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$ 2. — Etude clinique.

Parallèlement aux deux variétés anatomiques que nous venons de décrire, l'on peut distinguer en clinique deux formes d'hépatites appendiculaires.

C'est Dieulafoÿ qui, le premier, eut le mérite de les mettre

en lumière.

1° Hépatites purnuletes.

Les hépatites purulentes se manifestent généralement par les signes habituels de l'infection : le début des accidents est souvent assez tardif, lorsque les phénomènes douloureux du côté de l’appendice ont paru entrer en voie de régression. Le tableau clinique représente bientôt exactement celui des abcès métastatiques du foie d’origine portale.

La fièvre est toujours élevée, la température se maintenant dans les environs de 39° à 40°, sans grandes rémissions matinales. La courbe thermique ne marque en effet de grandes oscillations du soir au matin que lorsqu'il y a pyléphlébite suppurée. Jamais l’on ne constatera l'hypothermie que l’on rencontre parfois au cours des hépatites toxiques, sauf cependant à la période tout à fait terminale.

Les frissons et les sueurs manquent souvent.

L'examen du sang révèle une forte leucocytose (Gerster) à prédominance de polynueléaires. Cette leucocytose suit d’ailleurs les oscillations de la courbe thermique et remonte lorsqu'un nouveau foyer purulent est en formation.

Le malade se plaint d'une douleur sourde, profonde, au ni-

veau de l'hypochondre droit, et accuse parfois des irradiations

sai Or

au niveau de l’épaule droite. Les mouvements respiratoires profonds et les secousses qu'impriment au thorax les petites quintes de toux sèche d’origine pleurale, en exaspèrent singulièrement l'intensité. La pression de l’hypochondre droit l’accentue aussi beaucoup. La percussion et la palpation de cette région montrent que le foie est gros, sensible, et déborde plus ou moins les fausses côtes. L’auscultation permet de déceler à la base droite de légers frottements, indices d’une réaction pleurale. Ces signes pleuraux peuvent d'ailleurs s’accentuer et aboutir à la pleurésie avec épanchement. Nous n'avons pas à insister ici sur cette pleurésie appendiculaire, dont Dieulafoy a fait une étude des plus complètes. |

Bientôt le malade prend une teinte subictérique qui peut devenir parfois fort accentuée, mais ce phénomène ne fait en général son apparition qu’assez tardivement. L'examen des urines révèle en même temps de l’urobiline et de l'indican. Il n'y à pas d’ascite.

Lorsqu'il y a pyléphlébite suppurée, les phénomènes généraux sont plus graves ; la température présente de grandes oscillations ; le malade a de longs frissons, des sueurs. La teinte subictérique des téguments est très accentuée. On note parfois une diarrhée intense. Quoi qu'il en soit de ces phénomènes, il est parfois extrêmement difficile de différencier cette variété d'avec celle qui est décrite ci-dessus, et la constatation d’une pyléphlébite suppurée est souvent une trouvaille d'au topsie.

L'infection appendiculaire peut dans certains cas, nous l'avons vu, se propager non seulement au foie, mais à tous les viscères. Le tableau clinique est alors celui d’une pyohémie

banale où le rôle du foie s’efface de plus en plus. Rien ne man