OBSERVATIONS

Dues à l'obligeance de M. le professeur- agrégé Massabuau

Observation première

Gros utérus fibreux. — Ovarite kystique gauche. — Salpingite parenchymateuse

Histoire clinique. — S. H..., âgée de 29 uns, n’a jamais eu d’ae-

conte lie men t s ni d ’av or te m en t s .

Mariée il y a un an, elle a ressenti, il y a dix-liuit mois, des douleurs abdominales vives, plus marquées du côté gauche, qui ont né- Cessité le repos au lit pendant une quinzaine de jours, mais ne se sont pas accompagnées de vomissements. Elle a souffert en urinant pendant quelques jours.

Depuis cette crise, les douleurs n’ont pas complètement disparu, bien que très diminuées ; la malade continue tant bien que mal à vaquer à ses occupations, obligée quelquefois de s’arrêter, mais sans jamais s’aliter comme pendant la première atteinte.

Les règles sont irrégulières, abondantes, prolongées, douloureuses. La leucorrhée est très accentuée.

Par le toucher vaginal, on trouve un col conique, long, abaissé.

Par le palper combiné, on perçoit une tuméfaction - qui occupe le Douglas et qui se prolonge vers le cul-de-sac latéral gauche. Cette tuméfaction n’a pas la surface globuleuse, régulière, d’un fond utérin rétrofléehi ; de plus, l’index peut s’insinuer dans une encoignure qui le sépare du col. Elle semble bien composée par les annexes gauches culbutées dans le Douglas et même à la jonction de la tumeur postérieure avec la portion qui répond au cul-de-sac latéral droit, l’index apprécie très bien un sillon, véritable goût-

— litière, qui doit répondre à l’union des portions tubaire et ovarienne.

Laparotomie le 6 avril 1908.

L’utérus est gros et présente des fibromes sous-séreux qui ont culbuté l’organe dans le D'ouglas. On enlève un fibrome pédicule du fond de 1 ’utérus, gros comme le poing, et on énuclée un fibrome de la paroi antérieure, gros comme une noisette.

Les annexes gauches, volumineuses et légèrement adhérentes, sont enlevées.

Examen macroscopique. — L’ovaire étudié est augmenté de volume et très allongé dans le sens transversal. Sa surface est bosselée de petits kystes, dont quelques-uns renferment un liquide séro-hématique.

A la coupe, l’ovaire est scléreux ; dans ce tissu fibreux il y a des cavités de dimensions variables ; la plus volumineuse est grosse comme une noisette et contient un liquide séro-hématique ; à sa face interne se reconnaît une membrane jaunâtre, p lissée et cndulée. On voit encore un kyste hématique à parois plissé es et épaisses, qui semble être un kyste du corps jaune.

Etude histologique. — Le kyste le plus volumineux de l’ovaire présente la structure suivante : Sa paroi est formée de trois couches concentriques ; la couche la plus interne est constituée par une large bande hyaline, dans laquelle sont enchâssées de grosses cellules claires, vacuolaires, en voie de dégénérescence. A mesure qu’on s’éloigne de la cavité, les cellules sont plus nombreuses et leur noyau plus coloré. On aboutit ainsi progressivement à une deuxième couche formée de cellules lutéiniques typiques, dont le noyau est bien coloré, mais dont le protoplasma vacuolaire ne renferme plus d’enclaves lipoïdes ou pigmentaires visibles ; ces cellules sont disposées seulement sur trois ou quatre rangs, elles ont plutôt le type de cellules à lutéine de la thèque que de cellules à lutéine du corps jaune.

La troisième couche est formée de tissu conjonctif qui suit les ondulations de la couche lutéinique et dont la dégénérescence hyaline partielle est manifeste.

Le kyste est absolument vide de contenu ; il est impossible de

fixer définitivement s’il s’agit d’un kyste hité inique par atrésie kystique d’un follicule ou bien s’il s’agit d’un kyste du corps jaune.

