CHAPITRE III

Par éliminations successives, nous avons réduit les lésions organiques que comportent la maladie de Basedow à un groupe d’altérations si fréquentes sinon toutes absolument constantes - que ne peut manquer île se trouver parmi elles le substratum anatomo-pathologique correspondant aux troubles morbides basedowiens.

Ces altérations sont principalement celles de deux organes que rapproche une origine embryonnaire commune: la thyroïde et le thymus, tous deux dérivés branchiaux, et accessoirement les altérations des ganglions cervicothoraciques et du sang.

Nous les étudierons dans cet ordre. Les plus connues el très probablements les plus importantes, sont les modifications subies par la glande thyroïdienne. Celles qu'on a rencontrées exceptionnellement dans les parathyroïdes autres dérivés branchiaux s'y rattacheront tout naturellement.

Les faits qui concernent le thymus el l’appareil ganglionnaire de la région, proviennent pour la plupart d'observations récentes; moins nombreuses, sans être pour cela moins dignes d’intérêt, elles sont encore plus difficiles à interpréter. Nous les exposerons en second lieu avant de dire, pour terminer cet important chapitre, quelques mots des recherches qui oui été faites sur l’état du sang dans la maladie de Basedow.

Dès maintenant, nous tenons à faire remarquer que dans tout ce qui va suivre, il ne sera strictement question que des éléments de connaissance fournis par les observations anatomiques de pièces d’autopsie ou de pièces chi-

rurgicales. Ces matériaux sont relativement abondants pour certaines formes du Basedow: le goitre exophtalmique type ou le goitre basedowifié par exemple; mais ils sont insuffisants ou nuis pour d’autres comme les thyroïdites à symptômes basedowiens ou surtout certaines formes frustes dont la filiation avec le Basedow type sera peut-être un jour anatomiquement établie d’une manière rigoureuse, mais ne repose encore que sur des analogies cliniques et physiologiques qui n’ont pas leur place ici.

S 1. Les Lésions thyroïdiennes du Basedow type

Le corps thyroïde a été un des organes le plus anciennement et le plus souvent examinés dans les autopsies de Basedowiens. Le nombre des auteurs qui en onl décrit les aspects est considérable et la variété des descriptions ne l’est pas moins. Nous voudrions exposer les travaux d’une façon assez complète et assez impartiale pour que la forme anatomique du Basedow s’en dégage pour ainsi dire d’elle même et ait ainsi toute la vérité désirable. Mais, d’une part, l’ordre chronologique pur, le plus logique, serait fastidieux et exposerait à des redites; d’autre part, nous nous croyons autorisés à faire ici état de recherches personnelles toutes récentes poursuivies avec notre ami Jean Clunet. Nous adopterons donc le plan suivant. un peu artificiel, mais qui a du moins le mérite de la clarté:

L nous rangerons les auteurs par catégories suivant le type ou les détails de la description qu’ils ont donnée;

2° nous ferons connaître nos propres recherches et

3° nous essaierons de grouper, dans une vue d ensemble, les altérations les plus caractéristiques du corps thyroïde basedowien.

1. Altérations thyroïdiennes variables. Aucune régularité de structure de ces lésions. — L’opinion qui veut que ces altérations n’aient aucune régularité et présentent les formes les plus variées est sans doute celle qui a eu cours le plus longtemps et a été le plus aisément acceptée.

C’est ainsi que dans de nombreux traités classiques récents le corps thyroïde peut présenter toutes les variétés du goitre el aucun caractère connu ne relie ces lésions.

Nous ne nous attarderons pas à citer tous les travaux qui parlent dans ce sens. Ils n’ont qu’une valeur négative et il ne servirait à rien de reprendre ici la description de toutes les variétés du goitre . Bornons-nous à signaler parmi les plus importantes constatations de celle sorte, celles de Joffroy et Achard 1893, qui pourtant étaient des partisans déclarés de la théorie thyroïdienne; de Reinbach 1895, de Langhans 1907, dont l'étude esl basée sur l’examen de 29 pièces enlevées par Rocher, de Shepherd el Duval 1909 qui, afin de juger, disent-ils, la question, ont comparé au point de vue histologique 59 cas de lésions thyroïdiennes de toutes sortes dont 18 se rapportaient cliniquement à des maladies de Basedow.

Si, tout près de nous comme l’indiquent les dates précédentes — la conception d’un goitre indifférent dans le Basedow a été sérieusement soutenue, il convient de remarquer que depuis longtemps déjà, elle ne cesse de perdre du terrain aux dépens de la conception opposée.

II. Lésions thyroïdiennes spéciales au Basedow. (.(‘Ile idée a, elle aussi, des origines assez lointaines. Elle remonte à la thèse de Bertroye 1888, dans laquelle se trouvaient exposées les observations anatomiques de Renanl. reprises et complétées au Congrès de 1895. Il semble bien .que Renaut soit ainsi le premier qui ait décrit des lésions thyroïdiennes spéciales au Basedow el qui ail donné l’appui de l’anatomie pathologique aux hypothèses pathogéniques encore toutes récentes de Gauthier (de Charolles) et de Mobius.

