C. — Modifications de la thèque interne

Elles sont parallèles aux altérations régressives des épithéliums folliculaires. Beaucoup d’auteurs, entre autres Schultz, Kahlden, Roche, pensent que la thèque interne est uniquement destinée à combler, par sa prolifération, la cavité du follicule atrétique, lorsque les dimensions de ce follicule permettent la résorption du liquide et l’oblitération de la lumière. Mais les travaux de Bouin et de ses élèves ont montré que cette thèque interne du follicule atrétique subissait des modifications spéciales d’une très grande importance dans Dévolution du corps jaune et dans le développement de la « glande interstitielle » de l’ovaire.

En effet, dans l’atrésie folliculaire normale, quand les éléments épithéliaux du follicule dégénèrent, la thèque interne s’élargit, par suite d’une hypertrophie de ses cellules, qui deviennent grosses, irrégulièrement polygonales, pressées les unes contre les autres, ou bien dissociées par des travées venues de la thèque externe. Pendant ce temps, la lumière folliculaire tend à disparaître ; les cellules épithélioïdes entrent alors en scène et deviennent volumineuses, avec un noyau central présentant de très grandes variations de chromaticité, ce qui indique, d’après Begaud et Dubreuil, la participation de ces cellules à la fonction glandulaire ; leur protoplasma présente, surtout à la périphérie, de nombreuses vacuoles remplies d’une substance lipoïde, analogue à celle que l’on trouve dans les cellules du corps jaune vrai.

Les cellules de la thèque interne ainsi modifiées, deviennent les cellules lutéiniques de la thèque, les cellules interstiti elles de l’ovaire et ont sans doute une fonction glandulaire.

Après l’effacement complet de la lumière du follicule et le remaniement de la masse cellulaire par le tissu conjonctif, ce corps jaune lutéinique devient un amas de cellules interstitielles isolé dans le stroma ovarien.

Ces cellules se différencient des cellules des corps jaunes vrais par leur origine conjonctive, leur volume moins considérable, l’absence de substance pigmentaire vraie parmi les produits d’élaboration cellulaire.

Jusqu’à W allant, on avait nié l’existence de ces cellules interstitielles chez la femme ; mais cet auteur a démontré qu’on les rencontrait depuis la naissance jusqu’à un âge avancé, mais plus abondantes au moment de la puberté, soit autour des follicules normaux ayant évolué normale-

ment et prêts à se rompre, soit surtout autour des follicules en voie d’atrésie.

Donc, l’ atrésie folliculaire normale peut évoluer vers la formation de kystes lutéiniques plus ou moins volumineux.

Or, comme il est établi que les ovaires microkystiques se caractérisent essentiellement par une exagération des atrésies folliculaires, il est logique de se demander si 1 ’ atrésie folliculaire des ovaires kystiques présente les mêmes caractères que celle des ovaires normaux, si les modifications de la tlièque interne sont comparables dans les deux cas, et si cette atrésie aboutit, dans l’ovaire pathologique comme dans l’ovaire normal, à la formation de corps lutéiniques et de kystes folliculaires lutéiniques.

Il existe, en effet, des ovaires microkystiques où les petits kystes sont tous ou presque tous des kystes lutéiniques ; ce sont ceux qui accompagnent les tumeurs utérines d’origine choriale. On les prenait jusqu’à ce jour pour des kystes des corps jaunes. Or, ces ovaires kystiques lutéiniques diffèrent des kystes formés aux dépens des corps jaunes :

1° Normalement, les cellules du corps jaune, endiguées par la tlièque externe du follicule, prolifèrent dans la cavité du follicule pour la combler ; dans le kyste lutéinique, cette prolifération se fait, au contraire, en sens inverse ; laissant libre la cavité folliculaire ;