A côté de ce kyste lutéinique, dont l’origine est douteuse, on trouve des kystes vrais du corps jaune, tapissés d’une couche épaisse de cellules pigmentaires, régulièrement limitée à sa périphérie.

Les kystes folliculaires, de moyen volume, visibles à l’œil *tnu, sous forme de cavités dont le volume varie de celui d’un pois jusqu’à celui d’un noyau de cerise, se présentent à nous à des stades divers de l’atrésie kystique.

Le plus volumineux d’entre eux présente une couche de granuleuse qui limite la cavité, formée de trois ou quatre rangées de cellules polygonales intactes, qui ne présentent aucune figure de dégénérescence.

Autour d’elles se trouve la couche lutéinique, formée dans sa partie la plus épaisse par une douzaine de rangées de cellules

claires, irrégulièrement disposées. Plus en dehors, les fibres du tissu conjonctif s’ordonnent en séries concentriques, au pourtour de la cavité, limitant entre elles des espaces parallèles à cette cavité, dans lesquels s’accumulent des cellules claires. Ainsi la couche des cellules interstitielles s’étale dans le tissu conjonctif périkystique, se fondant progressivement avec lui.

De nombreux vaisseaux sanguins, bourrés de rglobules 'rouges, se voient dans cette couche.

D’autres kystes, de volume plus petit; sont à un stade d’atrésie plus avancé. La granuleuse a totalement disparu ; la cavité est bordée par une mince membrane hyaline, autour de laquelle se distingue une épaisse couche de cellules claires, envahies par le tissu conjonctif en dégénérescence hyaline.

Dans cet ovaire, nous n’avons pu trouver de kystes où cette couche ne soit pas nettement visible ; dans quelques follicules, elle atteint une épaisseur considérable. Dans un de ces follicules, la couche lutéinique est énorme et violemment congestionnée, la granuleuse est conservée par places, et le cumulus proligère, dont les cellules ne présentent pas de figures de dégénérescence, renferme un ovule dégénéré.

On rencontre encore dans cet ovaire quelques (moyens et petits

follicules aux divers stades de l’atrésie oblitérante. Nous avons trouvé deux follicules normaux en voie de développement et quelques follicules primordiaux intacts. Il existe également un assez grand nombre de volumineux corps fibreux.

Dans plusieurs préparations en série, une curieuse formation a retenu notre attention.

Elle se présentait à l’œil nu sous la forme d’une lumière triangulaire, du volume d’un très gros pois environ, renfermant une sérosité qui s’est coagulée par l’action des fixateurs ; sa paroi, épaisse, visible à l’çeil nu, se limitait du côté de la cavité par une ligne irrégulière, dentelée.

A l’examen histologique, on peut voir que cette cavité émet à sa périphérie toute une série de prolongements irréguliers, en doigts de gant. Elle est revêtue par une membrane granuleuse, très épaisse dans certaines parties, à tel point que, dans les diverticules, les revêtements des parois opposées se touchent dans la partie centrale de la .lumière qui est réduite à l’état d’une mince fente, à peine perceptible^ Si cette granuleuse parait décollée en masse, en quelques points de la paroi, il n’en est pas moins vrai qu’elle est manifestement hypertrophiée, qu’elle ne présente aucune .figure de dégénérescence ; nous avons pu y déceler quelques rares figures de kariokynèse.

Cette couche granuleuse, augmentée d’épaisseur, est doublée d’une thèque interne élargie, formée de cellules plus claires et plus volumineuses que les cellules de la granuleuse ; dans la plupart d’entre elles, le noyau est plus faiblement coloré et le protopilasma renferme des vacuoles.

Les deux couches précédentes sont partout séparées l’une de l’autre par une mince lame conjonctive ; nulle part il n’y a pénétration de la thèque clans la granuleuse.

