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C'est une douleur véritablement effroyable dans le côté, qui fait hurler la malade, elle souffre autant « que si on Jui raclait les côtes avec un couteau ». : ;

Ces paroxysmes douloureux ont fini par réaliser Je syndrome de la crise gastrique, avec douleur intense, £olapsus et vomissement : mais ces paroxymes sont plus courts que chez notre malade précédent, ils ne durent

guère qu'une heure ou deux. La suppression de 'iodure et

le régime lacté absolu ont fait LL où à rétrocéder tous ces accidents. | Ces premiers faits prouvaient déjà que les phénomènes douloureux liés à une gastrite médicamenteuse peuvent chez les tabétiques se présenter avec l'allure dé la crise gastrique typique. Mais d’autres observations sont venues nous apprendre que des dyspepsies ayant une étio- - logie toute différente pouvaient suivre la même évolution. Ainsi la dyspepsie nerveuse, telle qu'on l'observe à la suite de grands chagrins, de surmenage physique, ete. , se traduit chez les tabétiques par de véritables crises gastriques. ‘observation suivanie en est un exemple des plus nets : Ja malade était depuis longtemps atteinte de d yspepsie nerveuse lorsque sont apparus les premiers signes de tabes,

G.., 87 ans.

Présente actuellement des signes de tabes avancés.

Douleurs fulgurantes,

Abolition des réflexesu » i Ilaires.

Cécité complète, — Dilatation de la pupille.

Pupille immobile à la lumiëére et dans les mouvements de de con vergence.

La malade avait autrefois un estomac excellent.

A l'âge de 26 ans, à la suite de grands chagrins et de grands

soucis (perte d'argent, perte du fonds de commerce qu'elle possé-

dait avec son mari), la malade a eu ses premières douleurs :

d'estomac.

- Tous les jours après le repas, la malade était ballonnée, gênée pour respirer et ressentait au creux épigastrique une douleur assez vive qui l'obligeait à se dégrafer.

Les troubles s'accentuaient à la moindre émotion, et la.malade présentait alors parfois des régurgitations plus ou moins abondantes après le repas. Quelquefois le matin, elle avait des pituites. A l’âge de 30 ans, la malade a éprouvé les premières douleurs fulgurantes dans les jambes. Les troubles gastriques, persistaient

toujours avec le même type; ils étaient plutôt plus intenses.

A l'âge de 32 ans, les phénomènes dyspeptiques se sont modi-.

fiés et la malade a présenté la première crise gastrique : ces crises tout à fait typiques consistent en douleurs intenses à l'épigastre et dans les côtés, en vomissements continuels et très pénibles durant un jour ou deux; pendant toute la durée de la crise la malade est plongée dans le collapsus.

Au début, ces crises revenaient toutes les semaines environ;

‘actuellement elles sont plus espacées. Elles reviennent tous les mois au moment des règles. Elles sont précédées ou suivies de douleurs fulgurantes dans les jambes.

Il y a trois ans environ, à l’âge de 34 ans, la malade a commencé à ressentir des douleurs dans le côlé qauche.Ces douleurs très vives au moment des crises gastriques persistent aussi dans leur intervalle. - ;

Elles apparaissent aussitôt après le repas et durent à à 3 heures; elles sont plus ou moins vives suivant que la malade a mangé des aliments plus ou moins irritants.

La pression au point épigastrique est douloureuse et provoque des irradiations douloureuses dans le côté gauche au niveau des derniers espaces intercostaux.

Cette observation est certainement des plus instructives.

AE AS Ed

LE En r

Elle nous montre une dyspepsie nerveuse banale, se modifiant à mesure que le tabes évolue. Les troubles quotidiens s’effacent, se (transforment, ne consistent plus guère qu'en douleurs périodiques dans le côté gauche et en même temps les paroxysmes douloureux sous la forme de crise gastrique s’accentuent. La malade arrive à présenter des crises gastriques typiques apparaissant tous les mois au moment des règles. |

Ce n’est pas la seule malade dont l'affection gastrique ait présenté cette évolution. Nous trouvons une histoire de. tout point analôgue chezune tabétique actuellement âgée de 60 ans, Gourp. Chez cette malade il existait depuis longtemps des troubles dyspeptiques, douleurs au creux épigastrique, s'accentuant et s’accompagnant de vomissements sous l'influence du moindre effort et de la moindre fatigue. Ce n'est que plus tard, lorsque le tabes était en pleine évolution, que ces troubles se sont modifiés et que le type de crise gastrique s’est réalisé,