2° De plus, à la face interne de quelques-uns de ces kystes, on trouve des cellules épithéliales provenant de la granuleuse dégénérée ; cela n’aurait rien de surprenant si l’on admettait avec Stœckel que le corps jaune est une formation d’origine conjonctive, développée aux dépens de la prolifération centripète des cellules de la tlièque interne. Mais le corps jaune vrai est, au contraire, une formation d’origine épithéliale (Sobotta), ou tout au moins

d’origine épithéliale prépondérante (Colin), constituée par des modifications des cellules de la granuleuse après la rupture du follicule mûr. Dès lors, on ne peut s’expliquer, à la face interne de la couche granuleuse des cellules lutéiniques d’un kyste du corps jaune vrai, la présence des cellules de la granuleuse, même dégénérées.

Ces kystes lutéiniques ne seraient-ils donc pas des kystes du corps jaune vrai ?

Wallart (1904), en étudiant les modifications des ovaires pendant la grossesse, a vu qu’elles consistaient dans une exagération des atrésies folliculaires, et que ces atrésies se traduisent par une hyperproduction des cellules lutéiniques de la tbèque interne ; celles-ci s ’hyperplasient et peuvent combler la cavité du follicule et même pousser des prolongements dans le stroma ovarien ; si les follicules renferment trop de liquide pour s’oblitérer, la couche lutéinique se développe cependant, et le follicule atr étique devient un petit kyste lutéinique.

Seitz, Gdhn, nos maîtres Forgue et Massabuau ont trouvé des modifications identiques dans les cas d’ovaires à petits kystes, dus soit à des tumeurs utérines (inyomes, sarcomes, etc.), soit à des lésions inflammatoires des organes du petit bassin.

En résumé : « hyperproduction des cellules lutéiniques de la tbèque dans de nombreux follicules en voie d’atrésie, qui évoluent tantôt vers l’atrésie oblitérante, tantôt vers l’atrésie kystique, c’est-à-dire vers la formation de kystes lutéiniques, dont le type lutéinique primitif peut ultérieurement se modifier. »

Voici en quoi consistent les modifications de la tbèque interne dans les follicules atrétiques :

Pendant que les épithéliums folliculaires dégénèrent et disparaissent, la tbèque interne se transforme en une cou-

clie plus ou moins épaisse de cellules lutéiniques ; d’autant moins épaisse qu’il s’agit d’un follicule plus volumineux ne présentant pas de tendance à l’oblitération. Inversement, l’épaisseur de la couche lutéinique est d’autant plus grande que la lumière du follicule paraît s’effacer davantage.

Cette couche lutéinique est limitée :

1° Du côté de l’ovaire, non point ipar la ligne régulière de la thèque externe, comme dans le corps jaune, mais par une ligne très imprécise, les cellules lutéiniques s’infiltrant dans le tissu conjonctif d’une façon très irrégulière. Parfois même, ce sont de vrais bourgeons qui pénètrent dans le stroma ovarien ; ces bourgeons, à leur tour, peuvent s’isoler du follicule primitif, constituant ces îlots de cellules lutéiniques que l’on trouve dans le stroma fibreux.

2° Du côté de la lumière du follicule, la couche lutéinique est séparée fréquemment, soit de la granuleuse, soit de la cavité elle-même, par une membrane amorphe d’aspect hyalin, plus ou moins épaisse, souvent plissée, ce qui lui donne une apparence étoilée caractéristique. Cette membrane vitrée est constante et très développée dans les atrésies des ovaires pathologiques.

La couche lutéinique elle-même renferme de nombreux capillaires sanguins accolés aux cellules ; sous l’influence de la congestion, ceis capillaires se rompent facilement, donnant naissance à un kyste folliculaire hématique.

Les cellules lutéiniques ont une structure identique à celle des cellules interstitielles normales ; dans les follicules atrésiées depuis longtemps, elles sont vésiculeuses, ne contenant plus d’enclaves lipoïdes ; elles ont perdu les caractères de l’activité cellulaire.

