MOMENT D’APPARITION

Les foyers micronodulaires apicaux sont incontestablement des manifestations de la période secondaire. Nous avons fréquemment employé le terme de « post-primaire » pour bien montrer que ces foyers, qui suivent parfois d'assez près, parfois un peu plus tardivent, la formation du complexe primaire, appartiennent au stade secondaire.

En outre, comme nous le verrons dans le chapitre suivant, ils sont, avec une fréquence extraordinaire, contemporains d'accidents que'tous s'accordent à reconnaître comme des manifestations secondaires ; ou ils les suivent de si près qu’on ne peut s'empêcher de les faire rentrer dans ce même stade secondaire. .

Cependant, quand nous étudierons le mode d’évolutidn de ces foyers, nous verrons avec quelle fréquence ils progressent vers les régions basses des poumons, se creusent et donnent naissance à une tuberculose chronique ; en un mot ils constituent très souvent le début de la tuberculose tertiaire et par là doivent être également rattachés à ce stade tertiaire. Y a-t-il là une contradiction? Il ne nous semble pas. Nous avons déjà expliqué au début de ce travail comment nous concevions la succession des différents stades du cycle de Ranke, lorsque la tuberculose touche un jeune adulte jusque-là indemne.

Nous avons expliqué ce qu’on entend par interférence des stades, c’est-à-dire une succession si rapide des différents stades que ceux-ci se superposent quelque peu ; c’est ainsi que nous avons été amenés à parler de stade secondo-tertiaire par analogie avec le stade primo-secondaire défini par l'apparition de la dissémination secondaire alors que le chancre d’inoculation évolue encore.

Ce stade secondo-tertiaire ainsi défini, il nous semble que nos foyers micronodulaires apicaux sont exactement le type même de lésions qui caractérisent ce stade, survenant au cours de la période secondaire et marquant le début de la phase tertiaire.

Pour déterminer exactement leur moment d'apparition et pour situer ces lésions apicales dans le cadre du cycle de la tuberculose, deux moyens sont à notre disposition : nous pouvons les situer soit par rapport à l'accident primaire, soit par rapport à un accident de la période secondaire, et ceci en nous basant à la fois sur la clinique et sur la radiologie ; nous verrons également que, parfois, il faut aussi étudier ces foyers par rapport à d’autres foyers apicaux plus anciens et déjà calcifiés.

‘Si nous les étudions par rapport à l'accident secondaire, nous voyons que deux cas peuvent se présenter suivant qu'ils coexistent avec un complexe primaire frais ou avec une complexe primaire dont l’activité ne peut être déterminée.

Premier cas. — Ou bien c’est un malade qu’on suit pour une primo infection récente ; sur les radiographies successives on voit encore le chancre d’inoculation et une adénopathie hilaire plus ou moins volumineuse, encore en activité; chez ce sujet on constate brusquement l’apparition sur une des radiographies d’un essaimage micronodulaire apical ou bi-apical. Ou bien, chez un sujet qu’on croyait indemne, une radio montre la coexistence d’une image de primo infection et de foyers fins apicaux. Dans ce cas il est facile de saisir l’origine et le stade de ces foyers.

Nous ne pouvons pas, malheureusement, apporter d’observations illustrant ce cas ; le recrutement de nos malades nous interdisant de saisir des images de primo infection récente. Mais ces cas existent et Malmros et Hedvall grâce à leurs examens systématiques ont pu rapporter un très beau cas où les micronodules apicaux voisinaient avec un beau complexe primaire frais.

Il est possible également de voir ces foyers apparaître immédiatement au décours d’un érythème noueux.

Dans le cas d'examens systématiques ce peut être un virage de cuti récent qui permet de situer l'apparition de ces foyers par rapport à la primo infection.

Deuxième cas. — Ce qui est plus fréquent c’est de constater en même temps chez un adulte des foyers apicaux et un complexe primaire en régression dont l’âge ne peut être déterminé par le simple aspect radiologique. Pour illustrer ce deuxième cas, nous pouvons apporter notre observation n° 161 dans laquelle nous voyons un jeune malade âgé de 17 ans, André L., faire une hémoptysie en décembre 45 ; il est alors envoyé en sanatorium où l’on constate sur la radiographie à la fois à des foyers micronodulaires bi-apicaux et descendant presque sous la clavicule, et une adénopathie hilaire bilatérale encore visible ; dans ce cas on pouvait connaître l’âge de la primo-infection, celle-ci ayant été découverte deux ans auparavant par un examen systématique.

Dans la plupart des cas appartenant à cette deuxième catégorie, il n’est pas possible de déterminer exactement l’âge de la primo infection, les complexes primaires étant souvent très longtemps visibles ; c’est alors que l'existence d’une autre manifestation secondaire aidera à établir la chronologie.

Vovons maintenant comment on peut situer l'apparition de ces foyers par rapport à d’autres manifestations secondaires ; pour

simplifier notre étude, nous n’envisagerons que les cas de foyers

micronodulaires apicaux avec pleurésie : c’est du reste comme nous le verrons, ce qui se passe le plus fréquemment. Dans cette catégorie, nous avons Cru pouvoir distinguer trois cas, suivant que les foyers apicaux s’accompagnent d'une pleurésie ou bien qu'ils la suivent de près, ou bien, enfin, qu'ils la suivent de loin.

Nous allons étudier chacun de ces cas :

Premier cas. — C’est celui où les foyers micronodulaires apparaissent pendant la durée de la pleurésie ; le plus souvent on les constate alors que la pleurésie évolue depuis quelque temps déjà et qu’elle est en traitement. Il en est ainsi dans notre observation n° 116.