A la périphérie de la couche lutéinique, la thèque externe suit régulièrement les contours de la paroi folliculaire, En aucun point de cette paroi ni dans la cavité nous n ’ avons pu retrouver 1 ’ovuile.

iQuelle est la signification de cette formation ?

Ce n’est pas une figure d’atrésie kystique ; la granuleuse ne présente aucune figure de dégénérescence. i

Il s’agit plutôt là d’un follicule fraîchement rompu, sans hémorragie et qui commence à se transformer en corps jaune, ou bien

d’un follicule qui devient un corps jaune sans s’être ouvert au préalable à l’extérieur.

Ce qui est intéressant dans cette éventualité, c’est l’existence dans cet ovaire d’une hyperplasie de la thèque interne, dans les trois premiers stades de la formation du corps jaune.

Le tissu du stroma ovarien est très œdémateux et fortement congestionné ; les parois des vaisseaux paraissent peu modifiées.

Observation II

Fibrome utérin. — Ovaire droit scléro-kystique.

Examen macroscopique. — A la coupe, l’ovaire examiné présente au niveau d’un de ses pales une cavité du volume d’une noisette, remplie par un caillot sanguin ; les bords en sont épais, surélevés, largement ondulés, de coloration jaunâtre ; il s’agit très probablement d’un corps jaune kystique. La surface de coupe est, en outre, parsemée de petits kystes, dont le volume va de celui d ’une lentille à celui d ’un petit pois.

Etude histologique . — Le kyste sanguin volumineux est bien un kyste du corps jaune ; il paraît être le résultat d’une hémorragie qui s’est faite dans un corps jaune en voie d’évolution.

Il est encapsulé dans une membrane fibreuse, ondulée, mamelonnée, qui présente des parties saillantes séparées par des sillons assez profonds. A la face interne de cette capsule fibreuse1, on voit une couche épaisse de cellules du corps jaune, disposées en rangées radiaires ; leur noyau est à peine coloré, leur protoplasma est trouble ; elles sont en voie de dégénérescence. En outre, dans les interstices des travées cellulaires, existe un infiltrat jaune-oere, qui témoigne de l’hémorragie ancienne. En quelques points de la paroi kystique, la couche des grosses cellules a totalement disparu et le tissu conjonctif forme à lui seul la bordure de la grande cavité.

D’autres kystes plus petits sont des kystes folliculaires lutéiniques ; quelques-uns ont une membrane granuleuse, partiellement

conservée sons forme d’une couche de plusieurs rangées de cellules polygonales. Dans aucun de ces kystes, sur des coupes en série, nous n’avons trouvé d’ovule.

L’épaisseur de la couche lutéinique est variable ; jamais elle n’émet de prolongements massifs dans le stroma de l’ovaire. Dans l’étendue de Ta paroi d’un même kyste, la couche lutéinique est d’épaisseur variable ; il en est ainsi, par exemple, dans un petit kyste de l’une de nos prépara tions. La lumière de ce kyste, arrondie, émet des digitations périphériques en doigt de gant. La couche lutéinique est remarquablement large au niveau de ces digitations, et particulièrement au sommet ; en d’autres points de la paroi kystique, elle est, au contraire, à peine reconnaissable et revêt l’aspect d’une couche de cellules allongées, aplaties et semblables à des cellules conjonctives vraies.

ill y a des kystes dont la paroi est uniquement constituée par des éléments conjonctifs de cet ordre.

Ils se présentent avec la structure générale suivante : la granuleuse a totalement disparu ; la cavité kystique est limitée par une membrane hyaline, ondulée, très mince et discontinue. Au delà de cette membrane, on trouve simplement du tissu conjonctif plus dense que le tissu ovarien situé à quelque distance, et dont les fibres sont disposées en sens radiaire. Parmi ces cellules, on rencontre quelques éléments vésiculeux, à protoplasma vacuolaire très clair et qui sont des cellules de la thèque dégénérées.