L'éminent histologiste a donc ouvert la voie aux chercheurs qui ont peu à peu mis en évidence les formes structurales particulières du goitre exophtalmique. Ce goitre, tel qu’il le vit en 1888 était une variété particulière de thyroïdite avec sclérose intralobulaire effaçant les voies lympathiques, sauf dans les intervalles des lobules. Sans

toucher au fond même de cette description, il y a ajouté des détails intéressants, au cours de la discussion du Congrès de 1895, grâce à l’examen d'une pièce chirurgicale enlevée par Jaboulay.

L’injection interstitielle, imprégnante et fixatrice (du mélange osmo-picro-argentique) a développé au maximum les espaces interlobulaires. Tous les lobules sont séparés les uns des autres par de larges bandes de lissu conjonctif lâche où coulent les vaisseaux sanguins de distribution. Les veines sont gorgées de sang, les lymphatiques sont immenses ... dans l’intérieur des lobules pas un lymphatique ne se montre,... tout le système des lymphatiques intralobulaires est annulé.

« Les grains thyroïdiens marginaux seuls débitent leur substance colloïde, dans les lymphatiques interlobulaires, demeurés à leur portée comme voie d’issue. Au centre, la voie sanguine veineuse subsiste seide

En ce qui regarde les éléments de la glande ellemême, Renaut accepte très volontiers le terme cirrhose hypertrophique qui correspond à ce qu'il a vu. Entre les grains à contenu colloïde d’apparence normale ou en voie de cloisonnement et de prolifération par végétations papilliformes de la paroi, on rencontre constamment des boyaux glandulaires jeunes, néoformés analogues à ceux qui constituent tout le parenchyme d’un corps thyroïde en voie de développement à partir du quatrième mois de la vie intra-utérine. Tout ce parenchyme de nouvelle formation est intérieur au lobule. Les grains d’apparence normale sont ordinairement marginaux.

En outre, Renaut distingue dans le lobule une secrétion centrale d’aspect fœtal, la thyromucoïne non colorable par l’éosine et une secrétion périphérique adulte, le thijrocolloine éosinophile.

Les lésions des lympathiques intra-lobulaires décrites par Renaut sont particulières à cet auteur et n'ont reparu depuis dans aucune autre étude. Mais ce point mis à part, les modifications de la glande comportant une prolifération à la lois du parenchyme et du tissu conjonctif méritent bien d’être classées dans les cirrhoses hypertrophiques.

a ) Cirrhose thyroïdienne. C’est Lélienne, dit Brissaud. qui aurait appliqué le premier ce terme aux lésions de la thyroïde basedowienne.

La conception d une cirrhose hypertrophique a jjaru satisfaisante à un certain nombre d’auteurs, surtout français. Brissaud, sans croire très fort à la spécificité d’un type anatomique, l’acceptait volontiers. Elle semble s'appliquer aux descriptions de Soupault: Au début, sous

une influence inconnue, peut-être en raison d'une circulation plus active, l’élément glandulaire acquiert un développement exceptionnel. Secondairement, sous I influence de ce travail irritatif, le tissu interstitiel réagit, se développe, devient exhubérant et étouffe l’élément glandulaire qui persiste par place sous forme de kyste ou de nids cellulaires. »

La cirrhose hypertrophique est encore admise aujourd’hui par l’école lyonnaise. C’est elle qui parait être la lésion principale à Bérard, 1908, dans son Traité des maladies du corps thyroïde; c’est elle qu’Alamartine, 1910, a retrouvée dans les recherches histologiques qu’il a faites au laboratoire de Poncet. Le premier fait, dit ce dernier auteur, qui attire l’attention, c’est l'augmentation du tissu conjonctif de soutien » qui accentue la lobulation de la glande et la fait ressembler à une sous-maxillaire. Ce tissu conjonctif dense est quelquefois infiltré de petits amas folliculaires. Les vaisseaux sont épaissis. Les éléments épithéliaux sont répartis irrégulièrement, formant tantôt des vésicules, tantôt des amas cellulaires pleins. L’épithélium peut se disposer en plusieurs courbes et émettre des arborisations papillaires. Les cellules sont hautes, à protoplasma granuleux; dans les formes graves, elles se nécrosent et desquamment; il s’agit d’une cirrhose glandulaire hypertrophique, variété de thyroïdite chronique ».

D’après les descriptions un peu différentes des auteurs qui se rangent à celte manière de voir, les lésions thyroïdiennes du Basedow présentent, en somme, ce caractère d’atteindre tous les éléments constitutifs de la glande d’une façon plus ou moins systématisée et la sclérose con-

jonctive ou les altérations vasculaires déjà signalées il y a bien longtemps par Traube et Recklinghausen, 1863, ont une importance à peu près égale à la prolifération des éléments épithéliaux.

Il ne semble pas que cette forme de la cirrhose hypertrophique soit l’expression anatomique exacte de la maladie de Basedow type. Il devient de plus en plus probable — on pourrait presque dire aujourd’hui, il est certain que les altérations essentielles dans cette maladie sont d’un autre ordre, qu’elles portent avant tout sur le parenchyme et que l’hyperplasie épithéliale en est le phénomène le plus frappant.

