I. ENDOCARDITE

L'endocardite varioleuse seraitle plus souvent, d’après les auteurs qui ont pu l’observer, une complication précoce offrant les caractères des endocardites bénignes du rhumatisme ou de la scarlaline. Sa durée très courte ne dépasserait pas quinze jours. Rare au cours de lavariole discrète, absente dans la varioloïde, elle aurait son maximum de fréquence, au cours d'une variole confluente.… Elle apparaîtrait ordinairement vers le huitième ou le neuvième jour (DEsxos, HucHarb), mais ces mêmes auteurs l'ont quelquefois observée à une époque plus rapprochée du début, dès le troisième ou le quatrième jour. Si elle frappe avec élection le cœur gauche, fréquemment aussi elle intéresse les valvules de l'aorte (BrouarpeL). Généralement, elle reste peu intense et suit parallèlement à l'affection causale une marche décroissante, sans laisser de traces dans la convalescence. Parfois cependant, elle revêt des caractères d’une sévérité

exceptionnelle, laissant après elle des lésions valvulaires persistantes ou déterminant même une issue fatale.

Quoi qu'il en soit, la gêne et l'oppression précordiale sans précardialgie, les palpitations survenant par accès, surtout à l’occasion des mouvements, des efforts les plus légers, les caractères du pouls, l'absence presque

ET constante de dyspnée à l’état de repos, la fixité et la persistance du souffle de l’endocardite, sont autant de signes que nous n'avons pas rencontrés chez les varioleux.

Au contraire, l'existence d’une douleur spontanée ou provoquée à la région précordiale, l’affaiblissement et l’assourdissement des bruits, l'augmentation de l'aire de matité, les altérations de rythme, la douceur et la mobilité des souffles quand on les observe, leurs caractères systoliques ou méso-systoliques, leur maximum en divers points de la région cardiaque, le plus souvent à quelques centimètres au-dessus de la pointe, enfin les caractères du pouls, tous signes d’une myocardite aiguë, plaident en faveur de la fréquence bien plus grande des altérations du myocarde.

Au début de ce travail, nous avons reconnu la production possible, au cours de la variole, d’une endocardite de nature infectieuse, qu'il convient d'expliquer par une infection secondaire de l’endocarde, non par une détermination endocardiaque du germe encore indéterminé de la variole.

IT. MYOCARDITE

Bien que Hermanx Ercanorsr ait écrit dans son Traité de pathologie interne et de thérapeutiqne (p. 184) que « les altérations anatomiques de la myocardite n'ont pas de corollaire clinique, qu’elles ne sont pas certainement sans influence sur le fonctionnement du cœur, mais qu'on est hors d'état de les diagnostiquer du vivant des malades », il n’est pas moins vrai que les symptômes de lamyocardite aiguë se dessinent assez nettement dans certaines formes de variole pour qu'on puisse en tenter la description.

Fréquence.

Les accidents cardiaques existent constamment dans les varioles hémorragiques et confluentes d'emblée. Exceptionnels dans la varioloïde qui évolue sans suppuration, ils peuvent cependant s’y rencontrer et y revêtir une forme sévère lorsque la varioloïde aboutit à la forme hémorragique. Quant aux varioles discrètes,

! Dans notre description, nous reproduisons le tableau le plus communément observé d'une myocardite évoluant au cours d'une variole confluente d'emblée, nous réservant d'indiquer plus tard les divers aspects de la myocardite qui correspondent aux formes légères, graves ou anormales de l'affection causale,

Dar elles se compliquent rarement de myocardite. Enfin, certaines formes anormales, les varioles malignes, comme les nommaient van SWIETEN et BorsiERI, caractérisées par des poussées éruptives lraînantes se répétant à mtervalles rapprochés, sont, par excellence, le terrain des complications cardiaques.

Début.

Les phénomènes morbides révélant le développement de la myocardite se montrent à une époque variable de la maladie : à la fin de la période d’invasion dans la variole hémorragique, lors de l’éruption du rash purpurique généralisé; au cours de l’éruption dans la variole noire ; parfois seulement au stade de suppuration dans les formes intenses et d’allures régulières.

D'une façon générale, on peut affirmer que le cœur est pris dès le début. Les lésions ne se manifestent que plus tard, du troisième au huitième jour, suivant les cas, lorsque le myocarde a déja sub1 d'importantes altérations. Chez plusieurs sujets morts du quatrième au cinquième jour et n'ayant rien présenté du côté du cœur, nous avons constaté des lésions du myocarde. Ces cas sont exceptionnels.

Quatre-vingt-dix fois sur cent le débutresteinsidieux. On observe quelques signes isolés dont l'interprétation peut longtemps demeurer incertaine : un assourdissement du premier bruit marqué surtout à la pointe, un élargissement du choc précardial, une précardialgie anormale, (signe de Pérer). Puis ces symptômes dis-

MANS paraissent sans laisser de trace ou s'’accusent. Dans ce dernier cas, l’assourdissement du premier bruit se complique d'une ébauche de galop ou d’un dédoublement du second bruit, le choc de la pointe s’élargit de plus en plus, se diffuse ; la précardialgie persiste ; l'accélération, quelques inégalités et une légère diminution de l'ampleur du pouls surviennent. Enfin, après un temps variable, vingt-quatre heures, deux, trois, quatre jours au plus, apparaissent des signes nouveaux de la défaillance du myocarde : la période d’état est confirmée.