La cavité du follicule peut présenter toutes les formes ; plus souvent, elle est déformée, étoilée, ovalaire, falsi-

forme on aplatie, suivant l’épaisseur de la couche lutéinique, isuivant aussi les compressions exercées par les follicules voisins en voie d’accroissement, par le manque de place dû à la persistance des kystes folliculaires, qui contiennent du liquide sous pression.

Nous pouvons désormais différencier un kyste lutéinique d’un kyste du corps jaune :

1° La limite extérieure de la couche lutéinique n’est pas la même : régulière dans le kyste du corps jaune, diffuse dans le kyste lutéinique, traversée par des cellules lutéiniques qui, dans ce cas, prolifèrent dans le sens centrifuge, tandis qu’elles progressent dans le sens centripète dans le cas de kyste du corps jaune.

2° De même, la limite interne du kyste folliculaire est formée par la membrane hyaline, ondulée et plissée, beaucoup moins épaisse que la couche lutéinique ; dans le kyste du corps jaune, il se fait une transformation hyaline massive,. évoluant de la périphérie vers le centre, mais jamais réduite à une mince membrane limitant la cavité kystique ;

3° L’aspect de la couche lutéinique, dans le kyste du corps jaune, est différent aussi : régulièrement ondulée, présentant un aspect vallonné caractéristique. Dans le kyste folliculaire, elle est plus diffuse, nullement ondulée ; les cellules sont orientées dans tous les sens, tandis que dans le kyste du corps jaune, elles affectent une disposition radiée.

Mais ces kystes folliculaires lutéiniques ne sont pas définitifs ; ils peuvent évoluer suivant deux types différents :

• 1° Ou vers l’oblitération de la cavité folliculaire ;

2° Ou bien conserver l’aspect des formations kystiques.

I. Oblitération. — - L’oblitération elle-même peut se . faire suivant deux modes :

a) Par envahissement conjonctif aboutissant à une cica* trice fibreuse ;

b) Par transformation hyaline des parois, produisant un corps hyalin comparable à une cicatrice de corps jaune.

A) Atrésie oblitérante conjonctive. — On la rencontre surtout dans les follicules de moyen volume, dont les parois ne sont pas accolées.

On voit d’abord apparaître, à la face interne de la cavité folliculaire, une lame plus ou moins épaisse de tissu conjonctif, très lâche, dont les fibrilles très lâches sont parallèles à l’axe de la cavité. Ce tissu conjonctif provient de la prolifération de la thèque externe ; en effet, de la thèque externe partent des travées fibro-cellulaires, qui dissocient la couche lu téi nique en amas eellull aires de plus en plus réduits de volume ; ces travées traversent ensuite la membrane hyaline et viennent rejoindre le tissu conjonctif qui limite la cavité folliculaire ; celui-ci est plus lâche parce qu’il se développe à l’aise dans la cavité.

Pendant ce temps, la couche lutéinique, de plus en plus dissociée par la prolifération conjonctive, devient une vraie zone conjonctive avec, çà et là, quelques îlots de cellules lutéiniques modifiées ; en effet, elles sont devenues, les unes vésiculeuses, évoluant vers la dégénérescence, d’autres régressent vers le type primitif de la cellule fixe du tissu conjonctif dont elles sont issues, devenant ainsi des cellules fusiformes.

Puis la couche hyaline devient discontinue, finit par s’effacer ; la cavité folliculaire est comblée par la prolifération conjonctive lâche ; elle forme, au sein de l’ovaire, une cicatrice pâle. Autour de cette cicatrice, la couche conjonctive riche en cellules forme pendant longtemps une couronne caractéristique, puis elle se fond dans le stroma ,

et devient homogène ; il ne reste (plus alors du follicule qu’une cicatrice plus ou moins irrégulière.

B) Transformation hyaline des parois folliculaires. — On la trouve surtout dans les follicules aplatis par compression et dont les parois opposées viennent en contact.