Que certains auteurs comme Mac Callum aient noté une augmentation du tissu conjonctif dans les espaces interlobulaires ou inleracineux, cette disposition, d’ailleurs contredite par la plupart des constatations les plus récentes, ne leur a pas semblé avoir grande importance, en regard des altérations parenchymateuses qui seules, sous une certaine forme, appartiennent au goitre exophtalmique.

b) Hyperplasie parenchymateuse. Shingleton Smith, un des premiers, vit en 1878 la prolifération épithéliale et décrivit une oblitération des vésicules par des espèces de villosités formées d’amas épithéliaux au-dessous desquelles pénétraient des anses vasculaires fort riches.

Grainger-Stewart et Gibson, en 1893, signalaient l’hyperplasie parenchymateuse, mais l'élude que lui consacre Greenfield la même année est tout à fait remarquable pour l’époque.

Greenfield, qui défendait l’origine thyroïdienne du Basedow, présentait des arguments qui ne diffèrent presque en rien de ceux que nous invoquons aujourd’hui dans le même but. Son matériel comprenait six pièces d’autopsie qui lui montrèrent toutes, les mêmes lésions.

D’abord, l’aspect et la disposition glandulaire ne sont pas perdus. On rencontre quelques petits kystes à contenu beaucoup plus fluide que n’est la colloïde normale. Les deux faits les plus frappants sont, d’une part les modifications des cellules épithéliales qui sont devenues

cylindriques, la prolifération énorme de l’épithélium formant des projections papillaires qui font ressembler la coupe à celle d’un cystadénome ovarien et desquammant par place, d’autre part l’apparition d’un nombre considérable d’espaces tubulaires néoformés bordés par une simple couche d’épithélium cubique.

Ces lésions n’ont d’autre équivalent pathologique que l’adénome, mais en diffèrent nettement par leur généralisation et leur évolution régulière. Elles doivent avoir, dit l’auteur, un effet tant sur la qualité (pie sur la quantité de la sécrétion, leur importance est sans aucun rapport avec le volume de la glande.

Nous avons tenu à donner une analyse un peu complète du travail de Greenfield; il le mérite à tous égards et cet exposé est un excellent point de départ pour la revue que nous allons faire des travaux de même ordre parus depuis.

Peu de temps après l’article de Greenfield, en 1896, au 64 me Meeting of the British Medical Association, la question du goitre exophtalmique mise à l’ordre du jour fut traitée de façon intéressante par divers auteurs. Et il est à remarquer qu’à cette époque ce sont les médecins du pays de Parry et de Graves qui firent le plus nettement avancer l’étude des rapports entre le goitre exophtalmique et la forme anatomique des lésions thyroïdiennes.

A ce Meeting, Murray, Horsley, Edmunds confirmèrent, d’après leurs propres recherches, les constatations de Greenfield. Murray et Horsley y ajoutèrent une notion de grande valeur qui est: l’analogie au point de vue histologique de 1 hypertrophie compensatrice thyroïdienne et de Vhyperplasie parenchymateuse du Basedow.

Horsley montra des microphotographies de préparations de corps thyroïde en état d’hypertrophie compensatrice faites en 1884. Murray rapporta une observation typique d’hypertrophie compensatrice expérimentale chez un singe et qu’il obtint dans les circonstances suivantes:

Voulant pratiquer en janvier 1894 une expérience de thyroïdectomie complète, il s’aperçut, l’opération terminée, qu’il avait laissé un fragment de glande. L’animal survécut sans présenter d’autres troubles qu’un peu d’hé-

bétude et de raucité de la voix. Quand, au bout de quatorze mois, il mourut du tuberculose, Murray examina histologiquement la ^parcelle de corps thyroïde qui avail notablement grossi et constata:

1° La formation de nouveaux alvéoles dont quelques-uns étaient pleins de cellules;

2° L’ondulation de la paroi alvéolaire dessinant des replis qui augmentaient l’étendue de la surface épithéliale;

3° Une modification des cellules devenues, de cubiques, cylindriques.

Or ces détails de structure sont tout à fait semblables à certains de ceux qu’on rencontre dans le goitre exophtalmique. Murray est probablement un des premiers à en avoir fait la remarque. Mais la question a arrêté et occupé nombre d’auteurs. Cela se comprend. 11 est difficile de ne pas croire qu’une telle analogie entre deux lésions procède d’une certaine parenté entre les causes qui les ont provoquées.

Halsted est un de ceux qui ont le mieux étudié l’hypertrophie compensatrice du corps thyroïde. Il fut amené à l’observer sur le chien dès 1888 paraît-il. Il pratiquait alors de nombreuses expériences dans le but de déterminer la cause de la mort survenant après les opérations sur le corps thyroïde et il fut surpris de constater que les excisions et les transplantations, parfois de simples manipulations de la glande, étaient suivies d’une hypertrophie et d’une hyperplasie du segment de l’organe laissé en place. Cette hypertrophie apparaissait au plus tôt 22 jours et au plus tard 95 jours après l’opération.