A côté de ce début insidieux, il en existe un autre caractérisé par des accidents survenant brusquement etse manifestant d'emblée sous une forme immédiatement grave el menaçante. Les battements cardiaques sont violents et rapides, le pouls présente une ampleur et une brusquerie extrêmes, l'angoisse précordiale se complique d’une dyspnée intense. Mais tous ces phénomènes ne tardent pas à s’atténuer ; la crise dure quelques heures et fait place à la dépression et au collapsus cardiaque. Cette forme de début se rencontre dans les varioles hémorragiques.

On observe enfin la mort subite, révélant une altéralion du myocarde que rien ne pouvait faire soupçonner chez un varioleux en pleine période de suppuration ou même convalescent.

Période d’état.

A. Le choc de la pointe. — On note un affatblissement graduel des battements alternant avec des pé-

a — 47 — | riodes d’éréthisme cardiaque, ordinairement courtes et toujours peu accentuées, que Hucaar» explique par la « phlegmasie tumultueuse » dont cet organe est alors le théâtre. — Le choc de la pointe, souvent déviée en bas et en dehors, devient de plus en plus difficile à percevoir. Mais ce signe n'appartient pas en propre à la myocardite ; La symphyse du péricarde, des modificalions diverses dans les rapports du cœur avec le bord antérieur du poumon gauche, l'existence d’un épanchement péricardique, ete., etc., peuvent également le provoquer.

Dans quelques cas, le choc systolique est reporté vers la base el soulève une portion notable de la région précordiale. Peu à peu, au fur et à mesure que s’accentue la tendance vers la dépression et le collapsus cardiaque, el avant que ne s'ouvre la période asystolique, on observe de véritables mouvements ondulatoires de la région précordiale, dont l’importance séméiologique a été signalée depuis longtemps par Jaccoup. Il convient toutefois de faire des réserves sur la valeur pathognomonique des nombreuses variétés du mouvement ondulatoire qui se rencontre dans nombre d’autres affections, parmi lesquelles il nous suffira de citer la symphyse cardiaque.

La perception, au palper, d'un frémissement systolique est un fait inconstant ; 1l est d’ailleurs rare et sans valeur.

La percussion révèle souvent l'augmentation de la matité cardiaque provoquée par la dilatation sans hypertrophie des cavités du cœur. Cette ectasie ventriculaire à été signalée par Leypex, Porain, Currer el

NS Bargizzox. Elle traduit bien la parésie cardiaque et révèle l’insuffisance du myocarde.

B. La précardialqie peut exceptionnellement s’accentuer, et, s'irradiant sur le trajet du phrénique et du plexus cardiaque, simuler des crises douloureuses à forme d’angor pectoris. ([aNpouzy et SiREDEY, FRie- DREICH, QUAIN.)

Le plus souvent, elle s’atténue et se perd au milieu des symptômes plus bruyants de la maladie infectieuse primitive. Il ne persiste qu'une sensation de gène, de plénitude, d'oppression qui s'accroitau moindre effort.

C. Les bruits. — D'abord éclatants, ils deviennent rapidement affaiblis, mal frappés. Le muscle se contracte de moins en moins vigoureusement. Le bruit musculaire devient moins net, assourdi, comme étouffé. Un bruit de galop par choc diastolique ne larde pas à apparaîlre, confirmant l’altération du myocarde et l’ectasie ventriculaire. Nous ne nous arrêterons pas à discuter la valeur de l’altération des bruits au point de vue clinique. Cette question semble actuellement élucidée, et nous nous rangerons à l’opinion des auteurs qui estiment qu’à lui seul l’assourdissement du premier bruit n’a aucune valeur, n1 pour le diagnostic ni pour le pronostic, si d'autres signes ne viennent

s'ajouter à lui.

D. Les souffles. — Hucnarp a écrit que les souflles font « très rarement défaut » dans la variole, et il les regarde «comme un signe important de l’inflam-

or

mation du myocarde ». Nous les avons observés dans la moitié des cas environ. Ils sont variables non seulement d'un jour à l’autre, ais d’une heure à l'autre, et peuvent se développer sous l'influence d’une émotion. Nous avons vu des malades qui n'offraient pas de souffle avant la visite. Le souffle apparaissait au cours de celle-ci : uneheure plus tard, il avait disparu.

Pour Hucnarp, ils ont comme caractères d’être « doux, profonds, diffus, transitoires et migrateurs ». Leur maximum peut siéger en plusieurs points de la région cardiaque : 1l semble que la lésion passe réguhèrement du cœur gauche au cœur droit,

Leur timbre est voilé, lointain. La propagation n'existe pas. « Ils meurent où ils sont nés » (Porann). Îls sont presque toujours méso-systoliques et influencés par la position du malade. Dans quelques cas, nettement exagérés au moment surtout et à la fin des grandes inspirations, ils diminuent et cessent même complètement pendant l'expiration.

Bref, nous reconnaissons là qu'il s'agit bien de souffles exfra-cardiaques pulmonaires, qu'il s’agit de « bruits respiratoires rythmés par les mouvements du cœur » (Porn).

Toutefois, 1l est d’autres souffles plus constants ayant leur maximum en un point bien déterminé, généralement au-dessus et en dedans de la pointe du cœur avec propagation nette vers la base. La persistance de leurs caractères est telle que nous ne pouvons en faire des souffles extra-cardiaques. Nous sommes tenté, au contraire, de les classer parmi les souffles fébriles de Srokes, attribués par la plupart des