et sont égaux, à l'exception du réflexe abdominal inférieur du côté droit qui apparaît diminué d'intensité.
L'étude de la sensibilité objective révèle une hémi-hypoesthésie droite envahissant toute la moitié droite du corps, y compris la face, à l'exception du bras dont la sensibilité semble intacte.
Cette hypoesthésie est très notable au membre inférieur droit ; elle augmente au fur et à mesure que l’on s'approche de l'extrémité distale, si bien qu'elle est si marquée au niveau du pied et des orteils qu'on peut parler d’anesthésie. À ce niveau tous les modes de la sensibilité superficielle et profonde sont atteints.
La sensibilité articulaire et le sens des attitudes sont abolis au niveau du pied, diminués au genou.
L'hypoesthésie existe aussi au membre inférieur gauche où elle occupe la moitié externe du pied (face plantaire et face dorsale) et s'étend à la face externe de la jambe, occupant exactement le territoire cutané appartenant aux racines rachidiennes L5 Sf.
Du côté gauche, il ne s’agit que d'hypoesthésie, la sensibilité superficielle est prise autant que la sensibilité profonde, la reconnaissance des températures est notamment très erronée.
Il existe des troubles vaso-moteurs importants; les deux pieds sont froids et violacés.
Il n’y a jamais eu de crises épileptiques, mais la céphalée et les éblouissements ont été très accentués dans les premiers
temps.
AN
TRIPLÉGIES CORTICALES
Plus d’une fois au cours des chapitres précédents, nous avons vu que certains syndromes paraplégiques, hémiplégiques ou même monoplégiques peuvent faire suite à une triplégie frappant les deux membres inférieurs et l’un des bras.
Le deuxième bras est assez souvent atteint aussi, plus ou moins, surtout dans les débuts.
Puis la triplégie regresse et l’on est en présence d’une paraplégie, ou d’une monoplégie crurale, ou d'une hémiplégie, ou encore, mais plus rarement, c'est une monoplégie brachiale qui fait suite à la triplégie.
Dans tous ces cas, il ne s’agit que d’une lésion de l'écorce : substance grise et substance blanche immédiatement sous-jacente.
IL reste, dans les membres qui ont récupéré rapidement leur motilité et leur sensibilité, des traces, frustes mais réelles, du déficit moteur et sensitif éprouvé au début. Nous avons décrit ces signes en traitant des monoplégies.
Lorsque Le projectile a pénétré profondément dans. la substance blanche, déterminant une infection
sérieuse et nécessitant de nombreuses trépanations, on constate des syndromes de lésions de la substance blanche ; leur description détaillée sort du cadre de ce travail. Il suffira de rappeler qu’on se trouve alors en présence d'une hémiplégie banale avec contracture.
Au début le membre inférieur opposé à la blessure est très pris ; à la longue il récupère une grande partie de sa motricité ; une certaine spasmodicité persiste cependant, ainsi qu’une séquelle paralytique plus ou moins importante.
Dans les cas les plus typiques de grosses triplégies avec contracture, nous avons été frappée par l’absence parfois complète de troubles de la sensibilité du côté hémiplégique, tandis que du côté moins atteint, dans le membre inférieur, on peut déceler des troubles sensitifs siégeant au niveau du pied et des orteils par bandes longitudinales.
Les mouvements associés, les syncinésies, les phénomènes d’automatisme médullaire sont constants toutes les fois que la contracture et la spasmodicité sont accentuées.
Les troubles trophiques sont fréquents ; les membres atteints sont globalement amaigris.
Les troubles vasomoteurs se traduisent par un refroidissement, une coloration rouge violacée et une sudation plus abondante.
Le siège de la blessure est toujours au niveau de la suture interpariétale.
En cas de triplégie purement corticale, sans grand délabrement de la substance blanche, la plaie est
située franchement à droite ou à gauche de la ligne médiane. Il semble que le centre du membre inférieur opposé a été surtout lésé par un choc de voisinage.
En cas de triplégie avec contracture, la perte de substance occupe généralement le vertex, empiétant sur les deux régions pariétales, et surtout sur celle opposée au côté atteint d'hémiplégie.
La plupart du temps la surface de trépanation est vaste, irrégulière, impulsive aux efforts, et animée de battements.
CONTRIBUTION A L'ÉTUDE CLINIQUE DES LOCALISATIONS CORTICALES MOTRICES ET SENSITIVES
La symptomatologie exposée jusqu'ici nous servira maintenant à essayer d’éclaircir les questions de localisations corticales, motrices et sensitives, questions qui demeurent en suspens pour la plupart et dont certaines ont reçu des solutions très discutées.
Pour chaque problème étudié nous exposerons brièvement les diverses théories émises, en insistant sur celles qui sont généralement acceptées.
Nos études ont porté sur environ cent observations et nous avons pu constater que le plus souvent les troubles sensitifs et les troubles moteurs étaient associés ; moins fréquemment les troubles sensitifs existaient seuls ; plus rarement enfin, nous avons pu voir des troubles moteurs sans accompagnement de troubles sensitifs.
Il semble résulter de cette première donnée, avant tout essai de topographie cranio-cérébrale, que la zone sensitive a un territoire qui lui est propre ; elle est beaucoup plus étendue que la zone motrice, sur laquelle elle empiète en avant, ou du moins l’on
