CONSÉQUENCES CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

A. — Une première question se pose : à savoir si ces lésions sont pour quelque chose dans l’apparition des troubles qui accompagnent les . fibromes, c’est-à-dire les douleurs et les hémorragies.

1° Les douleurs. — Il est incontestable que les phénomènes douloureux dans les fibromes sont dus aux compressions exercées par la tumeur sur le plexus pelvien ou à la tumeur elle-même, mais que la douleur ovarique n’intervient pas.

2° En est-il de même des hémorragies ? 1

Lawson Tait, il y a longtemps, observant des hémorragies utérines abondantes dans trois cas où la lésion majeure constatée à la laparotomie fut une ovarite sclérohys tique double, soutint l’hypothèse que dans les fibromes utérins les hémorragies pouvaient bien être sous la dépendance des altérations kystiques des ovaires.

Plus tard, en 1899, Bouilly s’occupa de nouveau de la relation qui existe entre les ovaires kystiques et les hémorragies utérines, et il pensa que le rôle principal appartient évidemment à l’utérus néoplasique et infecté, atteint d’en-

dométrite, mais que P ovaire né reste pas indifférent, puisqu’il écrit : « En tout cas, cet état d’hypertrophie utérine qui cause l’hémorragie, est entretenu par la lésion ovarienne. )>

Le professeur Grross admet que, si dans quelques cas, surtout au début des lésions, l’ovaire doit être mis en cause, plus tard les hémorragies sont dues aux lésions de l’utérus lui-même. Il est évident que les lésions de l’utérus, en particulier les lésions de la muqueuse, et la vascularisation plus grande sont des éléments importants dans les hémorragies des fibromes ; mais, nous pourrions penser avec Bouilly, en nous basant sur des preuves anatomo-pathologiques qu’il n’avait pas à sa disposition, que les lésions des ovaires interviennent pour entretenir, sinon pour provoquer l’état hémorragique.

Incontestablement, l’ovaire joue un rôle dans l’hémorragie menstruelle physiologique, et, ce rôle, il le joue par l’intermédiaire d’une action humorale, d’une véritable sécrétion interne, dont le substratum anatomique est représenté par les cellules lutéiniques de l’ovaire. Un argument péremptoire en faveur de cette idée nous est donné par les résultats obtenus par les greffes et les transplantations d’ovaires chez des femmes, pratiquées par Moritz, Mauclair, Martin, Quénu et Tuf fier.

Martin (de Chicago), a vu dans quatre cas d’homotransplantation ovarienne les règles conservées trois fois.

Pankoff (de Fribourg), a pratiqué sept fois cette réimplantation ; il a observé la réapparition des règles plusieurs mois après la greffe et dans quelques cas, les règles nouvelles ont été trop abondantes, des métrorragies ont même apparu.

Puisque dans tous ces cas les voies de conduction nerveuse qui relient l’ovaire à la moelle lombaire ont été lar-

gement détruites, on ne saurait parler d’action réflexe. Il faut donc bien invoquer, pour expliquer la persistance des règles, une action humorale d’origine ovarienne. Cette

théorie est encore appuyée par les faits récents de Seitz

qui, étudiant des ovaires prélevés en pleine menstruation, a constaté l’hyperproduction des thécaluteinzellen.

Ces considérations physiologiques nous permettent de penser qu’il est possible de faire jouer dans la genèse des

hémorragies des fibromes un certain rôle à l’ovaire scléro-

kystique, non pas peut-être dans la production de ces hémorragies, mais tout au moins dans leur entretien. Les ovaires kystiques se caractérisent en effet par une exagération des atrésies folliculaires avec sa conséquence naturelle, l’hyperproduction des cellules lutéiniques. Pourquoi serait-il illogique d’admettre que sous l’influence de la sécrétion interne consécutive, la muqueuse utérine se congestionne davantage et saigne plus abondamment. C’est là un point que devront envisager des recherches ultérieures en étudiant scrupuleusement deis ovaires enlevés au cours des hystérectomies pour fibromes, et en comparant les lésions de ceux qui accompagnent les fibromes qui ne saignent pas ou qui saignent peu avec les lésions de ceux qui accompagnent des fibromes très hémorragiques.

B. — Les lésions que nous avons étudiées et la conception de leur pathogénie posent un intéressant problème thérapeutique. Puisque 1 /hyperplasie utérine a besoin, pour être réalisée et pour s’accroître, d’une augmentation parallèle du nombre des cellules interstitielles de l’ovaire, ne seraitil pas possible de penser que par l’ablation chirurgicale

simple des ovaires, on pourrait arrêter l’évolution d’un

fibrome utérin, faire cesser les hémorragies, favoriser

même et provoquer la régression de l’utérus fibromateux, en un mot, guérir la malade par une opération conservatrice. >

C’est la pratique suivie empiriquement par les premiers chirurgiens qui ont proposé la castration ovarienne comme traitement des fibromyomes utérins. Battey, Hégar, Trenholme, Lawson Tait ; en France, Dupleix, Tissier et Second ont donné des exemples de fibromes utérins gué-' ris par castration ovarienne.

Hégar n’hésitait pas à la conseiller dans la plupart des cas de préférence à 1 ’ hystérectomie. Aujourd’hui que î 'hystérectomie et la myomectomie sont devenues des opérations bien réglées et bénignes, la castration est relé-^ guée au dernier rang ; Landau, Martin, Werthein, Pozzi

n’hésitent pas à la proscrire formellement. Mais elle compte encore quelques partisans en Allemagne, parmi lesquels Scliuleim, Sippel, Schwartzenbach.