On trouve dans cet ovaire très peu de follicules primordiaux ; quelques follicules en voie de croissance, présentant des altérations dégénératives des épithéliums et un assez grand nombre de follicules en voie d’atrésie oblitérante à des phases diverses de leur évolution.

Le stroma ovarien ne présente aucune modification appréciable, sauf une dilatation extrêmement marquée des vaisseaux lymphatiques.

A signaler encore la présence de quelques corps fibreux volumineux, provenant de la régression des corps jaunes.

Observation III

Fibromes de l’utérus et ovaires kystiques.

Examen macroscopique . — Les deux ovaires sont augmentés de volume et libres d’adhérences. A la surface, chacun d’eux présente plusieurs cavités kystiques, remplies pour la plupart de liquide séreux.

Le tissu ovarien est œdémateux et parsemé de quelques petites cavités, dont la plus volumineuse a le volume d’un gros pois ; on y voit également la coupe de plusieurs corps jaunes.

Examen histologique. — Le nombre des follicules primordiaux est très réduit ; il y a des préparations qui n’en renferment pas ; c'est à peine si on peut en déceler quelques-uns dans certaines coupes. Il y a également peu de follicules en voie d’évolution nor-

male. Le nombre de follicules en voie d’atrésie est, au contraire, très considérable.

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Dans un follicule de moyen volume, on surprend les tout premiers stades de ce processus. Les cellules de la granuleuse présentent des altérations dégénératives, surtout marquées du côté du noyau qui devient irrégulier et se fragmente dans les cellules, situées au niveau du pôle de l’ovisac opposé au cumulus.

La granuleuse est réduite à deux ou trois rangées de cellules déformées et aplaties dans le sens transversal. Le cumulus existe encore et renferme un ovule dégénéré. La vésicule germinative a disparu ; le protoplasme est vacuolaire ; il est enveloppé d’une membrane pellucide élargie, qui se continue en dehors par une bande circulaire de dégénérescence hyaline.

La thèque interne s’élargit ; elle est très violemment conges-

t tonnée, surtout au niveau du pôle opposé à l’ovule. Autour du cumulus proligère, ces cellules sont déjà transformées en cellules lutéiniques, disposées en plusieurs rangs. -

D’autres figures d’atrésie folliculaire sont typiques ; on trouve plusieurs follicules du volume d’une tête d’épingle environ, dont

les cavités renferment quelques débris de la granuleuse, et dont les .parois sont formées par une couche épaisse de cellules lutéiniques.

•A coté de ces petits kystes lutéiniques, on rencontre dans cet ovaire des amas de cellules lutéiniques, disséminés dans le stroma ovarien, constituant de véritables corps atrésiques lutéiniques.

Voici la description de l’un des plus typiques : il a une forme irrégulièrement ovalaire ; il est constitué par des amas de grosses cellules, séparés les uns des autres par des travées conjonctives et par de gros capillaires sanguins ; ces cellules ne renferment que de rares enclaves lipoïdes. A la périphérie du petit corpuscule elles se disséminent sans ordre dans le tissu conjonctif voisin et ne sont pas exactement indiquées par une membrane limitante.

Il n’y a pas trace de cavité centrale ni de dégénérescence hyaline ; ce corpuscule ne peut être interprété que comme un faux corps jaune lutéinique ; il en a tous les caractères et rien dans sa structure ne rappelle le corps jaune vrai. Il existe, en outre, de nombreux follicules atrésiques oblitérés qui évoluent vers la formation dé cicatrices conjonctives et de corps hyalins de petit volume.

Les grands kystes, visibles à l’œil nu, présentent une structure variable ; quelques-uns sont des kystes lutéiniques et leur face interne est parfois revêtue de granuleuse non dégénérée. D’autres ont une paroi uniquement constituée par du tissu conjonctif, plus ou moins riche en cellules, parmi lesquelles on ne reconnaît pas de cellules lutéiniques ; il est un détail de structure commün à tous les grands kystes de cet ovaire ; c ’est la congestion intense de leur paroi ; dans plusieurs kystes la paroi est infiltrée de larges nappes hémorragiques, qui rendent sa structure méconnaissable.