Chez une autre malade, Noël, c’est une ancienne gastrite -4 alcoolique dont les symptômes se sont modifiés et qui se présente actuellement sous forme de crise gastrique. Cette malade, âgée de 48 ans, est nettement tabétique: on constate le signe d’Argyll Robertson, une abolition des réflexes patellaires, des troubles urinaires, de l’incoordination, le.signe de Romberg, de l'anesthésie au niveau des * seins et à la face interne des bras. Cette malade, qui exer- - çait la profession de repasseuse, a présenté des signes d'al- 4 coohsme depuis l’âge de 17 ou 18 ans: elle avait des pituites Er tous les matins au réveil, des crampes dans les mollets la nuit, ces troubles ont persisté jusqu'à l’année dernière. /

à >. Roux. 5

ART ne

Elle a éprouvé les premiers signes de tabes à l'âge de 23 ans: douleurs fulgurantes dans les jambes, qu'elle différencie nettement et facilement des crampes muscuaires qui la surprenaient la nuit.

Ce n’est que 10 ans plus tard que les accidents de gastrite alcoolique se sont compliqués de douleurs dans les côtés surtout dans le côté gauche apparaissant après les repas et durant 2 ou 3 heures. Enfin depuis l’année dernière elle a eu 4 crises gastriques. Les 3 premières crises ont eu lieu dans la même semaine: elles apparaissaient après le repas et consistaient en douleurs gastriques extrêmement violentes, vomissements incessants et diarrhée incessante pendant 18 à 24 heures. Il y a un mois la makde a eu une crise analogue qui a duré 12 heures.

Le point épigastrique est douloureux à une pression de 1 500 grammes. La douleur ainsi provoquée irradie des deux côtés vers les dernières côtes, mais surtout du côté gauche.

Si nous en croyons ces observations, nous sommes amenés à cette conclusion que les crises gastriques peuvent être liées à des troubles dyspeptiques d'ordre très différent. Peu importe, semble-til, la cause de cet état gastrique: qu'il s'agisse d'une gastrite médicamenteuse, d'une gastrite alcoolique ou d'une dyspepsie nerveuse, le type de la crise gastrique avec douleur intense, vomissements incessants et collapsus, se trouve toujours réalisé.

Ce qui fait la valeur de ces observations c'est que les phénomènes dyspeptiques existaient avant l'apparition du tabes et qu'il est possible de suivre pour ainsi dire au

jour le jour les changements que les lésions du sYmpa-

thique apportent dans les manifestations douloureuses de la dyspepsie. Dans toutes ces observations, comme d'ailleurs dans les observations de gastrite médicamenteuse que nous avons rapportées au début, la crise gastrique n'apparaît pas brusquement, sans rien qui puisse la faire prévoir : toujours il existait depuis longtemps des troubles digestifs se traduisant par des douleurs dans les côtés survenant après le repas ou les excès alimentaires: la crise ne survient que comme un paroxyme douloureux, que l’examen attentif du malade ‘aurait permis de prévoir. La fin n'en est pas brusque non plus : le malade ne s'améliore que lentement. Il est obligé de soigner son régime car il sait les vomissements et les douleurs gastriques imminents et sur le point de revenir à la moindre occasion. Cet état se prolonge aussi pendant plusieurs jours et parfois pendant plusieurs semaines. Tous ces symptômes constituent des signes différentiels, qui peuvent permettre de distinguer ces crises liées à des troubles dyspeptiques, des crises gastriques répondant à la description classique. Dans ces dernières, en effet, le début est brusque et. imprévu, comme la terminaison : Charcot insistait beaucoup et à juste titre sur ce signe; rien de plus curieux que le changement subit chez ces malades qui hurlaient de douleur et que l'on retrouve quelques heures après calmés et réclamant de la nourriture.

L'observation suivante où nous avons pu observer le malade de très près est intéressante à ce point de vue ; on y voit le caractère principal qui différencie le type morbide que nous décrivons de la crise gastrique élassi-

que. On y verra que la crise gastrique est précédée de

douleurs périodiques dans les côtés et à l’épigastre survenant après les repas, et cela pendant plusieurs jours. De même la crise ne se termine pas brusquement, pendant plusieurs semaines la malade éprouve des troubles gastriques

et elle ne s'améliore que lentement.

