ANALYSE DU TRAVAIL DE MALMROS ET HEDVALL

Nous nous proposons de faire, dans ce chapitre, une analyse aussi succinte que possible du travail que Malmros et Hedvall des publié en Suède.

Nous avons pensé qu'il serait intéressant de résumer ce travail peu connu en France et qui apporte une contribution si importante à la question du début de la tuberculose pulmonaire. De plus, ce travail, qui porte sur un nombre important de cas et qui a été réalisé avec une rigueur toute scientifique, montre avec évidence combien sont fréquentes les tuberculoses qui se manifeste au début par un semis micronodulaire de l’apex, et témoigne du potentiel évolutif de cette forme de tuberculose. Nous avons donc pensé que les statistiques fournies par Malmros et Hedvall apportant un argument de grosse valeur pour la thèse que nous défendons dans ce travail, il serait utile et intéressant de les étudier rapidement.

Malmros et Hedvall avaient pour but, en entreprenant ce travail, d'étudier avec quelle fréquence se fait la primo infection à l’âge adulte et comment elle se présente ; ils se proposaient également de rechercher si ces primo infections se présentent souvent comme des formes malignes et si elles sont fréquemment suivies de tuberculose tertiaire.

Pour répondre à ces questions, Malmros et Hedvall ont examiné d’une façon systématique et pendant plusieurs années les étudiants de l’Université de Lund. Ces examents ont consisté en cuti-réactions, intra dermo-réaction et radiographies ; de plus, tous les sujets présentant une image pathologique furent suivis radiologiquement d’une façon très régulière ; enfin il faut noter que les virages de cuti furent, chaque fois, suivis immédiatement d’un examen radiographique.

Ce travail a comme LR les Radios et les Elèves-infirmières de l’Université de Lund ; il porte sur 3.336 sujets se décomposant en 2.259 étudiants, 643 étudiantes et 434 élèves-infirmières.

Sur ces 3.336 sujets, les auteurs ont trouvé 133 cas de tuberculose active soit 4 %. Sur ces 133 cas, il y avait: 3 cas d’érythème noueux isolé, 21 cas de primo infection, 4 cas de tuberculose ganglionnaire, 10 pleurésies exsudatives et 95 cas de tuberculose pulmonaire ; enfin, chez 0,9 % des sujets examinés, il existait des modifications pulmonaires représentant presque sûrement des tuberculoses stabilisées et dénuées d'évolutivité.

Malmros et Hedvall répartissent en trois groupes les sujets chez lesquels ils ont trouvé une tuberculose active :

Le premier groupe comprend 47 sujets qui avaient des cuti réactions négatives au cours des premiers examens et chez lesquels on à pu, par la suite, surprendre le début de la maladie et en suivre toute l’évolution.

Dans le deuxième groupe rentrent 43 sujets qui, lors du premier examen, avaient des cuti réactions positives mais des images pulmonaires normales et qui présentèrent, par la suite, des oc tations pathologiques.

Enfin, dans le troisième groupe qui se compose de 43 cas, rentrent ceux chez qui on a trouvé, dès le premier examen, des images de tuberculose en activité.

Nous allons étudier successivement chacun de ces trois groupes.

Premier groupe. — C'est celui des sujets qui ont fait leur primo infection à l’âge adulte ; il comprend 47 sujets dont l’âge moyen est de 23 ans.

Parmi ces 47 cas, 14 ont fait une tuberculose tertiaire d’emblée sans qu’on ait pu mettre en évidence, auparavant, de manifestations primaires ; 5 firent une tuberculose tertiaire après avoir fait un érythème noueux ; les 28 autres ont présenté d’abord des images typiques de primo infection.

- Enfin, signalons que chez ces 47 étudiants et étudiantes, 20 ont fait une tuberculose maladie après leur primo-infection. Or, Malmros et Hedvall ont constaté que 19 de ces 20 sujets ont présenté comme première manifestation tuberculeuse de petites taches micronodu- laires ; 14 fois elles existaient seules et 5 fois elles existaient avec d’autres images pathologiques, telles que condensation nuageuse ou infiltrat.

Au point de vue de leur aspect, les auteurs décrivent ces taches comme étant nombreuses, d’une taille assez petite mais vaviable, et ayant des contours irréguliers.