Dans un des kystes de l’ovaire droit, cette infiltration hémorragique est particulièrement intense ; au milieu d’elle, on voit quelques cellules lutéiniques, parsemées ou groupées en petits amas, surtout en un point de la paroi.

La granuleuse, qui persiste encore partiellement, est décollée en larges placards par l’hémorragie ; elle est même détruite en plusieurs points, et le sang s’épanche dans la cavité du kyste.

L'ovaire renferme encore quelques corps jaunes et quelque/* coros fibreux.

La couche corticale présente une transformation scléreuse assez prononcée ; la sclérose est également disséminée dans tout le stroma ovarien sans présenter de systématisation périfolliculaire nette.

Les dilatations lymphatiques sont partieulièremeiit intenses dans toutes les préparations, de même que la congestion vasculaire sanguine.

:Observation IV

Fibrome utérin du volume d'une tête d’enfant chez une femme de 36 ans, enlevé ainsi que les ovaires scléro-kystiques qui l’accompagnaient par hystérectomie abdominale.

Les deux ovaires sont très scléreux ; à la coupe, dans l’ovaire droit, deux petits kystes sont visibles à l’œil nu. La coupe présente aussi de nombreux corps fibreux.

L’ovaire gauche présente un kyste principal du volume d’une petite noisette apdatie et de contour irrégulier et de nombreux corps fibreux.

Histologie. — Le kyste principal de l’ovaire gauche est un kyste lutéinique typique. La membrane granuleuse n’est pas com-

plètement desquamée, elle existe en certains points très nette, formant le revêtement interne de la cavité.

Lia couche lutéinique est très épaisse ; les cellules qui la composent sont très volumineuses et rappellent d’assez près les cellules du corps jaune ; leur noyau est fortement colorable, leur protoplasma nettement limité et parsemé de vacuoles qui renferment des enclaves lutéiniques ; ce sont des cellules en période d’activité sécrétoire ; les vaisseaux sanguins sont très nombreux dans cette couche lutéinique ; ce sont des capillaires réduits à leur paroi endothéliale ; le tissu conjonctif n’a pas encore pénétré parmi les cellules pour les dissocier.

Les cicatrices de corps jaune sont extrêmement nombreuses

dans tontes les préparations, mais nous n’avons pas trouvé de corps jaune en période d’activité.

Les follicules primordiaux sont rares, et en dehors de quelques kystes lutéiniques importants, les atrésies folliculaires sont exceptionnelles.

La sclérose du stroma est très intense ; la couche corticale est uniformément épaissie ; dans l’épaisseur de l’ovaire, on trouve de larges placards de tissus fibreux disséminés, surtout abondants autour des vaisseaux et autour de nombreuses cicatrices de corps jaunes.

En certains points, le tissu ovarien, plus pâle, prend un aspect myxomiateux ; dans les zones myxomateuses existent des dilatations lymphatiques très marquées.

Les parois des vaisseaux du hile sont extrêmement épaissies ; quelques lumières vasculaires sont complètement oblitérées.

L’ovaire droit présente une structure fondamentale analogue.

Nous avons vu quelques follicules en voie d’atrésie oblitérante

avancée. Le plus typique d’entre eux est complètement oblitéré par du tissu conjonctif lâche ; il possède une membrane hyaline encore très épaisse et intacte ; à sa périphérie existe une couche de tissu conjonctif riche en cellules, dont les faisceaux sont disposés en sens radiaire, mais on ne peut reconnaître dans cette couche des cellules lutéiniques typiques.

La sclérose du stroma est extrêmement marquée, les cicatrices des corps jaunes nombreuses, les parois musculaires épaissies.