Depuis, on a trouvé les mêmes lésions thyroïdiennes sur les chiens errants à Baltimore, et surtout à Cleveland, parfois aussi sur des moutons et des chèvres. Cette hypertrophie singulière disparaît, d’après Marine, quand on nourrit l’animal avec des substances assez riches en iode. Et de même, Rocher prétend qu’on prévient l’apparition de la structure hyperplasique à la suite de la thyroïdectomie partielle en administrant de l’iode à l’animal.

Quelle est la signification de cette hypertrophie parenchymateuse? Est-elle bien compensatrice? Les expériences

que nous avons faites nous-mêmes et que nous rapporterons plus loin tendent à le prouver. C'est d’ailleurs l’opinion unanimement admise. Halsted, lui-même, l’avait adoptée quoique dès le début il ait envisagé l’auto-intoxication comme capable de jouer un rôle dans la production du phénomène, mais il semble avoir aujourd’hui changé d’avis. Du moins les nouvelles expériences qu’il a faites et fait faire à Hunnicut font-elles supposer à l’auteur que ce phénomène est beaucoup plus complexe qu’il ne paraissait tout d’abord.

Dans un travail qui date de cette année (11)14), Ifalsted dil qu’il a été peu à peu amené par les remarques suivantes à se demander si l’infection de la plaie expérimentale n’est pas la vraie cause de l’hyperplasie thyroïdienne. Il n’a constaté, en effet, aucun rapport entre l’importance de l’hypertrophie compensatrice et l’étendue de la résection. Dans ses premières expériences, l’hypertrophie a été plus volumineuse et l’hyperplasie plus marquée clic/ les chiens dont la plaie opératoire s’est cicatrisée, par seconde intention. Il a pu, en 1888, déterminer une hypertrophie thyroïdienne chez le chien en injectant une culture de staphylocoques dorés dans le péritoine. Quelques expériences plus récentes et aseptiques de thyroïdectomie n’ont déterminé aucune hypertrophie.

Halsted a fait faire alors une nouvelle série d'expériences de contrôle à Hunnicut qui, opérant avec une asepsie rigoureuse, n'a obtenu dans aucun cas la plus petite apparence d’hypertrophie compensatrice.

11 y a un cas cependant, dit Halsted, où l’on obtient constamment celle hypertrophie: c’est quand, ayant réséqué la totalité du corps thyroïde et les quatre glandes parathyroïdes, on réimplante avec une parathyroïde, une parcelle thyroïdienne.

Mais pourquoi la résection même très étendue de la glande 1 lobe 1/2 dans les dernières expériences) n’at-elle pas les mêmes effets? Marine dans une lettre écrite à Halsted estime que l'iode employé à la stérilisation de la peau et le régime alimentaire des animaux doivent dans une large mesure expliquer les expériences négatives.

Nous verrons plus loin que nos expériences ne sont pas confirmatives de cette manière de voir.

Hypertrophie compensatrice vraie. Thyroïdite infectieuse? Nous ne discuterons pas davantage en ce moment la nature exacte du phénomène et la condition nécessaire à sa production. Mais nous devions ici le signaler et mettre au point les notions essentielles que l’on possède à son sujet, car en dehors de son importance physio-pathologique il a celle de donner lieu à une forme structurale qui dès l’origine a frappé les histologistes par sa ressemblance avec les altérations du Basedow.

On peut donc dire que la modification fondamentale subie par les éléments anatomiques dans la maladie de Basedow est Vhyperplasie parenchymateuse.

Passons rapidement en revue les auteurs qui ont décrit celle lésion et se sont efforcés d’en préciser les détails.

Müller (1896) étudie quatre cas de goitre exophtalmique qui tous présentent une néoformation de boyaux épithéliaux avec, par place, prolifération irrégulière; une hyperplasie cellulaire notable, une diminution de la colloïde et il déclare qu’il n'a jamais rencontré ce tableau histologique dans les dix-neuf cas de goitres quelconque qu’il a examinés.

Farner, 1897, s’efforce de distinguer parmi les goitres basedowiens quelques formes anatomiques.

Hàmig, 1897, Askanazy, 1898, retrouvent les lésions parenchymateuses déjà signalées. Askanazy note comme Müller le faible développement du système vasculaire, donnée qui s’oppose aux idées classiques.

Farner et Hàmig signalent, en outre, un aspect vacuolaire des cellules cylindriques qui, d’après Anderson, est celui des cellules secrétantes. »

Bloodgood, qui s’est livré à d’important® recherches sur la pathologie thyroïdienne, a bien vu et décrit l’hyperplasie épithéliale caractéristique du goitre exophtalmique.

Peu à peu le tableau de l’hyperplasie parenchymateuse se perfectionne et en même temps se complique de quelques variations légères suivant les auteurs et suivant l’importance attribuée à certains détails. Pour s’orienter

à travers toutes les descriptions, il faut ne pas perdre de vue que la lésion porte sur trois éléments:

Les acini en général;

Le revêtement épithélial;

La substance colloïde.

Acini. — Presque tous les auteurs ont vu de la même façon l’aspect particulier que prennent les acini, l’augmentation de leur nombre, leur forme irrégulière causée par le développement de nouveaux culs de sac, la diminution de leur cavité et même la disparition de toute lumière transformant l’acinus en une masse épithéliale, en un boyau plein. L’acinus est tantôt agrandi, tantôt diminué. Certains auteurs, tels que Mac Callum, ont étudié avec le plus grand soin cette architecture des acini thyroïdiens.