Il est incontestable néanmoins que la castration ovarienne a donné de véritables* succès aux opérateurs qui l’ont réalisée. Hégar, sur 28 cas de castration ovarienne, opérés depuis un an et demi, donne les résultats suivants au point de vue curatif :

a) Résultats relatifs ci V hémorragie.

20 fois cessation immédiate des hémorragies ;

4 fois cessation avec quelques pertes de <sang irréguliè¬

res ;

1 seule fois persistance de métrorragies.

b) Résultats relatifs à la tumeur :

22 fois diminution marquée et très importante ; 3 fois pas de diminution ;

1 fois diminution douteuse ;

1 fois apparition d’une tumeur fibro-kystique.

HMUtÉÉMMÉaMÉHiaH

Voici les résultats consignés dans la très importante thèse de Tissier : 146 cas de castration dans des cas de fibromes ont été relevés.

a) Résultats relatifs à l’hémorragie :

89 fois cessation complète ;

21 fois cessation après une période plus ou moins longue d’hémorragies irrégulières ;

10 fois retour des règles après un court répit ;

b) Résultats relatifs à la tumeur :

9 fois aucun changement ;

66 fois diminution rapide et considérable ;

l.TT' * •

71 fois aucun renseignement.

Enfin, dans une statistique de IViedow, portant sur des femmes opérées depuis plus d’un an, sur 56 cas, 39 fois l’opération a été suivie à la fois de la ménopause et de la régression de la tumeur.

Procliownick, sur 12 cas, a vu toutes les fois la tumeur diminuer et n’a observé qu’exeeptionnellement le retour d ’hémorragies irrégulières.

Fehling et Kaltenbach ont observé dans 78 0/0 des cas la ménopause à la suite de la castration ; dans 94 0/0 des cas, la régression notable de la tumeur.

Bouilly a fait 26 fois la castration pour tumeur fibreuse

utérine ; il a eu 3 décès ; dans 18 cas, suspension des hémorragies et de la douleur, et régression de la tumeur ; dans 3 cas, les malades furent seulement améliorées ; dans un cas, l’insuccès fut complet.

Schwartzenbach a traité 15 femmes {>ar l’opération de Battey ; il a revu 5 de ses opérées et il a constaté que leurs tumeurs qui, avant la castration, étaient grosses comme une tête d’enfant, atteignaient après à peine le volume du poing.

Slppel rapporte 20 cas d’oj:>ération de Battey sans une mort ; il a obtenu des succès réels chez 15 de ses opérées.

Que faut-il conclure de ces faits ?

1° Qu’à l’heure actuelle, étant données les lésions des ovaires au cours de l’évolution des fibromes utérins, déterminant un hyperfonctionnement de la fonction ovarienne, nous comprenons comment l’ablation de ces ovaires peut déterminer d’une part l’atrophie de l’utérus et d’autre part la cessation ou l’amélioration des hémorragies.

2° Au point de vue thérapeutique, cela nous permet-il de conseiller et de préconiser l’opération de Battey comme le traitement idéal des fibromyomes utérins ?

Assurément, non ; et il y a lieu de distinguer :

a) Il y a des fibromes utérins plus ou moins volumineux qui s’enclavent dans le pelvis, qui exercent des compressions sur les plexus nerveux de la région, sur les vaisseaux, sur la vessie, sur l’uretère, sur le rectum, des fibromes qui grossissent rapidement et dont le volume devient énorme en peu de temps ; il est certain que dans tous ces cas, on ne peut proposer autre chose à 1a. malade qu’une opération radicale, c’est-à-dire l’hystérectomie.

b) Mais il y a des fibromes utérins chez des femmes encore jeunes, qui ne sont pas très volumineux, dont le volume n’augmente pas sensiblement, qui n’exercent pas de grosses compressions, mais qui déterminent des hémorragies entraînant un état d’anémie plus ou moins complet.

Il y a lieu de se demander si dans ces cas la castration ovarienne bilatérale ne serait pas une opération suffisante pour améliorer considérablement la malade ou même pour la guérir du seul symptôme qui indique l’intervention, l’hémorragie. Il est certain que chez ces malades,

la guérison serait obtenue par une intervention minime, la castration bilatérale qui n’entraîne pas les dangers d’une hystérectomie, même très aseptiquement et très correctement conduite avec tout son cortège de complications possibles, post-opératoires, hystérectomie qui garde malgré tout, entre les mains des meilleurs opérateurs une mortalité qui ne descend pas au-dessous (Je 4 à 5 0/0.

Enfin, nous n’hésitons pas à penser que dans des cas de fibromes utérins déterminant des troubles et inopérables, 'soit du fait de la tumeur elle-même et de ses adhérences, soit parce que l’on craint que l’opération ne soit fatale chez une' femme dont l’anémie est trop prononcée, dont le cœur est lésé, dont le rein et le foie fonctionnent mal et dont, en somme, la résistance est trop diminuée pour supporter une opération telle que l’hystérectomie, nous n’hésitons pas à penser que dans ces cas la castration ovarienne bilatérale peut être une opération efficace, qui doit même être considérée mieux que comme une simple opération palliative.

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