Marc, Caroline, 43 ans, mécanicienne.

Rien à relever dans les antécédents héréditaires.

Dans les antécédents personnels on note une fièvre typhoïde à 1r ans, la scarlatine à 24 ans.

Début du tabes par des douleurs fulgurantes il y a environ 12 ans.

I] y a 5 ans. dérobement des jambes, crises fréquentes.

Il y a 3 ans, diplopie passagère.

Actuellement, incoordination des membres inférieurs, signe de Romberg, réflexes rotuliens abolis. Pas d’atrophie musculaire.

Les douleurs fulgurantes persistent, mais moins intenses. Léger retard dans la perception des excitations portées sur les membres inferieurs. :

Troubles oculaires nombreux, léger ptosis; inégalité pupillaire, signe d'Argyll Robertson, amaurose de l'œil droit.

Difficulté pour uriner. La malade est obligée de s'y reprendre deux ou trois fois pour vider sa vessie.

La malade a des crises gastriques, revenant à assez grands intervalles, depuis 10 ans. Elle a eu en tout environ 8 crises gastriques. Chacune de ces grandes crises est apparue au moment des règles.

Dans l'intervalle des crises, la malade a toujours eu des troubles digestifs de temps en temps, environ une fois par mois; elle était prise de douleurs très fortes dans les côtés, si violentes qu’elle ne pouvait pas serrer les cordons de ses Jupons.

Ces douleurs se terminaient par un vomissement. Puis là malade était soulagée et le lendemain elle pouvait recommencer

à s'alimenter: {outefois elle surveillait encore: son alimentation

cédric bic

pendant quelques jours, sans cela elle aurait eu une nouvelle crise

de vomissement. |

J'ai pu assister à tout le Ho pement de la dernière crise, survenue en août-1899. :

Depuis le commencement de juillet la malade a présenté, après

le repas, des douleurs en ceinture, surtout vives du côté gauche.

Vers trois heures de l'après-midi, soit quatre heures après son repas, elle vomissait quelques gorgées d'un liquide tres acide. Ces vomissements se sont reproduits tous les jours. De temps en temps elle avait aussi des pituites le matin.

Ces troubles digestifs ont persisté jusqu'au PA TE août, époque à laquelle la crise a débuté. A partir de ce moment la malade a vomi tous ses aliments. Elle vomit continuellement, r heure environ après avoir bu quelques gorgées de liquide ; en. même temps douleurs intenses, aiguës, comme des éclairs; en même temps, sensation très douloureuse dans le côté gauche où elle éprouve une sensation de brûlure. Le collapsus n'est pas très. marqué.

La douleur au creux Spisariqne n'apparait qu'avec une pression de 2 kilogrammes.

Des le début de la crise la malade est mise au régime lacté absolu.

Au bout de 8 jours, de douleurs et les vomissements sont ee atténués: la malade se sent mieux; mais par expérience elle sait qu'il lui faudra rester longtemps au régime lacté. « Je ne pourrai prendre que du lait pendant longtemps, dit-elle, sans quoi mes

vomissements reviendraient. »

Dans un certain nombre de cas la crise gastrique n’est pas précédée de douleurs progressivement croissantes : les accidents se présentent autrement. Sur un état dyspeptique permanent la crise apparaît à l'occasion d'un excès almentaire, d'une émotion pénible très violente, ou encore chez la femme au moment des règles. Ce sont, somme

toute, les causes mêmes qui provoquent les paroxysmes chez les dyspeptiques de tout ordre. Maisici, dans l'intervalle des crises, l’état dyspeptique est presque latent et ne se traduit guère que par des douleurs dans les côtés revenant régulièrement après les repas. Par contre les paroxysmes douloureux sont bien plus violents et réalisent le type de la crise gastrique. |

Dans l'observation de Mare, que nous venons de citer, les crises gastriques étaient toujours survenues au moment des règles ; voici encore une observation ou les crises reviennent réguhèrement au moment des règles ; somme toute, cette malade répondexactement au type si banal chez les femmes de dyspepsie s’exaspérant à chaque période menstruelle, Mais iciles paroxysmes dépassent de beaucoup ce qu'ils sont habituellement par leur intensité cet par leur durée et constituent des crises gastriques typiques.

Fauch. Eugénie, âgée de 32 ans.