Revêtement épithélial. Les modifications de la couche épithéliale ont attiré l’attention d’une façon prédominante. Les ondulations de cette couche et les formations papillaires ont été invariablement rencontrées. De même la transformation en cellules cylindriques ou cubiques hautes des cellules normalement cubiques basses. Mais les divers aspects de la couche épithéliale ont été analysés encore plus profondément.

Nous citions tout à l’heure les vacuoles intracellulaires observées par quelques auteurs. C’est une disposition qu’à reconnue également Dean Lewis, 1906, et qu’il compare lui aussi à la forme cellulaire qu’à décrite Anderson dans la glande normale excitée à sécréter d’une façon excessive par injection de pilocarpine.

Mac Callum, 1907, Rocher, 1912, onl noté les variations dans la hauteur et dans la forme des cellules, dans le volume et dans la place du noyau. Mais il n’y a pas jusqu’à présent de conclusions très nettes à tirer de ces variations. Peut-être les formes lout à fait anormales de cellules se rencontrent-elles surtout dans les maladies de Basedow à évolution aigue.

Erdheim, 1903, considère qu’une des caractéristiques du Basedow est la présence de certaines formations cellulaires jeunes comme Renaut en avait signalé et qui se reconnaîtraient aux granulations graisseuses contenues

dans la cellule, mais pour Lobenhôffer les granulations acidophiles du protoplasma ne seraient pas spéciales au goitre exophtalmique.

Les figures de kciryokinèse ont été assez rarement rencontrées. Cependant Mac Callum et Wilson, 1908, les signalent.

L'étal desquammatif des cellules semble plus fréquent. 11 avait été ainsi vu par Greenfield. Ehrhardt, 1901, Mac Callum, Wilson, Rocher, Pettavel, 1912, Oehler, 1913, en font un des éléments de leur description. Mac Callum fait, avec raison à notre avis, quelques réserves à ce sujet. Pour lui, la desquammation serait souvent l'effet des manœuvres opératoires, manipulation ou pincement du corps thyroïde. Il pense, cependanl. qu’elle dépend de la maladie quand celle-ci est particulièrement grave. Et cette dernière opinion est aussi celle de Wilson.

11 semble d’ailleurs qu’il y ait un rapport assez défini entre la forme des lésions anatomiques et l’allure clinique de la maladie, du moins si l’on s’en rapporte aux idées exprimées sur ce point par Wilson, Rocher, Mac Callum.

Ce dernier indique comme un des signes de gravité l’extension de plus en plus grande des lésions parenchymateuses.

Wilson et Rocher disent que la sévérité des formes cliniques est proportionnée à l'importance des altérations parenchymateuses et parallèlement à celle des altérations cellulaires. Pour Wilson, pendant la période de rémission ou après la guérison, on observerait une diminution ou même une disparition complète de l'hyperplasie.

La colloïde. — Quant à la colloïde, l’accord est à peu près complet à son sujet. Elle est d'une façon générale diminuée en quantité et modifiée en qualité. Sa consistance est moindre, et cette colloïde fluide prend mal les colorants. Cependant, Simmonds aurait trouvé la colloïde normale dans un tiers des cas de Basedow. Mais, peu de recherches sérieuses ont été faites sur la modification de sa composition chimique. On admet habituellement, que la teneur en iode de la sécrétion thyroïdienne est aug-

mentée dans le Basedow. Oswald est d’un avis tout opposé. Kocher dit que l’iode de la thyroïde basedowienne existe en quantités très variables suivant les cas, depuis des traces jusqu’à 168 milligrammes, alors que la glande normale en contient de 1,50 à 33 milligrammes. La quantité totale de thyroglobuline est très diminuée et d’autant plus que dans le Basedow, la glande est hypertrophiée. Cette diminution s’oppose à 1 augmentation énorme de celte même substance dans les goitres colloïdes, mais le contenu en iode de la thyroglobuline est un phénomène très contingent.

D’après Kocher encore, la teneur en phosphore serait augmentée dans la maladie sans qu’on sache à quel élément anatomique rapporter ce dernier changement de composition chimique. Le contenu en nucléoprotéïdes est très variable.

Aux lésions précédemment décrites, il convient d’en ajouter deux autres: une qui n’a encore été signalée croyons-nous, que par Mac Callum et par nous-mêmes et qui a été entrevue incidemment par A. Kocher, les îlots éosinophiles , et une autre bien connue celle-là, depuis quelques années, observée par tous les auteurs des travaux les plus récents: les amas lymphoïdes, dont la nature n’est pas définitivement établie.

Ilots éosinophiles. Voici comment Mac Callum les décrit: C’est dans les cas très graves qu’on rencontre

parfois des altérations particulières des cellules épithéliales. En quelques circonstances, nous avons rencontré des zones dans lesquelles l’épithélium était considérablement gonflé au point d’oblitérer pratiquement la lumière de l’alvéole. Ces grandes cellules irrégulières ne conservent pas davantage la forme cylindrique, mais sont des masses informes de protoplasma finement granuleux, prenant une intense coloration par l’éosine et dans lesquelles les noyaux irréguliers aussi de formes et de dimension se colorent très fortement en noir avec l’hématoxyline.