Quant à leur localisation, Malmros et Hedvall constatent que ces micronodules se trouvent 13 fois uniquement dans la région apicale, 4 fois en même temps dans les régions apicales et moyennes et 14 fois dans la seule région basaie. Enfin 6 fois les micronodules étaient bilatéraux ; dans les 13 cas unilatéraux il y en avait 5 à droite et 8 à gauche ; quant à leur-date d'apparition, ces foyers furent constatés en moyenne 14 mois après une cuti négative et 12 mois après une radiographie normaäle. Dans un grand nombre de cas, le complexe primaire n'avait pu être observé; 5 fois un érythème noueux avait marqué la primo infection.

‘Donc, Malmros et Hedvall ont constaté que dans ce groupe, 19 fois la tuberculose a débuté par des micronodules spécialement localisés dans la région sus-claviculaire ; ces micronodules, qui étaient fréquemment les seules anomalies radiologiques constatables, co-existaient dans un certain nombre de cas avec des infiltrats ; or, ces auteurs croient pouvoir affirmer que ces infiltrats sont secondaires aux micronodules et qu'ils proviennent de leur fusion. Par contre, ils n’ont jamais observé d'infiltrat précoce typique.

À ces micronodules, à ces petites taches du sommet, Malmros et Hedvall ont donné le nom de : « foyers initiaux subprimaires » ; 1ls les considèrent comme les premières modifications radiologiquement constatables. Mais ils estiment que .ces foyers ne sont pas des images de primo-infection, parce qu'ils apparaissent trop longtemps après le virage de le cuti et qu’il n'y à pas co-existence d'image ganglionnaire ; d'autre part il existe une tendance à l’évolutivité ; énfin, ils ont la même localisaton que les foyers initiaux qui se développent après la primo-infection.

La symptomologie de cette forme de tuberculose est assez pauvre ; c’est ainsi que dans le premier cas où les foyers subprimaires contituaient les premières manifestations décelables, 8 sujets se sentaient en parfaite santé et les 6 autres ressentaient de vagues malaises : asthénie, petite toux, sensation de lassitude ; un seul présentait de la toux, de la fièvre et des hémoptysies. Enfin, dans les 5 cas où les foyers subprimaires apparurent après un erythème noueux ou une manifestation primaire, 3 étaient en bonne santé et 2 présentaient de la toux, de la fièvre, des douleurs thoraciques, on voit que les foyers subprimaires peuvent exister alors que l’état général est excellent ; parfois cependant il existe quelques symptomes subjectifs.

Enfin, si l’on étudie l’évolution de ces foyers subprimaires, on constate que celle-ci est loin d’être bénigne ; ainsi sur 19 cas : 1 est mort, 6 ont nécessité l’institution d’un pneumothorax dont 2 bi-latéraux, 8 sont restés stationnaires et 6 ont fait preuve de régression. Cela prouve le danger de ces foyers, d'autant plus que la période d'observation a été courte.

Deuxième groupe. — Dans ce groupe rentrent les cas de tuberculose qui se sont déclarés chez les sujets qui avaient, lors du-premier examen, une Cuti positive et une radio normale.

Sur les 43 cas du groupe 2, on a trouvé : 37 cas de tuberculose pulmonaire, 4 cas de pleurésie et 2 de tuberculose hilaire. Parmi les cas de pleurésie, l’un est spécialement intéressant à rapporter : 4 mois après le début de la pleurésie, apparition de micronodules dans le sommet droit ; un peu plus tard, généralisation des taches à tout le poumon et mort 15 mois après le début de la pleurésie.

Ces 37 cas de tuberculose pulmonaire ont une grande importance pour. l’étude du début et de l'évolution de la tuberculose. Il faut noter que dans les antécédents de ces sujets, on trouvait 2 fois des érythèmes noueux, 6 fois des pleurésies et 1 fois une tuberculose ganglionnaire.

