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Obs. XXII (résumée). — Soc. méd. Hôp., 16 novembre 1894, — Jeune homme, 18 ans, entré le 11 juin à l'hôpital Cochin. Etait déjà en traitement, depuis le 24 mai, dans un autre hôpital, pour

de vives douleurs accompagnées d’état fébrile. A l'examen, on cons: tate que l'exploration du malade est très douloureuse ; on perçoit à droite une tuméfaction aplatie qui, sortant de dessous les fausses côtes et s’étalant jusqu'à l’épigastre, dépasse les fausses côtes de 2 à 3 travers de doigt. Mate et résistante, elle fait corps avec le foie : pas de fluctuation à ce niveau ; sa surface, un peu irrégulière, forme une légère voussure.

Frottements à la base droite du thorax.

Le teint est pâle, terreux, l’émaciation très prononcée ; les vomissements sont fréquents. Le malade, très déprimé, répond mal aux questions qu'on lui pose et dit seulement que dans le courant de mai il avait été pris brusquement la nuit d'une douleur violente dans le côté droit. |

La température est très irrégulière ; la courbe thermique présente de grandes oscillations. ;

Le 17 juillet, une ponction exploratrice est faite dans la zone tuméfiée ; on ramène quelques gouttes de sang mélangées de petits grumeaux formés d’amas de globules blancs. L’ensemencement de ce sang donna des colonies pures de bactérium coli.

L'état général décline graduellement. Il s'établit une diarrhée persistante, Mais il n’y a plus de fièvre ; la température rectale se maintient entre 36°8 et 37°8.

Le 30 juillet survient une hématémèse peu abondante formée de caillots mous rouge foncé. Le lendemain, le malade vomit encore un peu de sang noir et a du melæna.

Il mourut dans le marasme le 4 août.

A l'autopsie, on trouve le foie dépassant les fausses côtes et augmenté de volume ; il formait la tuméfaction constatée pendant la vie. Sa surface est semée d’abcès et les coupes montrent que le parenchyme est absolument criblé de foyers purulents de volume variable. Dans l’interstice des abcès, les portions du tissu hépatique qui restent reconnaissables ont l'aspect du foie muscade, Au microscope,

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on y trouve des îlots de dégénérescence granulo-graisseuse circonscrits par des travées conjonctives assez irrégulièrement disposées. Cette sclérose est surtout développée autour des espaces portes.

L’estomac présente sur sa face antérieure une adhérence au foie. Sa surface muqueuse ne présente pas d'exulcérations, mais elle est le siège d'une injection vive qui dessine avec une grande netteté de fines arborisations veineuses.

Il n’y à pas de thrombose des veines pariétales du cæcum ; le tissu de la veine porte et ses grosses divisions intrahépatiques sont perméables et ne contiennent pas de caillots.

Dans les cas au cours desquels des symptômes d'insuffisance hépatique ont été constatés pendant la vie, l’apparition des complications gastriques est parfois, sinon prévue, du moins facilement interprétée. Mais d'autres faits étonnent davantage ; ce sont ceux, très rares il est vrai, où l'hématémèse est survenue brusquement sans avoir été précédée de ce syndrome prémonitoire hépatique que nous avons signalé. Et cependant, dans ces cas mêmes, si l’autopsie a pu être pratiquée, on trouvera des altérations hépatiques très nettes sous forme de lésions cellulaires analogues à celles que nous avons précédem ment décrites.

Il faudra donc, en cas d’appendicite toxique ayant causé des complications gastriques, toujours prélever un fragment de tissu hépatique pour l'examen histologique. Le microscope donnera alors l'interprétation véritable de faits dont la pathogénie avait pu jusqu'alors rester un peu obscure.

Le retentissement des altérations hépatiques sur l'estomac peut, daus quelques cas pathologiques, se montrer d’une façon remarquable. C'est ainsi que le fait de Guibé et Herrenschmidt a presque la valeur d'une expérience physiologique.

Cette observation, dont nous avons, au début de ce travail,

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résumé les principaux traits, concerne une femme de 22 ans qui était entrée à l'hôpital pour un kyste hydatique pédiculé du lobe carré du foie. On pratique une intervention chirurgicale. Au cours de l'opération, la branche gauche de la veine porte est coupée. Les jours suivants, des symptômes inquiétants apparaissent, subictère, petitesse du pouls et quelques hématémèses. La malade meurt quatre jours après l'opération.

L’examen histologique du foie montre dans le lobe droit le

dessin trabéculaire effacé, surtout dans la zone périsushépatique des lobules ; les noyaux ne s'y colorent plus et il y a une forte dilatation des capillaires par stase sanguine. Au voisinage des ramifications portes, la structure trabéculaire du lobule est partiellement conservée ; les noyaux se colorent et le protoplasma est chargé d'une grande quantité de gouttelettes de graisse.

Le lobe gauche est le siège d'une nécrose presque totale du parenchyme ; les noyaux ne s’y colorent pas ou à peine, les trabécules sont disloqués, la dégénérescence graisseuse uniforme.

L'estomac est trouvé béant au niveau de son fond, autodiséré. L'œsophage est également ouvert, autodigéré dans sa portion terminale.

Îl est impossible de ranger ce cas parmi ces auto-digestions qui surviennent quelquefois post mortem dans les estomacs à contenu hyperacide. Car la malade a eu pendant les 3° et 4° journées qui ont suivi l'opération de petits vomissements noirâtres, et, quelques heures avant sa mort, des hématémèses.

Il faut donc admettre que la malade, avant, en tout cas après

l'opération, avait des érosions hémorragiques de la muqueuse