Habituellement, un ou deux alvéoles seulement montrent une telle modification de leur épithélium ou bien il peut y avoir seulement une petite quantité de cellules de celle

forme, intercalées parmi les autres du type commun dans la paroi alvéolaire. Mais quelquefois, sur de considérable surface, tous les alvéoles sont garnis de telles cellules. Leur signification est loin d’être claire. Beaucoup plus souvent, on trouve parmi les cellules épithéliales ordinaires de la paroi alvéolaire, des cellules qui sonl fortement agrandies, mais dont le protoplasme conserve le caractère constaté dans le reste des cellules et contient une rare granulation basophile. Les noyaux de ces cellules sont habituellement très agrandis et vésiculeux avec des granules de chromatine éparpillée ».

A. Rocher signale, comme inclusion anormale que l’on peut trouver dans la thyroïde basedowienne, des amas cellulaires plus ou moins volumineux, dont les cellules se colorent fortement en rouge par l’éosine. Ces cellules, de forme variable, cubique ou polyédrique, ont un noyau volumineux, arrondi ou ovale.

Amas lymphoïdes. — Dean Lewis et Mac Callum, 1906- 1907, ont les premiers, et à peu près en même temps, signalé la formation singulière des amas lymphoïdes. Mais ils ne l’onl pas vue, ou du moins, ils ne l’interprètent pas de la même manière.

Dean Lewis observe que dans quelques zones du corps thyroïde, se trouvent des groupes de cellules petites et rondes, si serrées les unes contre les autres qu elles rappellent le tissu lymphoïde. Le tissu conjonctif, dans ces zones est réduit ou absent. Et au voisinage des petites cellules rondes qui représentent de l’épithélium thyroïdien embryonnaire se trouvent de petits follicules glandulaires.

La description de Mac Callum est plus complète et plus précise: Dans presque tous les cas typiques, dit-il, on

voit, disséminées et habituellement en rapport avec les bandes fibreuses, des masses de tissu lymphoïde qui sont quelquefois assez volumineuses pour devenir visibles à l’œil nu, apparaissant comme des points blancs et opaques sur les pièces fraiches. Dans quelques cas, ces masses sont petites, sans contour défini eL composées d’une accumulation irrégulière de cellules lymphatiques. En général, elles forment des nodules lymphoïdes avec centres

de germination très distincts, composés de cellules concen triquement disposées avec protoplasma abondant.

Il semble probable que cette augmentation de tissu lymphoïde qui est pratiquement invisible dans une glande normale est une partie de l’hypertrophie générale des éléments lymphoïdes de la région cervicale qui est si fréquente».

Wilson, 1908, a signalé également l’infiltration leucocytaire du tissu conjonctif, mais sans paraître y attacher une grande importance.

Rubens Duval, 1909, est le premier en France, qui, dans une description extrêmement précise de l’hyperplasie parenchymateuse, ait fait entrer les follicules lymphatiques (néoformation lymphoïde pouvant, suivant lui, ressortir d’un processus inflammatoire).

Simmonds, en Allemagne, 1911, a fait une élude approfondie de ces formations lymphoïdes, surtout au point de vue de leur fréquence relative. Elles manquent chez l’enfant et ne se rencontreraient que dans 3 °/o des cas chez l’homme normal et dans 15°/o des cas chez la femme; tandis qu’elles existent dans 80 °/o des thyroïdes basedowiennes. Elles constitueraient même pour Simmonds l'élément le plus caractéristique de la maladie.

Depuis, parmi les auteurs qui les ont signalées, il faut citer Biedl, Rocher, Pettavel qui décrit dans le stroma de riches amas de lymphocytes mêlés à des plasmazellen, Zander, Oehler.

$ 2. - Les Goitres basedovifiés

Enfin nous avons fait une catégorie séparée des observations anatomiques qui concernent plus spécialement le goître banal à symptômes baseclowiens , c’est-à-dire le goitre basedowifié.

Farner, 1896, le premier, sut faire de nettes distinctions anatomiques à ce sujet. Ayant eu à examiner dix goitres, (lui s’étaient accompagnés cliniquement du syndrome de Basedow, il rencontre huit goitres diffus et deux goitres vasculaires.

Parmi les goitres diffus, il s’en trouvait de trois types:

Un type représenté par quatre cas, offrait l’hyperplasie parenchymateuse nette.

Un autre type se rapprochait beaucoup de la thyroïde normale et du goitre colloïde et il y en avait trois exemples.

Le troisième, cas unique, était mixte et suivant les régions hyperplasique parenchymateux ou colloïde.

Enfin, les deux goitres nodulaires contenaient à la fois des nodules parenchymateux et des nodules colloïdes.

Hàinig, 1897, réduit les goitres basedowiens au point de vue de leur structure anatomique à trois formes:

L’une, est caractérisée par l’hyperplasie avec parfois des formations nodulaires.

L’autre correspond au goitre colloïde diffus et llàmig n’a pu la distinguer du goitre simple.