Localisation des premières images apparues :

Au début, 33 cas étaient unilatéraux et 4 étaient bilatéraux. Le poumon droit était plus souvent atteint que le gauche : 28 fois pour le poumon droit et 145 pour le poumon gauche. Enfin, dans 21 cas sur 837, le sommet était le siège d’une modification pathologique ; sur ces 37 cas, 6 fois l'extrême sommet était seul atteint ; Malmros et Hedvall en concluent que c’est surtout le sommet qui mérite la

qualification de zône de début de la tuberculose pulmonaire ; de plus ces auteurs ont remarqué que ceci est encore plus frappant lorsque l'intervalle entre la radio normale et la découverte de la tuberculose ne dépasse pas 1 an ; ainsi, dans les 13 cas où cette condition était remplie, 8 fois les micronodules siégaient seulement dans le sommet — de plus, dans les 9 cas où les lésions se sont bilatéralisées, c'est dans le sommet du poumon primitivement sain que les micronodules sont apparus. Il est beaucoup plus rare que les images pathologiques siègent à la base et dans ce cas elles coexistent presque toujours avec les lésions du sommet.

Quel était l’aspect des modifications trouvées dans les sommets ?

Comme dans le premier groupe, ce sont surtout de petites taches qui ont été observées ; il en a été ainsi 27 fois sur 37. Là encore les taches étaient de grandeur variable, en général très petites et irrégulières ; dans certains cas elles étaient bien délimitées, dans d’autres elles étaient floues et avaient une tendance à la confluence ; parfois ces taches s’accompagnaiént d’un voile nuageux. $ Dans 7 de ces 28 cas, d’autres images pathologiques coexistaient,

avec les micronodules : 3 fois des infiltrats, 2 fois des ombres homogènes de la taille d’une paume de main et 2 fois des cavernes. Il faut remarquer, du reste, que dans ces 7 cas l'intervalle écoulé entre la radio normale et la découverte de la tuberculose était très long (en moyenne ? ans 3/4).

Enfin, dans 9 cas seulement sur 37 il n'existait pas de micronodules : une fois on constatait une caverne isolée du sommet, 1 fois une dissémination hématogène, et 7 fois des infiltrats précoces siè geant dans la région moyenne du poumon et principalement au voisinage du hile ; en tout cas, il n’existait pas de prédilection particulière pour la région sous-claviculaire.

Malmros et Hedvall estiment que ces taches correspondent aux images décrites dans le premier groupe sous le nom de foyers initiaux subprimaires et qu’on peut en conclure que la tuberculose débutante doit avoir, en règle générale, le même point de départ apical, qu’elle se développe assez tard ou longtemps après la primoinfection.

Au point de vue du rôle que ces De initiaux jouent dans le développement de la tuberculose pulmonaire, on constate que 19 des 28 cas de foyers micronodulaires eurent ultérieurement une évolution sérieure puisque dans 12 cas des cavernes se creusèrent; que dans 5 cas l’état pulmonaire était très peu évolutif et que seulement dans 4 cas on constata une régression.

Du reste, il existait des bacilles de Koch dans l’axpectoration dans 15 cas sur 28 et chez 18 de ces sujets il fallut instituer un pneumothorax ; l’un d’entre eux mourut 1 an et demi après la découverte des foyers initiaux.

Dans certains cas l’évolution se fit immédiatement ss la constitution des taches ; mais le plus souvent l’évolution n’eut lieu qu'après un certain intervalle de temps pendant lequel l’état général

resta bon ; en moyenne l'extension du processus tuberculeux eut lieu 3 mois après le début.

Comme évolution, on constata fréquemment la fusion des taches en infiltrats que se creusèrent ultérieurement ; dans d’autres cas on constata une propagation dans le sens apico-caudal, des micronodules apparaissant progressivement dans l’espace intercostal sousjacent pendant que les taches supérieures se nettoyaient peu à peu.

Troisième groupe. — C'est le groupe dans lequel rentre les cas de ceux qui avaient des cuti positives et des images radiologiques pathologiques lors du premier examen. Ce groupe est moins intéressant pour étudier les formes de début de la tuberculose de l’adulte; cependant, il a un certain intérêt dans les cas où la tuberculose est encore peu étendue ou lorsqu'on peut ensuité saisir une atteinte du côté primitivement sain. Ce groupe comprend 43 malades.

. Au point de vue localisation, là encore le sommet était seul atteint dans 9 cas et dans 30 cas des lésions du sommet coexistaient avec des lésions siègeant ailleurs dans le poumon. 20 cas sur 43 soit près de 50 % étaient bi-latéraux ; dans les 8 cas ou l’on saisit la bi. latéralisation, les lésions apparurent chaque fois dans le sommet primitivement sain. |

Dans ce groupe on note encore la prédominance des images présentant l’aspect de petites taches, puisque 26 fois sur 43 ces taches : existaient seules ; leur aspect radiologique était le même que dans les autres groupes, mais on constatait peut-être davantage une tendance à la confluence et ces taches étaient plus souvent entourées d’un voile nuageux.