La membrane hyaline limitante interne émet d’abord des prolongements qui vont dissocier les cellules de la couche lutéinique et se reforme parfois à la périphérie de cette couche sous forme d’une nouvelle bande hyaline parallèle à la première mais plus irrégulière. Quelquefois même, la paroi du follicule est constituée par de larges bandes hyalines, qui s’enchevêtrent dans tous les sens et forment des alvéoles bourrés de cellules lutéiniques claires et brillantes. Tout autour, les travées hyalines se transforment progressivement et viennent insensiblement se continuer avec les faisceaux de libres conjonctives.

Puis la paroi du follicule finit par subir une transformation hyaline totale ; la cavité folliculaire s’efface et se réduit à l’état d’une fente étroite comblée par du tissu conjonctif.

A la fin, le follicule atrésique n’est plus qu’un bloc hyalin, constitué par une paroi épaisse, homogène, délimitant une fente centrale remplie par du tissu conjonctif.

II. Atrésie kystique des follicules. — D’autres follicules forment de petits kystes ; ils n’évoluent pas vers l’oblitération, soit parce que la pression du liquide était trop forte dans leur cavité, l’empêchant de se résorber, soit parce que l’atrésie a évolué avec lenteur, leur permettant d’atteindre -un volume qui ne permettra plus leur oblitération.

Ils sont ainsi constitués :

1° Certains ont la structure des kystes lutéiniques* mais la couclie lutéinique est ici bien moins épaisse ; de pins, les cellules lutéiniques y sont vésiculeuses, dégénérées, indiquant que le kyste est le terme de l’atrésie kystique, tout comme la cicatrice fibreuse et le corps hyalin sont le terme de l’atrésie oblitérante ;

2° .D’autres ne sont plus des kystes lutéiniques, bien qu’il n’y ait pas entre eux et les kystes lutéiniques de différence structurale essentielle.

Au contraire, il y a entre ces deux ordres de formations

des termes de transition : on rencontre, en effet, sur la paroi de grands kystes folliculaires, quelques cellules lutéiniques isolées, par petits groupes, en voie de dégénérescence. On peut concevoir dès lors la possibilité du passage d’un kyste lutéinique vrai- à un kyste non lutéinique à paroi fibreuse, de même qu’on passe d’un follicule possédant une épaisse couche de cellules à lutéine à un follicule en voie d’oblitération, dont la couche lutéinique devient une zone fibreuse riche en cellules. Le kyste non lutéinique et le kyste lutéinique sont donc les deux termes évolutifs d’un même processus. >

Art. II. — Lésions du stroma.

Ces lésions sont inconstantes et variables dans leur type anatomique. ,

C’est tantôt de l’œdème, tantôt de la nécrose du tissu conjonctif s’il s’agit d’inflammation récente. Si elle est plus ancienne, les lésions de sclérose sont évidentes, prédominant surtout dans la zone corticale ; celle-ci paraît alors constituée par un feutrage très dense de faisceaux conjonctifs pauvres en cellules.

La sclérose forme aussi des anneaux autour des follicules, soit normaux, soit atrésiques ; en tout cas, il est hors dé doute que les ovaires scléreux contiennent le moins de kystes folliculaires lutéiniques ; de bonne heure, en effet, la couche lutéinique des follicules atrésiques, kystiques ou non, a été envahie par la prolifération conjonctive exagérée.

Quant aux artères et aux veines, on constate, surtout dans les petits ovaires scléreux anciens, des lésions d’endopérivascularite très marquées, quelquefois même de la dégénérescence hyaline des parois artérielles.

Les lymphatiques sont toujours très dilatés dans les ovaires oedémateux, peu dans les ovaires scléreux.

Les nerfs participent aussi au processus généralisé à tout l’organe, ou bien présentent des lésions de compression nerveuse et d’envahissement scléreux.