Dans une troisième catégorie, prennent place toutes les formes de passage entre les deux .types anatomiques précédents.

En somme, d’après ces deux auteurs, si l’on examine indistinctement tous les goitres à symptômes basedowiens, à côté des hyperplasies parenchymateuses presque pures, on trouve toute une série de type dont la structure fondamentale et celle du goitre simple sous l’un quelconque de ses aspects, mais qui présentent en outre, en proportions variables des lésions d’hyperplasie parenchymateuse.

Dean Lewis, 1906, a examiné trois cas de goitres exophtalmiques secondaires; deux étaient du type colloïde diffus, un mixte, partiellement parenchymateux, partiellement colloïde. Dean Lewis, dans ses conclusions, déclare qu’on ne trouve pas constantes dans les goitres basedowifiés les preuves histologiques d’une plus grande activité.

Mac Callum, 1907, est d’avis que « dans les anciens goitres devenus exophtalmiques, il faut quelquefois beaucoup chercher pour trouver les modifications caractéristiques mêlées aux lésions anciennes et banales, mais il est convaincu que ces modifications, plus ou moins accusées, sont associées dans tous les cas aux symptômes du Basedow ».

Wilson, en 1909, dans un article spécialement consacré aux rapports qui existent entre le goitre simple et le goitre exophtalmique, s’est expliqué très clairement sur la question qui nous occupe. Voici comment il s’exprime exactement: Pour arriver à la conception de l’état patho¬

logique actuel, dans chaque cas, il est nécessaire de considérer la glande dans son entier et non dans une de ses portions. C’est faute d’avoir reconnu cette règle que la littérature est encombrée de nombreuses classifications vagues et peu satisfaisantes. Nous devons nous souvenir que 1 absorption d’une certaine quantité de secrétion thyroïdienne est nécessaire pour maintenir l’équilibre métabolique... quand la nature supprime l’absorption de la sécrétion d’une partie de la glande, il en résulte assez souvent une hypertrophie compensatrice de quelques autres portions.

Habituellement, cette compensation est obtenue par la multiplication de nouveaux acini ayant la forme adénomateuse dans le tableau histologique. Occasionnellement, bien que rarement, le parenchyme des acini existant peut proliférer par redoublement de ses couches tapissant les parois acineuses ou par proliférations papillaires dans les acini. Quand ce processus est simplement suffisant pour la compensation, il ne se produit pas de symptôme de goitre exophtalmique. Mais dans les goitres simples dans lesquels la prolifération aboutit à une surcompensalion, c’est-à-dire dans lesquels le tissu augmentant son travail décharge une quantité relativement exagérée de sécrétion dans les lymphatiques, nous avons les symptômes de la maladie de Graves superposés à ceux du goitre simple.

U’après Kocher, 1912, le syndrome de Basedow correspond toujours à des altérations parenchymateuses particulières dans la glande et à ce point de vue la maladie de Basedow est une, mais elle peut se développer chez un goitreux, et parmi les états thyroïdiens qui prédisposent à la maladie, le goitre diffus entre beaucoup plus souvent en jeu que le goitre nodulaire.

Zander, 1913, dit enfin que la basedowificalion est toujours reconnaissable histologiquement par l’apparition des

alterations caractéristiques du parenchyme, mais dans la plupart des cas de goitre colloïde ou nodulaire, elles sont en foyer et non diffuses.

§ 3. — Les parathyroïdes

Pour être complets nous avons annoncé au début de ce chapitre l’élude des parathyroïdes dans le Basedow. La communauté d’origine des glandes thyroïdes et parathyroïdes, leur voisinage anatomique, l’obscurité qui règne encore dans une certaine mesure sur les fonctions des glandules de Sandstrôm et sur les rapports physiologiques qu’on leur a soupçonnées d’avoir avec le corps thyroïde, enfin les hypothèses qui les ont fait entrer en jeu dans la pathogénie du goitre exophtalmique, tout cela nous a incité — pour ne pas engager l’avenir 'et malgré l’insuffisance absolue de nos matériaux — à faire ici une petite place aux iésions parathyroïdiennes dans le Basedow.

Humphy, 1905, examinant ces glandes dans quatre cas, constate trois fois qu’elles étaient infiltrées de graisse el ([ue deux fois, leur nombre était réduit à deux.

Mac Callum, 1907, les a étudiées dans seize cas de goitre exophtalmique. Pratiquement, elles lui ont toujours parues normales. Les diverses variétés d’éléments cellulaires s’y trouvaient dans les proportions habituelles. Dans six cas, il y avait un peu d’augmentation de tissu fibreux, mais le parenchyme ne présentait rien de particulier. Mac Callum conclut qu’il est bien improbable que les parathyroïdes soient intéressées dans la maladie de Basedow d’une façon particulière. Clunet, en 1908, a signalé la présence d’un adénome d’une parathyroïde dans un cas de cancer thyroïdien basedowifié. La plupart des autres auteurs, qui ont cherché à se faire une opinion sur cette question, Erdheim, Shattok, Benjamin, Sheperd (cités par Delore, Congrès de chirurgie 1910) n’ont trouvé que des altérations insignifiantes ou inconstantes.