Un malade de 26 ans, J., fait, en février 44, un épisode intitulé « grippe » aussitôt suivi d'une pleurésie exsudative gauche ; la fièvre se maintient aux environs de 40° ; une radio montre alors une infiltration apicale faite de pétites taches fines et bien délimi-

tées, on constate en même temps la présence de B. K. dans l’expectoration.

Deuxième cas. — Plus souvent on ne constate l’existence de ces foyers apicaux que quelque temps après la fin de la pleurésie ; celleci a évoluée pendant plus ou moins longtemps, puis le sujet entre

en convalescence et c’est au cours de celle-ci qu’on découvre l’atteinte apicale ; parfois le sujet a déjà repris son travail quand on

fait cette découverte ; mais toujours dans ce cas l'intervalle de temps

écoulé entre la fin de la pleurésie et l'apparition des micronodules apicaux est relativement court. Il en est ainsi dans les trois observations suivantes :

K., âgé de 25 ans, étudiant autrichien, fait une pleurésie exsudative gauche en octobre 42 ; six semaines après on découvre des micronodules dans son sommet gauche et quelques semaines après dans son sommet droit ; lésions qui, par la suite, se sont creusées et ont nécessité la création d’un pneumothorax à droite.

Observation n° 25.

Ch. Gaston, 33 ans ; pleurésie exsudative gauche en juin 45 ; fièvre pendant 8 jours, convalescence rapide. Il arrive à Leysin en août 45 et on trouve des lésions micronodulaires dans les deux sommets.

Observation n° 34.

O. Henri, âgé de 27 ans, fait une pleurésie exsudative gauche en 1938 ; en 1942, pleurésie droite ; après trois mois en découvre à la radio des infiltrations micronodulaires bi-apicales.

Troisième cas. — C'est celui où l'apparition des micronodules n’a lieu qu'après un laps de temps assez long après la pleurésie ; nous rangeons dans cette catégorie les cas où cette apparition se fait plus d’un an après la pleurésie ; ce délai d’un an à un an et demi est, du reste, très fréquemment rencontré. Il en était ainsi dans notre observation n° 48 :

André L., fait prisonnier en juin 40. En août 41, on diagnostique une pleurésie. En avril 42 une vitesse de sédimentation accélérée fait faire uné radiographie qui montre l’existence d’une tuberculose apicale sous forme de petits foyers apicaux très fins dont quelques-uns sont déjà calcifiés, mais dont la plupart sont frais. Enfin, dans cette catégorie rentrent également les cas beaucoup plus rares où l'intervalle entre la pleurésie et l’apparition des micronodules est très long.

Dans l'observation n° 69, 3 ans séparent la pleurésie et l’atteinte parenchymateuse apicale.

Dans l'observation n° 171, la pleurésie date de 1934 et la constatation des micronodules apicaux de 1943.

Enfin, dans l'observation n° 145, il s’est écoulé 7 ans entre les deux manifestations pathologiques. Dans ces derniers cas, nous

avons volontairement dit « apparition » des foyers micronodulaires et non pas « formation » pour bien montrer que dans certains cas, les micronodules existaient, peut-être, depuis assez longtemps lorsqu'ils ont provoqué des manifestations qui ont amené leur découverte.

Enfin, on peut être amené à interprêter la signification de la coexistence sur une même radiographie de foyers micronodulaires apicaux frais avec des micronodules semblant plus anciens ou calcifiés. Il en était ainsi dans l’observation n° 48 dont nous venons de parler plus haut et dans l'observation n° 156 qui concerne Marcel M., 22 ans, qui fit une pleurésie double en 1940 et chez qui une radiographie montre, en 1945, des foyers micronodulaires bi-apicaux frais au milieu desquels on distingue la présence de foyers micronodulaires extrêmement fins et calcifiés; de plus on note l'existence d’une petite caverne apicale droite et la présence de bacilles de Koch dans l’expectoration.

Nous verrons un peu plus bas comment on peut expliquer cette coexistence de foyers frais et de foyers calcifiés.

Cette étude que nous venons de faire va nous permettre de dis- ‘tinguer un certain nombre de formes de foyers micronodulaires, différentes quant à leur moment d'apparition ; c'est en effet, en nous basant sur ce moment d'apparition par rapport à la primo infection ou par rapport aux accidents de la période secondaire, que nous allons pouvoir séparer quelques formes cliniques différentes.

A notre connaissance, cette classification n’a jamais été entre-

prise ; il nous paraît indispensable qu’elle le soit et ceci pour plu-

sieurs raisons.

D'abord pour des raisons d'ordre dogmatique, car il doit être extrêmement satisfaisant pour l’esprit du phtisiologue de pouvoir, en présence de foyers micronodulaires apicaux, déterminer à quelle forme ils appartiennent et par là comment ils se situent dans le cadre du cycle de Ranke. Ensuite, cette détermination de la forme clinique a, croyons nous, une importance assez grande lorsqu'il s’agit de déterminer le pronostic et la thérapeutique à appliquer,

C'est pour ces raisons que nous avons été amené à distinguer 3 formes principales : la forme précoce, la forme habituelle et la forme tardive qui se subdivisent elles mêmes en quelques formes accessoires.

1, —- Forme précoce

C'est la forme dans laquelle les foyers Sub-primaires apparaissent dans un laps de temps assez court après la primo-infection.

On peut affirmer que l’on se trouve en présence de cette forme dans 2 cas :