Cette malade est en pleine évolution de son tabes ; elle présente une hypotonie énorme, un signe de Romberg très marqué et de l'incoordination des membres inférieurs et supérieurs. Les réflexes patellaires sont abolis.

Le signe d'Argyll-Robertson est des plus nets.

La malade a eu autrefois de l'incontinence urinaire ; actuelle-

- ment elle n'urine qu'avec difficulté, ;

Il existe une zone d'anesthésie au niveau du sein, et deux bandes d’anesthésie à la face interne des bras.

Le diagnostic ne saurait donc souffrir aucun doute.

Depuis 6 ans la malade présente des troubles dyspepstiques.

Tout d’abord d'une façon permanente des douleurs dans le

dos, au niveau des derniers espaces intercostaux, à droite comme à gauche.

Ces douleurs ne sont pas continuelles, elles apparaissent deux heures après les principaux repas, à 3 heures de l'après-midi et à 10 heures du soir. |

Elles durent chaque fois de 1/2 heure à 1 heure.

Peu intenses autrefois, elles sont aujourd'hui beaucoup plus intenses.

Depuis 6 ans également la malade est sujette aux crises gastriques. Ces crises ont été autrefois éxtrêmement nombreuses et très rapprochées ; chaque crise durait 10 à 15 jours en moyenne; il était rare qu'entre deux crises la malade ait plus de cinq jours de répit. .

k La crise était constituée par des vomissements extraordinairement douloureux, accompagnés de douleurs dans les côtés et d'un collapsus très accusé. Pendant toute la durée de la crise, la malade ne pouvait pas se mettre debout.

Îl y a un an et demi les crises devinrent plus rares, elles ne revenatent qu'au moment des règles, chaque crise durait en moyenne 10 jaurs. |

Cet état persista jusqu'il y a six mois.

A cette époque la malade fut mise par M. Déjérine au régime lacté absolu ; elle n'a pas d'ailleurs exécuté complètement l'ordonnance ; elle a toujours mangé une certaine quantité de pain.

Néanmoins sous l'influence de ce régime elle s’est beaucoup améliorée ; les crises reviennent bien encore tous les mois au moment des règles, mais elles sont devenues moins longues et

moins douloureuses, la crise ne dure guëre que quatre Jours, la

malade vomit encore souvent pendant les crises, mais au moment des vomissements [a douleur gastrique est beaucoup moins intense et n'arrache plus de cris à la malade.

Dans cette dernière observation, en dehors de la coïncidence des crises gastriques avec les règles, 1l y a encore un fait qui est intéressant ; c'est l'amélioration

‘considérable de la malade sous l'influence du régime

lacté mitigé.

En effet, l'argument le plus probant que nous puis-

sions invoquer en faveur de l'influence des troubles dyspeptiques sur l'apparition d’un certain nombre de crises gastriques du tabes, c’est l'influence du traitement anti- dyspeptique. Un régime'alimentaire sévère, s'il est bien appliqué et bien suivi, peut chez les malades de cet ordre empêcher l'apparition imminente d’une crise gastrique, diminuer le nombre des crises et même les faire disparaître.

Voici par exemple l'histoire de deux malades où, à l’aide de ce traitement, nous avons pu prévenir l'apparition d’une crise gastrique.

Chez la première malade, Peyr. Julie, 34 ans, le tabes évoluait depuis un ou deux ans ; la malade avait des douleurs fulgurantes dans les jambes, une hypotonie considérable, une diminution des réflexes oculaires et des crises gastriques extrêmement violentes, avec vomissements douloureux et collapsus intense.

Au commencement de novembre 1899, la malade commença à se plaindre de douleurs dans les côtés, apparaissant le soir vers cinq heures, et se terminant après avoir duré un certain temps par un vomissement ; l'estomac évacué, les douleurs cessaient presque aussitôt ; ces douleurs étaient assez fortes pour qu'on ait été obligé d’avoir recours à la morphine. Cet état se

prolongea pendant une dizaine de jours. Les douleurs revenaient

quotidiennement à cinq heures du soir. Le creux épigastrique était

légerement douloureux, une pression de 2500 grammes à ce niveau provoquait une douleur locale avec irradiation dans les deux côtés.

Je mis la malade au régime lacté absolu ; aussitôt la douleur quotidienne dans les côtés diminua et ne tarda pas à disparaitre ;

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