La symptomatologie était la même que dans les deux premiers groupes, c’est-à-dire que dans 29 cas sur 43, elle était inexistante et que dans les autres cas elles était très réduite ; il y avait des bacilles de Koch dans 21 cas.

Enfin, au point de vue évolutif, il fallut instituer un pneumeothorax dans 18 cas et 3 fois cette évolution se fit vers la mort ; 3 fois seulement on observa une régression des lésions. D'une façon générale, évolution lente se produisant après plusieurs années d’inactivité. Dans l’ensemble les auteurs constatèrent une progression apicocaudale de la tuberculose. |

Dans un dernier chapitre, Malmros et Hedvall discutent des résultats obtenus. ;

.. Après avoir mis en évidence l'extraordinaire fréquence de ces foyers micronodulaires du sommet, ces auteurs insistent sur le fait que si on,ne possède pas de radios faites avant l'apparition de ces foyers, on risque de les prendre pour des foyers inactifs et de ne pas suivre leur évolution. De plus, ces foyers sont difficiles à voir à la radioscopie et ils peuvent même passer inaperçus sur des radiographies. et |

Il importe, pour les découvrir, de faire des cut fréquentes ét de radiographier immédiatement les sujets qui viennent de virer leurs cuti-réactions. Il importe, enfin, de suivre longtemps ces cas pour juger de leur rôle dans le développement de la tuberculose.

Ces foyers ne sont pas des images traduisant la primo-infection ; en effet, ils apparaissent 9 mois à 4 an après la primo-infection et ils ne s’accompagnent spas d’adénopathie hilaire ; enfin ils ne se rencontrent pas à la partie inférieure du poumon. Dans quelques Cas on a même constaté leur coexistence avec un complexe primaire

authentique.

Ces petites taches s’apparentent aux foyers de Simon qui proviennent d’une dissémination hématogène précoce, .mais elles ont une autre signification quant à l’ évolution ultérieure de la maladie.

En effet, elles peuvent, comme les foyers de Simon, disparaître ou se calcifier, mais Île plus souvent elles ont tendance à évoluer et parfois même elles conduisent à une phtisie grave. Cette évolution . peut être immédiate ou ne se produire que plusieurs années après ;, elle peut se faire d'une façon aigüe ou chronique ; en général ou l’on assiste à une régression des taches, ou bien celles-ci fusionnent et donnent naissance à des infiltrats qui finissent par se creuser.

Leur évolution, dont nous avons parlé à propos de chacun des trois groupes, démontre bien le rôle de ces foyers initiaux dans le développement de la phtisie évolutive. Si pendant longtemps on a tenu ces foyers du sommet pour négligeables, c’est qu’on avait en vue des cas anciens et stabilisés ; dans ces cas il n’est pas très fréquent, en effet, qu’une tuberculose évolutive découle de ces foyers.

Il importe de saisir ces foyers à leur début ; c’est alors qu'on pourra saisir le passage possible des images micronodulaires aux images de l’infiltrat précoce ; en effet, il se peut qu'un certain nombre d’images décrites dans la littérature sous le nom d’infiltrat précoce se soient ainsi formées par la fusion en infiltrat de multiples petits foyers groupés — cela explique, peut-être, le grand nombre d'infiltrats précoces que l’on trouve dans certaines statistiques. Du reste, un grand nombre d'infiltrats sont, à la limite, formés d’une multitude de petites taches confluentes.

Enfin, il faut remarquer que le grand nombre de foyers initiaux trouvés dans ce travail sont en rapport avec le grand nombre de arimo-infection à l’âge adulte observées par Malmros et Hedvan. mais il faut savoir que ces foyers initiaux apparaissent parfois longtemps après la primo-infection ; ils n’en gardent pas moins la même signification et jouent un rôle identique dans l’évolution ultérieure de la maladie. |

On.voit combien ce travail et les conclusions qui en découlent corroborent et appuient notre propre travail, en montrant la si grande fréquence et le rôle si important des foyers micronodulaires du sommet.