L’anatomie pathologique est donc incapable, pour le moment du moins, de fournir le moindre argument à une

théorie pathogénique de la maladie de Basedow qui accorderait un rôle aux parathyroïdes. Et ceci est loin de nous étonner, car pour nous, ainsi que nous l'avons montré avec Clunet à propos de deux cas de myxœdème congénital il y a indépendance complète dans le mode de réaction pathologique du corps thyroïde et des parathyroïdes

Résumé. — Avant de passer à nos travaux personnels, et pour donner d’une façon claire et un peu objective, un racourci de la longue revue générale cpii précédé sur les travaux de nos devanciers concernant les lésions thyroïdiennes du Basedow, nous résumerons en quelques petits tableaux, les plus caractéristiques et les plus récentes des descriptions qui en ont été données à l’Etranger et en France.

En Allemagne, A. Rocher, basant son étude sur l’examen d’un très grand nombre de pièces opératoires provenant de la clinique du Professeur Th. Rocher de Berne, a fait des constatations qui peuvent se résumer ainsi:

Les lésions du corps thyroïde différent totalement de celles du goitre simple. Elles sont étendues à toute la glande et affectent une marche progressive. Quand elles ne sont pas progressives, c’est qu’il s’agit d’hyperthyroïdisme passager et non de goitre exophtalmique qui, pour l’auteur peut être homologué à une affection maligne.

Histologiquement, on note une augmentation du nombre et souvent du volume des lobules glandulaires, une augmentation du nombre des vésicules. Mais ce qui est caractéristique, ce sont les modifications des parois des acini et de leur contenu. Les altérations épithéliales consistent soit dans l’agrandissement des cellules devenues cylindriques, soit dans la prolifération des cellules se disposant en plusieurs couches d’éléments plus pelils et irréguliers et dont les profonds sont vésiculeux, soit enfin dans la combinaison de ces deux variétés. Le contenu des acini est moins dense et moins fluide; alors que la colloïde épaisse est riche en iode, la colloïde fluide, au contraire, est très peu riche en iode. La thyroïde de Basedow,

particulièrement dans les parties où la colloïde fait détail l, contient souvent des follicules lymphatiques ayant une tendance à proliférer. Quand la maladie s’améliore, l’hyperplasie cellulaire diminue et la colloïde s’épaissit. Le goitre simple diffus est beaucoup plus prédisposé à acquérir les caractères basedowiens que le goitre nodulaire.

En Amérique, Mac Callum, ayant étudié soixante corps thyroïdes de Basedowiens, qui lui ont été fournis par Halsted, a recueilli les notions suivantes:

La structure du goitre exophtalmique a la plus grande analogie avec celle de l’hypertrophie thyroïdienne compensatrice. Les lésions caractéristiques sont habituellement diffuses, mais peuvent aussi se présenter sous la forme de foyers disséminés et particulièrement dans les goitres exophtalmiques secondaires.

La glande est sillonnée de bandes fibreuses qui accusent sa division en lobules. En général, de petits acini apparaissent rangés autour d’acini plus grands dont ils proviennent sans doute par prolifération. Ils sont irréguliers. Leurs parois plissées et formant des végétations, sont tapissées par des cellules épithéliales, hautes et cylindriques, à contour net et à noyau présentant de nombreuses figures de karyokinèse. Dans les cas graves, on peut observer de la desquammation épithéliale et rencontrer, en outre, dans quelques acini de grandes cellules irrégulières fortement éosinophiles. Habituellement, la colloïde est rare, peu colorable et elle est d’autant moins abondante que le cas était plus sévère. Dans les cas typiques, au sein du tissu fibreux, existent des amas de tissu lymphoïde parfois très grands, d’autres lois petits et mal délimités. Cette disposition est sans doute en rapport avec l’hypertrophie si fréquente des organes lymphoïdes.

En France, Rubens Duvalj qui a examiné histologiquement trois goitres exophtalmiques, a observé une hyperplasie pure et massive du parenchyme thyroïdien les cavités sécrétantes sont augmentées de nombre et de volume; étroitement serrées les unes contre les autres, elles sont allongées tubuleuses plus ou moins irrégulières; certaines

sont transformées en petits kystes, dont la lumière est réduite par le développement de végétations épithéliales intrakystiques. Le revêtement épithélial est formé de cel Iules cubiques, hautes, bien colorées, et pourvues d’un noyau riche en chromatine.

L’épithélium hyperplasié parait être en suractivité fonctionnelle, car si les cavités sécrétantes contiennent peu de substance colloïde, toutes en contiennent au moins des traces, les caractères du protoplasme et du noyau ne sont pas ceux des cellules au repos...

Dans deux cas très avancés, il existe des nodules formés par des cavités sécrétantes dont l’épithélium est constitué par des cellules extrêmement hypertrophiées, et un noyau également très volumineux, ce sont de véritables nodules adénomateux.

Ces adénomes doivent être considérés comme un degré de plus de l’hyperplasie parenchymateuse, comme des portions en suractivité fonctionnelle.

On trouve également des follicules lymphatiques; celle néoformation lymphoïde pouvant ressortir à un processus inflammatoire.